Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – MARJORY GORDON základní verze šablona Dvanáct vzorců zdraví Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta: Ročník studia: Studijní obor: Akademický rok: Podpis studenta: Datum: OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE M. GORDON Jméno, přijmení (iniciály) Oddělení Pohlaví £ žena £ muž Pooperační den Narozen Věk Den pobytu Vztah k zařízení £ hospitalizace £ ambulantní Příjem £ první přijetí Důvod přijetí £ dg. vyšetření £ akutní operace £ přeložen z £ akutní onemocnění £ plánovaná operace £ opakované přijetí £ chron. onemocnění Sociální situace Žije sám £ ANO £ NE kde Stav Zaměstnání dnes Jak chce být oslovován Zaměstnání dříve Kontakt se soc. prac. £ ANO £ NE Příbuzná nebo osoby které můžeme informovat Jméno Adresa Vztah k nemocnému Telefon Lékařská diagnóza 1) Důvod přijetí 2) Alergie £ ANO £ NE 3) Riziko £ ANO £ NE 4) HbsAg £ poz £ neg 5) HIV £ poz £ neg Fyzikální vyšetření sestrou Celkový vzhled Výška Úprava, hygiena Hmotnost stabilní £ ANO £ NE Pulz rychlost pravidelnost zvýšení o Krevní tlak při přijetí aktuální snížení o Dýchání rychlost pravidelnost Chybějící části těla Tělesná teplota při přijetí aktuální Chůze Kůže barva léze Riziko pádu £ ANO £ NE Riziko vzniku dekubitů: (dle Nortonové) vzniká při 25 bodech a méně Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 3 horší 3 apatie 3 částečně omezená 3 občas 3 s doprovodem 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moče 1 ležící 1 Dne (součet bodů) Zkrácený mentální bodovací test (dle Gainda) Zjištění rizika pádu skóre vyšší než 3, riziko pádu za každou správnou odpověď 1 bod, nesprávná 0 Pohyb neomezený 0 Pád v anamnéze 1 méně než 7 bodů - jedná se o zmatenost Body používá pomůcky 1 Medikace neužívá rizikové léky 0 1. Věk potřebuje pomoc k pohybu 1 užívá léky ze skupiny: diuretik, antiepileptik, antiparkinsonik, antihypertenzív, psychotropních léků, benzodiazepinů 1 2. Kolik je asi hodin neschopnost přesunu 1 3. Adresa Vypraz-dňování nevyžaduje pomoc 0 4. Současný rok v anamnéze nykturie/inkontinence 1 5. Kde je hospitalizován vyžaduje pomoc 1 6. Poznání alespoň dvou osob (např. lékař a sestra) Věk 18-75 0 7. Datum narození 75 a více 1 8. Jméno současného prezidenta Mentální status orientován 0 Smyslové poruchy žádné 0 9. Odečíst zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat měsíce pozpátku občasná noční inkontinence 1 vizuální, sluchový, smyslový deficit 1 historie desorientace/demence 1 Celkové skóre Celkové skóre Invaze periferní žilní katétr £ ANO den £ NE Vyšetření centralní žilní katétr £ ANO den £ NE močový katétr £ ANO den £ NE drén £ ANO den £ NE sonda £ ANO den £ NE Léky název dávkování zp. aplikace lék. skupina Infuze Ostatní ordinace P+V koupel kyslík stomie fyzioterapie převaz bandáž inhalace Ošetřovatelská anamnéza podle M. Gordon I. f. posouzení 1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví můj zdravotní stav £ dobrý £ část. dobrý £ narušený £ špatný pro udržení zdraví £ sportuji £ procházky £ zahradničím £ dodržuji zdrav. výživu £ nic nemoc za poslední rok úraz lékařská doporučení dodržuji £ důsledně £ občas £ nedodržuji při objevení současných obtíží jsem £ navštívil lékaře £ užil léky £ poradil se 2. Výživa, metabolismus stav výživy £ změna váhy v poslední době £ Û o kg £ Ü o kg chuť k jídlu £ dobrá £ nechutenství stav výživy £ přiměřený £ podvýživa £ obezita £ mírná nadváha způsob přijímání stravy £ per os £ sonda £ pumpa £ stomie forma stravy £ normální £ kašovitá £ tekutá porucha polykání £ NE £ ANO stav chrupu £ dobrý £ protéza potíže £ nauzea £ zvracení £ pálení žáhy typický denní příjem jídla £ snídaně £ svačina dopol. £ oběd £ večeře £ svačina odpol £ druhá večeře přídavky £ NE £ ANO jaké dietní omezení doma £ NE £ ANO jaké dieta £ NE £ ANO