Anesteziologie
J. Málek
Literatura
• Základy anesteziologie
https://www.lf3.cuni.cz/3LF-781.html
Základní pojmy
• Analgezie – potlačení bolesti
• Anestezie – potlačení vnímání všech podnětů
• Sedace – snížení bdělosti
• Anxiolýza – potlačení úzkosti
• Amnézie – vyřazení paměti
! Při nedostatečné analgezii nepomůže žádná
sedace
Rozdělení podle prostředků
• Farmakoanestezie
• Anestezie vyvolaná fyzikálními prostředky
– Elektroanestezie
– Kryoanestezie
– Anestezie vyvolaná tlakem
• Hypnoanestezie
• Audioanestezie
Rozdělení podle rozsahu
• Celková anestezie
– monoanestezie (inhalační, i.v., i.m., netradiční
způsoby)
– doplňovaná anestezie
• Lokoregionální anestezie
– topická, infiltrační, okrsková, svodná, IVRA
• Kombinovaná anestezie
Inhalační anestezie
• Výhody: snadná řiditelnost
• Nevýhody: pomalejší úvod, speciální přístroj,
znečištění prostředí
• Měření účinnosti: MAC
Inhalační anestetika plynná
• Oxid dusný (ENTONOX)
• (Xenon)
• Kyslík
• Detaily viz doporučená literatura
Barevné kódování medicinálních plynů
Inhalační anestetika kapalná
• (éter)
• isofluran
• sevofluran (VIMA)
• Desfluran
• Detaily viz doporučená literatura
Anesteziologický přístroj
a dýchací systémy
VIZ VIDEO V DOPORUČENÉ LITERATUŘE
https://www.youtube.com/watch?v=kMNe2SKaJFY&index=
1&list=PLsjKbubLeCtKrCyStUiKPl-EofWnqul9U
https://www.youtube.com/watch?v=7INy3f6mfuY&list=PLsj
KbubLeCtKrCyStUiKPl-EofWnqul9U&index=2
Intravenózní anestetika
• Výhody: rychlý nástup účinku, (jednoduché
instrumentárium)
• Nevýhody: možnost kumulace
Schéma redistribuce
Intravenózní anestetika
• Thiopental
• Etomidát
• Propofol (TIVA)
• Ketamin
• Detaily viz doporučená literatura
Svalová relaxancia a opioidy
Doplňovaná anestezie
http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/15_0-0_4-43_monitorace-hloubky-anestezie.html
Svalová relaxancia
• Depolarizující - suxametonium
• Nedopolarizující
– atrakurium
– cisatrakurium
– vekuronium
– pipekuronium
– rokuronium
– mivakurium
• Detaily viz doporučená literatura
Zrušení svalové blokády
• spontánní odeznění (relaxometrie)
• Neostigmin - SYNTOSTIGMIN (+ atropin)
• Sugammadex (BRIDION)
• http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi
ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/7-3_sledovani-ucinku-
svalovych-relaxancii.html
Opioidy - rozdělení
• Slabé opioidy
• Silné opioidy
– Mí opioidní agonisté
– Smíšení antagonisté agonisté
– Parciální agonisté
Rozdělení podle trvání účinku
• dlouhodobé: morfin, petidin, piritramid
• krátkodobé: fentanyl. sufentanil, alfentanil
• ultrakrátkodobé: remifentanil
Opioidy - NÚ
• Útlum dechu (nejprve dechová frekvence!)
• Nevolnost, zvracení
• Svalová rigidita
• CNS účinky (možnost zneužití)
• Při jednorázovém použití nevýznamné
– Retence moči
– Zácpa
– Mióza
– Svědění
• Antidotum - naloxon
Benzodiazepiny
Crush úvod (rapid sequence induction)
• Zajistit co nejdříve DC intubací
– Připravené pomůcky na intubaci, běžící odsávačku
• Preoxygenace
• Sellickův manévr
• I.v. úvod (thiopental + suxametonium)
• Neprodýcháváme, intubujeme, jakmile to
relaxace umožní
• Co nejdříve nafouknut manžetu TR, ověřit polohu
Celková anestezie
• http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi
ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/13_0-40_17-55_prubeh-
celkove-anestezie.html
Místní anestezie
Výhody lokální anestezie
• Neovlivňuje vědomí
• Minimálně ovlivňuje dýchání
• Minimálně ovlivňuje oběh
• Málo dalších vedlejších účinků
• Poskytuje zpravidla dokonalou anestezii a
pooperační analgezii
• V některých případech snižuje riziko chronické
pooperační bolesti
Kontraindikace LA
• Nesouhlas pacienta
• Známá alergie na místní anestetikum
• Infekce v místě vpichu
• V některých případech krvácivá onemocnění
• V některých případech nespolupráce pacienta
• Absence vybavení a znalostí léčby komplikací
Závažné reakce při použití lokální
anestezie
Závažné komplikace podle příčiny
• Psychogenní reakce
• Náhodná koincidence
• Trauma nervových struktur
• Nežádoucí účinky použitých látek
Alergická reakce
• Nelze předvídat
• Nezávisí na množství použité látky
• Nezávisí na místě aplikace
Typy alergických reakcí
• Kožní reakce
• Otoky
• Gastrointestinální příznaky
• Dušnost
• Oběhové selhání – anafylaktický šok
Terapie alergické reakce
• Přerušit podávání anestetika
• Zajistit nitrožilní vstup
• Malé reakce: antihistaminika, případně
hydrokortison 100-200 mg i.v., 2 hodiny
observace
• Závažné reakce: lék volby adrenalin v dávce 0,5
mg i.m., ev. po 0,05 – 0,1 mg i.v. (CAVE oběhová
reakce), doplnění objemu, kyslík, hydrokortison
100 - 200 mg, hospitalizace na 24 hodin
Toxická reakce
• Vzniká systémovými účinky LA
• Závisí na podané dávce a místu aplikace
• Nejčastěji vzniká chybou nebo omylem
– Špatná koncentrace
– Příliš velká dávka
– Intravazální podání
– Nitrodřeňové podání
• Důležitá prevence!
