1
Karcinom prsu
1. Posouzení současného zdravotního stavu
Anamnéza
Nynější onemocnění:
Pacientka 68 let plánovaně přijata na oddělení cévní chirurgie pro odstranění horního zevního
kvadrantu levého prsu. Den hospitalizace 4., předevčírem operována, vše proběhlo bez
komplikací.
Rodinná anamnéza:
U nikoho z rodiny se CA prsu nevyskytlo, dále nepodstatná.
Sociální anamnéza:
SD (starobní důchodce), dříve pracovala jako dělnice, žije s přítelem.
Osobní anamnéza:
Arteriální hypertenze
DM 2. Typu na PAD
Smíšená hyperlipoproteinémie
Subklinická hypothyreoza
Ischemická choroba srdeční
Anxiosně depresivní syndrom v dispenzarizaci psychiatra
Obezita
Gynekologická anamnéza:
2 spontánní porody, 1 SC, poslední prohlídka před 5 měsíci.
Abusus:
Nekuřačka, alkohol příležitostně, káva 3x/denně.
Alergie:
Pyl, Ketazon a Betazon.
2
Status présens:
Při přijetí pacientka orientovaná všemi kvalitami, spolupracuje, bez ikteru a cyanózy,
s eupnoe, výživa i tekutiny přiměřené.
Hlava poklepově nebolestivá, oči a nos bez sekrece, jazyk plazí středem, hrdlo klidné, horní
zubní protéza.
Dýchání čisté, sklípkové. Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené.
DK bez otoků, pulzace na periferiích hmatná.
Farmakoterapie:
Název léku Dávkování Léková skupina
Betaloc 200 SR 1/2 – 0 - 0 Antihypertenzivum
Prenessa 4 mg 1 – 0 - 0 Antihypertenzivum
Torvacard 20 mg 0 – 0 - 1 Hypolipidemikum
Letrox 75 mg tbl. 1 – 0 - 0 Hormon štítné žlázy
Anopyrin 100mg 1 – 0 - 0 Antiagregans
Oltar 3 mg 1 – 0 - 0 Antidiabetikum
Siofor 1000 mg 1 – 0 - 1 Antidiabetikum
Sertralin 50 mg 1 – 0 - 0 Antidepresivum
Clexan 0,4 mg s.c. V 21:00 Antikoagulans
Fyziologické funkce při přijetí:
TK 110/65, P 65/min pravidelný, TT 36,4 o
C, dechová frekvence 13/min, výška 169 cm a
váha 110 kg, glykémie při přijetí 12,4 mmol/l
2. Hodnotící škály
Rozšířená Nortonova stupnice dekubitů:
Pacientka spolupracuje, pokožka normální, tělesný stav dobrý, pacientka se samostatně
pohybuje, nepotřebuje dopomoc personálu ani pomůcky, inkontinentní není.
VAS:
Při příjmu pacientka neudávala žádnou bolest, dnes 2 dny po operaci si stěžuje pouze na
lehkou tupou bolest v operační ráně, VAS hodnotí mezi 1-2 body.
3
Určení nutričního stavu:
BMI 38,5, pacientka si dlouhodobě drží stejnou váhu, nechutenstvím netrpí.
Určení rizika pádu:
Pacientka používá brýle. Užívá rizikové léky.
Barthelův test základních všedních činností:
nezávislá na ošetřovatelské péči
Glasgow coma scale:
nejeví známky poruchy vědomí, orientovaná časem, místem, osobou.
3. Posouzení stavu potřeb
3.1. Diagnostická doména „podpora zdraví“
Svůj zdravotní stav hodnotí jako narušený. Chodí na procházky se psem. Dietu důsledně
dodržuje, pravidelně navštěvuje své lékaře.
3.2. Diagnostická doména „výživa“
Diabetickou dietu dodržuje, jí stále stejně a pravidelně (6x denně), za den vypije 1,5-2 l
tekutin, preferuje neslazené čaje a kávu. Glykémie dnes ráno 10 mmol/l.
3.3. Diagnostická doména „výměna – vylučování“
S mikcí pacientka žádné obtíže neudává, stolice bývá pravidelně, naposled dnes ráno, barva
fyziologická, pocit na zvracení nemá. Pocení přiměřené.
3.4. Diagnostická doména „aktivita – odpočinek“
Pacientka necvičení (dušnost), ráda pracuje na zahrádce a kolem domku, čte knihy, sleduje
TV a luští sudoku a křížovky. Se spánkem obtíže nemá, spí přibližně 8-9 hodin denně, usíná
při TV.
4
3.5. Diagnostická doména „vnímání – poznávání“
Pacientka plně orientovaná místem, časem i osobou. Na čtení potřebuje brýle a používá
naslouchadlo. Problémy s pamětí nemá.
3.6. Diagnostická doména „vnímání sebe sama“
Pacientka komunikativní, nyní prožívala strach z onemocnění, rodina jí podporuje a pomáhá
stav zvládat, nyní se cítí dobře.
3.7. Diagnostická doména „vztahy“
Rodinné problémy pacientka neudává, se vztahy v rodině je spokojená, děti jeví o pacientku
zájem, pravidelně ji navštěvují.
3.8. Diagnostická doména „sexualita“
Menarche ve 14 letech, antikoncepci neužívala, menopauza od 51 let, gynekologické obtíže
neudává, samovyšetření prsu provádí, díky němu i přišla na hmatnou rezistenci na rozhraní
LHK.
3.9. Diagnostická doména „zvládání zátěže – odolnost vůči stresu“
Pacientka je zvyklá na společnost, spíše extrovertní. Nyní prožívala strach kvůli rezistenci
v prsu. Snižovat ho pomáhala TV.
3.10. Diagnostická doména „životní principy“
Pacientka není věřící, největší hodnotou je pro ni rodina a zdraví.
3.11. Diagnostická doména „bezpečnost a ochrana“
Pacientka je alergická na pyl, Ketazon a Betazon, alergie se projevuje enantémem. PŽK
v PHK včera zrušen. Operační rána klidná. Závratěmi pacientka netrpí.
3.12. Diagnostická doména „komfort“
Udává tupou bolest v operační ráně. VAS hodnotí mezi 1-2.
3.13. Diagnostická doména „růst a vývoj“
Růst a vývoj hodnotí jako normální.
5
4. Dekubity a jiné rány
Pacientka nemá riziko vzniku dekubitů.
Operační rána se dnes převazovala, pacientka má 2 jizvy, jednu asi 6 cm dlouhou svisle u
podpaží, druhá 4 cm dlouhá vodorovná pod L prsem. Rušil se Redonův drén v ráně, kde bylo
od operace cca 30-40 ml sangreozní tekutiny, ranka po drénu kryta sterilními čtverci. Dále se
provedla toaleta rány, stehy ponechány, dezinfekce a překrytí Novikovem. Operační rána bez
známek zánětu.
5. Akutní a chronická bolest
VAS hodnotí mezi 1-2. Na bolest žádné léky nepožaduje.
6. Edukace
Ošetřující lékař se dnes po vizitě rozhodl pacientku propustit do domácí péče, pacientka
důkladně edukována o následné péči, péči o ránu, následné léčbě, prohlídkách a nutnosti
dodržování diety.