Vícečetné těhotenství Poruchy v délce trvání těhotenství •MUDr. Magdalena Kučerová •15.10.2015 Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství •Gemini, trigemini, quadrigemini, quintigemini • •Jednovaječná – monozygotická X dvojvaječná – dizygotická • •Bichoriální biamniální, monochoriální biamniální, monochoriální monoamniální Dvojčata mohou vzniknout rozdělenim jedne zygoty na dva zaklady v různe fazi vyvoje (monozygotni; zygota vznikla oplozenim jednoho oocytu jednou spermii). Incidence takto vzniklych dvojčat je přibližně 3–4 promile a neprojevuje se zde vliv parity, rasy, věku či dědičnosti. Dojde-li k oplodněni dvou oocytů různymi spermiemi, hovořime o dvojčatech dizygotnich, ktera jsou nejčastějši, a jejich vyskyt charakterizuje vyše uvedene. Orientačně se uvadi, že 30 % dvojčat je monozygotnich a 70 % dizygotnich. Rozdělenim společneho zakladu ve stadiu moruly dochazi ke vzniku monozygotnich dvojčat, kdy každe ma samostatny trofoblast a embryoblast a může dojit k samostatne implantaci. Každy plod ma pak svoji vlastni placentu a plodove obaly a hovořime o gemini bichoriati. Nejčastěji však dochazi k rozděleni zakladu až po diferenciaci na trofoblast a embryoblast a takova dvojčata maji společny chorion (gemini monochoriati). Maji-li společny amnion, pak hovořime o gemini monochoriati monoamniati. Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství •Gemini 1,7 -2,2 % (úprava programu asistované reprodukce) – momentálně klesající trend •Riziková gravidita •Častější kontroly, UZ monitorace cervikometrie, růstu, VP a flowmetrie; časná diagnoza chorionicity! Vícečetné těhotenství •Typické komplikace: –Předčasný porod (70% před 37+0) –Placentární poruchy – IUGR, preeklampsie, transfuzní syndrom (TTTS - monochoriální dvojčata) –Porod: nevhodná pozice pro vaginální porod, distenze dělohy, hypoxie druhého dvojčete, hypotonické krvácení, transuzní syndrom u monochoriálních při porodu Vícečetné těhotenství - TTTS Vícečetné těhotenství Vícečetné těhotenství •Bi/bi: kontroly á 2 týdny, preventivní hospitalizace není nutná, porod do 39+0 vaginálně nebo S.C. •Mono/bi: kontroly v perinatologickém centru, preventivní hospitalizace od 36.t.t., porod do 37+0 vaginálně (IS! Rizikový porod) nebo per S.C. •Mono/mono: kontroly v perinatologickém centru, preventivní hospitalizace od 32.t.t., porod do 35+0 per S.C. •Tři a vícečetné totéž, porod do 36+0 • Předčasný porod Předčasný porod •Porod před ukončeným 37.t.t. •Frekvence 5-6 % •Vysoká morbidita a mortalita novorozenců •Klasifikace nezralosti –Hraniční: 37 (36+1 – 36+6) –Mírná: 34+ –Střední: 32+ –Těžká: 28+ –Extrémní: 24+ Předčasný porod - etiologie •Infekce •Krvácení •Vícečetné těhotenství •Inkompetence děložního hrdla •PPROM •Placentární dysfunkce – IUGR, preeklampsie •VVV plodu •Závažné zdravotní faktory matky •Iatrogenní (IU zákroky), toxikologické faktory (drogy) Předčasný porod – klinická stadia •Partus praematurus imminens – hrozící PP •Partus praematurus incipiens – počínající PP •Partus praematurus in cursu – běžící PP •PPROM – předčasný odtok plodové vody bez děložní činnosti • Předčasný porod - vyšetření •Anamnéza, fyzikální