Česká lékařská společnost J.E. Purkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof
Akutní koronárni syndrom v přednemocniční péči
doporučený postup aktualizace: říjen 2007
Při tvorbě tohoto doporučeného postupu byla v maximální možné míře akceptována odborná doporučení ČKS (České kardiologické společnosti), která jsou v souladu s obdobnými doporučeními Evropské kardiologické společnosti, American College of Cardiology a American Heart Association. Rozhodovací proces lékaře UM a MK z těchto doporučení vychází a postup vyšetření, ošetření i transportu pacienta k definitivnímu ošetření je optimem vdané situaci. Lékař může použít jiný než zde doporučený postup, musí však být schopen zdůvodnit, proč v daném případě takový postup použil.
Optimálním řešením u pacienta s AKS je včasná diagnostika, ihned zahájená léčba a transport na specializované pracoviště.
Výchozí postoje a priority zainteresovaných odborných společností, společnosti UM a MK a ČKS u pacientů s AKS v PNP:
1. Co nejčasnější zásah u všech pacientů v PNP (nejen s AKS), časná resuscitace včetně defibrilace u pacientů se selhávajícími vitálními funkcemi.
2. Nejvhodnější terapií s nejlepšími léčebnými výsledky v případě pacientů s AKS, zahrnujícím akutní infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris je PCI (Perkutánní koronárni intervence) v indikovaných případech v kombinaci s přednemocniční trombolýzou.
3. Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájená léčba a kvalitní komunikace týmu ZZS (Zdravotnické záchranné služby) s cílovým pracovištěm je podmínkou dalšího zkvalitňování péče o pacienty s AKS v ČR.
4. Schopnost ZZS organizačně zajistit transport pacienta do centra a současně dostupnost lékařské péče ve spádové oblasti.
Ad 1.) Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 let snížila jen mírně, nejvíce pacientů umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie (především fibrilací komor). Tyto prehospitalizační komplikace je nutné   zvládnout   prehospitalizačně,   zlepšenou   dostupností specializované
přednemocniční péče! Stejně urgentní péči vyžadují i ostatní, na životě ohrožení pacienti volající tísňovou linku 155 (112).
Ad 2.) PCI poskytují jen specializovaná centra a pacienti sem musí být dopraveni co nejdříve, nejlépe přímo z terénu, bez zastávky v nejbližším zdravotnickém zařízení. Tento požadavek lze snadno naplnit v nejbližší okolí centra, přes nevelké vzdálenosti v naší zemi však může činit značné problémy, především organizační, vzdálenějším pracovištím ZZS.
Ad 3.) Kvalitní diagnostické prostředky (12-ti svodové EKG) s přenosovým modulem pro adekvátní komunikaci terénu s kardiocentrem (příjem dat) je třeba v dnešní době považovat za standard vybavení vozů RLP.
Ad 4.) Zlepšení vzájemné spolupráce různých spádových oblastí a využití krajských prostředků a jednotného řízení.
V doporučení pro PNP jsou zohledněny současné možnosti ZZS zajistit urgentní péči ve své spádové oblasti po dobu transportu pacienta s AKS do specializovaného centra a také reálné diagnostické možnosti. Dále je třeba stanovit zcela jednoznačně zásady avizování a příjmu pacientů s AKS na centrálních pracovištích. Variantu s možností datového přenosu, ale i variantu bez těchto možností, avšak garantující promptní převzetí pacienta od týmu ZZS. Společnými silami společností UM a MK a ČKS prosadit dostupnost vhodné medikace již v PNP.
AKS-
klidové bolesti na hrudi nebo jejich ekvivalenty trvající 20 minut a více [1]*, nereagující na NTG[2J*
Další postup: podání nitrátů sublinguálně či i.v. při přetrvávajících stenokardiích,
2. podání 02 maskou,
3. antitrombotická léčba : Anopyrin 300 - 500 mg p.o. nebo Aspegic 500 mg i.v.,
3. analgosedace při neustupujících bolestech - benzodiazepiny a opiáty,
. transport za kontinuální monitorace EKG a oběhových parametrů (p02, TK) - včasné odhalení a léčba komplikací [6] (hypotenze, tachykardie, arytmie a selhání).
