Ošetřovatelská péče ve vybraných oborech -------- 2022/2023 Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin 2022/2023 Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin Vývojové vady můžeme rozdělit na rozštěpové vady, stenózy až atrézie • Rozštěpové vady v oblasti nosu a horního patra dělíme na: ✓ rozštěp měkkého a tvrdého patra ✓ úplný rozštěp měkkého a tvrdého patra ✓ rozštěp horní čelisti s rozštěpem rtu zasahujícím až do nosní dutiny ✓ úplná rozštěpová vada je pro novorozence život ohrožujícím stavem • sání při kojení je obtížné • potrava dráždí sliznici nosu • snadněji dochází k její infekci • záněty se nezřídka šíří sluchovou trubicí do středouší • později bývá porušen vývoj chrupu i řeči projevující se huhňavostí Terapie: je komplexní - vedená plastickým chirurgem, ve spolupráci s foniatrem, otorinolaryngologem, stomatologem a pediatrem Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin Vývojové vad - Atrézie choan • nejčastější - výskyt u 1/5000 – 8000 • vzniká v 5.- 6. týdnu embryonálního vývoje, kdy se tvoří choany perforováním primitivní oronazální membrány • představuje kostěný nebo membranózní uzávěr na předělu nosní dutiny a nosohltanu • může být oboustranná, častěji jednostranná, častěji vpravo • oboustranná atrezie je stav ohrožující život novorozence protože nemůže dýchat nosem během sání a není schopen přijímat potravu • postižení očních struktur, atrézie choan, postižení hlavových nervů, postižení uší s poruchou sluchu Vývojové vad - Atrézie choan / zúžení Příznaky ✓ oboustranná způsobuje dyspnoe a cyanózu ✓ dítě se nadýchne a zrůžoví jen když pláče ✓ jednostranná atrézie zůstává často skryta do pozdějšího věku Diagnostika ✓ pokus o zavedení odsávacího katetru (nejde víc jak 5 cm) ✓ pokus o profouknutí vzduchu Politzerovým balonkem ✓ endoskopie ✓ před zákrokem CT nebo MRI Léčba ✓ zajištění přístupu vzduchu ústy (vzduchovod, spec. dudlík, intubace) ✓ následně endoskopická chirurgická léčba (po perforaci stent nejméně 6 týdnů) Deformity nosní přepážky • mohou byt jak vrozené, tak získané v pozdějším věku zpravidla po úrazu • nosní přepážky vyžadují léčbu pouze, pokud pacient má klinické obtíže opakované záněty nosní sliznice, neprůchodnost nosní, opakované záněty vedlejších nosních dutin, bolesti hlavy Terapie ✓ chirurgická – septoplastika je funkční operace nosní přepážky, kde cílem je obnovit přiměřenou nosní průchodnost Rinoplastika - vytvoření tvaru nosů, který by harmonizoval s okolím obličejem Poranění a úrazy zevního nosu • relativně častá • tržně zhmožděná poranění jsou zpravidla spojená se zlomeninami nosních kůstek a zlomeninami nosní překážky Terapie chirurgická Zlomeniny nosních kůstek • podle mechanismu a rozsahu poranění jde o zlomeninu krytou nebo otevřenou Příznaky ✓ deformace nosu, kořene nosu ✓ krvácení z nosu a místní otok ✓ hematom ✓ bolest Terapie ✓ chirurgická podle diagnostiky RTG ✓ vyšetření celé lebky a oblasti obličejového skeletu ✓ repozice nosních kůstek a jejich fixace tamponádou Poranění obličeje a horních dýchacích cest ✓ jsou mechanická, termická, chemická ✓ poranění se vyskytnout mohou na měkkých tkáních, kostře nebo obojí ✓ poranění dolní čelisti je doménou stomatologie ✓ poranění maxilofaciální a frontobazální krajiny jsou buď izolovaná, nebo sdružená nejčastěji jako důsledek dopravních a sportovních nehod a rvaček Vyšetření rentgenologické Terapie podle stupně zasažení na základě obecných zásad chirurgie Zlomeniny obličejového skeletu jsou děleny dle klasifikace na tři stupně: I. zlomeniny centrální: a) zlomeniny dolní vrstvy – zlomeniny avleolárního výběžku dolní subzygomatická zlomenina, sagitální zlomeniny horní čelisti a kostěného patra b) zlomeniny horní vrstvy – zlomeniny nosní kostry, horní subzygomatická zlomenina, hydraulická zlomenina spodiny očnice II. zlomeniny laterální: a) zlomeniny jařmového oblouku b) zygomatikomaxilárního komplexu III. kombinované zlomeniny: • a) suprazygomatická zlomenina maxily • b) jařmové kosti, (hraničí se zlomeninami, frontobazálními) Terapie chirurgická Cizí tělesa v horních dýchacích cestách • nejčastěji uváznou v nosní dutině u dětí a osob s narušenou psychikou, ale ojediněle u dospělých • po úraze Diagnóza – přední a zadní rinoskopie, rtg vyšetření paranazálních dutin a boční snímek epifaryngu Terapie ✓ při odstranění cizích těles podáváme nosní kapky ✓ po přidání anestetika můžeme cizí těleso vyjmout pinzetou nebo tupým háčkem posunovat dopředu ✓ při zapadnutí tělesa do zadní poloviny nosu je nebezpečí z aspirace ✓ přístup dle lokalizace cizího tělesa Nezánětlivá onemocnění nosu • Deformity zevního nosu • Gibus nasi, sedlovitý nos, esovitý nos • vznik vývojově nebo traumatem • Deviatio septi nasi • jednostranné, oboustranné, subluxace • porucha nosní průchodnosti, bolesti hlavy, poruchy čichu, podíl na vzniku