Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost ÉSíl MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení Evropská unie Evropský sociálni fond Jř> '£% MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ Operační' program Zaměstnanost BSl £fl ČESKÉ REPUBLIKY Autoři MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.; Realizační tým projektu MZČR „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče"; Česká společnost paliativní medicíny; Masarykův onkologický ústav v Brně. Mgr. Jiří Krejčí, Realizační tým projektu MZČR „Podpora paliativní péče -zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče"; Katedra řízeníasupervize v sociálních a zdravotnických organizacích FHS UK. Mgr. Jana Ambrožová Metodik Mgr. Blanka Tollarová, Ph.D. Recenze Mgr. Petr Vrzáček; Katedra řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích FHS UK. MUDr. Ondřej Kopecký; Realizačnítým projektu MZČR „Podpora paliativní péče -zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče"; Centrum podpůrné a paliativní péče VFN v Praze. Korektury Mgr. Jarmila Neumannová Vydává Ministerstvo zdravotnictvo České republiky 2019 „Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení" vznikla v rámci první fáze projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče", který se realizuje v období let 2017 až 2021. Cílem tohoto projektu je vytvoření prostředí pro zvýšení dostupnosti paliativní péče v nemocnicích včetně tvorby standardů a metodiky implementace. Program nemocniční paliativní péče je testován v sedmi vybraných nemocnicích a bude probíhat po dobu 21 měsíců. Součástí projektuje také tvorba e-learningového programu a sběr dat o vlivu paliativního programu na kvalitu péče a její a náklado-vost (více informací o projektu můžete najít na webu www.paliativa.cz. V rámci projektu bylo v roce 2018 realizováno 18 skupinových rozhovorů ve 12 českých nemocnicích, o které se z velké části opírá tato publikace. Porozumění aktuálním problémů při rozvoji nemocniční paliativní péče autoři vnímali jako zásadní pro přípravu metodiky. Děkujeme všem účastníkům, kteří na těchto rozhovorech participovali a bez nichž by vznik metodiky nebyl možný. Projekt „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" je realizován Ministerstvem zdravotnictví ČR a je spolufinancován Evropskou unií v rámci Operačního programu Zaměstnanost z Evropského sociálního fondu. Při tvorbě metodiky byly využity zkušenosti z projektu PALINT o časné integraci paliativní péče. Projekt PALINT byl podpořen grantem MZ ČR AZV15-33590A. Evropská unie Evropský sociá Operační program Zaměstnanost EriÉ 29 ČESKÉ REPUBLIKY DVI UUSftd Ul IIĽ . Evropský sociální fond I ^ MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ Obsah 1 Úvodní slovo 6 2 Definice 12 2.1 Náplň 14 2.2 Obecná a specializovaná paliativní péče 15 2.3 Vymezení cílové skupiny paliativní péče 16 2.4 Závěr života a potřeba paliativní péče z hlediska dat národních zdravotních registrů v CR 17 3 Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče 20 3.1 Aspekty obecné paliativní péče v nemocnici 23 3.2 Organizační formy specializované paliativní péče 24 3.3 Nemocniční program paliativní péče 26 4 Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče 30 4.1 Obecná paliativní péče 32 4.2 Konziliárnítým paliativní péče 32 4.3 Ambulantní paliativní péče 36 4.4 Oddělení paliativní péče 37 4.5 Personální zabezpečení nemocničního programu paliativní péče 38 5 Financování a úhradové mechanismy paliativní péče 42 5.1 Současné možnosti financování paliativní péče v ČR 45 5.2 Budoucnost financování paliativní péče v ČR 47 7 Týmová dynamika 72 7.1 Personálnízajištění 74 7.2 Komunikace, sdílenítýmu 75 7.3 Pozice paliativního týmu 76 7.4 Strukturatýmu 76 7.5 Dynamika týmu 77 7.6 Konflikty 78 8 Monitoring a evaluace 80 8.1 Potřeba monitoringu 82 8.2 Co měřit? 82 9 Přílohy 86 9.1 Strukturazemřelých podle příčiny (UZIS 2017) 88 9.2 NECPAL CCOMS-ICO 3.1 2017© 90 9.3 SPICT 92 9.4 Personální požadavky na složení konziliárního týmu paliativní péče v rámci projektu MZČR 94 9.5 PALLIA10 95 9.6 Edmontonská symptomová škála (ESAS) 97 9.7 Paliativní škála funkční zdatnosti - Palliative performance scale (PPS) 98 9.8 IPOS 99 9.9 Paliativní skríning Masarykova onkologického ústavu v Brně 101 9.10 Péče o pacienta v terminálním stavu (Součást Směrnice Masarykova onkologického ústavu Paliativní péče v MOÚ) 102 9.11 Seznam fiktivních výkonů využívaných v rámci projektu 107 9.12 VOC 110 6 Implementace programu paliativní péče v nemocnici 50 6.1 Vyvolání vědomí naléhavosti 54 6.2 Sestavení koalice schopné prosadit a realizovat změny 59 6.3 Vytvoření vize a strategie 59 6.4 Šíření vize změny a získávání jejích stoupenců 65 6.5 Uvolňování a podpora prostoru projednání 65 6.6 Vytváření příležitostí k rychlým úspěchům 67 6.7 Nepolevování 68 6.8 Upevňování dosažené změny v organizační kultuře 68 Kvalita života v jeho závěru je pro profesionály ve zdravotnictví důležitým tématem. Rozvoj paliativní péče, která je nedílnou součástí každého moderního zdravotnického systému, patří mezi naše dlouhodobé priority. Zavádění činnosti konziliárních paliativních týmů do nemocnic patří mezi první kroky, které představí nové metody a možnosti spolupráce v rámci nemocniční paliativní péče jak zdravotníkům, tak pacientům. Paliativní konziliárni tým zajišťuje konzultace a intervence paliativních specialistů pro všechna oddělení nemocnice. Zatímco v zahraničí tato forma převládá, v ČR začíná teprve vznikat. Není jednoduché změnit systém fungování uvnitř nemocnice ze dne na den, vnášet do již zaběhnutého provozu nový - paliativní přístup k pacientovi. Je však důležité se o to krok po kroku pokoušet, pojmenovávat si jednotlivé bariéry a zaměřit se najejich překonávání. Právě to je cílem Metodiky implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení, jež je jedním z důležitých výstupů celého projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče". Zkušenost ukazuje, že činnost specializovaných nemocničních paliativních týmů vede k lepší kvalitě života a spokojenosti pacientů i jejich rodin, ale také racionálnějšímu využití nákladných diagnostických a léčebných postupů v rámci hospitalizace a časnějšímu předávání pacientů do programů hospicové péče. Jsem rád, že Ministerstvo zdravotnictví ČR iniciovalo projekt financovaný z evropských fondů a společně s Českou odbornou společností paliativní medicíny na něm pracuje. Chtěl bych využít této možnosti a vyjádřit úctu k práci každého zdravotnického profesionála, který se na paliativní péči podílí, neboť prožívánízávěru lidského života spolu s pacienty je situace, ke které musíme přistupovat s hlubokým respektem. Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, MHA ministr zdravotnictví ČR Úvodní slovo Moderní nemocnice hraje v systému zdravotní péče klíčovou roli. Je místem, kde jsou soustředěny moderní diagnostické a léčebné možnosti: sofistikované přístroje, skvěle vybavené operační sály, jednotky intenzivní péče a také týmy erudovaných zdravotníků. Očekávání pacientů jsou veliká. Některým pacientům je v nemocnici skutečně navráceno zdraví. Někdy je ale výsledek skromnější: zlepší se funkční stav, dosáhne se kompenzace selhávajícího orgánu, zmírní se nepříjemné projevy chronické nemoci. Stav některých pacientů již významně zlepšit nelze, ale díky možnostem intenzivní podpory selhávajících orgánů mohou být udržováni při životě neomezeně dlouho. Někteří pacienti v nemocnici v důsledku své nemoci umírají. Nemocnice je místem, kde se se vší naléhavostí otevírají dilemata moderní medicíny. Co znamená individuální přístup a personalizovaná medicína? Máme léčit a nahrazovat selhávající orgány skutečně u všech pacientů? Jaký rozsah péče je u konkrétního pacienta přiměřený? Kdo to stanoví? Jaké jsou cíle péče u pacienta, jehož zdravotní stav již nemůžeme významně zlepšit? Pacientů, nad kterými v nemocnici vyvstávají podobné otázky, je několik set tisíc ročně. Více než 60 tisíc pacientů v nemocnici v ČR každoročně umírá. Péče o pacienty se závažným život ohrožujícím onemocněním, péče o pacienty v závěru života - tedy „agenda" paliativní péče - je tak nedílnou a důležitou součástí zdravotní péče, která je v nemocnicích poskytována. Pacienti s potřebou paliativní péče se v nemocnicích „vyskytují" ve vysokém počtu. Je otázkou, zda jsou nemocnice schopné na tuto potřebu paliativní péče adekvátně reagovat. V nemocnici je potřeba systematicky promýšlet a rozvíjet pa- liativní péči. K tomuto rozpoznání došli v zahraničí již před více než 20 lety. V České republice jsme si to uvědomili až v posledních 5 letech. Dokument Metodika implementace paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení je určen lékařům, sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům, ale také manažerům a vedoucím pracovníkům nemocnic. Vymezuje cílovou skupinu pacientů, kteří potřebují paliativní péči. Popisuje, jaké potřeby tito pacienti mají, a pojmenovává, která opatření a které služby mohou kvalitu paliativní péče zlepšit. Dokument vychází z přesvědčení, že implementace paliativní péče v nemocnici je komplexní intervence, na kterou lze nahlížet jako na pokus o začlenění nové „kultury péče". V metodice je popsán koncept nemocničního Programu paliativní péče a dále nástroje a organizační formy specializované paliativní péče, které mohou být v rámci takového programu rozvíjeny. Dokument vzniká v rámci projektu MZČR „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče". Jedná se o pracovní materiál, který bude na základě zkušeností a poznatků získaných v průběhu projektu následně upraven a doplněn. Přáním autorů je, aby Metodika čtenáře motivovala a inspirovala ke konkrétním krokům, jež povedou ke zlepšení paliativní péče v českých nemocnicích. MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D. předseda České společnosti paliativní medicíny ČLSJEP Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 2 / Definice 2.1 Náplň Paliativní péče je komplexní, aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí závažným život limitujícím onemocněním. Cílem paliativní péče je udržet dobrou kvalitu života, zmírnit bolest a další tělesná a duševnístrádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. Paliativní péče: • vychází z předpokladu, že každý člověk závěrečnou část svého života se všemi jejími fyzickými, psychickými, sociálními, duchovními a kulturními aspekty prožívá individuálně, při tvorbě léčebného plánu vychází z individuálních potřeb a preferencí pacientů a jejich blízkých a respektuje jejich hodnotové priority a cíle, • je založena na multiprofesní spolupráci a integruje v sobě lékařské, ošetřovatelské, psychologické, sociální a spirituální aspekty, • je poskytována současně s léčebnými postupy zaměřenými na kauzální ovlivnění základního onemocnění a jeho komplikací a pokračuje i po ukončení kauzální léčby v terminálni fázi nemoci, • nabízí všestrannou účinnou oporu také blízkým osobám pacienta a pomáhá jim zvládat období závažného onemocnění i jejich zármutek i po pacientově smrti. Paliativní péče je nedílnou součástí systému zdravotní a sociální péče. Musí splňovat všechny požadavky, kladené na jiné formy zdravotních a sociálních služeb: musí být poskytována na náležité odborné úrovni („lege artis"), bezpečně a efektivně. Uplatnění principů paliativní péče svým důrazem na komunikaci, individuální přístup a ohled na pacientovy hodnoty a preference při tvorbě léčebného plánu naplňuje koncept personalizované medicíny („správná péče, správnému pacientovi, na správném místě, ve správný čas"). 2.2 Obecná a specializovaná paliativní péče V souladu s mezinárodními doporučeními rozlišujeme dvě úrovně poskytování paliativní péče: obecnou a specializovanou paliativní péči1. Obecnou paliativní péčí rozumíme dobrou klinickou praxi, která je poskytována zdravotníky v rámci jejich odborností. Jejím základem je včasné rozpoznání život limitujícího charakteru onemocnění a rozpoznání a ovlivňování oblastí, které jsou významné pro kvalitu pacientova života (např. léčba symptomů, podpůrná komunikace, racionální využití kauzálních léčebných postupů s ohledem na pojmenované cíle léčby, pomoc při organizačním zajištění péče a při využití služeb ostatních specialistů, zajištění domácí ošetřovatelské péče atd.). Obecnou paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci s ohledem na specifika své odbornosti. Specializovaná paliativní péče je multiprofesní péče poskytovaná pacientům ajejich rodinám týmem odborníků, kteříjsou v otázkách paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi. Specializovaná paliativní péče je poskytovaná pacientům, kteří komplexností svých potřeb (tělesných nebo psychosociálních) přesahují možnosti poskytovatelů obecné paliativní péče. Specializovaná paliativní péče může mít různé organizační formy. • mobilní specializovaná paliativní péče (péče je poskytována multidisci-plinárním týmem ve vlastním nebo náhradním sociálním prostředí pacienta), • samostatně stojící lůžkové zařízení hospicového typu (lůžkový hospic, „kamenný" hospic) , • oddělení paliativní péče v rámci jiných lůžkových zdravotnických zařízení, • ambulance paliativní medicíny (specializovaná ambulance odbornosti 720 -paliativní medicína), • konziliárni tým paliativní péče v rámci nemocnice. V rámci jedné nemocnice může být specializovaná paliativní péče současně poskytována ve více formách (např. konziliárni tým a lůžkové oddělení nebo konziliárni tým a ambulance paliativní medicíny). 