Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – KOMUNITNÍ PÉČE
Místo odborné praxe:
Jméno a příjmení
studenta:
Ročník studia:
Studijní obor: Akademický rok:
Podpis studenta: Datum:
ADRESA KOMUNITNÍHO CENTRA
Číslo ošetřovatelského záznamu:
OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM
V KOMUNITNÍM CENTRU
Vstupní záznam vypracovala Ošetřovatelský záznam uzavřela
všeobecná sestra: všeobecná sestra:
............................................. ...................................................
datum a podpis datum a podpis
vedoucí ošetřovatelského týmu
OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM
Jméno klienta:
Datum narození: Rodné číslo:
Pohlaví: Věrovyznání:
Zdravotní pojišťovna: Číslo pojišťovny:
Stav: Počet dětí:
Předcházející povolání:
Lékařské diagnózy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ošetřující lékař:
Stav pacienta při přijetí do komunitní péče (dále jen KP):
1. TK: puls: 5. Váha:
2. Dýchání: 6. Výška:
3. Tělesná teplota: 7. Jiné:
4. Moč: pH:
barva: 8. Jiná vyšetření při vstupu do KP:
glukóza:
krev:
hnis:
urobilinogen:
bílkoviny: 9. Orientační vyšetření
glukometrem:
jiná:
10. Klient zná Dg.: ano - ne 11. Rodina zná Dg.: ano - ne
12. Obeznámený se zdravotním stavem ANO/NE s oddělením ANO/NE
13. Obeznámený s jinými členy komunity ANO/NE
14. Obeznámený s režimem komunitního centra ANO/NE
Datum a podpis klienta: Všeobecné sestry:
OBJEKTIVNÍ, SUBJEKTIVNÍ PŘÍZNAKY, POTŘEBY KLIENTA:
(Zaškrtněte a vyplňte jednotlivé položky podle jednotlivých čísel)
15. Stav vědomí jasné zúžené somnolence sopor bezvědomí
16. Pohybový režim chodící částečně chodící ležící
17. Poloha aktivní vynucená:
pasivní
18. Stravování sám s pomocí
podávání jídla kompletně druhou osobou
sondou parenterální
19. Obtíže při jídle nemá umělý chrup bolesti při polykání zvracení
bolesti při jídle pyróza jiné
20. Chuť do jídla
Dieta č.
přiměřená zvýšená snížená jiné
................
21. Příjem tekutin per os sám per os s pomocí sondou
parenterálně
22. Obtíže při příjmu
tekutin
nemá žízeň ztráta pocitu žízně jiné
23. Vyprazdňování
moče
nemá problémy WC podložní mísa
permanentní katétr
inkontinence částečná
inkontinence úplná
jiné
24. Obtíže při
vyprazdňovaní
moči
nemá problémy časté močení pálení krev
noční močení bolesti při močení
jiné
25. Vyprazdňování
stolice
pravidelné průjem
inkontinence částečná
inkontinence úplná
ztížené zácpa jiné
26. Obtíže při
vyprazdňování
stolice
nemá problémy tenesmy bolesti při vyprazdňování
příměsi ve stolici
27. Spánek bez problému problémy při usínání
brzké buzení přerušovaný spánek
rytmus cirkadiánní
jiné
28. Bolest nemá při námaze spontánní akutní chronická
povrchní ischemická kolikovitá jiná
29. Lokalizace,
charakter bolesti
celé tělo část končetin orgánová zánětlivá
ischemická kolikovitá jiná
30. Chůze sám závratě s berlemi s francouzskými holemi
s chodítkem s fyzioterapeutem jiné
31. Pohyblivost bez omezení omezená paréza klidový tremor
šouravý krok kontraktury blok kloubů
32. Polohování nevyžaduje vyžaduje pomůcky
pravý - levý bok záda
33. Rehabilitace sám dechová nácvik chůze s fyzioterapeutem
pasivní
34. Hygienická péče sám sprcha sám s pomocí pomoc při umývání
hygiena na lůžku
35. Srdeční akce pravidelná nepravidelná nitkovitá jiná
