Anesteziologie J. Málek Literatura • Základy anesteziologie https://www.lf3.cuni.cz/3LF-781.html Základní pojmy • Analgezie – potlačení bolesti • Anestezie – potlačení vnímání všech podnětů • Sedace – snížení bdělosti • Anxiolýza – potlačení úzkosti • Amnézie – vyřazení paměti ! Při nedostatečné analgezii nepomůže žádná sedace Rozdělení podle prostředků • Farmakoanestezie • Anestezie vyvolaná fyzikálními prostředky – Elektroanestezie – Kryoanestezie – Anestezie vyvolaná tlakem • Hypnoanestezie • Audioanestezie Rozdělení podle rozsahu • Celková anestezie – monoanestezie (inhalační, i.v., i.m., netradiční způsoby) – doplňovaná anestezie • Lokoregionální anestezie – topická, infiltrační, okrsková, svodná, IVRA • Kombinovaná anestezie Inhalační anestezie • Výhody: snadná řiditelnost • Nevýhody: pomalejší úvod, speciální přístroj, znečištění prostředí • Měření účinnosti: MAC Inhalační anestetika plynná • Oxid dusný (ENTONOX) • (Xenon) • Kyslík • Detaily viz doporučená literatura Barevné kódování medicinálních plynů Inhalační anestetika kapalná • (éter) • isofluran • sevofluran (VIMA) • Desfluran • Detaily viz doporučená literatura Anesteziologický přístroj a dýchací systémy VIZ VIDEO V DOPORUČENÉ LITERATUŘE https://www.youtube.com/watch?v=kMNe2SKaJFY&index= 1&list=PLsjKbubLeCtKrCyStUiKPl-EofWnqul9U https://www.youtube.com/watch?v=7INy3f6mfuY&list=PLsj KbubLeCtKrCyStUiKPl-EofWnqul9U&index=2 Intravenózní anestetika • Výhody: rychlý nástup účinku, (jednoduché instrumentárium) • Nevýhody: možnost kumulace Schéma redistribuce Intravenózní anestetika • Thiopental • Etomidát • Propofol (TIVA) • Ketamin • Detaily viz doporučená literatura Svalová relaxancia a opioidy Doplňovaná anestezie http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/15_0-0_4-43_monitorace-hloubky-anestezie.html Svalová relaxancia • Depolarizující - suxametonium • Nedopolarizující – atrakurium – cisatrakurium – vekuronium – pipekuronium – rokuronium – mivakurium • Detaily viz doporučená literatura Zrušení svalové blokády • spontánní odeznění (relaxometrie) • Neostigmin - SYNTOSTIGMIN (+ atropin) • Sugammadex (BRIDION) • http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/7-3_sledovani-ucinku- svalovych-relaxancii.html Opioidy - rozdělení • Slabé opioidy • Silné opioidy – Mí opioidní agonisté – Smíšení antagonisté agonisté – Parciální agonisté Rozdělení podle trvání účinku • dlouhodobé: morfin, petidin, piritramid • krátkodobé: fentanyl. sufentanil, alfentanil • ultrakrátkodobé: remifentanil Opioidy - NÚ • Útlum dechu (nejprve dechová frekvence!) • Nevolnost, zvracení • Svalová rigidita • CNS účinky (možnost zneužití) • Při jednorázovém použití nevýznamné – Retence moči – Zácpa – Mióza – Svědění • Antidotum - naloxon Benzodiazepiny Crush úvod (rapid sequence induction) • Zajistit co nejdříve DC intubací – Připravené pomůcky na intubaci, běžící odsávačku • Preoxygenace • Sellickův manévr • I.v. úvod (thiopental + suxametonium) • Neprodýcháváme, intubujeme, jakmile to relaxace umožní • Co nejdříve nafouknut manžetu TR, ověřit polohu Celková anestezie • http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/13_0-40_17-55_prubeh- celkove-anestezie.html Místní anestezie Výhody lokální anestezie • Neovlivňuje vědomí • Minimálně ovlivňuje dýchání • Minimálně ovlivňuje oběh • Málo dalších vedlejších účinků • Poskytuje zpravidla dokonalou anestezii a pooperační analgezii • V některých případech snižuje riziko chronické pooperační bolesti Kontraindikace LA • Nesouhlas pacienta • Známá alergie na místní anestetikum • Infekce v místě vpichu • V některých případech krvácivá onemocnění • V některých případech nespolupráce pacienta • Absence vybavení a znalostí léčby komplikací Závažné reakce při použití lokální anestezie Závažné komplikace podle příčiny • Psychogenní reakce • Náhodná koincidence • Trauma nervových struktur • Nežádoucí účinky použitých látek