1 / EAPC: Standardy a normy hospicové a paliativní péče v Evropě. Doporučení Evropské asociace pro paliativní péči 2009. česky překlad vydala Cesta domů a česká společnost paliativní medicíny Praha 2010 2 / podle § 22a Zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zvláštní ústavní péče - paliativní péče lůžková Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 2 / Definice 2.3 Vymezení cílové skupiny paliativní péče Potřebu paliativní péče je třeba v pokročilých a konečných stádiích nemoci předpokládat u následujících skupin pacientů: • nádorová onemocnění, • neurodegenerativní onemocnění typu roztroušené sklerózy, Parkinsonovy nemoci, demence, ALS, • konečná stadia chronických orgánových onemocnění: srdečních, plicních, jaterních, ledvinných, • polymorbidnígeriatričtí pacienti, • dětští pacienti s vrozenými nebo získanými život limitujícími onemocněními. Úmrtí v důsledku výše uvedených diagnóz představuje více než 70 % z celkového počtu úmrtí v ČR. V absolutních číslech zemře každoročně v ČR v důsledku těchto tzv. „paliativně relevantních" diagnóz více než 70 000 osob (viz příloha 9.1 Struktura zemřelých podle příčiny). Společným znakem těchto diagnostických skupin je chronický progresivní charakter a v pokročilých stádiích obvykle narůstající symptomová zátěž a celková disabilita. Období posledních měsíců života (tzv. závěr života, end of life) lze u těchto pacientů obvykle na základě komplexního zhodnocení rozpoznat. Smrt je zde rámcově očekávatelným nevratným vyústěním progrese základního onemocnění. Tato skutečnost má zcela zásadní vliv na plánování a organizaci zdravotní péče. Lze-li rozpoznat závěrečnou fázi života a je-li smrt bez ohledu na zvolenou léčbu očekávatelným vyústěním nevyléčitelné nemoci, nabývá na významu rozhodování o přiměřeném rozsahu léčby a péče. S pacienty a jejich blízkými je třeba o limitované životní prognóze otevřeně a empaticky hovořit a společně s nimi formulovat individuální cíle a tomu odpovídající plán péče, který by zohlednil jejich hodnoty, preference a přání. V příloze 9.2 a 9.3 jsou uvedeny jednoduché dotazníkové nástroje (NECPAL, SPICT), které slouží k rozpoznání pacienta s potřebou paliativní péče v ambulantní a lůžkové péči. 2.4 Závěr života a potřeba paliativní péče z hlediska dat národních zdravotních registrů v ČR Pacienti v pokročilých stádiích život limitujících onemocnění, tedy pacienti s potřebou paliativní péče, se vyskytují ve všech segmentech zdravotního systému: v ambulantní péči i v nemocnicích akutní, následné i dlouhodobé péče. Poslední roky, měsíce, týdny života jsou často charakterizovány extenzivním čerpáním zdravotní péče. Na základě dat z národních zdravotních registrů lze konstatovat některé základní skutečnosti: Nemocnice akutnía následné péče jsou v ČR nejčastějším místem úmrtí. Na lůžkách akutní péče nastává téměř 50 % úmrtí, na lůžkách následné péče více než 10 % všech úmrtí. Viz graf č. 1. • Poslední rok života je u pacientů s paliativně relevantními diagnózami charakterizován opakovanými hospitalizacemi. 41 % pacientů je v posledním roce hospitalizováno více než 3x, 14 % pacientů více než 5x. Viz graf č. 2. • Pacienti s paliativně relevantními diagnózami v posledním roce života pobývají poměrně dlouhou dobu na lůžkách akutní a následné nemocniční péče. Viz graf. č. 3. Nemocnice akutnía následné péče hrají v organizaci a zajištění péče o pacienty v závěru života a pacienty s potřebou paliativní péče zásadní roli. Graf č. 1 Struktura zemřelých podle místa úmrtí v roce 2017 (Národní datová základna paliativní péče, UZIS 2018) Jiné, nezjištěno Ostatní ZZ Na ulici, při převozu Psychiatrická léčebna Hospic Lůžkové zařízení následné péče Doma, v zařízení sociálních služeb Nemocnice (akutní péče) 29,7 % 47,5% Zelené sloupce označují lůžková zdravotnická zařízení. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 2 / Definice Graf č. 2 Počty hospitalizací za poslední rok života (ZZ = zdravotnické zařízení) Zdroj: ÚZIS, LPZ2011-2013, NRHOSP2011-2013 50% 3. 5 # í ^ * I I ■ ■ 00 OJ U) h Ol OJ O O O Oi-" 123456789 10+ Počet hospitalizací za poslední rok života Hospitalizace poslední rok před smrtí, ale úmrtí mimo ZZ Úmrtí v ZZ Ošetřovací dny Průměr Medián (IQR) Úmrtí mimo ZZ Celková ošetřovací doba 33,5 18 (8; 42) Na akutním lůžku 19,6 13 (6; 26) ... z toho JIP 2,1 0(0; 1) Následná péče 13,9 0 (0; 0) Úmrtí v ZZ Celková ošetřovací doba 45,3 28 (11; 59) Na akutním lůžku 24,4 17 (7; 33) ...z toho JIP 4,6 0 (0; 4) Následná péče 20,9 0 (0; 20) Graf č. 3 Počet hospitalizačních dnů v posledním roce života (graf UZIS) Zdroj: UZIS, LPZ2011-2013, NRHOSP2011-2013 N = 324197 20 30 40 50 Průměrný počet dnů Příčina úmrtí Hospitalizační dny za poslední rok života hospitalizace za poslední rok života Alzheimerova nemoc, demencce a senilita Neurodegenerativní onemocnění Diabetes mellitus Respirační onemocnění Srdeční onemocnění HIV/AIDS Zhoubné novotvary Onemocnění ledvin Úrazy, otravy Onemocněníjater Ostatní Lůžko JIP Jiné akutní lůžko Lůžko následné péče □ Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče Metodika implementace programu paliativní péčev lůžkovém zdravotnickém zařízení 3 / Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče Nemocnice jsou v ČR nejčastějším místem úmrtíasoučasně místem, kde jsou pacienti v závěru života opakovaně hospitalizováni. V ČR bohužel nejsou dostupná podrobná data o charakteru a kvalitě paliativní péče poskytované v nemocnicích. Svědectví pacientů a jejich rodin, s nimiž se setkávají pracovníci v hospicích i praktičtí lékaři, umožňují formulovat několik základních charakteristik současného stavu: • Pacienti v pokročilých a konečných stádiích život ohrožujících onemocnění představují významnou část poskytnuté nemocniční zdravotní péče. Na lůžkách nemocnic akutní péče každoročně v ČR zemře více než 45 000 osob. Nedávná britská studie prokázala, že téměř 30 % nemocničních lůžek je obsazeno pacienty, kteří se nacházejí v posledním roce svého života (Preva-lent cohort study D. Clark et al 2014)3 • Péče o pacienty s potřebou paliativní péče v ČR trpí některými nedostatky: o Pacienti nemají adekvátně zmírněnou bolest a další tělesné symptomy, o Zdravotníci s pacienty nedostatečně komunikujío jejich klinickém stavu a prognóze. Léčebný plán většinou stanovuje lékař. Pacient ajeho blízcí se na jeho tvorbě podílejí pouze omezeně. Pacienti i v závěru života podstupují náročné diagnostické a léčebné postupy, jejichž přínos pro délku a kvalitu péče je problematický. Důvodem bývá nesprávné prognostické hodnocení ze strany zdravotníků, nedostatečná komunikace o cílech léčby, absence práce s plánem paliativní péče, právní nejistota zdravotníků o správném postupu při rozhodování o limitaci některých život prodlužujících léčebných metod Opakované hospitalizace u pacientů v závěru života jsou často důsledkem nejasně formulovaného léčebného plánu a nedostatečně připraveného a organizačně zajištěného systému propuštění do domácí/komu-nitnípéče. o Péči o pacienty v závěru života často není ze strany zdravotníků věnována náležitá pozornost. Není rozpoznána a využita příležitost k efektivní komunikaci, chybí schopnost paliativního managementu. To může vést k neadekvátně intenzivní a agresivní léčbě ("overtreatment"), ale také nedostatečnému využití dostupných léčebných možností ("undertre-atment"). Výsledkem je v obou případech zbytečné utrpení a frustrace, ale i neúčelné využívání zdrojů a prostředků zdravotních pojišťoven. 3/ Clark, Q, Armstrong, M., Allan, A., Graham, R, Carnon, A., & Isles, C. (2014). Imminence of death among hospital inpatients: Prevalent cohort study. Palliative Medicine, 28(6), 474-479. 