Základy léčby bolesti
J. Málek
Literatura
► Základy anesteziologie https://www.lf3.cuni.cz/3LF-
781.html
Co je bolest?
► International Association for the Study of Pain
► Bolest je "nepříjemná a emoční zkušenost spojená s
aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo
popsaná v termínech tohoto poškození”.
► Co to znamená?
► Vzpomenete si na jiné definice?
2.4
Co je bolest?
► Nepříjemný zážitek
► Velkou roli hrají emoce
► Příčina nemusí být na první pohled vidět
► “Bolest je to, co pacient jako bolest označuje.”
2.5
Nocicepce a bolest
► Nocicepce je jak se informace o bolesti dostane z místa
poranění do mozku
► Percepce bolesti je jak bolest “cítíme (vnímáme)”
► Nocicepce není totéž, co bolest!
5.3
Bolest
To, co pacient za bolest označuje.
Co musí být léčeno.
Poranění
Očekávání/představy
o bolesti
Psychol. faktory
Úzkost/hněv/deprese
Kulturní prostředí
Řeč, očekávání
Další onemocnění
Coping strategies –
jak se s bolestí
vypořádáváme
Sociální faktory
Např. rodina, práce
Nocicepce není totéž, co bolest!
Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007
5.6
Klasifikace bolesti
Trvání Akutní
Chronická
Akutní na chronické
Příčina Nádorová
Nenádorová
Mechanismus Nociceptivní („fyziologická“)
Neuropatická („patologická“)
4.4
Příznaky akutní a chronické bolesti
Akutní bolest - příznak
pocení
tachykardie
tachypnoe
vazokonstrikce
mydriáza
střevní paralýza
retence moči
katabolismus
hyperglykemie
Chronická bolest - onemocnění
poruchy spánku
deprese
poruchy libida
nechutenství
zácpa
zhoršená kvalita života
sociální izolace
změny osobnosti
ztráta zaměstnání
nebezpečí suicidia
Význam léčby akutní bolesti (LAB)
► Následky nedostatečné analgezie
► NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní)
► Zvýšená morbidita a mortalita
► Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku
► Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená
kvalita života po operaci
► postmastektomická bolest 28-50%
► poststernotomická bolest 24-36%
► po operaci kýly 10-15%
Cíle a metodika měření účinnosti LAB
► Cíle
► Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS ≤ 4 = střední)
► Minimalizace nežádoucích účinků
► Měření (zápis do standardní dokumentace nebo
speciálního protokolu)
► Pravidelné měření nejméně 2x denně
► Intenzita bolesti – (VAS/NRS/Lickertova škála/FLACC)
► Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti
► Zaznamenávání nežádoucích účinků
► Ramsayovo skóre
► Dechová frekvence
► Spokojenost pacienta
► Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod
Základní kriteria úspěchu
► Výběr správného postupu
► Pravidelná kontrola účinnosti
► Kontrola vedlejších účinků
► Prospěch versus riziko
► Většina pacientů je schopna tolerovat mírnou bolest
► Vedlejší účinky mohou obtěžovat (znecitlivění, porucha
motoriky, nausea)
► Vedlejší účinky mohou přinášet riziko (cévka, rozpojení
systému, omyl sestry)
Základní principy
► Pravidelné měření intenzity bolesti včetně neuropatické
složky
► Využívat metody RA
► Využívat multimodální systémovou analgezii při dodržení KI
nesteroidních antiflogistik
► Při silné bolesti začít silnými opioidy
► Využívat ketamin v subanalgetických dávkách
Možnosti hodnocení akutní bolesti
► Verbální deskripce (3-5 slov)
► Numerická škála
► Visuální analogová škála
► Horizontální
► Vertikální
► Teploměr
► Obrázkové škály, systémy podobné hře
hodina TK puls dechy bolest (0-10)
skupina (vyplní lékař)…………………………………trvání operace…………..
Prosíme Vás o vyplnění následujícího dotazníku
Jméno………………………………věk……….kg……..cm...............
Do následující tabulky uveďte, prosím, výskyt bolesti od 0 do 10 v hodinách od návratu
na pokoj po skončení operace . Horní údaj v tabulce udává hodinu, kdy zapisujete, dolní
intenzitu bolesti. Není třeba vyplňovat každou hodinu, jen podstatné změny. Pokud
dostanete další injekci proti bolesti, vyznačte, prosím, šipkou hodinu, kdy byla podána.