Komunikace s cílovým pracovištěm, přenos dat, organizace transportu a příimu I
Postup při komplikacích :
1 .bradykardie - atropin v dávce 0,5 mg i.v. opakovaně do maximální dávky 2,5 mg, při přetrvávající závažné bradykardii preferujeme perkutánní transthorakální stimulaci (tlumení - Dormicum) před infúzní léčbou isoprenalinem,
2. závažnou tachykardii s hypertenzí bez známek selhávání a jiných kontraindikací léčíme i.v. podáním betablokátorů,
3. levostranné srdeční selhání s vyšším krevním tlakem léčíme kombinací i.v. podávaných nitrátů (Isoket - bolus a infúze) a diuretik (Furosemid 60-80 mg), v situaci s nízkým krevním tlakem nasadíme vasopresory (Noradrenalin 0,5-20 u.g/min.) atonizujeme myokard (Dobutamin 5-10 ug/kg/min.) - všeobecně katecholaminy v PNP titrujeme dle odezvy,
4. infarkt dolní stěny s pravostranným selháváním léčíme rychlým podáním krystaloidů (bolus 150 ml a dále dle odezvy),
5. závažné poruchy srdečního rytmu s rozvojem projevů oběhové nedostatečnosti léčíme i.v. podáním amiodaronu (150 mg /10 min. s následnou infuzí 360 mg / 6 hodin), v úvahu přichází i podání mesocainu (v iniciální dávce 1 -1.5 mg/kg iv. s nálslednou infůzí 30-50 u.g/kg/min., nikoliv však v kombinaci s amiodaronem) a při rychlých poruchách rytmu též podání kalia a magnézia,
6. v případě oběhové zástavy - zahájení neodkladné resuscitaci s postupem dle vyvolávajícího typu poruchy rytmu (defibrilace, stimulace).
Standardní léčebný a ošetřovací postup:
1. podání nitrátů sublinguálně či i.v. při přetrvávajících stenokardiích,
2. podání 02 maskou,
3. antitrombotická léčba : Kardegic 500 mg i.v. (nebo Anopyrin 300 - 500 mg p.o.) a Plavix 300 mg p.o.,
3. analgosedace při neustupujících bolestech - benzodiazepiny
a opiáty,
4. transport za kontinuální monitorace EKG a oběhových parametrů (p02, TK) - včasné odhalení a léčba komplikací [6] (hypotenze, tachykardie, rytmie a selhání).
5. při transportu k PCI podat
i.v. heparin v dávce 70-150 Ul/kg hmotnosti a dle dohody s kardiocentrem
* vysvětlivky - viz výše (průvodní komentář)
AKS v PNP - doporučený postup společnosti UM a MK
[průvodní komentář - "Vysvětlivky k přiloženém schématu]
MUDr. Pavel Urbánek, OS UM a MK, ČLS JEP
Bolesti na hrudi s dobou trvání do 20 minut, odeznívající po aplikaci NTG a jiné etiologie nejsou předmětem tohoto doporučení.
1. ČKS : pod termínem "Akutní koronárni syndromy" se rozumí všechny stavy spojené patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj nasedající trombózou v koronárni tepně, klinicky s klidovými bolestmi na hrudi nebo jejich ekvivalenty. Patří sem (podle závažnosti): Q infarkt myokardu, non-Q infarkt myokardu, minimální myokardiální léze (mikroinfarkt), nestabilní angina pectoris.
2. Doporučení pro pacienty:
a. při bolestech anginózního charakteru vzít nitroglicerin sublinguálně až 3 krát po pěti minutách,
b. pokud i pak bolest přetrvává, rozžvýkat 1tbl. kyseliny acetylsalicylové a volat ZZS.
3. Natočení, vyhodnocení a datový přenos 12-ti svodového EKG je cílovým stavem, v současné době diagnostika dle dostupných možností a dohody s místně příslušným centrem.
4. ČKS : Indikace k reperfuzní léčbě (primární PCI nebo trombolýze) akutního infarktu myokardu jsou následující (musí být splněny obě podmínky současně):
a. příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin,
b. EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý blok levého Tawarova raménka či bifascikulární blok (LBBB, RBBB + LAH, RBBB + LPH).
5. ČKS : NSTEMI - nestabilní angina pectoris, minimální myokardiální léze (mikroinfarktu) a non-Q infarkt myokardu (infarktu bez elevací ST). Obvykle se nacházejí přechodné nebo trvalé deprese ST segmentů, ploché nebo invertované vlny T, pseudonormalizace EKG nálezu, nespecifické změny, někdy je i normální ekg nález.
6. Léčba komplikací NSTEMI viz. léčba komplikací AIMSTE+.
7. ČKS: Indikační kriteria primární perkutánní intervence
Indikace k transportu pacienta záchrannou službou přímo do intervenčního kardiologického centra k primární PCI:
1. Absolutní indikace:
• infarkt myokardu vhodný k reperfuzi s kontraindikací trombolýzy
• infarkt myokardu vhodný k reperfuzi, provázený známkami srdečního selhání (dusnost, cval, chrůpky) nebo hypotenzí či šokem
• ostatní infarkty vhodné k reperfuzi pokud transportní čas do intervenčního kardiologického centra je < 30 minut
2 . Relativní indikace:
ostatní infarkty vhodné k reperfuzi s časem dojezdu do intervenčního centra 30-90 minut
K diagnostice dle nálezu na 12-svodovém EKG je doplněna varianta stanovení diagnózy AIM dle jednoznačné Symptomatologie pro případy bez možnosti záznamu 12-ti svodového EKG a případy kdy vzhledem k vzdálenosti do centra je EKG zbytečným zdržením.