36. Dýchání spontánní nepravidelné patologické Kussmaulovo
pravidelné paradoxní Biottovo Chein – Stockesovo
37. Reakce na
onemocnění
normální účelová simulace rezignace bagatelizace
agravace disimulace
38. Psychický stav spolupráce adaptabilní nespolupráce neklid strach
hospitalizmus jiné
39. Alergie léková alimentární jiné
40. Překonané
infekční choroby
41. Řečový kontakt,
orientace v čase,
prostoru
komunikace: dobrá omezená neadekvátní nemožná
orientace: dobrá omezená neadekvátní
místem
časem
osobou
situací
42. Sociální situace 1. Při zhoršení zdravotního stavu koho volat
2. Přátelé a známí
3. Spolupráce se členy rodiny
4. Způsob pohřbení
5. Vlastní přání, které si ještě přeje uskutečnit
43. Kůže bez chorobných změn cyanóza opruzeniny modřiny
proleženiny ikterus překonaný scabies jiné
44. Sliznice vlhké suché soor jiné
45. Turgor přiměřený věku snížený
46. Otoky nepřítomné přítomné kde:
47. Návrh psychoterapeutických
pů-
sobení
autogenní trénink
muzikoterapie
arteterapie
pracovní terapie
biblioterapie
nácvik řeči
wafatová pohybová terapie
individuální terapie
kineziologie jiné
Položky: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 22, 23, 24, 25, 26, 27,
28, 29, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 43, 44, 45, 46 - vyplní všeobecná sestra
Položky: 30, 31, 32, 33 - vyplní fyzioterapeut
Položky: 18, 19, 20, 21 - vyplní nutriční terapeut
Položky: 41, 47 - vyplní psycholog
Položku: 42 - vyplní sociální pracovník
Adresa komunitního centra:
Jméno a příjmení klienta:
Datum vystavení záznamu bilance tekutin:
Tabulka bilance tekutin za 24 hodin v komunitním centru
Čas Způsob příjmu
tekutin
Čas Způsob výdeje tekutin
hod. per os, infuze, NG
sonda
ml. hod. vyl. moče,
PK., průjem
ml.
Adresa komunitního centra:
DENNÍ OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM KLIENTA V KOMUNITNÍM CENTRU
Jméno a příjmení klienta:
Datum vystavení ošetřovatelského záznamu:
Situační analýza:
Datum Denní ošetřovatelský záznam
Podpis všeobecné sestry:
Podpis fyzioterapeuta:
Podpis psychologa:
Adresa komunitního centra:
OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY PŘI PŘIJETÍ KLIENTA
DO KOMUNITNÍHO CENTRA
Jméno a příjmení klienta:
Dne:
Stanovení ošetřovatelských diagnóz a jejich uspořádání podle priorit:
Ošetřovatelská diagnóza:
Název, kód:
Doména:
Třída:
Definice:
Určující znaky:
Související faktory:
Rizikové faktory:
Priorita:
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Očekávané výsledky:
Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):
Realizace:
Hodnocení:
Ošetřovatelská diagnóza:
Název, kód:
Doména:
Třída:
Definice:
Určující znaky:
Související faktory:
Rizikové faktory:
Priorita:
Cíl (dlouhodobý, krátkodobý):
Očekávané výsledky:
Plán intervencí (posuzovací, provádějící, vedoucí ke zdraví, dokumentace):
Realizace:
Hodnocení:
V dne: ....................... Podpis všeobecné sestry:
Podpis fyzioterapeuta:
Podpis psychologa:
Podpis vedoucí sestry:
Poznámky:
Celkové hodnocení:
Datum:
Podpis:
Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech,
registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00.
Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita,
http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).