vyš. (tlak, teplota!), zevní vyš., CTG •Vag. vyš. •UZ vyš. – abdominální (poloha, odhad hmotnosti), vaginální (CM) •Odběry KO, BCH, KTC pochvy a moči, ev. stolice (infekce!!!), při nesledované graviditě toxikologie, HIV, žloutenky, syfilis Předčasný porod - terapie •Tokolýza: –beta – sympatomimetika (Gynipral) –Atosiban (Tractocile) –Magnesium sulfuricum • •Kortikoidy do 34+6 (Dexona, Diprophos) – na 48 hod • •ATB – Penicilin, Ampicilin, Klindamycin, Gentamicin Předčasný porod - PPROM •PPROM: prodlužování těhotenství dle gestačního týdne, známek infekce a prospívání plodu (CTG, UZ) –Od 35 jako TPROM –34-35:kortikoidy, ATB, tokolýza, provokaze za 48 hod –24-34:perinatologické centrum, ATB, kortikoidy, tokolýza •Po ukončení kortikoterapie odběr VP – KTC bac.DNA, IL-6 –Negat.:ATB na 7 dní, pak ex, sledování CRP, při nástupu porodu netlumíme, při zn.ohrožení plodu či matky ihned ukončíme –Pozit: indukce či S.C. • •Cerclage u inkompetence děložního hrdla Prodloužené těhotenství Prodloužené těhotenství •Potermínová gravidita po 40+0 •Pravé přenášení, dysmaturita po 42+0 • •Rizika: makrosomie plodu, aspirace zkalené plodové vody, hypoxie při porodu, odumření plodu – dyfunkční placenta • • Přičinou dysmaturity plodu je insuficience placenty s průkazem degenerativnich změn. Syndrom dysmaturity byl popsan Cliffordem v r. 1954 [4]. Přenošeni novorozenci maji různe stupně změn na kůži. Jsou způsobeny chyběnim mazku, ktery je ochrannym obalem povrchu těla. Novorozenci maji dlouhe nehty a tělo, pupečnik a placentu zbarvene smolkou. Změny rozdělujeme do tři stupňů: I. stadium: sucha, olupujici se svraštěla kůže pergamenoveho vzhledu. Chybi podkožni tuk. V tomto stadiu ještě neni přitomno zbarveni kůže plodu a plodovych obalů. II. stadium: vše jako v I. stadiu + zbarveni plodove vody, amnialnich blan a pupečniku mekoniem. III. stadium: projevy jako v I. a II. stadiu + žlutě zbarvene nehty a kůže plodu, ktera se olupuje, žlutozeleny pupečnik, blany a placenta. Během porodu je vždy přitomna intrapartalni hypoxie. Hypoxickou stimulaci n. vagus při neadekvatni oxygenaci hladkeho svalstva střeva, přechazi zvyšenou peristaltikou a ochabnutim sfinkteru do plodove vody smolka. Perinatalni umrtnost dosahuje až 30 %. U novorozence jsou častějši respiračni komplikace Prodloužené těhotenství •Po termínu CTG dvakrát týdně •Indukce porodu do 42+0 – podle cervix score zahájení preindukce 41+4, indukce nejpozději 41+6 •Preindukce: –Mechanická: Hamiltonův hmat, dilatátory –Mediamentozní: Prostaglandiny do pochvy •Indukce: –Mechanická: dirupce VB –Medikamentozní: prostaglandiny do čípku, oxytocin • Prodloužené těhotenství •Pravidla: –Farmakologické metody jen za hospitalizace –Preindukce maximálně třikrát po sobě –Indukce jen při zralém hrdle –Informovaný souhlas Prodloužené těhotenství •Prostaglandiny: –Dinoproston, Prostaglandin E2 •3 mg do zadní klenby poševní (preindukce při nezralém hrdle), opakovat lze za 6 hod, 40 min po aplikaci CTG •0,5 mg intracervikálně (indukce při CS nad 5), opakovat za 2 hod, ihned po aplikaci CTG • •! Pouze za hospitalizace •! Preindukce 2 dny, pak 2 dny indukce, pak DVB, oxytocin, S.C. Děkuji za pozornost