3.1 Aspekty obecné paliativní péče v nemocnici Paliativní péče v nemocnici může mít různé formy. V ideálním případě na sebe tyto služby navazují, jsou plně integrované do systému a jsou schopny reagovat na pacientovy potřeby. Většina oddělení v nemocnicích akutní i následné péče poskytuje péči také pacientům s život limitujícím onemocněním, kteří potřebují paliativní péči (viz definice paliativní péče a vymezení paliativně relevantních diagnóz). Základem obecné paliativní péče je včasné rozpoznání nevyléčitelného charakteru onemocnění a efektivní ovlivňování těch oblastí, které jsou v širokém slova smyslu významné pro kvalitu pacientova života. Obecnou paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci s ohledem na specifika své odbornosti. Determinanty kvality obecné paliativní péče v nemocnici: • počet, vzdělání a motivace zdravotnického personálu, • komunikační dovednosti zdravotnického personálu, • individuální přístup ke specifickým potřebám závažně nemocných pacientů, • úroveň „hotelových" služeb: velikost a vybavení nemocničních pokojů, počet lůžek na pokoji, kvalita lůžek, kvalita stravy, zázemí pro návštěvy atd., • úroveň řešení nejčastějších symptomů a klinických stavů: bolest, úzkost, výživa, spánek, • dostupnost sociální, psychologické a pastorační péče, • způsob organizace předávání pacientů (příjmy, propuštění, překlady). Zkušenost se zaváděním obecné paliativní péče4 „Máme definovaná pravidla, jak probíhá ukončování léčby, jakým způsobem informujeme pacienta a případně rodinu. Rozhovory vedeme zásadně mimo jednotku intenzivní péče, probíráme možnosti další léčby přiblížíme prognózu, snažíme se rodině dát čas, aby si o tom promluvili, aby to vstřebali. V naprosté většině případů rozhovor skončí shodou nad dalším postupem. Naše filosofie je následující: dáme šanci každému pacientovi, i když se zpočátku zdá nevitální, neviabilní, ale když šance nebyla využita, péči ukončujeme. Považujeme to za eticky, morálně, medicínsky přijatelné a ospravedlnitelné. 4 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" Metodika implementace programu paliativní péčev lůžkovém zdravotnickém zařízení 3 / Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče Diskutovali jsme to opakovaně, tak bych řekl, že v tuto chvíli se většinově shodujeme." primář jednotky intenzivní péče Specializovaná paliativní péče v nemocnici může mít formu konziliárního paliativního týmu, lůžkového oddělení paliativní péče a ambulance paliativní medicíny. Každá z těchto forem reaguje na specifické potřeby a situace, ve kterých se pacienti mohou nacházet, a nese specifické příležitosti, ale také rizika. 3.2 Organizační formy specializované paliativní péče Konziliárni tým paliativní péče (KTPP) KTPP pomáhá primárním zdravotním týmům s péčí o hospitalizované pacienty na různých odděleních nemocnice. Dle dotazníkového průzkumu realizovaného v České republice v rámci přípravy pilotního projektu MZČR v roce 2018 deklarovalo existenci konziliárního paliativního týmu 21 lůžkových zdravotnických zařízení. Složení týmů (zastoupení a kapacita jednotlivých profesí) a charakter poskytovaných služeb byl velmi variabilní. Činnost KTPP je podrobněji popsána v kapitole 4.2 Konziliárni tým paliativní péče. Zkušenosti s poskytováním služeb KTPP5 V týmu máme paliatryl zdravotní sestry, kaplana, zdravotně sociálního pracovníka, psychologa, farmaceuta. Jsme konziliárni služba a reagujeme na různá zadání dle typů pacientů. Jedná se o pacienty symptomově komplikovanejšou rozbolavělí, do toho zvrací, depresivní, úzkostní, takže symptom management. A pak pacienti komplikovaní obecně, rodina komunikačně náročná, pacient to neakceptuje. Zadáním obvykle v takovém případě bývá „domluvte to všechno, aby to dobře dopadlo." Tady je důležitá diskuse s rodinou, pacientem, vytvořit 5/ Termín „paliatr" se postupně prosazuje jako označení pro lékaře se zvláštní specializovanou způsobilostí v paliativní medicíně, tedy lékaře s nástavbovou atestací z oboru paliativní medicína dle zákona č. 67/2017 Sb. o podmínkách získávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti. plán a cíl léčby. V ideálním případě se snažíme, aby byl přítomen ošetřující lékař, paliativní tým i pacient s rodinou." člen konziliárního týmu paliativní péče Ambulance paliativní medicíny Ambulance paliativní medicíny je specializovaná ambulance odbornosti 720 - paliativní medicína. Je určena především pacientům, kteří jsou ve svém vlastním nebo náhradním sociálním prostředí a jejich stav umožňuje převoz k ambulantnímu vyšetření. Kromě obvyklé ambulantní péče může ambulance paliativní medicíny také vykonávat konzilia u lůžka hospitalizovaných pacientů. V dotazníkovém šetření MZČR v roce 2018 uvedlo celkem 16 nemocnic dostupnost ambulancí paliativní medicíny. Mezi nemocnicemi byly velké rozdíly v personálním zabezpečení (zastoupení profesí, velikosti úvazků) a času provozu ambulance (od 2 hodin do 40 hodin týdně). Činnost ambulance paliativní medicíny v rámci nemocnice je podrobněji popsána v kapitole 4.3 Ambulantní paliativní péče. Zkušenosti s ambulancí paliativní medicíny6 V současné době máme vytipované lékaře v různých oborech v nemocnici, kteří jsou odpovědní za obecnou paliativní péči na svém oddělení, paliatřijsou nadstavbou, doplňují, co nemohou ošetřující lékaři. Léčbu bolesti, nutrici, ale nesuplujeme jejich obecnou paliativní péči. Ambulance poskytuje specializovanou paliativní péči lékař ambulance paliativní medicíny Lůžkové oddělení paliativní péče Lůžkové oddělení paliativní péče může být provozováno ve dvou formách. V zahraničí jsou poměrně rozšířená oddělení "akutní" paliativní péče, která jsou určena pro pacienty s komplexními tělesnými nebo psychosociálními potřebami, nejčastěji s nutností rychlého a sofistikovaného nastavení symptomatické léčby. Oddělení akutní paliativní péče není v současné době (2019) v ČR uznáno jako specifická forma lůžkové zdravotní péče a není pro něj vytvořen způsob úhrady z veřejného zdravotního pojištění. 6 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" Metodika implementace programu paliativní péčev lůžkovém zdravotnickém zařízení 3 / Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče Druhou formou nemocniční lůžkové specializované paliativní péče je oddělení s lůžky hospicového typu. Jedná se o dlouhodobou lůžkovou péči o nevyléčitelně nemocné pacienty v terminálním stavu7. Zvláštní formu lůžkové paliativní péče v nemocnici představují samostatná ("dedikovaná") lůžka paliativní péče v rámci jiného lůžkového oddělení. V praxi se jedná nejčastěji o vyčlenění jednoho nebo více jednolůžkových pokojů k péči o pacienty v terminálním stavu. V České republice existují v roce 2019 dedikovaná paliativní lůžka nebo lůžková jednotka/oddělení paliativní péče v devíti zdravotnických zařízeních. Ve všech případech se jedná o lůžka hospicového typu. Činnost lůžkového oddělení je podrobněji popsána v kapitole 4.4 Oddělení paliativní péče. Zkušenosti s lůžkovým oddělením paliativní péče8 Původní myšlenka vzešla od vedení nemocnice, které reagovalo na potřebu se starat o umírající pacienty. Nejbližší lůžkový hospic je od nás 80 km a pro