sinusitid, otitid T: septoplastika • Hematom, abscessus septi nasi • kolekce mezi mukoperichondriem a septální chrupavkou • Perforatio septi nasi • následek trauamatu, chir. výkonu, atrofického zánětu, vaskulitidy, tumoru • tvorba krust, mírné epistaxe, pískání • vhodná biopsie • Epistaxis • Cizí tělesa Poranění nosu Poranění nosu Poranění oblasti obličeje jsou velmi časté ✓ při porodu ✓ u kojence během pádů hlavičky dítěte na podložku ✓ během rozvoje pohybových schopností dítěte ✓ u starších pak při sportovních aktivitách aj. ✓ mohou být zanedbatelná (povrchové poranění, odřeniny, hematomy) ✓ velmi závažná související s poraněním oka, mozku, čelisti ✓ není zanedbatelný ani kosmetický dopad poranění Poranění nosu Fraktura nosu Příznaky ✓ deformace nosu ✓ krvácení ✓ ztížená ventilace nosní ✓ otok ✓ hematom, bolest Diagnostika – aspekce, palpace (krepitace při fraktuře), rhinoskopie, RTG Terapie ✓ chladné obklady ✓ nosní kapky ✓ sutura kůže ✓ přední tamponáda ✓ repozice nosních kostí nejpozději do 7 dnů od úrazu Onemocnění zevního nosu • Eczema nasi • dráždění kůže nosních vchodů patol. sekretem, chem. a fyz. vlivy. • akutní mokvavá a chronická krustózní forma s ragádami T: odstranění vyvolávající příčiny, lok. ošetřování (Jarish x oleje) • Furunculus nasi a folikulitida nasi • stafylokoková flegmona • zarudnutí, bolest, horečka • nosní křídlo → otok tváře a dolního víčka • hrozí tromboflebitida sepse – meningitis, oftalmoplegie T: antibiotické masti, protistafylokoková ATB, incize • Erysipel • streptokoková infekce pronikající povrchním poraněním kůže, ohraničené rudé zduření motýlovitého tvaru (Strepto coccus pyogenes, Staphylococcus aureus) • Herpes simplex nasalis Rhinosinusitidy Rýmy - záněty nosní sliznice • dělíme je podle průběhu na akutní, subakutní • chronické a symptomatické Akutní rýmy dělíme na ✓ katarální ✓ hlenové ✓ hnisavé ✓ krustózní Subakutní a chronické rýmy dělíme na ✓ alergické ✓ nealergické Nealergické rýmy rozdělujeme na ✓ vasomotorické ✓ zánětlivé ✓ atrofické Rhinosinusitidy Rýmy - záněty nosní sliznice Terapie akutní rýmy ✓ je symptomatická ✓ jde o virovou infekci, ke které se druhotně přidává zánět bakteriální ✓ potlačení otoku nosní sliznice a zmenšení sekretu ✓ podáváme nosní kapky s dekongesčním účinkem a nosní mast ✓ v případě bakteriální suprainfekce podáváme nosní kapky s antibiotikem nebo lokální antibiotika Terapie chronických rým ✓ se liší podle jejich příčiny ✓ do těchto skupin patří alergická a pylová rýma ✓ terapie alergických rým je medikamentózní - antialergická, lokální kortikoidy, sprey ✓ chronická hypertrofická rýma je spojená s bakteriální infekcí - v terapii usilujeme o potlačení infekce a zmenšení objemu sliznice, v krajním případě je prováděn chirurgický výkon Základní rozdělení rhinosinusitidy • akutní infekční nespecifické rhinosinusitidy • (do 12 týdnů) – influenza + virová RS x bakteriální RS) • chronické infekční nespecifické rhinosinusitidy ✓ CRS bez nosních polypů ✓ CRS s nosními polypy • alergické RS • neinfekční nealergické rhinosinusitidy • mykotické RS • granulomatozní RS • RS při systémových chorobách Ostatní rinosinusitidy • profesionální • hormonální – gravidita, puberta, klimakterium, endokrinopathie (štítná žl., hypofýza) • lékově indukovaná – sanorin, kontraceptiva, reserpin, chlorpromazin, … • psychogenně indukovaná – stres, sexuální vzrušení – vliv autonomní stimulace • alimentární – potraviny, konzervační prostředky, barviva • idiopatická – (vasomotorická rinitida) jedná se o nazální hyperaktivitu na nespecifické spouštěcí faktory (teplo, chlad) Akutní respirační infekce • 2 typy o akutní resp. infekce – subfebrilie, rýma , kašel o chřipce podobná onemocnění – horečka, kašel, bolesti svalů, únava Etiologie: ✓ rinoviry ✓ coxackie (letní chřipka – suchý kašel) ✓ echoviry (katar HCD + gastroenteritida) ✓ chřipkové viry (Influenza A (epidemie), B, C) ✓ Streptococcus pyogenes ✓ Haemofilus infl. ✓ Mykoplazma ✓ Chlamydie Influenza – ink. doba do 4dnů, brána vstupu dýchací cesty o Příznaky: horečka, mrazení, třesavka, bolesti hlavy, bulbů, svalů, kloubů, nechutenství, nevolnost, zánět se šíří na DCD, může být i hemoragický, do 5-7dní konec příznaků o Komplikace: pneumonie, akutní laryngitida, mezotitida, léze perif. nervů, o Terapie: analgetika, antihistaminika, u rizikových osob antivirotika, ATB nikoliv! ➢ Očkování – ochranný účinek 60% Akutní virová rhinosinusitida Výskyt podporován prochladnutím Příznaky ✓ Prodromální suché, bolesti těla, teplota – svědění, pálení, únava, malátnost ✓ Katarální (pasivní hyperemie) – vodnatá rýma, ucpaný nos, zhoršení čichu, slzení, kýchání, tubární katar, pálení v nosohltanu, bolest hlavy typicky při předklonu, může vyzařovat do ucha ✓ Stadium hlenové sekrece za 1-3dny, do týdne návrat k normálu Kdy léčit? • normální sekrece je 0,3 l