Nepravidelnosti porodního děje Porodní cesty, porodní mechanismus •MUDr. Magdalena Kučerová •17.9.2015 Nepravidelnosti porodního děje •Nepravidelnosti porodních cest •Poruchy mechanismu I. a II. porodní doby –Poruchy naléhání –Předčasný odtok plodové vody –Poruchy vypuzovacích sil –Poruchy mechanismu II. DP Nepravidelnosti porodních cest Nepravidelnosti porodních cest •Měkké porodní cesty –Hypoplazie –Septum –Tumory –Pozánětlivé změny Nepravidelnosti porodních cest •Tvrdé porodní cesty –Zúžení pánve –Posttraumatické změny pánve – – –Rozměry pánve? Nepravidelnosti porodních cest •Pánevní rozměry obrázek Zúžené pánve •Stejnoměrně zúžená •Plochá (zúžená v přímém průměru) –Prostě plochá, rachitická, pseudomalatická, asimilační, spondylolistetická •Příčně zúžená –Nálevkovitá, kyfotická, osteomalatická, synostotická •Šikmo zúžená –Koxitická, luxační, naegeleho Posttraumatické změny •Fraktury pánve •Fraktury kostrče •Exostózy •Pelveolýza, symfyzeolýza • Kefalopelvický nepoměr •Zevní nepoměr – I.fáze Pawlikova hmatu •Vnitřní nepoměr –hlavička za kontrakce nesestupuje –Hmatné promontorium Komplikace u rodičky •Reakce na porodní překážku – nadměrná děložní činnost, dystokie •Hypotonie, atonie, DIC •Vážné poranění rodičky Komplikace u plodu •Poruchy naléhání •Anomální polohy •Hypoxie CNS při kompresi hlavičky •Traumatické poškození CNS při extrakci za nesplněných operačních podmínek Poruchy mechanismu I. a II. DP Poruchy mechanismu I. a II. DP •Poruchy naléhání –Asynklitismus –Vysoký přímý stav –Vysoko naléhající velká část plodu •Předčasný odtok plodové vody •Poruchy vypuzovacích sil –Hyperkinetické –Hypokinetické –Diskoordinace –Porucha břišního lisu •Poruchy mechanismu II. DP –Hluboký příčný stav –Porucha porodu ramének Asynklitismus •Def.: Stav, kdy hlava naléhá nestejnou plochou parietálních kostí – přední (Naegele) –Zadní (Litzman) •Dg: Šev šípový hmatný u kostrče nebo u spony; někdy hmatné ouško •Příčina: zúžená pánev, KP nepoměr •Terapie: Sectio Caesarea Vysoký přímý stav •Def.: Stav, kdy hlava naléhá na vchod švem šípovým v přímém průměru •Dg: hlava nad vchodem nebo naléhá, š.š. v přímém průměru •Příčina: patologie pánve, KP nepoměr •Terapie: Sectio Caesarea • Vysoko naléhající velká část plodu •Def.: Stav, kdy naléhající část nevyplňuje DDS •Dg: hlava nad vchodem, prázdná přední klenba •Příčiny –Zkrácený pupečník –Polyhydramnion –Placenta praevia –Vcestné útvary –Ruptura jizvy po S.C.!!! –Přeplněný moč. měchýř či rektum •Terapie: dle příčiny • Předčasný odtok plodové vody •Ruptura vaku blan před zahájením děložní činnosti –PPROM – preterm premature rupture of membranes (před 37+0) –TPROM – term premature rupture of membranes •Dg: zřejmý odtok, Temešváryho činidlo, oligohydramnion na UZ, PROM test •T: 24 hod observace, poté provokace porodu –Provokace ihned u GBS+, S CTG, zkalené plodové vody, známek infekce… –PPROM dle gestačního týdnu (ATB, kortikoterapie, tokolýza) – Poruchy vypuzovacích sil •Hyperkinetické –Děložní hyperaktivita –Děložní hypertonus •Hypokinetické –Primární hypoaktivita –Sekundární hypoaktivita •Diskoordinace děložní činnosti – dystokie děložní •Poruchy břišního lisu •Nadměrná stimulace myometria •Překotný porod, hypoxie plodu •T: parciální tokolýza • Hyperaktivita •Dlouhodobé zvýšení bazálního tonu •Hypoxie plodu •Parciální tokolýza • • •Cave!!! Abrupce placenty! Tokolýza kontraindikována! Hypertonus Hypoaktivita •Primární –Anatomické faktory: děložní hypoplazie, rozpětí dělohy –Funkční faktory: poruchy vzniku nebo převodu vzruchu •Sekundární –Anatomické faktory: prolongované porody –Funkční faktory: inercie při nadměrné aplikaci oxytocinu – spasmus branky – vyčerpání rodičky – medikamentozní - tokolytika Hypokativita - terapie •Oxytocin (2 j./500 ml roztoku) •U prolongovaných porodů odpočinek, realimentace, rehydratace (chlorpromazin) •Císařský řez Diskoordinace děložní činnosti •Def: porucha průběhu kontrakční vlny s výpadkem dominantní funkce děložního fundu •Dg: spazmus branky za kontrakce, povolení mimo kontrakci, nepostupující porod •T: parciální tokolýza, poté aplikace oxytocinu • při neúspěchu císařský řez Porucha břišního lisu •Důležitá součást porodních sil v závěru porodu •Příčiny: –Potlačení defekačního reflexu (epidurální analgezie) –Nedostatečnost svaloviny (vyčerpání, diastáza – pluripary, obezita) –Závažná onemocnění matky (hypertenze, rozsáhlé hernie, srdeční vady) – •Terapie: primární S.C., kleště/ VEX – Hluboký příčný stav hlavičky •Def.: Porucha vnitřní rotace hlavičky, fixace hlavičky mezi úžinou a východem se švem šípovým v příčném průměru •Příčina: sekundárně slabá děložní činnost, hraničně zúžená pánev, hypertrofický plod, zkrácený pupečník •Terapie: uterotonika, poloha na boku dle vedoucího bodu, při neúspěchu operační porod (forceps) • Dystokie ramének •Def: zástava porodu plodu po porodu hlavičky způsobená poruchou porodního mechanismu ramének •Mírná (řešitelná manévry) X závažná •Prevence: minimální (odhad plodu nad 4,5 kg) •0,2 – 2 % porodů, 50% pod 4 kg!! • Dystokie ramének •Management: rychlé rozpoznání!! Rychlý pokles pH v a. umbilicalis, po 5 min riziko hypoxického poškození 25% •Příznaky: zástava progrese po prořezání hlavičky, často se neporodí bradička, příznak želvy •Určit polohu zad (hmatná lopatka), dokončení rotace hlavičky, plynulá trakce dorzálně Dystokie ramének: manévry •McRobertsonův: maximální hyperflexe v kyčelních kloubech, episiotomie •Suprapubický tlak, porod předního raménka •Porod zadního raménka •Rotační manévry •Otočení rodičky na všechny čtyři •Záchranné manévry: Zavanelli, fraktura klavikuly • • Dystokie ramének •MAPS –McRoberts + suprapubic pressure –Anterior arm –Posterior arm –Salvage – rotační manévr, poloha na všech čtyřech, Zavanelliho manévr, symfyzeotomie, fraktury klavikul – –https://www.youtube.com/watch?v=vxrZq7hCw8o Rekapitulace •Nepravidelnosti porodních cest –Měkké –Tvrdé •Poruchy mechanismu I. a II. porodní doby –Poruchy naléhání •Asynklitismus, vysoký přímý stav, vysoko naléhající velká část –Předčasný odtok plodové vody –Poruchy vypuzovacích sil •Hyperkinetické, hypokinetické, diskoordinace, břišní lis –Poruchy mechanismu II. DP •Hluboký příčný stav, dystokie ramének • Děkuji za pozornost •