Rozhodovací schéma lékaře UM a MK v terénu (dle ČKS) - směrování, způsob reperfúze :
Kam transportovat AKS ? vhodný postup	Čas "stanovení Dg. (EKG) - PCI" < 30'	Čas "stanovení Dg. (EKG) - PCI" 30"-90"	Čas "stanovení Dg. (EKG) - PCI" > 90'
Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" < 3 hod.	PCI	TL nebo PCI (event. TL + PCI)	TL
Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" 3 -12 hod.	PCI	PCI	PCI nebo TL
Čas "bolest -stanovení Dg. (EKG)" > 12 hod. či neschopnost ZZS zaiistit PNP	Nejbližší koronárni jednotka	Nejbližší koronárni jednotka	Nejbližší koronárni jednotka
8. Klasická přednemocniční trombolýza (streptokinázou) je v podmínkách ČR indikována jen výjimečně v situacích kde by předpokládaný čas "EKG - zahájení TL" v nemocnici činil více než 90 minut a současně jsou splněna kriteria pro trombolytickou léčbu (12-ti svodové EKG podmínkou), limitem je i dostupnost tohoto preparátu.
ČKS - Indikace trombolytické léčby akutního infarktu myokardu:
• bolest na hrudi (ev. jiná klinická známka infarktu) trvající < 12 hodin
• elevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo blok Tawarova raménka (levého či pravého) pokud není tento blok prokazatelně starého data
• absence kontraindikací
Pro indikaci trombolýzy musí být splněna všechna tři indikační kriteria zároveň.
Kontraindikace trombolytické léčby:
Absolutní:
• mozková cévní příhoda v posledních 12 měsících (hemoragická kdykoli)
• intrakraniální tumor
• gastrointestinální nebo jiné vnitřní krvácení
• disekující aneurysma aorty
Relativní:
• ischemická cévní mozková příhoda či tranzitorní ischemická ataka před > 1 rokem
• aktivní peptický vřed
• známá krvácivá porucha včetně léčby perorálními antikoagulancii (INR > 2.3)
• těhotenství (první trimestr)
• větší trauma či operace v posledních 3 týdnech
• nekompresibilní vpichy do tepen či žil
traumatická resuscitace nedávná léčba sítnice laserem
refrakterní hypertenze (systolický tlak > 180 mmHg nereagující na iv. nitráty ev. Betablokátory)
Největší benefit z prehospitalizační trombolýzy mají nemocní s časem "bolest - EKG" pod 2 hodiny (tj. předpokládaná reperfuze do 3 hodin od začátku příznaků). S nástupem bolusově podávaných trombolytik nové generace se jeví velice nadějně „facilitovaná PCI" - nitrožilní podání trombolýzy (preparát Metalyse) a podání antagonisty receptoru pro adenozindifosfát (preparát Plavix) před transportem na PCI. Dojde k rychlejšímu otevření "infarktové tepny" proti pouhé direktní PTCA a tím k možnému zmenšení infarktového ložiska. S jednoznačným doporučením a zařazení do standardního léčebného postupu v přednemocniční fázi se stále čeká na výsledky probíhajících studií.
9. Přesné podmínky vzájemné komunikace (mobil, data, fax), bezproblémový příjem pacientů v intervenčním centru, organizaci transportu a zálohování je třeba přizpůsobit místním podmínkám, možnostem a specifikům.
a.  Pokud není garantováno promptní převzetí pacienta, nelze zahájit transport na delší vzdálenost.
b. Nelze zahájit transport na delší vzdálenost bez adekvátní zálohy (RLP) ve spádové oblasti. Možné varianty organizace transportu:
i. ZZS má k dispozici záložní RLP prostředky,
ii. RV (setkání) s prostředky kraje (LZS či RLP) a překladem pacienta,
iii. využití krajské zálohy či prostředků sousední oblasti, předem ověřené.
c. Možné varianty komunikace posádky ZZS a cílového pracoviště:
i. optimální variantou je datová komunikace, kdy záznam EKG včetně osobních dat pacienta a identifikace týmu ZZS je přenášen z místa zásahu na server intervenčního centra,
ii. nesrovnatelně horší variantou (dočasnou, avšak reálnou) je pouhé telefonní a faxové spojení týmu ZZS pomocí mobilního telefonu.
d.  Organizace příjmu pacientů v centrech:
i. jasně definovaná síť intervenčních center a jejich spádové oblasti, domluvit i variantní řešení v případě zahlcení, odstávky provozu a podobných nepředvídatelných okolností,
ii. jednoznačně určené místo a postup při předání a převzetí převzetí pacienta,
iii. dohodnout garantované převzetí pacienta i v případech bez možnosti přenosu EKG záznamu, nelze od předávajícího týmu vyžadovat vyčkávání a eventuální zpětný transport nevyhovujících pacientů.