denně (využití balení 1 balení kapesníčků) anebo je-li sekret změněný Bakteriální rhinosinusitida ✓ nasedá na konečnou fázi virové ✓ nosní sekrece hlenovitá až hnisavá Komplikace: přechod infekce na DCD Terapie: ATB, perorální steroidy, dekongesce ✓ symptomatologická léčba, antihistaminika u alergiků, ne inhalace horkých par ani ledování obličeje! ✓ punkce diskutabilní – po 2 dnech neúspěšné konzervativní léčby, při hrozících komplikacích Odontogenní sinusitida ✓ přechod infekce z periapikálních zánětů, zubní výplně, zalomení kořenů do antra ✓ jednostranný zapáchající sekret, Terapie: sanace fokusu, ATB, punkce výjimečně 1-2x Chronická rhinosinusitida s nosními polypy Nosní polypy – slizniční duplikatury s chronickým otokem, ve kterém je zánětlivý buněčný infiltrát, vychází ze sliznice dutiny nosní a VDN • Endoskopicky ✓ polypy různého rozsahu ✓ zvýšená sekrece nosní různého charakteru ✓ výrazné zhoršení nosní průchodnosti ✓ porucha čichu ✓ tlak v obličeji ✓ zhoršení chronické bronchitidy • Terapie ✓ intranazální steroidy ✓ nosní laváže ✓ perorální steroidy ✓ chirurgické výkony Alergická rhinosinusitida Vznik na podkladě přecitlivělosti organismu nejčastěji na inhalační alergeny • Sezonní: ✓ záchvaty pálení spojivek a nosní sliznice ✓ Kýchání ✓ ztížené nosní průchodnosti s poruchou čichu ✓ vodnatá sekrece ✓ bolesti hlavy • Celoroční: ✓ hypertrofická forma s nosní polypozou ✓ patologická sekrece ✓ nosní neprůchodnost ✓ huhňavost Terapie ✓ eliminace alergenu ✓ specifická desenzibilizace ✓ antihistaminika – Azelastin ✓ místní glukokortikoidy Neinfekční nealergická rhinosinusitida Nealergická hyperreaktivní RS • podobná jako alergická,ale neprokáže se vazba na určitý alergen ✓ přítomna parasympatická hyperreaktivita ✓ přecitlivělost na chemické či fyzikální podněty ✓ proměnlivé obtíže ✓ ranní kýchání ✓ vodnatá hypersekrece ✓ obstrukce nosu v noci ✓ vzniká obraz chronické hypertrofické rýmy Terapie: eliminace škodliviny, vyzkoušení antihistaminik, lok. Steroidy • Stařecká rýma – paralýza nosních vazomotorů • Rýma sportovců (běžci, cyklisti) – vazokonstrikce při výkonu se pak mění v dlouhodobější vazodilataci se sekrecí • Chuťová rýma – na podkladě čichového vjemu (chilipapričky) Místní komplikace rhinosinusitid • Slizniční cysty čelistní dutiny – uzávěr serózní žlázky o Spodina čelistní dutiny, mohou iritovat n. infraorbitalis ( bolesti hlavy) • Mukokély paranazálních dutin – vznik retencí hlenovitého sekretu v dutině při úplném uzávěru jejího vývodu (nejč. front. sinus) ✓ tlakem dojde k postupné atrofii kostní stěny a mukokéla vyhřezává do okolních tkání, směrem do očnice laterokaudálně, dislokuje bulbus, vzácněji do intrakrania ✓ infekcí mukokély vznikne pyokéla Terapie: Endoskopické operace nosních dutin pro záněty a nosní polypy • Kostní komplikace – ostitida, periostitida, subperiostální absces, osteomyelitida – může vést k meningitidě, mozkovému abscesu Nitrolebeční komplikace rhinosinusitid • Subdurální absces či empyém – pozitivní meningeální příznaky • Purulentní meningitida při šíření likvorovými cestami ✓ febrilie ✓ cefalea ✓ zvracení ✓ mening. příznaky ✓ poruchy okohybných nervů ✓ křeče ✓ poruchy vědomí ✓ koma • Mozkový absces ✓ neurologická symptomatologie ✓ poruchy nálad ✓ prefrontální chování ✓ křeče ✓ intrakraniální hypertenze Tumory nosu a VDN Nezhoubné nádory • jsou v oblasti vedlejších nosních dutin spíše výjimečné • mezi časté patří osteom, papilom, hemangiomy, juvenilní angiofibrom nosohltanu Papilomy ✓ vyrůstají ze sliznice nosů i paranazálních dutin ✓ mají silný sklon k recidivám a později i malignitách - resekce Hemangiomy ✓ vrozené ✓ objevují se v prvním roce života - terapie operační Juvenilní angiofibrom nosohltanu ✓ patří k nezhoubným nádorům, ale svým expanzivním růstem a silným opakovaným krvácením z nosu, může ohrozit život nemocného ✓ vyskytuje se u chlapců po 10 roce života, většinou spontánně regreduje v 20. až 25 letech ✓ příznakem je opakované silné krvácení z nosu - ztížené dýchaní nosem - bolest hlavy ✓ diagnostika - šetrná palpace nosohltanu, zadní rinoskopie, rtg vyšetření včetně výpočetní tomografie, selektivní angiografie, probatorní excize - vždy při hospitalizaci (nebezpečí silného krvácení) terapie - chirurgická Tumory nosu a VDN ❖ maligní tumory představují méně než 3% zhoubných nádorů hlavy a krku ❖ nejčastěji mezi 60 – 70 lety, převažují muži 2:1 ❖ 50 – 70 % v čelistní dutině ❖ 15 – 30 % v nosní dutině ❖ 10 – 20 % v čichových dutinách ❖ 1 % v čelní, klínové dutině a na sliznici septa ❖ vzácně metastazují (prostata, ledviny, prso) ❖ v etiopatogenezi velká úloha zevních faktorů ✓ prach tvrdých dřev (adenokarcinom čichových sklípků) ✓ těžké kovy ✓ aldehydy ✓ kouření Symptomatologie dle lokalizace Typická je jednostrannost obtíží ✓ Nosní příznaky: epistaxe, výtok z nosu, nosní obstrukce, recidivující