hodně pacientů je to moc daleko. Oslovil mě ředitel, že by chtěl udělat něco jako hospic v nemocnici, taky jsem viděla tu potřebu jako ostatní. Jela jsem na stáž do hospice a to mě oslovilo. Lidé pracující v hospici jsou svým způsobem laděni jinak. Začala jsem shánět personál, aby byl taky laděný tímto způsobem. Všichni tehdy nastoupivší měli aspoň stáž v hospici. Snažíme se mít lidský přístup. Když mi umírá pod rukama člověk, tak (chceme) takový to cítění jak bych asi chtěla umírat sama, jak bych to cíti la, jak by to mělo být." pracovnice lůžkového oddělení paliativní péče 3.3 Nemocniční program paliativní péče Jako nemocniční program paliativní péče označujeme ucelený soubor opatření, který si klade za cíl zlepšit kvalitu paliativní péče v daném zdravotnickém zařízení. Cílem programuje, aby všichni pacienti s potřebou paliativní péče a také 7 / Zvláštní lůžková péče ve smyslu § 22a zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění 8 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" jejich blízcí v dané nemocnici zakusili excelentní personalizovanou paliativní péči. Program paliativní péče je tedy širším pojmem než pouze vybudováníjed-né formy specializované paliativní péče (např. lůžkového oddělení). Realizace programu paliativní péče v sobě zahrnuje kroky v oblasti obecné i specializované paliativní péče. Zahraniční i dosavadní domácí zkušenosti ukazují, že implementace programu paliativní péče vyžaduje opatření a intervence na několika úrovních, které lze shrnout do následujících bodů: 1. Nemocnice deklaruje jako cíl a prioritu zajištění dobré paliativní péče pro všechny pacienty, kteří to potřebují. 2. V nemocnici je nastaven systém hodnocení potřeb (formou skríningu), který včas identifikuje pacienty s potřebou paliativní péče. K tomuto účelu mohou být využity validizované dotazníkové nástroje, např. NECPAL nebo SPICT (viz příloha č. 5.2 a 5.3). 3. Je nastaven systém opatření a intervencí, které je třeba realizovat u pacienta se zjištěnou potřebou paliativní péče. Tato opatření se týkají pečlivého zhodnocení bolesti a dalších tělesných symptomů, ale také stanovení plánu péče, který vychází z pacientových hodnot a preferencí. 4. V nemocnici jsou dostupné služby specializované paliativní péče: multidis-ciplinární nemocniční tým paliativní péče, ambulance paliativní medicíny, oddělení paliativní péče/medicíny. 5. Program popisuje, u kterých pacientů je péče zajištěna dostatečně v rámci obecné paliativní péče primárním zdravotnickým týmem a u kterých pacientů je indikované zapojení složek specializované paliativní péče. Je nastaven systém konzilií specializované paliativní péče v závislosti na komplexnosti potřeb pacienta. 6. V nemocnici je přijat a naplňován standard péče o umírajícího pacienta. 7. V nemocnici je realizován program podpory pro blízké osoby po pacientově úmrtí (péče o pozůstalé). 8. Nemocnice aktivně spolupracuje s ostatními poskytovateli obecné a specializované paliativní péče v regionu. Předávání pacientů mezi různými poskytovateli zdravotních a sociálních služeb a propouštění do domácího prostředí se děje s úsilím o zajištění kontinuity plánu paliativní péče. 9. V nemocnici probíhá systematické a kontinuální vzdělávání všech pracovníků o tématech paliativní péče v rozsahu jejich kompetencí a rolí při realizaci plánu paliativní péče. 10. Data o charakteru a kvalitě poskytované paliativní péče jsou systematicky sbírána. Analýza a hodnocení kvality paliativní péče je nedílnou součástí programu kvality péče v dané nemocnici. Metodika implementace programu paliativní péčev lůžkovém zdravotnickém zařízení 3 / Nemocnice jako místo poskytování paliativní péče Implementace nemocničního programu paliativní péče je komplexní proces, který vyžaduje intervence a změny na úrovni manažersko-organizační, ale i motivačně-edukační. Nezbytná je úzká spolupráce nositelů konceptu změny v oblasti paliativní péče ("zdola") a vedení nemocnice ("shora"). Přínosy nemocničního programu paliativní péče Implementace programu paliativní péče do lůžkového zdravotnického zařízení má charakter komplexní intervence. Zahraniční i domácí zkušenosti z nemocnic prokázaly dopady paliativního programu na několika úrovních9. Přínos pro pacienta a jeho blízké • kvalitní hodnocení a léčba bolesti a dalších tělesných symptomů, • podpůrná komunikace, práce s individuálním plánem péče, který zohledňuje pacientovy hodnoty, přání a preference, • pacient je vnímán jako osoba, je respektována a podporována jeho důstojnost, • lepší kvalita života pacientů a jejich blízkých, • vyšší spokojenost s léčbou na straně pacientů a jejich blízkých, • prevence a efektivní řešení možných konfliktů a stížností. Přínosy pro zdravotnické zařízení/nemocnici díky systematické podpoře a edukaci se zlepšují znalosti a dovednosti zdravotnických pracovníků, • vyšší spokojenost zaměstnanců, pro něž díky získaným kompetencím není péče o nevyléčitelně nemocné potenciálním zdrojem stresu a frustrace z léčebného neúspěchu, ale naopak se může stát zdrojem profesního uspokojenia hrdosti, • nižší riziko profesní únavy a rozvoje syndromu vyhoření, • v důsledku zavedení individuálních plánů péče se racionálně využijí nákladné diagnostické a terapeutické techniky a současně omezí neprospěšné intervence, • dobrá příprava propuštění nevyléčitelně nemocných může vést ke zkrácení doby hospitalizace a prevenci nežádoucích opakovaných hospitalizací, 9/ Kelley AS, Morrison RS. Palliative Care for the Seriously III. N Engl J Med. 2015 Aug 20;373(8):747-55. doi: 10.1056/NEJMra1404684. Review. PubMed PMID:26287850; díky systému paliativních konzilií může docházet k ekonomickým úsporám a snížení nákladů na péči o pacienty v závěru života při zachování nebo zlep-šeníjejí kvality. Přínosy pro zdravotní pojišťovny • nedochází ke zvyšování celkových nákladů na zdravotní péči o pacienty v závěru života; v důsledku snížení počtu akutních hospitalizací v závěru života může dokonce docházet k redukci nákladů na zdravotní péči10, • vypracování standardů paliativní péče umožňuje hodnocení kvality péče a rámcové plánování potřebného objemu paliativní péče, • lepší kvalita života a spokojenost se zdravotní péčí na straně pacientů. Přínosy pro společnost • paliativní péče jako samozřejmá součást zdravotní a sociální péče v závěru života může vést k detabuizaci tématu závěru života a umírání ve společenské diskusi, • atmosféra otevřeného rozhovoru mezi pacienty a zdravotníky o přáních a hodnotách, o plánu paliativní péče a limitaci neúčelné léčby, včetně většího využití institutu dříve vysloveného přání, vede k obecné kultivaci veřejné diskuse a společenské koheze. 