Varovné známky toxicity
• Kovová chuť v ústech
• Tupý pocit na jazyku
• Ospalost, závrať
• Znění v uších, nystagmus, poruchy vidění
• Smazaná řeč
• Svalový třes
• Kolapsový stav
• Arytmie
Příznaky stran CNS
• Trnutí jazka, logorea
• Brnění prstů
• Závratě
• Poruchy zraku a sluchu
• Třes svalů
• Bezvědomí
• Křeče
• Zástava dýchání
Terapie příznaků neurotoxicity
• Ukončení aplikace
• Přístup do žíly
• Kyslík
• Diazepam po 2,5 mg i.v.
• Umělá plicní ventilace
• KPR
Kardiotoxicita LA
• Někdy na začátku tachykardie a hypertenze
stimulací CNS
• Pokles srdečního výdeje, hypotenze
• Periferní vasodilatace
• Bradykardie nebo arytmie
• Srdeční zástava
Terapie kardiotoxických účinků LA
• Ukončit aplikaci LA
• Horizontální poloha nebo elevace DK
• Přístup do žíly
• Infuzní terapie
• Kyslík
• Vasopresory (efedrin, NA, adrenalin)
• KPR (dlouhodobá)
• 1ml/kg 20% roztoku Intralipidu
Psychogenní reakce
• Úzkost nebo agitovanost
• Vasovagální reakce
– Bradykardie
– Hypotense
– Poruchy vědomí
– Křeče
Diferenciální diagnóza – vasovagální kolaps
• Bledost
• Bradykardie
• Studená kůže, lepkavý pot
• Hyperventilace – mravenčení kolem rtů, na
jazyku, až křeče
• Kolapsový stav
Terapie vasovagální reakce
• Ukončit aplikaci
• Vodorovná poloha
• Uklidnění pacienta
• Kyslík
• Při bradykardii atropin po 0,25 – 0,5 mg i.v.
• Vyloučit jinou příčinu
• Zvážit jiný postup
• Sedativa
Nezbytné znalosti pro provádění LA
• Znalost farmakologie použité látky
• Znalost maximálních dávek a KI dané látky
• Technická zručnost
• Kanylace periferní žíly
• Znalost postupů KPR
Základní technické vybavení pro řešení
komplikací
• Tonometr, fonendoskop
• Intravenózní kanyly a vybavení na jejich
zavedení
• Pomůcky na UPV
• Zdroj kyslíku a příslušenství na jeho podávání
• Výhodná je možnost monitorace oběhu (EKG,
automat. měření TK, pulsní oximetr)
Základní farmakologické vybavení pro
řešení komplikací
• Kyslík
• Infuze krystaloidu
• Adrenalin
• Atropin
• Diazepam
• Dithiaden
• Efedrin
• Hydrokortison
• CaCl2, amiodaron, prothazin
Rozdělení místní anestezie
• Topická
• Infiltrační
• Okrsková
• Intravenózní regionální anestezie (Bierova blokáda)
• Svodná
– Jednotlivých nervů
– Nervových pletení
– Centrální
• SAB
• Epidurální
• Kombinovaná
Topická anestezie
• Sliznice
• Intaktní kůže
Infiltrační anestezie
• Použití vasokonstriktorů
IVRA
• http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi
ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/14-3_bierova-blokada.html
Okrsková anestezie
Svodná anestezie
• jednotlivé nervy
• nervové pleteně
• centrální blokády
– SAB
– epidurální
– kombinované SA-Epi
– http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/v
yuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie/14-5-
3_mezizeber.html
Centrální blokády
Centrální blokády
• Subarachnoidální blokáda
• Epidurální blokáda
• COSPA
• Detaily a technika viz doporučená literatura
Specifika centrálních blokád
• Postihují velkou část těla
• Průvodním jevem je pokles krevního tlaku
• Každá komplikace by mohla mít fatální
následky
• Vyžadují přibližně stejnou předoperační
přípravu jako celková anestezie
• Subarachnoidální
– Snadná detekce
– Malé množství LA
– Rychlý nástup
– 100% efekt
– Relaxace kosterního
svalstva
• Epidurální
– Lze použít kdekoliv v
průběhu míchy
– Nehrozí popunkční
bolest hlavy
– Možnost kontinuálního
podání
Výhody
Nevýhody
• Subarachnoidální