sinusitida, deformity zevního nosu ✓ Orbitální příznaky: diplopie, ztráta zraku, exoftalmus, edém víček ✓ Orální příznaky: ulcerace patra, oronazální fistula, bolesti zubů, „nesedící zubní protéza“ ✓ Příznaky postižení CNS: meningitida, křeče, kolapsovité stavy, hydrocefalus, změny chování ✓ Příznaky postižení báze lební: deficity hlavových nervů (II., III., IV., V./1,2, VI.) ✓ Tvářové příznaky: otok, bolest, hypestezie ✓ Ušní příznaky: zhoršení sluchu v důsledku dysfunkce Eustachovy trubice Dlaždicobuněčný karcinom ✓ nejčastější maligní nádor nosní dutiny (70 %) ✓ nejčastější lokalizace je laterální stěna nosní, nosní septum a maxilární dutina ✓ regionálně metastazují ve 20 %, vzdálené metastázy až v 10 % Prognóza: • tumory v nosní dutině jsou diagnostikovány dříve a tedy mají lepší prognózu. • pětileté přežití u T1-2 je 50 %, u T3-4 cca 25 % Léčba: CHIR + radioterapie Estezioneuroblastom • Maligní neurogenní tumor vyrůstající z čichového epitelu, publikováno bylo asi 300 případů ( dle Klozara 2/3 pac. do 35 let, dle Sičáka nejč. 4. a 5. dekáda) • Roste pomalu a je lokálně invazivní • Frekvence metastáz do uzlin, kostí a plic se uvádí 20 – 40 % • Roste jednostranně ve formě růžových nebo šedých polypoidních na dotyk krvácejících útvarů, destruuje okolní struktury, infiltruje septum, čichové dutiny, orbitu a může se šířit i intrakraniálně • pětileté přežití 60 – 70 % • Terapie: není jasný protokol ✓ kombinace chirurgických metod a radioterapie - v dnešní době hlavně FESS Basaliom ✓ vyskytuje se na nosních křídlech ✓ začíná nenápadně jako zduření, později jako krustou krytá ulcerace ✓ lehké krvácení po stržení krusty nebo při dotyku by mělo vést u starších osob k biopsii Terapie - chirurgická Maligní melanom • postihuje více ženy mezi 30 – 60. rokem • k diagnóze i určení terapeutického postupu je nezbytné dermatologické konzilium Terapie – radikální odstranění – chemoterapie Nemoci štítné žlázy • Obor ORL sleduje žlázu z chirurgického hlediska Struma • představuje zvětšení štítné žlázy někdy difúzní, jindy uzlovité • může působit obtíže u dýchání a polykání • příčiny jsou v nedostatku přívodu jódu • v regresních změnách s tvorbou cyst při hypofunkci nebo hyperfunkci • v zánětech a nádorech Tumory • adenomy – exstirpace • karcinomy – totální thyroidectomie Nemoci štítné žlázy Onemocnění štítné žlázy lze rozdělit na: • onemocnění spojená s poruchou funkce • a onemocnění spojená se změnou morfologie žlázy • Hypertyreóza - nervozita, neklid, nespavost, pocení, hubnutí, bušení u srdce. • Hypotyreóza - apatie, spavost, zimomřivost, tloustnutím diagnostika ✓ inspekci, palpaci, auskultaci ✓ RTG, CT, scintigrafii ✓ funkční endokrinologická diagnostika ✓ vyšetření bioptické Terapie hypotyreóz spočívá v substituci hormonů Obrna n. laryngeus recurens Oboustranná paréza n. laryngeus recurens • iatrogenní (OP obou laloků šž), úrazy, tumory ✓ inspirační dušnost ✓ dechová tíseň při námaze ✓ dýchavičný kašel ✓ nevýrazná dynamika hlasu ✓ při minimálním otoku či infekci hlasivek je pacient ohrožen dušením Terapie ✓ zajištění dýchání ✓ operativně Choroby slinných žláz Parotitis epidemica (příušnice) • Příznaky: ✓ těstovité zduření většinou příušní žlázy se zduřením a zarudnutím jejího vývodu ✓ současně se slinnou žlázou může být postižen i slinivka břišní, varlata, vaječníky, mozek ✓ může dojít k ireverzibilnímu postižení sluchu (jednostranná, oboustranná hluchota) ✓ po prodělané nemoci je doživotní imunita ✓ inkubační doba asi 20 dnů ✓ paramyxoviry • Terapie: ✓ symptomatická – tekutiny, klid na lůžku, analgetika, antipyretika, při současné orchitidě jsou nutné kortikoidy Choroby slinných žláz Bakteriální záněty (akutní sialoadenitidy) ✓ místně ascendentní infekcí z ústní dutiny • přestup zánětlivých onemocnění při ulcerózní stomatitidě, nejčastěji při obstrukci vývodů ✓ z celkových příčin k tomu významně přispívá • snížená tvorba slin u dehydratovaných nemocných • snížená odolnost u dekompenzovaného diabetu • při selhávaní ledvinových funkcí ✓ Příznaky • bolestivé zduření postižené žlázy • zvýšená teplota někdy i vysoké horečky ✓ Terapie - konzervativní antibiotika a léky podporující produkci slin ✓ v případě opakovaní zánětu - chirurgická léčba Choroby slinných žláz Chronické záněty ✓ projevují se víceméně trvalými potížemi nebo mají intermitentní ráz s opakovanými akutními exacerbacemi ✓ chronická parotitis se vyskytuje převážně v příušní žláze, onemocnění je obvykle jednostranné projevuje se nevelkou bolestivosti, většinou polotuhým až tuhým zduřením postižené žlázy ✓ slin bývá méně, jsou zkalené, někdy i s příměsí hnisu ✓ při akutních exacerbacích - bolestivost i zduření žlázy výraznější, zvýšená teplota ✓ Terapie - při zvýšené teplotě se podávají celkově antibiotika, doporučují se pitné kůry Choroby slinných žláz Sialolitiázy ✓ slinné kaménky uloženy v intraglandulárních, i extraglandulárních vývodech slinných žláz ✓ vyskytují se u dospělých a to převážně častěji u mužů ✓ vznikají vypadáváním solí ze slin - zpomalení nebo i znemožnění odtoku slin ✓ při jídle dochází k jejich opakovanému městnání s rychlým zduřováním a bolestivosti postižené žlázy, které se po ukončení jídla obvykle zmenšuje ✓ opakované městnání slin vytváří podmínky pro ascendentní infekci a vznik akutní nebo chronické sialoadenitidy Terapie ✓ odstranění kaménku pomocí intraorální discize vývodu na zavedené kovové sondě ✓ masáže ✓ ATB ✓ recidivy - časté, indikovaná exstirpace postižené slinné žlázy Choroby slinných žláz Nádory slinných žláz ✓ patří k onemocněním relativně častým ✓ postihuje dospělé jedince ✓ benigními nádory - cysty, adenomy Terapie – chirurgická - odstranění celé nebo části slinné žlázy - u recidiv onemocnění v totálním odstranění slinné žlázy Karcinomy slinných žláz ✓ adenokarcinomy • terapie chirurgická • aktinoterapie • chemoterapie Vrozené vady hltanu Rozštěpy rtu, čelisti, patra, uvuly ✓ geneticky podmíněné, porucha vývoje patrových lišt maxilárních a mandibulárních ✓ jednostranné, oboustranné, různé typy ✓ poruchy polykání, sluchové trubice, nosní průchodnosti, řeči Terapie - plastická chirurgie Poranění dutiny ústní a hltanu Poranění hmyzem ✓ bodnutí vosou nebo včelou v dané oblasti je nebezpečné zejména pro možnost výrazného otoku tkáně nebo alergické reakce s následnými dýchacími obtížemi Terapie ✓ antihistaminika ✓ kortikoidy ✓ observace pro možnost zhoršení stavu Poleptání ✓ nejčastěji dochází k vypití louhu či kyseliny při záměně lahví ✓ u malých dětí ze zvědavosti Terapie ✓ protišoková terapie s ATB léčbou ✓ při podezření na poleptání jícnu esofagoskopie většinou s odstupem 24 hodin ✓ dětský organismus na lokální postižení reaguje výrazněji celkovými potížemi než dospělý - rychleji může dojít k rozvratu vnitřního prostředí. Poranění dutiny ústní a hltanu Cizí tělesa v hltanu ✓ nejčastěji součást stravy (rybí kosti), špendlíky, úlomky skla, mince Terapie ✓ extrakce CT ✓ ošetření poranění ✓ ev. ATB ✓ při zaklínění CT v hypofaryngu či jícnu esofagoskopie v celkové anestezii Hyperplazie lymfoepiteliální tkáně hltanu ✓ zvětšení lymfatické tkáně Waldeyerova okruhu ✓ jde o projev vystupňované imunologické aktivity ✓ v dětství běžné • patrové mandle největší mezi 6-8.rokem • hltanová mandle mezi 6-7. rokem ✓ Příznaky • známky obstrukce dýchání a stagnace sekretu • chrápání • dýchání ústy • převodní nedoslýchavost • dysfagie • neprospívání Terapie ✓ konzervativně - zdravý způsob života, vitamíny ✓ operační odstranění Výkony • Adenotomie (AT) ✓ odstranění adenoidní vegetace (patologicky změněné pharyngeální tonsilly) ✓ provádí se v celkové anestézii, což vede ke snížení počtu reoperací a menšímu počtu komplikací (krvácení) ✓ indikací - patologie nosohltanové tonsilly (hypertrofie, zdroj infekce) • Tonsillectomie (TE) ✓ úplné odstranění patrových tonsill (tonsilly palatinae) ✓ indikace • recidivující akutní tonsillitis • chronická tonsillitis • hypertrofie patrových tonsill • komplikace tonsillitid • nádor • Tonsillotomie (TT) ✓ částečné odstranění (zmenšení) patrových tonsill ✓ indikací - obstrukční sleep-apnea syndrom (OSAS) způsobený hypertrofií patrových tonsil Akutní záněty hltanu/ akutní faryngitida ✓ virového původu při běžných sezónních virózách ✓ symptomatické faryngitidy při infekčních onemocněních (např. spále, spalničkách, rubeole, planých neštovicích) ✓ může vzniknout i následkem působení fyzikálně chemických vlivu (např. po popálení přehřátými tekutinami nebo poleptáním žíravinami Příznaky ✓ virózy jsou provázené horečkami ✓ z místních příznaků stojí v popředí bolest v krku stupňující se při polykání ✓ pocit sucha, pálení ✓ pokašlávání ✓ polykání naprázdno ✓ sliznice hltanu je difúzně zarudlá, suchá, později se připojí sekundární bakteriální infekce, bývá kryta hlenohnisavým sekretem ✓ u dětí bývá bolestivé zduření krčních regionálních lymfatických uzlin Terapie ✓ virových faryngitid je symptomatická - kloktadla, spreje, orosolventní tabletky (Septisan, panthenol, vitamín C) ✓ zevně Priessnitzův obklad ✓ potní kúry ✓ dieta kašovitá ✓ zákaz kouření ✓ při horečkách klid na lůžku ✓ ATB - jen při bakteriální superpozici a horečnatém průběhu Chronické záněty hltanu/ chronická faryngitida Příznaky ✓ pocit cizího tělesa ✓ zahlenění ✓ škrábání ✓ suchost v ústech Příčiny ✓ kouř, prach, horko ✓ cemikálie ✓ kouření ✓ změny teplot ✓ suchý vzduch ✓ nosní neprůchodnost ✓ stp. tonzilektomii, aktinoterapii, endokrinní změny Terepie ✓ vyloučení vyvolávajících faktorů ✓ Nekouřit ✓ vynechat alkohol ✓ inhalace vincentky ✓ vit. B ✓ atrofické sliznice lze potírat glycerinem - heřmánek, šalvěj a mentol spíše vysušují Nemoci hltanu Akutní záněty - angíny ✓ podle lokalizace