10 / Meier DE and Sieger CE. The case for hospital palliative care. Improving quality. Reducing cost. New York: Center to Advance Palliative Care, 2014, https://www.capc.org/documents/download/246/ Gardiner C, Ingleton C, Ryan T, et al. What cost components are relevant for economic evaluations of palliative care, and what approaches are used to measure these costs? A systematic review. Palliat Med 2017; Smith S, Brick A, O'Hara S, et al. Evidence on the cost and cost-effectiveness of palliative care: a literature review. Palliat Med 2014; Sullender RT, Selenich SA. Financial Considerations of Hospital-Based Palliative Care [Internet]. Research Triangle Park (NC): RTI Press; 2016 Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče 4.1 Obecná paliativní péče 4.2 Konziliární tým paliativní péče Indikace k vyžádání konzilia/intervence KTPP Struktura intervence KTPP Vedení dokumentace o činnosti KTPP 4.3 Ambulantní paliativní péče 4.4 Oddělení paliativní péče 4.5 Personální zabezpečení nemocničního programu paliativní péče ll Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 4 / Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče 4.1 Obecná paliativní péče Nemocniční program paliativní péče se týká obecné i specializované paliativní péče. V rámci obecné paliativní péče je obvykle třeba realizovat opatření v následujících oblastech: • zvýšení kompetencí lékařů i nelékařských pracovníků v oblasti obecné paliativní péče formou vzdělávání (témata: identifikace pacientů s potřebou paliativní péče, zásady podpůrné komunikace, zásady práce s plánem, paliativní péče, hodnocení a léčba symptomů, dobrá informovanost o dostupných možnostech a službách specializované paliativní péče), zavedení systematického hodnocení potřeb (skríning) u všech hospitalizovaných pacientů: bolest, psychický distres, nutrice, sociální potřeby, • Nastavení indikačních kritérií pro konzilium nebo předání do specializované paliativní péče. Při tvorbě nemocničního programu paliativní péče je třeba rozhodnout, které organizační formy specializované paliativní péče budou v nemocnici rozvíjeny. S ohledem na personální a prostorové kapacity, strukturu pacientů i aktuální potřeby dané nemocnice lze rozvíjet jednu specifickou formu (např. pouze ambulanci paliativní medicíny) nebo více forem současně (např. konziliárni tým paliativní péče a ambulanci paliativní medicíny). V ideálním případě jsou v rámci nemocničního programu budovány a rozvíjeny všechny formy specializované péče: konziliárni tým, ambulance a lůžkové oddělení. Tuto rozvahu musí realizační tým projektu formulovat na základě pečlivého zhodnocení potřeb i kapacit a také v souladu s prioritami dané nemocnice. Na základě dosavadních zkušeností se jeví jako výhodné zahájit rozvoj nemocničního programu ustavením konziliárního paliativního týmu nebo ambulance paliativní medicíny poskytující konziliárni péči hospitalizovaným pacientům. Když nemocniční tým získá zkušenosti s vlastním poskytováním paliativní péče, dokáže pak dál, své nemocnici na míru, paliativní péči rozvíjet i v dalších formách. V následujícím textu jsou podrobněji uvedeny charakteristiky činnosti specializované paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče. 4.2 Konziliárni tým paliativní péče KTPP poskytuje specializovanou paliativní péči pacientům hospitalizovaným v zařízení akutní a následné lůžkové péče a jejich blízkým. Tato péče je zajišťována prostřednictvím intervence multidisciplinárního paliativního týmu. Péče je poskytována na lůžku formou konzilia, konzultace nebo podpůrné intervence, případně ambulantní formou, je-li směřována k blízkým hospitalizovaného pacienta. Členy KTPP jsou lékař specialista na paliativní medicínu - paliatr, ostatní lékaři, sestra, psycholog/psychoterapeut, sociální pracovník, případně další odborníci (např. kaplan, klinický farmaceut, nutriční specialista). Vedoucím pracovníkem multidisciplinárního týmu je jeden z členů týmu, obvykle lékař. Optimální složení a personální kapacita KTPP bude vždy záviset na velikosti zdravotnického zařízení, konkrétním personálním obsazenítýmu a na struktuře pacientů z hlediska základních diagnóz a komorbidit. Je pravděpodobné, že vytvoření plně obsazeného samostatného multidisciplinárního paliativního týmu bude možné spíše ve větších nemocnicích. V menších zdravotnických zařízeních bude pravděpodobně využíván základnítým ve složení lékař-paliatr, sestra a sociální pracovník, nebo konziliárni služba ambulance paliativní medicíny ve spolupráci sjiž existujícími podpůrnými službami v rámci nemocnice (např. psycholog, sociální pracovník, nutriční specialista apod.) Pro začlenění KTPP do programu paliativní péče a do širšího systému konziliárni péče v rámci dané nemocnice je potřeba specifikovat následující oblasti: • indikační kritéria pro vyžádání konzilia KTPP, • strukturu intervence KTPP, • způsob vedení dokumentace o intervencích KTPP. Indikace k vyžádání konzilia/intervence KTPP Intervenci KTPP indikuje jako žádost o konzilium ošetřující lékař hospitalizovaného pacienta, dle zvyklostí příslušného oddělení a zdravotnického zařízení. Podnět ke konziliu/intervenci paliativního týmu může ošetřujícímu lékaři dát i jiný člen základního ošetřujícího týmu (sestra, psycholog, zdravotně-sociální pracovník). O konzultaci KTPP může ošetřujícího lékaře požádat také sám pacient a jeho blízcí. Obvyklé situace/indikace vhodné pro vyžádání konzilia KTPP: obtížně zvládnutelná bolest a další symptomy, které přesahují erudici nebo možnosti primárního ošetřujícího týmu, • podpora při péči o pacienta v terminálním stavu, • zvýšená potřeba komunikace, vysvětlování, zvažování alternativ, podpora při formulaci léčebných cílů a jim přiměřenému léčebnému plánu u pacientů v pokročilých a konečných stádiích závažných onemocnění, podpora při komunikaci o limitaci péče, případně změny terapeutického přístupu z kurativního na paliativní, včetně využití institutu dříve vysloveného přání, Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 4 / Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče obtížná komunikace s pacientem a jeho blízkými - typicky rozpor v očekávání a terapeutických možnostech, při komunikačním nesouladu, hrozícím nebo přítomném konfliktu apod., • potřeba intenzivní psychologické podpory pacienta nebo jeho blízkých, • potřeba řešení sociální problematiky, návaznosti péče mezi jednotlivými prostředími poskytování péče (např. konzultace odchodu pacienta do domácí péče, nebo do hospiců), orientace v systému sociální podpory, podpora a orientace v možnostech při zajišťování kompenzačních pomůcek, • zprostředkování informací o možnostech paliativní péče v místě pacientova bydliště, vysvětlení fungování různých paliativních zařízení, pomoc s kontaktováním těchto zařízení, • podpora v období truchlení, zejména v kontextu mimořádných situací (úmrtí dítěte, těžká emoční dysbalance pozůstalých, děti jako pozůstalí, úmrtí živitele rodiny apod.), • potřeba spirituální péče a podpory u pacientů a jejich blízkých. Na některých pracovištích v zahraničí je indikace konzilia KTPP založena na formalizovaném skríningu potřeb paliativní péče. Pokud pacient komplexností svých potřeb překročí určitý předem definovaný práh, je indikováno konzilium specializované paliativní péče. V rámci nemocničního informačního systému lze propojit vyplnění skríningového dotazníku s automatickým vygenerováním žádanky o paliativní konzilium. Jako příklad uvádíme paliativní skríning implementovaný do nemocničního informačního systému Masarykova onkologického ústavu v Brně (viz příloha 9.9). Struktura intervence KTPP První konzilium KTPP obvykle provádí lékař týmu, případně ve spolupráci s dalším členem týmu podle povahy klinické situace a řešeného problému. Zapojení dalších členů KTPP závisí na konkrétní klinické situaci a potřebách pacienta ajeho blízkých. Konzilium KTPP je zakončeno adekvátní dokumentací (viz bod 1. 