Polohy KP, příčné, šikmé, deflexní •MUDr. Magdalena Kučerová •7.10.2015 Nepravidelné a patologické polohy •Plod v poloze podélné koncem pánevním •Příčná poloha •Šikmé polohy •Deflexní polohy PPKP •Stav, kdy je plod otočen hýžděmi do pánevního vchodu a hlavička v oblasti fundu. Podélná osa trupu plodu je paralelní s podélnou osou dělohy. • •Úplný – naléhá hýžděmi a nožkami (5%) •Neúplný –řitní (příznivý) – 75 % –Nožkami (9%), kolínkem, oběma kolínky, kolínkem a nožkou PPKP PPKP – partus per clunibus •Na konci těhotenství 4% plodů • •Dg: DDS vyplněn velkou měkkou částí plodu, nehmatná krční rýha, při brance genitoanální rýha s hrotem kostrče, ev. nožky – UZ potvrzení + biometrie! – důkladné vyšetření pánve pro vyloučení KP nepoměru – KI při primární deflexi hlavičky na UZ – pupečník!! PPKP – partus per clunibus •Kyčle od sebe vzdáleny 9 cm (hlavička 9,5 cm) •Obvod je 27 cm (hlavička 32 cm) • •Raménka: biakromiální průměr 12 cm •Obvod 35 cm PPKP – mechanismus porodu hýždí •Hýždě prostupují v šikmém průměru, u multipar mohou v příčném (bez rotace) •Hýždě vpředu – vedoucí bod •Vnitřní rotace na svalovém dnu pánevním – genitoanální rýha v příčném průměru •Přední hýždě se podsouvá pod arcus osis pubis – hřeben kyčelní kosti – hypomochlion •Porod hýždě zadní, poté přední PPKP – mechanismus porodu hýždí PPKP – mechanismus porodu ramének •Raménka vstupují do pánevního vchodu, když hýždě vystupují z východu, biakromiální průměr ve stejném šikmém průměru jako prostupovaly hýždě (promontorium brání vstupovat v přímém průměru) •Vnitřní rotace ramének do přímého průměru pánevního východu •Přední raménko se opírá o arcus osis pubis – hypomochlion – porod raménka předního, pak zadního PPKP – mechanismus porodu hlavičky •Hlavička vstupuje do pánevního vchodu, když se ve východu rodí bříško s úponem pupečníku – komprese pupečníku – porod do 2 minut •Hlavička flektována, obvod subokcipitobregmatický – 32 cm – šev šípový v šikmém průměru •Vnitřní rotace hlavičky – šev šípový v přímém průměru úžiny pánevní •Subokciput se opírá o arcus osis pubis – hypomochlion – porod brady, obličeje, čela a záhlaví • PPKP – mechanismus porodu hlavičky PPKP - poroditelnost •PPKP jsou poroditelné za stejných podmínek jako PPHL, pokud je neporušené držení a jsou pravidelné kontrakce •U PPKP změny nastávají až v průběhu porodu a následky jsou dramatičtější než u PPHL • Specifika PPKP •Nejprve procházejí měkké a menší části (obvod hýždí 27 cm), naposled pevná hlavička (obvod 32 cm) – při nedostatečné dilataci branky či spazmu může hlava uváznout • •Po porodu bříška pupečník komprimován vstupující hlavičkou, od této chvíle přerušen oběh a plod trpí hypoxií – nutno porodit do 5 min, lépe do 3 min Specifika PPKP •Po porodu plodu po pupek nastupuje děložní retrakce – snížení průtoku na mateřské straně placenty + mechanický útlak hlavičky dělohou působící jako ligatura • •Tlak tvrdé hlavičky na fundus – možná mechanická komprese fetální strany placenty Poruchy mechanismu porodu u PPKP •Odtok nadměrného množství VP – děložní apozice, porucha děložní činnosti a oxygenace plodu •Prevence: zachovat VB co nejdéle • •Nadměrná přestávka po porodu hýždí – komprese pupečníku! •Terapie: oxytocin, operativní extrakce Poruchy mechanismu porodu u PPKP •Vztyčení nebo zaklínění ruček při porodu ramének při extenzi páteře, nevybavitelná raménka či hlavička při KP nepoměru –Prevence: primární S.C. nad 3500 g –Terapie: poloviční extrakce KP •Spazmus branky po porodu ramének (malé plody, neúplný PPKP nožkami či kolínky) – ihned Dolsin, v nouzi nástřih branky – rizikové! –Prevence: primární S.C. pod 2500 g Poruchy mechanismu porodu u PPKP •Deflexe hlavičky – při extenzi plodu, při KP nepoměru – prevence: netáhnout za plod, primární S.C. u nepoměru – terapie: manuální vybavení hlavičky, forceps na hlavičku – velmi rizikové • •Vztyčení ruček –Prevence: Thiessenův hmat na udržení flexe plodu –Terapie: Mullerův hmat na vybavení ruček Vedení porodu •I.doba porodní –Informován vedoucí lékař porodních sálů –Rozhodnutí o vedení porodu –Zachovat vak blan –Analgézie –Kontinuální monitorování –Infuse s oxytocinem při slabých kontrakcích •Nepříznivé stavy: PROM, slabá děložní činnost, mužské pohlaví (edém varlat) Vedení porodu •II.doba porodní –Zánik branky – dirupce vaku blan –Hýždě na pánevním dnu – rodička tlačí –Lokální