výskytu se rozlišuje • angína retronasalis - zánět nosohltanové mandle • angína pharyngis lateralis - zánět postranních lymfatických hltanových pruhů • angína granularis - zánět ostrůvků lymfatické tkáně pod sliznicí zadní stěny hltanu • angína lingualis - zánět jazykové mandle ✓ nejčastěji bakteriálního, méně virového a zřídka plísňového původu ✓ angíny se dělí na samostatné a sdružené • samostatné - převládá symptomatologie na lymfoepitelovém hltanovém okruhu - angíny vyvolané hnisavými mikroby • sdružené angíny se dělí na symptomatické a druhotné ❖ symptomatické angíny jsou příznakem celkového infekčního onemocnění - u spály, spalniček, infekční mononukleózy, chřipky ❖ druhotné angíny vznikají při vážných celkových onemocněních - leukémiích, agranulocytóze a dalších, ale etiologicky nezávisle na základním onemocnění Symptomatické angíny – infekční mononukleóza ✓ infekce virem EBV, nebo CMV, přenos slinami, inkubační doba 6 – 8 týdnů Příznaky • schvácenost, nevolnost, bolesti hlavy a krku, horečky • zvětšení lymfatických uzlin, splenomegalie, hepatomegalie • otok víček - Bassův příznak • petechie na měkkém patře - Holzelův příznak • světloplachost Laboratorně ✓ nejdříve leukopenie, pak leukocytóza, ✓ v diferenciálu monocyty a atyp. Lymfocyty ✓ Paul–Bunnel test + ( u CMV negativní), zvýšené ALT, AST Symptomatické angíny – infekční mononukleóza Terapie ✓ někteří se vyléčí i bez léčby do 4týdnů, jiní trpí únavovým syndromem ✓ jaterní dieta ✓ PNC jen při sekundární bakteriální infekci Možné komplikace: ✓ sekundární zánět hltanu, plic ✓ obrny n VII, X, serózní meningitidy, encefalitidy ✓ ruptura sleziny, jater Spála ✓ virulentní kmeny beta–hemolytických streptokoků sk. A produkující spálový exotoxin ✓ zarudnutí mandlí a hltanu, jahodový jazyk, drobný exantém začínající v horní části těla s predilekcí v podpaží, loketních jamkách, tříslech, na měkkém patře erytematózní skvrny, zarudnutí tváří - Filatovův příznak ✓ 8. den se loupe kůže na špičkách prstů Terapie - izolace, PNC Spalničky ✓ inkubační doba 10 dní ✓ 4dny prodromální stadium - rýma, horečka, kašel, zánět spojivek, světloplachost ✓ pak exantém - tmavší zarudlé skvrny velikosti čočky na mandlích a měkkém patře ✓ na bukální sliznici bělavé tečky - Koplikovovy skvrny ✓ dále exantém makulopapulozní za ušima a na zátylku Tonsillitis chronica ✓ vzniká sekundárně po opakovaných zánětech i primárně u hyperplazie mandlí ✓ Kryptogenní (tvorba čepů) x fibrozní forma (hypertrofická, atrofická) • mandle fixované v lůžku, možná asymetrie • rozeklané, zjizvené • při expresi hnis či čepy z lakun • překrvení předních patrových oblouků Příznaky • i asymptomatické • bolesti při polykání, • únava, bolesti kloubů, subfebrilie • nosičství patogenů ve výtěru Terapie • výplachy a exprese tonzil, TE • fokální infekce - karditidy, revmatismus, glomerulonefritidy, dermatitidy, adnexitidy, aj. Místní komplikace angín Pseudoabsces tonzily ✓ uzavřením vývodu lakuny dojde k retenci patologického sekretu Peritonsilární flegmóna ✓ odehrává se v pouzdru mandle, kam se infekce dostane z hloubky lakun Lymhonoditis colli abscedens – přímé postižení uzlin mikrobiální infekcí ✓ 1-3týdny po angíně, nejč. na soutoku v. facialis s v. jugularis int. ✓ uzlina zvětšuje objem, narůstá bolestivost, bledá kůže, omezená pohyblivost, z periflebitidy a tromboflebitidy - může vzniknout sepse - absces se může provalit do měkkých tkání - vznikne krční flegmona ✓ UZ, CT ✓ ATB (často jde o anaeroby ✓ edém hrtanu - provádí se incize - drenáž Místní komplikace angín Phlegmona baseos oris ( angina Ludowici) • při poranění dutiny ústní, u kariezních zubů • horečka, třesavka • hypersalivace • elevace spodiny ústní a jazyka • vyklenutý podbradek • inspirační dušnost • možnost šíření do mediastina Terapie: incize, drenáž, ATB, Febris rheumatica ✓ reaktivní pochod, při kterém organismus vytváří protilátky proti působkům, které produkují streptokoky Komplikace • akutní glomerulonefritida • endokarditida • revmatismus • chorea minor po odeznění angíny přetrvávají ✓ subfebrilie ✓ vysoká sedimentace ✓ proteinurie ✓ kloubní bolesti ✓ výrazná únava Benigní tumory pharyngu Papilomy • patrové oblouky, uvula, měkké patro, solitární na stopce Fibrolipomy • vyrůstají z hypopharyngu a zasahují do jícnu (i několik cm), úzká stopka Hemangiomy • měkké patro, zadní stěna hltanu, tmavomodrý útvar Cysty • tonzily, nosohltan, vyplněny hlenohnisem Struma kořene jazyka polokulovitý ohraničený tumor na kořeni jazyka, vývojová dystopie (ne tumor) Karcinom oropharyngu • incidence v ČR 4,6/100 000 • nejvíce v Evropě okolo Středozemního moře • převaha mužů • v ČR je incidence u žen dvojnásobná oproti evropskému průměru Rizikové faktory ✓ kouření cigaret (kancerogenní dehtové produkty, vazokonstrikce způsobená nikotinem) ✓ alkohol (nezávisí na koncentraci ale