Alergická reakce • Nelze předvídat • Nezávisí na množství použité látky • Nezávisí na místě aplikace Typy alergických reakcí • Kožní reakce • Otoky • Gastrointestinální příznaky • Dušnost • Oběhové selhání – anafylaktický šok Terapie alergické reakce • Přerušit podávání anestetika • Zajistit nitrožilní vstup • Malé reakce: antihistaminika, případně hydrokortison 100-200 mg i.v., 2 hodiny observace • Závažné reakce: lék volby adrenalin v dávce 0,5 mg i.m., ev. po 0,05 – 0,1 mg i.v. (CAVE oběhová reakce), doplnění objemu, kyslík, hydrokortison 100 - 200 mg, hospitalizace na 24 hodin Toxická reakce • Vzniká systémovými účinky LA • Závisí na podané dávce a místu aplikace • Nejčastěji vzniká chybou nebo omylem – Špatná koncentrace – Příliš velká dávka – Intravazální podání – Nitrodřeňové podání • Důležitá prevence! Varovné známky toxicity • Kovová chuť v ústech • Tupý pocit na jazyku • Ospalost, závrať • Znění v uších, nystagmus, poruchy vidění • Smazaná řeč • Svalový třes • Kolapsový stav • Arytmie Příznaky stran CNS • Trnutí jazka, logorea • Brnění prstů • Závratě • Poruchy zraku a sluchu • Třes svalů • Bezvědomí • Křeče • Zástava dýchání Terapie příznaků neurotoxicity • Ukončení aplikace • Přístup do žíly • Kyslík • Diazepam po 2,5 mg i.v. • Umělá plicní ventilace • KPR Kardiotoxicita LA • Někdy na začátku tachykardie a hypertenze stimulací CNS • Pokles srdečního výdeje, hypotenze • Periferní vasodilatace • Bradykardie nebo arytmie • Srdeční zástava Terapie kardiotoxických účinků LA • Ukončit aplikaci LA • Horizontální poloha nebo elevace DK • Přístup do žíly • Infuzní terapie • Kyslík • Vasopresory (efedrin, NA, adrenalin) • KPR (dlouhodobá) • 1ml/kg 20% roztoku Intralipidu Psychogenní reakce • Úzkost nebo agitovanost • Vasovagální reakce – Bradykardie – Hypotense – Poruchy vědomí – Křeče Diferenciální diagnóza – vasovagální kolaps • Bledost • Bradykardie • Studená kůže, lepkavý pot • Hyperventilace – mravenčení kolem rtů, na jazyku, až křeče • Kolapsový stav Terapie vasovagální reakce • Ukončit aplikaci • Vodorovná poloha • Uklidnění pacienta • Kyslík • Při bradykardii atropin po 0,25 – 0,5 mg i.v. • Vyloučit jinou příčinu • Zvážit jiný postup • Sedativa Nezbytné znalosti pro provádění LA • Znalost farmakologie použité látky • Znalost maximálních dávek a KI dané látky • Technická zručnost • Kanylace periferní žíly • Znalost postupů KPR Základní technické vybavení pro řešení komplikací • Tonometr, fonendoskop • Intravenózní kanyly a vybavení na jejich zavedení • Pomůcky na UPV • Zdroj kyslíku a příslušenství na jeho podávání • Výhodná je možnost monitorace oběhu (EKG, automat. měření TK, pulsní oximetr) Základní farmakologické vybavení pro řešení komplikací • Kyslík • Infuze krystaloidu • Adrenalin • Atropin • Diazepam • Dithiaden • Efedrin • Hydrokortison • CaCl2, amiodaron, prothazin Rozdělení místní anestezie • Topická • Infiltrační • Okrsková • Intravenózní regionální anestezie (Bierova blokáda) • Svodná – Jednotlivých nervů – Nervových pletení – Centrální • SAB • Epidurální • Kombinovaná Topická anestezie • Sliznice • Intaktní kůže Infiltrační anestezie • Použití vasokonstriktorů IVRA • http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/14-3_bierova-blokada.html Okrsková anestezie Svodná anestezie • jednotlivé nervy • nervové pleteně • centrální blokády – SAB – epidurální – kombinované SA-Epi – http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/v yuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie/14-5- 3_mezizeber.html Centrální blokády Centrální blokády • Subarachnoidální blokáda • Epidurální blokáda • COSPA • Detaily a technika viz doporučená literatura Specifika centrálních blokád • Postihují velkou část těla • Průvodním jevem je pokles krevního tlaku • Každá komplikace by mohla mít fatální následky • Vyžadují přibližně stejnou předoperační přípravu jako celková anestezie • Subarachnoidální – Snadná detekce – Malé množství LA – Rychlý nástup – 100% efekt – Relaxace kosterního svalstva • Epidurální – Lze použít kdekoliv v průběhu míchy – Nehrozí popunkční bolest hlavy – Možnost kontinuálního podání Výhody Nevýhody • Subarachnoidální – Omezena na L oblast – Riziko popunkčních bolestí hlavy – Zpravidla jednorázové podání – délka trvání omezena • Epidurální – Technicky obtížnější – Pomalý nástup – Velké množství LA • Toxická reakce • Totální míšní blokáda – Může být zachována citlivost na tlak a tah – V případě nechtěné punkce dury velké riziko popunkční cefaley Technika provedení SAB • Kanylace periferní žíly • Základní monitorace • Detekce místa vpichu • Aseptická technika punkce • Po taktilní detekci vytažení mandrénu jehly • Přítomnost kapky CSF indikuje průnik do subarachnoidálního prostoru • Aplikace zvoleného objemu LA • Sterilní krytí místa punkce • http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziolo gie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/14-5-4-2_subarachnoidalni- anestezie.html Popunkční bolest hlavy • Rizikové faktory – Věk – Pohlaví – Kalibr a tvar hrotu jehly • Nezávisí na – Délce setrvání v horizontální poloze Terapie PDPH • Poloha vleže • Dostatek tekutin, infuzní terapie • Běžná analgetika • Kofein • Krevní záplata Epidurální anestezie • http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anestezi ologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady- anesteziologie/14-5-4-1_epiduralni- anestezie.html • Kaudální blokáda Komplikace centrálních blokád – způsobené vpichem • Epidurální hematom (V USA se riziko zvýšilo po zavedení nízkomolekulárních heparinů z 1:40000-50000 na 1:5000) • Infekce – Absces (1:60 000) – meningitida (1:22 000 – 40 000) – Častěji kontinuální techniky • Bolesti hlavy (0,02-3%) Míšní epidurální hematom • Bolest v inervované oblasti • Přetrvávající motorická blokáda • Sensorický deficit • Retence moči • Diagnostika neurolog. vyš., MRI • Dekompresní laminektomie do 6 hodin LMWH a neuroaxiální blokáda • Minimálně 12 hodin před punkcí • Minimálně 2 – 4 hodiny po punkci, pokud nebyla krvavá n. obtížná (v tom případě 24 hod. po punkci) • Minimálně 4 - 6 hodin po extrakci katetru Léky ovlivňující hemokoagulaci a neuroaxiální blokády • ASA nemá KI, jinak 5 dní • NSAID samotné nejsou KI, jinak 4 – 5 dní • Klopidogrel (Plavix) a tiklopidin (Ticlid) odstup 7 - 10 dní • Warfarin – INR, odstup 5 dní • Rivaroxaban (Xarelto) – 24 - 48 hodin • Trombolytika – KI absolutní Příprava pacienta k operaci perioperační průběh komplikace anestezie ©J. Málek Předanestetické vyšetření • Anamnéza (celkový stav, tolerance zátěže, psychické ladění, předchozí a současné choroby, současná farmakoterapie, alergie, abusus, předchozí anestezie, jejich tolerance a komplikace, podání krevních derivátů a případné komplikace). • Klinické vyšetření, které by mělo zahrnovat vyšetření dýchacích cest (intubace), poslech plic, vyšetření kardiovaskulárního systému. V případě plánované regionální techniky vyšetření jednotlivých částí těla se vztahem k plánované technice. • Laboratorní, pomocná a konsiliární vyšetření – EKG je doporučeno u pacientů nad 40 let věku, vyšetření moče chemicky je doporučeno u všech pacientů. Všechna ostatní pomocná a laboratorní vyšetření jsou indikována na základě fyzikálního vyšetření a pouze tehdy, jestliže jejich výsledek ovlivní anesteziologický nebo operační postup. Klasifikace ASA – celkový stav • ASA I Zdravý pacient bez patologického klinického (psychosomatického) a laboratorního nálezu. Chorobný proces, pro který je pacient operován, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu. • ASA II Mírné až středně závažné systémové onemocnění, pro které je pacient operován, případně vyvolané jiným patofyziologickým procesem beze změn výkonnosti a funkce orgánů • ASA III Závažné systémové onemocnění jakékoli etiologie, omezující