analgezie –Vycévkování –Infuze s oxytocinem, připraven bolus oxytocinu a dolsin –O2 –Ochrana hráze a prostor pro manipulaci - episiotomie • Vybavení plodu – dle Covjanova •Ruce se opřou o RODIDLA, NE PLOD, vytvoří prodloužení pánevního dna (prevence zatáhnutí za plod) •V TEPLÉ ROUŠCE podpírají plod (prevence předčasného nádechu) •Thiessenova metoda – kladení odporu rodícím se hýždím – maximální držení a flexe •Porod úponu pupečníku, povytáhnout a ověřit pulzaci •3 j. i.v. bolus, poté velká kontrakce a porod celého plodu •Porod hrudníku – trup lehce skláněn ke sponě •Porod ramének – přední (sklon dolů) - zadní (sklon nahoru) •Plynulý mírný zdvih – porod hlavičky Extrakce KP •Indikace: –akutní hypoxie plodu –Akutní život ohrožující stav matky –Nepostupující porod po aplikaci uterotonik –Akutní krvácení při zašlé brance • •Podmínky: –Prostorná páne –Zašlá branka, odteklá plodová voda –Normálně velký a živý plod Extrakce KP •Vybavení hlavičky •Parciální (poloviční) extrakce plodu – raménka a hlava •Totální (úplná) extrakce plodu – hýždě, raménka, hlava Manuální pomoc hlavičce •Vázne-li porod hlavičky, hmat Mauriceau-Levret-Smellie –Porozený trup položen jízdmo na předloktí –Druhá ruka po zádech na raménka, prostředník na occiput, ukazovák a prsteník na raménka –Vnitřní ruka: prostředník do úst, okolní prsty na jařmové oblouky –Udržování flexe, tah za raménka vodorovně, pak mírně nahoru –Suprabubický tlak zevně pomáhá flexi hlavičky Vybavení plodu C:\Dokumenty\Obrázky\obr\sekce\pelvic.jpg Vybavení plodu Poloviční extrakce KP •Při vztyčených ručkách plodu, hypoxii, nepostupujícím porodu •Mullerův hmat na raménka – stíravým pohybem stažení ručky zezadu po raménku dopředu •Vybavení zadní ručky, pak sklon plodu dozadu, pod symfýzou vybavení přední ručky Úplná extrakce KP •Akutní ukončení porodu KP při dosažitelných inguinách plodu • •Digitální extrakce nožek: zavedení ukazováku do přední inguiny, palce na kost křížovou, extrakce během kontrakce •Pokud je dosažitelná zadní inguina, extrakce zadní hýždě, jinak manuální extrakce za staženou přední nožku •Následuje vybavení trupu, ramének a hlavičky Doporučené postupy •Vaginální vedení porodu není doporučeno: •• Při jiných kontraindikacích vaginálního porodu (placenta •praevia, zúžená pánev apod.); •• Při ultrazvukovém odhadu hmotnosti plodu nad 3500 •gramu (u primipary) nebo 3800 gramu (u multipary - •vždy s přihlédnutím k porodní hmotnosti již narozených •dětí); •• Při porušeném držení plodu s výjimkou naléhání řití; •• Při myomatózní děloze nebo po predchozí operaci na •děloze; •• U IUGR (obvykle definovány jako menší než 2500 g); •• Při hyperextenzi krčku plodu během porodu (potvrzeno •ultrazvukem); •• Při nezkušeném a netrénovaném zdravotnickém personálu. Příčná poloha Příčná poloha •Definice: osa plodu kolmá na podélnou osu dělohy •Frekvence: 0,5 % •Patologická •Příčiny: ochablý DDS, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, myom v DDS, placenta praevia, zúžená pánev, krátký pupečník Příčná poloha •Dg: příčně ovoidní tvar dělohy, prázdný DDS, UZ • •Spontánní porod jen u velmi malých mrtvých macerovaných plodů • •T: S.C. Poloha šikmá Poloha šikmá •Def. Stav, kdy hlava nebo konec pánevní plodu naléhá excentricky na vchod pánevní, podélná osa plodu šikmá k podélné ose dělohy • •Příčiny: jako příčná poloha, kefalopelvický nepoměr • •Dg: vag. vyš., UZ •Přechodná poloha, možný pokus o zesílení děložní činnosti a polohování při příznivé poloze, jinak S.C. Deflexní polohy Deflexní polohy •Def.: porucha držení, kdy je hlavička odkloněna (deflektována) od hrudníku) • – předhlavím (temenem) – 6%o –Čelní – 1%o –Obličejová – 5%o Poloha předhlavím •Prostupující obvod: frontookcipitální (34 cm) •Vedoucí bod: bregma (velká fontanela) •Hypomochlion: čelo • •Dg. Hmatná velká fontanela jako vedoucí bod •Mech.porodu: rotace předhlavím ke sponě •T: kontinuální CTG, vedoucí lékař, episiotomie, bránit prudké deflexi hlavičky – S.C. Čelní poloha •Prostupující obvod: maxiloparietální (36 cm) •Vedoucí bod: čelo •Hypomochlion: maxila • •Dg: hmatné čelo, nos, UZ potvrzení •T: S.C. • Obličejová poloha •Prostupující obvod: submentobregmatický (32 cm) •Vedoucí bod: bradička •Hypomochlion: submentální část • •Dg: hmatný obličej, UZ potvrzení •T: S.C. (lze porodit i vaginálně, výrazný porodní edém obličeje) • Děkuji za pozornost