0 bez bolesti, 2-mírná bolest, 4-snesitelná bolest, 6-silná bolest, 8-krutá bolest,
10-nesnesitelná bolest (viz obrázek).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
bol
est
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
výskyt bolesti v hodinách po operaci
Zaškrtněte, prosím, křížkem  při pozitivní odpovědi (možno i několik najednou)
nevolnost jedenkrát  víckrát 
zvracení jedenkrát  víckrát 
ospalost  nepříjemné sny 
únava  závratě 
bolest jen v podpaží  sucho v ústech 
bolest i v klidu  potíže s močením 
bolest jen při pohybu  nedostatečný účinek 
léků proti bolesti
jiné (prosím vypište)……………………………………………….
s léčbou bolesti jsem byl(a) spokojen(a)  nevím  nespokojen(a) 
se způsobem anestezie jsem byl(a) spokojen(a)  nevím  nespokojen(a) 
pracovala jste na směny nebo jste byla zvyklá chodit pozdě spát ano  ne 
poznámky, vzkazy…………………………………………………………
děkujeme za vyplnění
MUDr. T. Vedral, klinika chirurgie
doc. MUDr. J. Málek, CSc., klinika anesteziologie a resuscitace
Fyziologie
► 4 body:
► Periferie
► Mícha
► Mozek
► Modulace
► Probereme každý
krok zvlášť
5.7
Periferie
► Poranění tkáně
► Uvolnění mediátorů
► Stimulace
receptorů bolesti
(nociceptorů)
► Signál je přenášen
Aδ nebo C
nervovými vlákny
do míchy
5.8
Mícha
► Zadní rohy jsou
„první přestupní
stanicí”
► Aδ nebo C vlákna
mají synapse
(spojení) s druhým
neuronem
► Nervové dráhy po
překřížení pokračují
míchou
5.9
Mozek
► Thalamus je“druhé
přestupní místo”
► Spojení do mnoha
částí mozku
► Cortex
► Limbický systém
► Mozkový kmen
► Projekce bolesti je
do cortexu
5.10
Modulace
► Descentní dráhy z
mozku do zadních
rohů míšních
► Modulace většinou
potlačuje přenos
bolesti
5.11
K čemu je dobré znát fyziologii přenosu
bolesti?
► Jak bolest“cítíme” je ovlivněno mnoha faktory
► Psychologické faktory jsou velmi důležité.
► Různé léčebné postupy působí na různých místech
přenosu signálu o bolesti
► Často je třeba více, než jeden terapeutický postup.
5.12
Metody analgezie u akutní
bolesti
► Psychologické metody
► Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB)
► Farmakologické metody
► Systémová analgesie
- Neopioidní analgetika
- Nesteroidní antiflogistika
- Opioidy
- NMDA antagonisté (ketamin)
► Lokoregionální analgezie
Psychoterapie
► vliv prostředí
► informovanost pacienta
► odstranění úzkosti
► audioterapie, aromaterapie atd.
► hypnóza
► monoterapie
► hypnotické techniky
Fyzikální postupy
► polohování
► využití chladu
► TENS a ostatní stimulační techniky
► akupunktura a elektropunktura
► RHB jako prevence chronické bolesti (CRPS)
Farmakologické metody
Strategie terapie
► Začít analgetiky
► Začít vysokými dávkami, ty snižovat
► Adjuvantní léčba zpočátku menší význam
Skupiny analgetik
► Neopioidní analgetika
► Analgetika – antipyretika
► paracetamol, metamizol
► NSA
► Nesteroidní antiflogistika neselektivní
► diklofenak, piroxikam,ibuprofen
► Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby
► parekoxib, celekoxib, nimesulid
► Opioidní analgetika
► Slabé opioidy
► tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených
agonistů/antagonistů a parc. agonistů
► Silné opioidy
► morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil,ALFNT, RemiFNT
Analgetika – antipyretika
(paracetamol, metamizol)
► Výhody
► Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh
► Nevyvolávají PONV
► Neovlivňují hemokoagulaci
► Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu,
► Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI
► Nevýhody
► Nedostatečně účinné při silné bolesti
► Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem
► Poznámky
► Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny
setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné
antagonizaci účinků.