5) a rozvahou o dalším postupu. Současně je stanoveno, jakým způsobem bude KTPP dále pokračovat v péči o pacienta, případně jeho blízké. Dle charakteru problému, který byl předmětem intervence a možností konkrétního pracoviště, jsou možné následující formy způsoby péče KTPP: • jednorázová intervence KTPP bez dalšího pokračování; další péči zajišťuje výhradně primární ošetřující tým, • pokračování péče konziliárníformou, • doporučení pro předání jinému poskytovateli zdravotní péče nebo do domácího prostředí s doporučením adekvátní odborné péče, • doporučení k předání pacienta na specializované lůžko či oddělení paliativní péče, je-li takové v příslušném zařízení k dispozici. Vedení dokumentace o činnosti KTPP O intervenci KTPP je průběžně vedena podrobná dokumentace, která musí odpovídat standardům a požadavkům daného zdravotnického zařízení. Struktura záznamu musí reflektovat komplexní charakter paliativní intervence. Obvyklé součásti dokumentace prvního/vstupního konzilia KTPP 1. indikace vyšetření, 2. záznam o komunikaci o stavu pacienta s ošetřujícím/žádajícím lékařem obsahující jeho očekávání a požadavky na KTPP, 3. stručné anamnestické údaje relevantní pro konziliárni intervenci, 4. zhodnocení tělesných, psychologických a sociálních potřeb, zhodnocení pravděpodobné prognózy onemocnění, 6. zhodnocení preferencia hodnotového systému pacienta, 7. formulace léčebných cílů a plánu péče, 8. návrh a doporučení pro následující péči a další kontakt s KTPP. Dokumentace opakovaných konzilií, konzultácia intervencí 9. indikace vyšetření, 10. stručné anamnestické údaje relevantní pro konziliárni intervenci, 11. odborné informace nezbytné pro dokumentaci příslušné léčebné a podpůrné intervence, 12. návrh a doporučení pro následující péči a pro další kontakt/péči KTPP. Pro svou činnost potřebuje KTPP dostatečné prostorové zázemí. Přímá konziliárni péče obvykle probíhá přímo na lůžkových odděleních: na pacientských pokojích, v hovornách a vyšetřovnách příslušných oddělení. Pro činnost týmu je ale velmi důležitá samostatná místnost, ve které probíhají multidisciplinární setkání týmu a kde mohou také probíhat komunikační setkání členů týmu s pacienty a jejich blízkými. Zásadním omezením pro rozvoj konziliárních týmů paliativní péče v ČR v roce 2019 je skutečnost, že tato služba není uznána jako specifická zdravotní služba v systému služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Zdravotnické zařízení za tuto péči nedostane od zdravotních pojišťoven žádnou úhradu. Náklady je tak třeba hradit ze zvláštních zdrojů (dary, dotace, granty) nebo z režijních nákladů nemocnice. Podrobněji viz kapitola 5 Financování a úhradové mechanismy paliativní péče. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 4 / Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče 4.3 Ambulantní paliativní péče Pokud je ambulance součástí nemocnice, může poskytovat péči třemi způsoby: 13. Ambulantní péče. 14. Konziliárni péče o hospitalizované pacienty. Konziliárni péče se v řadě aspektů shoduje s výše popsanou činností konziliárního paliativního týmu. Je však zpravidla omezena na intervenci ambulantního lékaře - paliatra a sestry. Ostatní složky paliativní intervence (sociální pracovník, psycholog) mohou být do péče také zapojeny, pokud jsou v dané nemocnici reálně dostupné. Koordinace multidisciplinární péče je však z pozice ambulance obtížnější než v rámci modelu KTPP. 15. Ambulantní/konziliárni péče o pacienty s pokročilým onemocněním přivezené pro akutní zhoršení stavu na urgentní/centrální příjem, popř. do jiných odborných ambulancí. U těchto pacientů může konziliárni zhodnocení potřeb a nastavení plánu paliativní péče vést k ambulantnímu vyřešení stavu, který by bez této intervence vedl k akutní hospitalizaci daného pacienta. V optimálním případě by měla ambulance paliativní medicíny v nemocnici zajišťovat trvalou dostupnost (7/24/365) konziliárni paliativní služby a měla by velmi úzce spolupracovat s komunitními poskytovateli obecné paliativní péče (agentury home care, praktičtí lékaři) a specializované paliativní péče (mobilní hospice). Podmínku trvalé časové dostupnosti v roce 2019 žádná ambulance paliativní medicíny v ČR nenaplňuje. Personální požadavky na ambulanci paliativní medicíny jsou definovány vyhláškou o minimálním personálním zabezpečení zdravotních služeb11. Je požadován lékař se zvláštní odbornou způsobilostí (atestací) v oboru Paliativní medicína nebo Paliativní medicína a léčba bolesti a dále zdravotní sestra. Poskytování specializované paliativní péče cestou ambulance paliativní medicíny může být limitována nízkou dostupností ostatních profesí (psycholog, sociální pracovník). Tím může být omezena schopnost naplnění komplexních potřeb pacienta vyžadující paliativní péči. Prostorové a technické požadavky na vybavení ambulance jsou specifikovány ve vyhlášce o minimálním technickém a věcném vybavení zdravotnických zařízení.12 Dosavadní zkušenost ukazuje, že pro efektivní činnost ambulance jsou nezbytné alespoň dvě místnosti. Jedna místnost charakte- ru malého stacionáře a zákrokového šálku umožňuje provádění drobných intervenčních výkonů (punkce, převazy) a parenterální aplikace (infuze, transfuze). Pacient zde může pobývat na lehátku nebo polohovacím křesle. Druhá místnost je pracovištěm lékaře a kromě běžných ambulantních vyšetření zde probíhají rozhovory s pacienty a jejich rodinami, popř. multipro-fesní setkání. Ambulance paliativní medicíny vykazuje svou činnost prostřednictvím specifických zdravotnických výkonů (kódů), které jsou uvedeny v seznamu zdravotních výkonů. Podrobněji viz kapitola 5 Financovania úhradové mechanismy paliativní péče. Vzhledem ke skutečnosti, že je činnost ambulance paliativní medicíny hrazena ze zdravotního pojištění, může být pro některé nemocnice vybudování takové ambulance nejpřijatelnější formou specializované paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče. 4.4 Oddělení paliativní péče Jedinou formou lůžkového oddělení paliativní péče v rámci nemocnice, kterou český zdravotní systém v roce 2019 zná, je oddělení s lůžky hospicového typu. Jedná se o dlouhodobou lůžkovou péči o nevyléčitelně nemocné pacienty v ter-minálním stavu.13 Většina pacientů, kteří jsou na takto koncipované oddělení přijati, zde také umírá (mortalita obvykle větší než 90 %). Péče je zajišťována multidisciplinárním týmem složeným z lékaře specialisty, zdravotních sester, sociálních pracovníků, psychologa a kaplana. Na oddělení paliativní péče s lůžky hospicového typuje plátci péče pohlíženo stejně jako na lůžka v samostatných lůžkových („kamenných") hospicích. Péče je hrazena formou paušální platby za ošetřovací