nemocného a výkonnost a funkci orgánů • ASA IV Závažné, život ohrožující systémové onemocnění, které není vždy operací řešitelné • ASA V Moribundní (umírající) pacient, u něhož je operace poslední možností záchrany života. Smrt je pravděpodobná do 24 hod. ať již s operací nebo bez ní. • Při neodkladné operaci se přidává písmeno “E” (z angl. emergency), například “ASA 3E”. Predikace mortality pacientů v závislosti na klasifikaci ASA a výkonu • ASA 1 je 0,06 – 0,08 % • ASA 2 je 0,27-0,4 % • ASA 3 je 1,8 – 4,3 % • ASA 4 je 7,8 – 23 % • ASA 5 je 9,4 – 51% • Akutní výkony zvyšují mortalitu násobkem 1,5 – 2 Předoperační vyšetření • praktický lékař, který má pacienta v léčebně preventivní péči – pro běžné operační a diagnostické výkony u pacientů ASA I. U akutních výkonů může u těchto nemocných provést vyšetření i přijímající lékař základního chirurgického oboru, který v rámci své kvalifikace absolvoval povinnou praxi na interně a chirurgii. • pediatr u dětských pacientů do 19 let. • internista – u závažnějších operačních výkonů nebo u nemocných s výskytem komplikujícího onemocnění (ASA II a více). Vybraná pomocná a laboratorní, případně konziliární vyšetření lékař ordinuje podle vlastního uvážení a podle požadavků pracoviště, kde bude výkon prováděn. Doba platnosti vyšetření • u jinak zdravých pacientů (ASA I) 1 měsíc, pokud v té době neprodělali žádné interkurentní onemocnění • U stabilizovaných nemocných s lehkým a středně závažným komplikujícím onemocněním (ASA II-III) je platnost 14 dní. • U nestabilních a vysoce rizikových nemocných (ASA III, IV, V) musí být interní i laboratorní vyšetření čerstvá (tj. 12-24 hodin). U rizikových nemocných je vhodná společná rozvaha s operatérem o rozsahu operačního výkonu, jeho délce a výši rizika. • Pediatrické vyšetření by nemělo být starší než 2 týdny. • Jestliže je indikované rentgenové (RTG) vyšetření plic, nemělo by být starší než 12 měsíců, pokud nedošlo ke změně klinického stavu. Odklad operace • onemocnění HCD • onemocnění plic • infarkt myokardu • dekompenzované onemocnění, neznámá předchozí medikace, nedovyšetřené komplikující onemocnění, nedostatečně včas vysazená antikoagulační terapie Důležité skupiny léků • betablokátory a další hypotenziva • diabetická terapie • inhibitory MAO • další antidepresiva a psychiatrika • opioidy • kortikosteroidy • antiastmatika • antiparkinsonika • glaukomatika • statiny • abusus Vlastní předanestetické vyšetření • anestezioloigcká vizita • anesteziologická ambulance • poučený souhlas Anamnéza • celkový stav, tolerance zátěže, psychické ladění • předchozí a současné choroby • současná farmakoterapie • alergie • abusus (alkohol, léky, analgetika, návykové látky apod.) • předchozí anestézie (komplikace, obtížná intubace apod.) • podání krevních derivátů a případné komplikace Fyzikální vyšetření • vyšetření dýchacích cest (detekce případných známek obtížné intubace) • vyšetření dýchacího systému (poslech plic) • vyšetření kardiovaskulárního systému (krevní tlak, puls, stav žilního systému) • v případě plánované regionální techniky je doporučeno vyšetřit jednotlivé části těla se vztahem ke zvažované technice Specifika anestezie v traumatologii • Omezené informace o pacientovi • Nelze optimalizovat celkový stav pacienta • Riziko aspirace žaludečního obsahu • Zvýšené riziko hypovolemie, hemorhagický šok • Hypotermie • „Damage controle surgery“ • Návaznost na resuscitační a intenzivní péči Co byste měli po semináři vědět • Výhody a nevýhody inhalační anestezie • Barevné kódování tlakových lahví s med. plyny • Co je Entonox • Výhody a nevýhody intravenózní anestezie • Co je redistribuce • Jaké anestetikum použít při šoku, hromadném neštěstí, u kardiaků • Léčba alergické reakce • Rozdíl mezi epidurální a subarachnoidální anestezií • Epidurální a subarachnoidální anestezie a léky ovlivňující srážení krve • Zásady přípravy pacienta k plánované operaci