VĚDOMÍ * Vědomí je vlastnost krátkodobé paměti * Nositelem vědomí je mozková kůra * Uvědomělé vnímání je výsledkem souběžné: 1.Aktivace kortexu ARASem 2.Toku informací specifickými senzorickými drahami do kortexu • * Neexistuje jednoznačná definice vědomí Ascendentní Retikulární Aktivační Systém – ARAS Činnost aktivačního systému * Senzorická dráha nespecificky aktivuje prostřednictvím ARASu kortex * Specifická informace je teprve pak analyzována kortexem Vědomí • 2 složky vědomí: * * Kvalita • Pro plnou kvalitu vědomí musí kortex pracovat integrálně - jako celek * * Kvantita: vigilita (bdělost) Poruchy vědomí * Kvalitativní: bdělost je zachována, ale kvalita vědomí je zhoršena • (dezorientace, agitovanost, amentní a delirantní stavy…) * Kvantitativní: snížena vigilita • (staré pojmy: somnolence, sopor, koma) • • Kvalitativní porucha vědomí •Kortex nepracuje jako celek: • •* Lokální poškození některých korových oblastí (úraz, ischemie, nádor…) •* Poškození části asociačních drah (kortiko-kortikální spoje) •* Rozsáhlé poškození kůry: apalický syndrom * Kvantitativní porucha vědomí * Dysfunkce ARASu (komprese mozkového kmene, endo či exogenní intoxikace, ischemie…) * Rozsáhlé poškození vzestupných aktivačních drah • (difuzní axonální poranění) * Rozsáhlé poškození kůry: apalický syndrom • Hodnocení kvantitativních poruch vědomí * Somnolence, sopor, koma – nejasně definované pojmy, nelze porovnávat * Glasgow Coma Scale hodnotí tři ukazatele: • Nejlepší: motorickou odpověď • verbální odpověď • otevírání očí •Součet bodů: glasgowské skóre (3<GS<15) Složky GCS: M * Motorická: * účelné pohyby na příkaz 6 • * lokalizuje bolest 5 • * necílená flexe na bolest 4 • * generalizovaná flexe 3 • (dekortikace) • * extenze (decerebrace) 2 • * žádná odpověď 1 • Složky GCS: V * Verbální: orientován 5 • zmatený 4 • nepřiléhavá slova 3 • nesrozumitelné zvuky 2 • žádná 1 Složky GCS: O * Otevírání očí: spontánně 4 • na oslovení 3 • na bolest 2 • žádné 1 Glasgowské skóre (GS) • • GS = M + V + O • •3 ≤ GS ≤ 15 Nitrolební hypertenze Všechny tkáně a tedy i obsah nitrolebního prostoru jsou neztlačitelné – vysoký obsah vody * Kranium – pevně uzavřený objem * Obsah: mozek, krev , likvor * * * * * * * • • •Monro-Kellie: VM + VL + VK = konst. Omezené možnosti kompenzace nitrolebního tlaku při nárůstu nitrolebního objemu •Kompenzační mechanizmy • •*Omezení likvorového prostoru (vstřebání moku) • •*Snížení objemu cév (hlavně kompresí na žilní straně) Změny ICP při zvětšování léze Obrázek1 Dva důsledky nitrolební hypertenze * 1. Vliv na mozkovou cirkulaci • * 2. Posuny mozku vedoucí k herniacím * • Vliv na mozkovou cirkulaci (Cushingův reflex) • Posuny mozku vedoucí k herniacím okcipitální centrální temporální cingulární Druhy herniací mozku * Cingulární * Centrální * Temporální * Okcipitální * Ascendentní Centrální herniace mozku * Vznik propagací tlaku ze supratentoriálního prostoru do tentoriálního otvoru * Mozkový kmen se posouvá po klivu dolů * Důsledek objemných lézí ve frontálním, parietálním nebo okcipitálním laloku, ale nikoli v temporálním Centrální herniace mozku: posun mozkového kmene po klivu Centrální herniace mozku * Modelová situace pro postupný rozvoj kraniokaudální deteriorace funkcí mozkového kmene * Klinicky lze sledovat pokud není nemocný ovlivněn farmaky, ventilován atd. Centrální herniace mozku •Stadia centrální herniace: • * Diencefalické * Mesencefalické * Pontinní * Medulární Centrální herniace mozku •Diencefalické stadium je až v 95% reverzibilní • •- lehké stupně poruchy vědomí (GCS>9) -motorická odpověď – nejhůře generalizovaná flexe (dekortikace) -oboustranná miosa (centrální porucha sympatiku – převaha mesencefalického parasympatiku) * Centrální herniace mozku * Mesencefalické stadium je až v 95% ireverzibilní * oboustranná mydriáza * decerebrační (extenční) motorická reakce * 4 ≤ GCS ≤ 9 Centrální herniace mozku * Pontinní stadium * * GCS 3 * Svalová atonie – žádná motorická reakce * Trvalá mydriáza Centrální herniace mozku * Medulární stadium * * Mydriáza, svalová atonie, GCS 3 * Zástava dechu * Pokles TK z centrálních příčin Temporální herniace mozku temporální lalok se přesouvá přes okraj tentoria Příznaky: Komprimován: -Homolaterální mydriáza n.III - -Kontralaterální motorická hemiparéza dráha - - Porucha vědomí diencephalon Temporální lalok se přesouvá přes okraj tentoria Temporální herniace mozku Typický příklad: epidurální hematom * •CT příznaky herniace: * * Přesun struktur střední čáry * Odečítat na III.komoře! * Nad 5 mm - operace! Okcipitální herniace mozku mozečkové tonzily sestupují do VTO * •Komprese oblongaty • 1.Konečný „doběh“ centrální herniace 2.Při procesech v ZJ • •- porucha vědomí •- pokles TK •- zástava dechu •