– Omezena na L oblast
– Riziko popunkčních
bolestí hlavy
– Zpravidla jednorázové
podání – délka trvání
omezena
• Epidurální
– Technicky obtížnější
– Pomalý nástup
– Velké množství LA
• Toxická reakce
• Totální míšní blokáda
– Může být zachována citlivost
na tlak a tah
– V případě nechtěné punkce
dury velké riziko popunkční
cefaley
Technika provedení SAB
• Kanylace periferní žíly
• Základní monitorace
• Detekce místa vpichu
• Aseptická technika punkce
• Po taktilní detekci vytažení mandrénu jehly
• Přítomnost kapky CSF indikuje průnik do
subarachnoidálního prostoru
• Aplikace zvoleného objemu LA
• Sterilní krytí místa punkce
• http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziolo
gie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/14-5-4-2_subarachnoidalni-
anestezie.html
Popunkční bolest hlavy
• Rizikové faktory
– Věk
– Pohlaví
– Kalibr a tvar hrotu jehly
• Nezávisí na
– Délce setrvání v horizontální poloze
Terapie PDPH
• Poloha vleže
• Dostatek tekutin, infuzní terapie
• Běžná analgetika
• Kofein
• Krevní záplata
Epidurální anestezie
• http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi
ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-
anesteziologie/14-5-4-1_epiduralni-
anestezie.html
• Kaudální blokáda
Komplikace centrálních blokád –
způsobené vpichem
• Epidurální hematom (V USA se riziko zvýšilo po
zavedení nízkomolekulárních heparinů z
1:40000-50000 na 1:5000)
• Infekce
– Absces (1:60 000)
– meningitida (1:22 000 – 40 000)
– Častěji kontinuální techniky
• Bolesti hlavy (0,02-3%)
Míšní epidurální hematom
• Bolest v inervované oblasti
• Přetrvávající motorická blokáda
• Sensorický deficit
• Retence moči
• Diagnostika neurolog. vyš., MRI
• Dekompresní laminektomie do 6 hodin
LMWH a neuroaxiální blokáda
• Minimálně 12 hodin před punkcí
• Minimálně 2 – 4 hodiny po punkci, pokud
nebyla krvavá n. obtížná (v tom případě 24
hod. po punkci)
• Minimálně 4 - 6 hodin po extrakci katetru
Léky ovlivňující hemokoagulaci a
neuroaxiální blokády
• ASA nemá KI, jinak 5 dní
• NSAID samotné nejsou KI, jinak 4 – 5 dní
• Klopidogrel (Plavix) a tiklopidin (Ticlid) odstup
7 - 10 dní
• Warfarin – INR, odstup 5 dní
• Rivaroxaban (Xarelto) – 24 - 48 hodin
• Trombolytika – KI absolutní
Příprava pacienta k operaci
perioperační průběh
komplikace anestezie
©J. Málek
Předanestetické vyšetření
• Anamnéza (celkový stav, tolerance zátěže, psychické ladění,
předchozí a současné choroby, současná farmakoterapie, alergie,
abusus, předchozí anestezie, jejich tolerance a komplikace,
podání krevních derivátů a případné komplikace).
• Klinické vyšetření, které by mělo zahrnovat vyšetření dýchacích
cest (intubace), poslech plic, vyšetření kardiovaskulárního
systému. V případě plánované regionální techniky vyšetření
jednotlivých částí těla se vztahem k plánované technice.
• Laboratorní, pomocná a konsiliární vyšetření – EKG je
doporučeno u pacientů nad 40 let věku, vyšetření moče chemicky
je doporučeno u všech pacientů. Všechna ostatní pomocná a
laboratorní vyšetření jsou indikována na základě fyzikálního
vyšetření a pouze tehdy, jestliže jejich výsledek ovlivní
anesteziologický nebo operační postup.
Klasifikace ASA – celkový stav
• ASA I Zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a
laboratorního nálezu. Chorobný proces, pro který je pacient operován, je
lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu.