číslo poučen £ NE £ ANO schonost sám se najíst £ ANO £ NE £ částečně £ krmen příjem tekutin za 24 hod £ < 0,5 l £ 0,5 - 1 l £ 1 - 1,5 l £ 1,5 – 2 l £ > 2 l k dispozici dostatek tekutin £ ANO £ NE důvod pocit sucha v ústech £ ANO £ NE £ defekty v ústech £ â pocit žízně kožní turgor £ dobrý £ snížený stav sliznic £ růžové £ bledé £ jiné stav vlasů £ dobrý £ vypadávají stav nehtů £ dobrý £ narušený 3. Vylučování - moče, stolice moče mikce £ bez problémů £ inkontinence £ problematická změna v poslední době £ ANO £ NE vylučování moče £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku obtíže £ pálení £ řezání £ v noci £ v men. porcích £ bolest močení £ retence £ urostomie/den £ moč. katétr / den příměsi v moči £ ANO £ NE £ jaké stolice vyprazdňování střeva £ sám £ s pomocí na WC £ na lůžku £ stomie stolice £ pravidelná £ zácpa £ průjem barva inkontinence £ částečná £ úplná vyprazdňovací návyky £ NE £ ANO jaké změna v poslední době £ NE £ ANO jaká užívání preparátů na vypráždnění £ NE £ ANO jaké obtíže během vyprazdňování £ NE £ ANO jaké 4. Aktivita, cvičení pocit dostatečné síly a životní energie £ ANO £ NE cvičím £ necvičím £ občas £ pravidelně typ cvičení - faktory bránící těl. aktivitě £ dušnost £ sval. křeče £ parézy/plegie £ srdeční onem. £ plic. onem. £ onem. pohyb. aparátu doma £ bez problémů £ s oporou £ neschopen nyní £ bez problémů £ s oporou £ neschopen chybějící části těla £ NE £ ANO jaké kompenzační pomůcky £ NE £ ANO jaké úroveň soběstačnosti - funkční úroveň £ 0 nezávislý £ 1 vyžaduje pom. prostředek £ 2 potř. min. pomoc, dohled £ 3 potřebuje pomoc, pomůcky £4 potřeb. úplný dohled £ 5 sám nic £ nájíst se £ úmýt se £ vykoupat se £ obléci se £ pohybovat se prevence imobilizačního. syndromu £ NE £ ANO jaká pohyb režim v nemocnici znalost £ NE £ ANO držení těla £ vzpřímené £ změněné jak koordinace £ dobrá £ narušená jak 5. Spánek, odpočinek £ kvalitní spánek celou noc £ problémy s usínáním £ budí se - jak často £ spí přes den, kolik hod. £ léky na spaní - £ NE £ ANO jaké cítí se £ odpočatý £ nevyspalý rušivé faktory £ NE £ ANO jaké zvyky 6. Vnímání, citlivost, poznání vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí sluch £ dobrý £ zhoršený P/L ucho £ neslyší P/L ucho £ neslyšící kompenzační pomůcky £ NE £ ANO P/L ucho jaké zrak £ normál £ nevidomí £ zhoršený P/L oko £ na blízko £ na dálku kompenzační pomůcky £ NEMÁ £ MÁ jaké řeč £ plynulá £ narušená £ němý udržuje kontakt £ otevřený £ spíše uzavřený £ odmítá vědomí £ jasné £ zastřené £ somnolence £ bezvědomí orientace £ plně orientován £ částečně £ dezorientovaný dezorientovaný £ osobou £ časem £ místem paměť £ neporušená £ zapomíná £ staropaměť £ částečně zapomíná pozornost £ úmyslná £ neúmyslná £ stálá £ roztržitý styl učení £ logický £ mechanický £ jiné bolest £ nemá £ má £ akutní £ chronickou bolest vnímá £ přiměřeně £ zvýšeně £ škála bolest tiší £ analgetiky £ úlev. polohou £ obklady jakými intenzita bolesti £ 0 žádná £ 1 nepatrná £ 2 mírná £ 3 střední £ 4 strašná £ 5 nesnesitelná životopis bolesti: 7. Sebepojetí, sebeúcta, vnímání sebe sama jsem £ optimista £ pesimista £ schopný £ méně schopný £ neschopný £ puntičkář důvěra £ plně si důvěřuji £ důvěřuji se méně £ nedůvěřuji si talent £ NE £ ANO... zručnost £ NE £ ANO pocity strach £ NE £ ANO kdy z čeho hněv £ NE £ ANO kdy na co zlost £ NE £ ANO kdy na co smutek £ NE £ ANO kdy z čeho úzkost £ NE £ ANO kdy z čeho spokojenost se svým vzhledem £ ANO £ částečně £ NE důvod nervózní £ nejsem £ jsem £ jiné co dělám, když jsem nervózní 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy bydlím £ sám £ s partnerem £ s partnerem a dětmi £ jiné struktura rodiny (počet členů) rodinné problémy £ NE £ ANO jaké způsob jejich řešení reakce rodiny na onem. £ zájem £ nezájem £ ochota pomoci jste £ zaměstnaný £ nezaměstnaný £ důchodce £ student £ jiné kontakty s lidmi £ časté £ zřídkavé £ jsem samotář druh kontaktů chování k lidem £ asertivní £ pasivní £ agresivní £ přátelské spokojenost se zaměstnáním/se školou £ ANO £ částečně £ NE 9. Sexualita, reprodukční schopnosti sexuální obtíže £ NE £ ANO jaké sexuální vztahy £ dobré £ narušené ♀ menstruace začátek v letech cyklus / dnů £ pravidelná £ nepravidelná typ menstruace £ bolestivá £ nebolestivá £ silná £ slabá počet těhotenství počet porodů potratů komplikace v těhotenství jaké operace antikoncepce £ NE £ ANO jaká problémy £ NE £ ANO klimaktérium kdy ♂ diagnostické poruchy £ NE £ ANO jaké léčba poruch operace 10. Stres, tolerance, zátěžové situace, jejich zvládání napětí prožívám £ často (jak často) £ zřídka £ nikdy co ho vyvolává £ rodina £ škola £ zaměstnání £ nemoc £ jiné co ho snižuje £ relaxace £ drogy £ alkohol £ léky £ jiné napětí snáším £ lehce £ jak kdy £ těžce jak vyrovnávám se £ rychle £ chvíli mi to trvá £ trvá mi to dlouho £ jiné stresové situace zvládám £ sám £ s podporou £ jiné důležité změny v posledních dvou letech 11. Víra, životní hodnoty, přesvědčení náboženská víra je £ důležitá hodnota £ občasné potřeba £ nepřemýšlel jsem o tom £ jiné důležitost víry při pobytu v zařízení £ ANO £ NE jsem £ katolík £ evangelík £ jiné osobní zájem £ návštěva duchovního £ návštěva nem. kaple £ jiné zavazuje víra k určitému omezení £ NE £ ANO k jakému omezení £ v jídle £ v oblékání £ v přijmu TRA £ jiné určete pořadí následujících hodnot £ zdraví £ rodina £ víra £ práce £ peníze £ záliby £ cestování 12. Jiné Edukace potřebná v oblasti £ £ £ £ £ OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA Jméno, příjmení Narozen Diagnóza Doba hospitalizace Zpráva je určena Pohybový režim Dieta Stav vědomí £ plné £ somnolence £ sopor £ kóma £ jiné Krevní tlak Pulz Dýchání Tělesná teplota Dutina ústní Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ zarudlá £ opruzenina £ dekubit Invazivní vstupy £ PŽK £ CŽK £ sonda £ močová cévka £ drén Vyprazdňování £ mikce bez obtíží £ mikce s obtížemi £ močový katétr od £ stolice bez obtíží £ stolice s obtížemi £ naposledy Kompenzační pomůcky £ brýle £ berle £ hůl £ vozík £ zub. protéza £ jiné Osobní věci £ cennosti £ svršky £ prac. neschopnost £ občanský průkaz £ průk. pojišt. Informace rodiny o překladu £ telefonicky £ osobně £ telegramem £ jiné Sociální situace £ bez požadavků £ sociální šetření zahájeno £ ANO £ NE Jiná sdělení Průběh ošetřování - hlavní problémy Další doporučení Datum Podpis pacienta Podpis sestry OŠETŘOVATELSKÁ PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA Jméno, příjmení Pojišťovna Bydliště Doba hospitalizace Hlavní diagnóza při přijetí STAV PŘI PROPUŠTĚNÍ Zná svou diagnózu £ ANO £ NE £ ČÁSTEČNE Soběstačnost £ soběstačný £ částečně soběstačný £ odkázán plně na pomoc druhé osoby Stav kůže £ čistá £ suchá £ poškozená £ opruzenina £ dekubit £ jiné Úroveň kontaktu £ dobrá £ obtížná £ nespolupracující Hygiena £ soběstačný £ závislý na druhé osobě Chůze £ samostatná £ s pomocí £ hole £ berle £ vozík £ jiné Stravování Vyprazdňování £ mikce - problém £ NE £ ANO £ stolice - problém £ NE £ ANO Sociální situace £ bez požadavků £ šetření zahájeno Další doporučení Datum Podpis pacienta Podpis sestry Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. hodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. hodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Plán ošetřovatelské péče II. f. diagnostika III. f. plánování IV. f. realizace V. f. hodnocení č. Ošetřovatelská diagnóza Název, kód Doména Třída Definice Určující znaky Související faktory Rizikové faktory Priorita Cíl (dlouhodobý, krátkodobý) Očekávané výsledky Plán intervencí Realizace Hodnocení Poznámky: Celkové hodnocení: Datum: Podpis: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).