celkovém množství) ✓ genetické faktory ✓ správná výživa – protektivní vliv ovoce a zeleniny opakovaně prokázán ✓ příslušnost k nižší sociální vrstvě (typicky rozvedený 50letý muž, nezaměstnaný, kuřák, alkoholik) ✓ konzumace konopí ✓ HPV + nádory: pro HPV infekci je typické vyšší množství sexuálních partnerů, orální sex, časné zahájení sex. života, • nejčastěji postižena patrová tonzila a kořen jazyka Diagnostika - biopsie Terapie • časná stadia malých tumorů - excize • lokálně pokročilé - CHIR jako záchranná léčba • pooperační dlouhodobá péče a RHB (polykání, dýchání) • celkové pětileté přežití 50 % Záněty hrtanu a průdušnice Záněty hrtanu a průdušnice • vyskytuje v kombinaci se zánětem horních nebo dolních dýchacích cest • ojediněle samostatně • vyskytuje se i u dětských infekčních onemocnění - nejčastěji se laryngitidy vyskytují na podzim a v zimě (říjen, únor) u dětí ve věku 2–7 let Klasifikace • nestenózující (laryngitis catarhalis acuta) – nepůsobí dušnost • stenózující laryngitis acuta subglottica, Epiglottitis acuta) – působí dušnost Záněty hrtanu Laryngitis catarrhalis acuta akutní zánět virového původu postihující jen sliznice hrtanu Patogeneze: nemoc začíná rinosinusitidou, chřipkou, jako descendentní katar horních cest dýchacích superinfekce virózy kmeny Streptococcus pneumoniae, Hemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes Příznaky: dráždivý kašel, lehká dysfonie, pocit sucha a pálení v krku, bolest Terapie • léčba základního virového onemocnění • antipyretika • Tekutiny • vitamín C • antihistaminika • šetření hlasivek • při bakteriální superinfekci ATB Záněty hrtanu Laryngitis acuta subglottica • těžší a nebezpečnější forma akutní laryngitidy, postihující podslizniční vazivo subglotického (podhlasivkového) prostoru hrtanu Etiologie: virová (chřipka, parachřipka) s možnou bakteriální superinfekcí Příznaky: • konstantní: dušnost, štěkavý kašel, hlasitý nádech, chrapot • nekonstantní: zatahování pomocných dechových svalů, horečka Terapie: • první pomoc -- studený zvlhčený vzduch, Prieznitzův obklad na krk, vlažný čaj, posazení pacienta • medikamentózní terapie: kortikoidy, antihistamika, antitussika, expektorancia • při bakteriální superinfekci ATB • zajištění dýchacích cest Záněty hrtanu Epiglottitis acuta • těžký zánět podslizničního tkaniva, lokalizovaný na hrtanovou příklopku • bakterielní infekce - Haemophilus influense skupiny B u dětí, v dospělosti Streptococcus haemolyticus + někdy anaeroby • u dětí spíše v předškolním věku • není vztah k denní době, vleže je to horší • Příznaky: • Konstantní: dušnost, hlasitý nádech, bolest hrtanu, zatahování pomocných dechových svalů, bledost, promodrávání, horečka, polykací potíže, slinění • Nekonstantní: chrapot, kašel Diagnostika: zduřelá zarudlá, několikanásobně zvětšená epiglottis Záněty hrtanu Terapie: • první pomoc: poloha na břiše • zajištění dýchacích cest • medikamentózní terapie: vysoké dávky širokospektrých ATB ( cefalosporiny III. gen), kortikoidy • monitorace životních funkcí • poloha vsedě • ½ nemocných vyžaduje intubaci Refluxní larnygitida (laryngitis posterior) • chronický zánět vyvolaný přepadáním a přetékáním sekretu z jícnu do hrtanu • insuficience horního jícnového svěrače Rizikové faktory ✓ kouření, alkohol ✓ Infekce ✓ přemáhání hlasu ✓ alergie ✓ hyperacidita žaludku, hiátová hernie ✓ mastná a dráždivá strava, obezita, břišní lis • krční dyskomfort • epizodický chrapot • pyróza, říhání, kazivost zubů, foetor Terapie • úprava stravy, nekouřit, snížení váhy, snížení nitrobřišního tlaku • inhibitory protonové pumpy 2x d / 2 měsíce Aspirace • vdechnutí cizího tělesa z dutiny ústní přes hrtan do průdušnice nebo průdušek ✓ neklid při jídle (nejčastěji burský ořech, zelenina, hračky, …) ✓ kutilství, nevyhovující počet horních končetin (špendlíky, hřebíky, …) ✓ většina cizích těles (60 %) se dostává do pravé průdušky • dušnost, záchvat dráždivého kašle, ev. udušení ✓ podle uložení tělesa může postižená plíce ventilovat fyziologicky nebo dojde ➢ k částečnému – tzv. ventilovému uzávěru - vdechovaný vzduch se dostává při inspiriu do plíce - ale nedojde k jeho výdechu - vzniká plicní emfyzém ➢ k úplnému uzávěru a vzniká nevzdušnost – plicní atelektáza ➢ pokud cizí těleso zůstává delší dobu v bronchu rozvíjí se zánět - dochází k opakovaným hnisavým bronchitidám, pneumoniím, atelektáze - plicní absces Terapie: • První pomoc: Heimlichův manévr (nelze u těhotných a malých dětí) • bronchoskopie s extrakcí cizího tělesa, ATB při zánětu Karcinom laryngu • incidence 4/100000, více muži, černoši, 5leté přežití 70 %, • nitráty, azbest, tabák, alkohol, HPV, prekancerózy • Časná stadia ( T1,2, N0): 1 léčebná modalita (CHIR nebo RT) – pro uzliny i tumor • Pokročilá stadia (T4a s prorůstáním do chrupavky): radikální CHIR + RT či CHT • Radikální výkon – laryngohypofaryngektomie ➢ úplně oddělení dýchacích a polykacích cest ➢ trvalá tracheostomie ➢ ztráta hlasu ➢ ztráta komunikace ➢ narušení sociálních vazeb SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Syndrom spánkové apnoe (SSA) neboli spánkový apnoický syndrom (SAS) • časté a závažné onemocnění, které ohrožuje pacienty vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních chorob • prevalence výskytu hypertenze je asi 50 % • onemocnění se vyskytuje u 4 % mužů a 2 % žen, nejčastěji 4. – 5. dekáda Rizikové faktory ✓ obezita ✓ konzumace nadměrného množství potravy před spaním ✓ příjem alkoholu před spaním ✓ kouření ✓ užívání hypnotik ✓ nepravidelný spánek ✓ mužské pohlaví ✓ rodinný výskyt – genetika 20 % výskytu, anatomie SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Syndrom spánkové apnoe (SSA) neboli spánkový apnoický syndrom (SAS) Podle příčin dělíme na 1) obstrukční (OSAS) – je vyvolán obstrukcí v horních cestách dýchacích 2) centrální – má příčinu v CNS 3) smíšený – je dán kombinací obou předchozích. SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Základní anamnestické příznaky: ➢ Noční: • apnoe/hypopnoe, lapání po dechu, dočasné zástavy dechu • chrápání • pocit dušení ve spánku • nekvalitní spánek • opakované buzení v noci, pocit neosvěžení nočním spánkem • absence snů • noční pocení • noční polyurie • ranní bolest hlavy • sucho v ústech • slina na tváři po probuzení ➢ Denní: • nadměrná denní spavost • únava • snížení kognitivních funkcí SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Diagnostika ✓ anamnéza ✓ ORL vyšetření ✓ polysomnograf ✓ kvantifikace denní spavosti SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Spánková laboratoř - polysomnografické (PSG) vyšetření při vyšetření sledovány následující údaje: • chrápání • saturace kyslíku v krvi • EKG, srdeční frekvence, krevní tlak • respirační pohyby hrudníku a břicha • vzduchové proudění při dýchání • EMG - pohyb dolních končetin • Elektrookulogram • EEG vícekanálová monitorace spánku - vyšetřením získáme apnoe-hypopnoe index ✓ udává počet apnoí za hodinu spánku (norma je stanovena do pěti apnoí delších než 10 s) ✓ závažnější stupně onemocnění jsou spojeny s epizodami poklesu saturace kyslíku k 80 % i níž ✓ typická je také porucha struktury spánku • apnoičtí pacienti tráví většinu spánku v prvním a druhém stádiu, • na hluboký spánek (třetí a čtvrté stadium) a REM fázi připadá pouze 20 % SPÁNKOVÝ APNOICKÝ SYNDROM (SAS) Terapie ✓ nutná je úprava životosprávy ✓ u pacientů s nadváhou snížení tělesné hmotnosti ✓ pravidelná pohybová aktivita ✓ Základem léčby je CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ✓ přístroj udržuje během spánku prostřednictvím masky, která je vzduchotěsně nasazená na nos - trvalý přetlak v dýchacích cestách ✓ spolupráce pacientů - účinnost léčby je 60 % - dyskomfort způsobený maskou - hlučnost přístroje, vysychání úst a nosu, iritace kůže maskou ✓ hypertenze - betablokátory ✓ chirurgická - septoplastika, mukotomie, polypektomie, rekonstrukční výkony na horní a dolní čelisti Přehled možných důsledků OSAS • Kardiovaskulární ✓ hypertenze ✓ arytmie ✓ srdeční selhání, ✓ plicní hypertenze ✓ CMP ✓ AIM • Metabolické ✓ inzulínová rezistence a DM II. Typu ✓ dyslipoproteinemie ✓ obezita ✓ hyperurikemie ✓ splnění kriterií metabolického syndromu ✓ erektilní dysfunkce ✓ ztráta libida ✓ onemocnění ledvin ✓ periferní neuropatie Přehled možných důsledků OSAS • Neurobehaviorální ✓ kognitivní poruchy ✓ poruchy paměti a úsudku ✓ Podrážděnost ✓ poruchy koncentrace ✓ předčasné stárnut ✓ změny osobnosti ✓ deprese ✓ facilitace epileptického záchvatu • Jiné ✓ excesivní denní spavost ✓ nehody zapříčiněné únavou ✓ bolesti hlavy ✓ pyróza ✓ omezení v denních činnostech ✓ nevýkonnost ✓ partnerské problémy Urgentní stavy Urgentní stavy ní stavy Zdroje Becker W. et al. Ear, Nose, and Throat Diseases, Stuttgart, Thieme 1994. Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství. Praha, Galén, 1999. HYZY, Robert C. et al. Overview of tracheostomy [online]. UpToDate, Poslední revize 2020-04-16, [cit. 2020-05-19]. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-tracheostomy Klozar J. et al. Speciální otorinolaryngologie. Praha, Galén 2005. Lesser T. et al. Evidence based emergency ENT care. Options Medical Limited 2007. PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©-. [cit. 2009-11-23]. http://langenbeck.webs.com Rozkydal, Z. Akutní stavy ORL. ŠEVČÍK, Pavel et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 74–78. ISBN 978-80-7492-066-0. Škeřík P. et al. Náhlé a neodkladné stavy v otorinolaryngologii. Praha 1985 Šlapák, I., Janeček, D. Lavička, L.: Základy otolaryngologie a foniatrie. Servisní středisko pro e-learning na MU, 2009. Zdražil B. a M. Profant. Epiglotitída dospělých.Otorinolaryngologie a foniatrie. Praha, 2010.