• ASA II Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient
operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem beze změn
výkonnosti a funkce orgánů
• ASA III Závažné systémové onemocnění jakékoli etiologie, omezující
nemocného a výkonnost a funkci orgánů
• ASA IV Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy
operací řešitelné
• ASA V Moribundní (umírající) pacient, u něhož je operace poslední možností
záchrany života. Smrt je pravděpodobná do 24 hod. ať již s operací nebo bez ní.
• Při neodkladné operaci se přidává písmeno “E” (z angl. emergency), například
“ASA 3E”.
Predikace mortality pacientů
v závislosti na klasifikaci ASA a výkonu
• ASA 1 je 0,06 – 0,08 %
• ASA 2 je 0,27-0,4 %
• ASA 3 je 1,8 – 4,3 %
• ASA 4 je 7,8 – 23 %
• ASA 5 je 9,4 – 51%
• Akutní výkony zvyšují mortalitu násobkem 1,5 – 2
Předoperační vyšetření
• praktický lékař, který má pacienta v léčebně preventivní péči –
pro běžné operační a diagnostické výkony u pacientů ASA I. U
akutních výkonů může u těchto nemocných provést vyšetření i
přijímající lékař základního chirurgického oboru, který v rámci
své kvalifikace absolvoval povinnou praxi na interně a
chirurgii.
• pediatr u dětských pacientů do 19 let.
• internista – u závažnějších operačních výkonů nebo u
nemocných s výskytem komplikujícího onemocnění (ASA II a
více). Vybraná pomocná a laboratorní, případně konziliární
vyšetření lékař ordinuje podle vlastního uvážení a podle
požadavků pracoviště, kde bude výkon prováděn.
Doba platnosti vyšetření
• u jinak zdravých pacientů (ASA I) 1 měsíc, pokud v té době
neprodělali žádné interkurentní onemocnění
• U stabilizovaných nemocných s lehkým a středně závažným
komplikujícím onemocněním (ASA II-III) je platnost 14 dní.
• U nestabilních a vysoce rizikových nemocných (ASA III, IV, V)
musí být interní i laboratorní vyšetření čerstvá (tj. 12-24
hodin). U rizikových nemocných je vhodná společná rozvaha
s operatérem o rozsahu operačního výkonu, jeho délce a výši
rizika.
• Pediatrické vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny.
• Jestliže je indikované rentgenové (RTG) vyšetření plic, nemělo
by být starší než 12 měsíců, pokud nedošlo ke změně
klinického stavu.
Odklad operace
• onemocnění HCD
• onemocnění plic
• infarkt myokardu
• dekompenzované onemocnění, neznámá
předchozí medikace, nedovyšetřené
komplikující onemocnění, nedostatečně včas
vysazená antikoagulační terapie
Důležité skupiny léků
• betablokátory a další hypotenziva
• diabetická terapie
• inhibitory MAO
• další antidepresiva a psychiatrika
• opioidy
• kortikosteroidy
• antiastmatika
• antiparkinsonika
• glaukomatika
• statiny
• abusus
Vlastní předanestetické vyšetření
• anestezioloigcká vizita
• anesteziologická ambulance
• poučený souhlas
Anamnéza
• celkový stav, tolerance zátěže, psychické ladění
• předchozí a současné choroby
• současná farmakoterapie
• alergie
• abusus (alkohol, léky, analgetika, návykové látky
apod.)
• předchozí anestézie (komplikace, obtížná intubace
apod.)
• podání krevních derivátů a případné komplikace
Fyzikální vyšetření
• vyšetření dýchacích cest (detekce případných
známek obtížné intubace)
• vyšetření dýchacího systému (poslech plic)
• vyšetření kardiovaskulárního systému (krevní
tlak, puls, stav žilního systému)
• v případě plánované regionální techniky je
doporučeno vyšetřit jednotlivé části těla se
vztahem ke zvažované technice
Specifika anestezie v traumatologii
• Omezené informace o pacientovi
• Nelze optimalizovat celkový stav pacienta
• Riziko aspirace žaludečního obsahu
• Zvýšené riziko hypovolemie, hemorhagický šok
• Hypotermie
• „Damage controle surgery“
• Návaznost na resuscitační a intenzivní péči
Co byste měli po semináři vědět
• Výhody a nevýhody inhalační anestezie
• Barevné kódování tlakových lahví s med. plyny
• Co je Entonox
• Výhody a nevýhody intravenózní anestezie
• Co je redistribuce
• Jaké anestetikum použít při šoku, hromadném
neštěstí, u kardiaků
• Léčba alergické reakce
• Rozdíl mezi epidurální a subarachnoidální
anestezií
• Epidurální a subarachnoidální anestezie a léky
ovlivňující srážení krve
• Zásady přípravy pacienta k plánované operaci