NSA – neselektivní
(diklofenak, piroxikam, ibuprofen)
► Výhody
► Není riziko útlumu vědomí a dechu
► Neovlivňují oběh
► Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika
► Nevýhody
► Nedostatečně účinné při silné bolesti
► Gastrointestinální toxicita
► Reverzibilní antiagregační efekt,
► Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!)
► Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku.
► Ibuprofen nemá parenterální formu
► Poznámky
► Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích
► Nepodávat před blokádami, kde je porucha funkce trombocytů
kontraindikací jejich provedení
NSA - preferenční a koxiby
(parekoxib, celekoxib, nimesulid)
► Výhody
► Jako u neselektivních NSA
► Parekoxib -minimální ovlivnění hemokoagulace
► Dávkování 1–2x denně
► Nevýhody
► Parenterálně jen parekoxib
► Poznámky
► Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích
► Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u
pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v
premedikaci
Slabé opioidy
(tramadol)
► Výhody
► Široká škála aplikačních cest
► Dobrá biologická dostupnost z GIT
► Nezpůsobuje dechový útlum
► Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA
► Celá řada aplikačních forem
► Použití není omezeno zákonnými překážkami
► Nevýhody
► Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest
► Stropový efekt
► Poznámky
► Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro
jednodenní chirurgii.
Silné opioidy
(morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil)
► Výhody
► Účinné u silných bolestí, není stropový efekt
► Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ
► Široká paleta použití
► Různé aplikační cesty (např. subarachnoidální, bukální aplikace)
► Nevýhody
► Nežádoucí účinky
► CNS účinky
► GIT účinky
► Sedace
► Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese)
► Retence moči
► Svědění kůže
► Omezení střevní motility
► Nutnost sledování pacienta po určenou dobu dle způsobu aplikace
► Pozn: vždy je třeba mít k dispozici naloxon
Možnosti kombinace
► Vhodné kombinace
► Paracetamol nebo metamizol + NSAID
► Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID)
► Paracetamol + silný opioid (+ NSAID)
► NSAID + opioid (slabý nebo silný)
► Metamizol + opioid (viscerální bolest)
► Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog)
► LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog)
► Nevhodné kombinace
► NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ)
► Slabý a silný opioid
► Opioidy současně různými formami podání
Parenterální podání
► Výhody
► Zejména při i.v. aplikaci rychlý a spolehlivý nástup účinku
► Vstřebávání a nástup účinku není ovlivněn stavem GIT
► Technicky je možné podat kdykoliv
► Nevýhody
► Náročnější aplikace (nutno ošetřit rizika spojená s inj. podáním)
► Vyšší náklady (zejména při započtení nákladů na podání)
► Pozice v doporučení
► Vytvoření základní úrovně analgesie a její udržení již během operace a
v bezprostředním pooperačním období
► Použití při požadavku na rychlý nástup účinku
► Použití u pacientů, kteří nemohou přijímat p.o.
► Pozn: i.m., ani s.c. podání nefunguje při šoku
Perorální podání
► Výhody
► Jednoduché podání
► Nižší celkové náklady
► Nevýhody
► Pomalejší a variabilnější nástup účinku
► Nástup účinku závisí na stavu GIT (šok, ileus, zvracení)
► Není možno podat pokud pacient nemůže přijímat p.o.
Rektální podání
► Výhody
► Nižší celkové náklady
► Možno podat i při nemožnosti přijímat p.o.
► Nevýhody
► Nejpomalejší a nejméně spolehlivý nástup účinku
► Nepříjemná aplikace (zejména u dospělých pac.)
Netradiční způsoby (slizniční aplikace)
► Výhody
► Snadná aplikace
► Neinvazivní způsob
► Nevýhody
► Většinou mimo schválené použití kromě ketaminu nazálně
► Opožděný nástup účinku
Ketamin
► Anestezie 1 – 2 mg/kg i.v., 4 – 10 mg/kg i.m.,
► Analgezie 0,3 – 0,5 mg/kg i.v., 1 - 2 mg/kg i.n.
Co byste měli po semináři vědět
► Rozdělení bolesti
► Čím se liší nocicepce a bolest
► Jak bolest měříme
► Rozdělení analgetik do skupin a nejčastější látky
► Dobré a špatné kombinace analgetik
► Rozdíl mezi slabými a silnými opioidy
► Nežádoucí účinky opioidů a jejich léčba
► Co použít při silné akutní bolesti
► Co použít při mírné bolesti
► Kdy se nesmí použít nesteroidní analgetika