den. Vyhláška o minimálním personálním zabezpečení zdravotních služeb definuje minimální složení multidisciplinárního ošetřujícího týmu na lůžkovém oddělení tohoto typu." Zvláštní formu lůžkové paliativní péče v nemocnici představují samostatná („dedikovaná") lůžka paliativní péče v rámci jiného lůžkového oddělení. V praxi se jedná nejčastěji o vyčlenění jednoho nebo více jednolůžkových pokojů, které jsou určeny k péči o pacienty v terminálním stavu. Vybavení těchto pokojů obvykle kromě zajištění komfortu a soukromí také umožňuje trvalou přítomnost blízkých osob a návštěv. Terminologicky bývají tato lůžka 11 / Vyhláška č. 285/2017 Sb. 12 / Vyhláška č. 92/2012 Sb. 13 / Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění 14/ Vyhláška č.285/2017 Sb Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 4 / Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče označována jako paliativní lůžka, nebo tzv. „rodinné pokoje". Z hlediska úhrady ze zdravotního pojištění je v některých případech nasmlouvána úhrada jako pro lůžko hospicového typu. V jiných zařízeních je takové lůžko vykazováno a hrazeno stejně jako ostatní lůžka na daném oddělení (např. jako akutní lůžko interní, lůžko následné péče, lůžko ošetřovatelské péče atd.). Podrobněji viz kapitola 5 Financování a úhradové mechanismy paliativní péče. Přijetí/překladu na lůžko/oddělení specializované paliativní péče v ideálním případě předchází konziliárni vyšetření paliativním týmem nebo ambulancí paliativní medicíny, v rámci kterého je zhodnoceno, zdaje indikován překlad do specializované paliativní péče nebo péče může dále probíhat na primárním oddělení, příp. může-li být pacient propuštěn domů s podporou domácího hospice. 4.5 Personální zabezpečení nemocničního programu paliativní péče Z hlediska obecné paliativní péče je základním předpokladem dostatek lékařského a ošetřovatelského personálu podle požadavků Vyhlášky o minimálním personálním zabezpečeni15 pro daný typ zdravotnického zařízení a lůžkového oddělení. V řadě případů jsou požadavky personální vyhlášky značně minimalistické a pro zajištění kvalitní péče je třeba kapacitu ošetřovatelského personálu navýšit. Nejde však pouze o počet lékařů a sester, ale stejnou měrou také o jejich znalosti, dovednosti, motivaci a celkový pohled na problematiku paliativní péče. Program paliativní péče by měl tyto kvality u pracovníků v daném zařízení podporovat a rozvíjet. V případě záměru vybudovat v nemocnici některou z forem specializované paliativní péče je vhodné respektovat doporučená pravidla personálního zabezpečení pro jednotlivé organizačníformy (viz tabulka). Zahraniční zkušenost ukazují, že složení týmu může být v závislosti na velikosti zdravotnického zařízení flexibilní. Tým zahrnující pouze paliatra a zdravotní sestru a/nebo sociálního pracovníka, se zajištěnou adekvátní dostupností ostatních profesí, může mít na kvalitu paliativní péče měřitelný dopad. Specifickou otázkou jsou kompetence a „agendy" jednotlivých členů týmu. Některé jsou oborově specifické, jiné se částečně překrývají. Ačkoliv můžeme předpokládat, že ve většině případů management symptomů zajišťuje lékař, koordinaci překladů sociální pracovník, tak schůzky s rodinami a komunikace a podpora pacientů mohou být v konkrétních podmínkách efektivně zajištěny lékařem, sociálním pracovníkem, zdravotní sestrou nebo kaplanem. Typ zdravotní služby Personální zabezpečení Ambulance paliativní medicíny Lékař specialista na paliativní medicínu - paliatr Sestra Konziliárnítým paliativní péče Lékař - paliatr Jiný lékař Sestra Sociální pracovník Psycholog/psychoterapeut Kaplan/pastorační pracovník Oddělení paliativní péče Lékař - paliatr (hospicového typu) Sestra Sociální pracovník Psycholog/psychoterapeut Kaplan/pastorační pracovník Poznámka: velikost úvazku jednotlivých profesí závisí na plánované kapacitě služby. U konziliárního týmu a ambulance v rámci nemocnice je ideálem trvalá dostupnost (alespoň formou možnosti telefonické konzultace). V počáteční rozvojové fázi ale doporučujeme cílit na zajištění dostupnosti v běžné pracovní době (pondělí až pátek, 8:00-15:00) V příloze 9.4 jsou uvedeny personální požadavky na složení konziliárního týmu paliativní péče v rámci projektu MZ na podporu paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče (2019-2021). Projekt předpokládá, že tým bude formou konzilia intervenovat u 350 nových pacientů ročně aje realizován v nemocnicích, které mají více než 350 lůžek. I v českém prostředí nacházíme různé modely. V některých nemocnicích můžeme vidět práci týmu založenou primárně na zdravotních sestrách, v jiné nemocnici hraje klíčovou roli pozice psychosociálního interventa, v další komunikaci s pacientem primárně zajišťuje psycholog. Předpokládáme, že nastavení kompetencí jednotlivých profesí v českém prostředí bude jedním z výstupů analýzy v rámci probíhajícího pilotního projektu ministerstva zdravotnictví v letech 2018-2021. 15 / Vyhláška č.285/2017 Sb Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 4 / Obecná a specializovaná paliativní péče v rámci nemocničního programu paliativní péče Literatura [1] Sláma, Q, Špinková, M., Kabelka, L. 2013. Standardy paliativní péče. CSPM. https://www. paliativnimedicina.cz/wp-content/uploads/2016/11/standardy-pp_cspm_2013_def.pdf [2] Smith, T. J., Coyne, P. J. and Cassel, J. B. 2012. Practical guidelines for developing new palliative care services: resource management., Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology. Oxford University Press, 23 Suppl 3(Suppl 3), pp. 70-5. [3] Sláma, 0.2019. Standardy paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče, MZCR [4] Pantilat, S. et al. 2015. Hospital-based palliative medicine: a practical, evidence-based approach. [5] National Consensus Project for Quality Palliative Care. 2018. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, 4th edition. Richmond, VA: National Coalition for Hospice and Palliative Care; https://www.nationalcoalitionhpc.org/ncp. [6] Zákon č. 372/2011 Sb., Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) [7] Morrison RS, Dietrich J, Ladwig S et al. 2011. Palliative care consultation teams cut hospital costs for Medicaid beneficiaries. Health Aff (Millwood); 30:454-463. [8] Muir JC, Daly F, Davis MS et al. Integrating palliative care into the outpatient, private practice oncology setting. J Pain Symptom Manage 2010; 40(1): 126-135. Financování a úhradové mechanismy paliativní péče 5.1 Současné možnosti financování paliativní péče v ČR 45 Zdravotní výkony dle Seznamu zdravotních výkonů (2019) 45 5.2 Budoucnost financování paliativní péče v ČR + Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 5 / Financování a úhradové mechanismy paliativní péče Zahraniční studie ukazují, že paliativní péče u dospělých pacientů s vážným onemocněním snižuje náklady na hospitalizaci. Metaanalýza zahrnující šest studií a více než 130 000 pacientů ukázala, že nemocnice uspořily při hospitalizaci v případě intervence paliativního týmu v průměru 3 237 USD na pacienta (4 251 u onkologických, 2105 u neonkologických pacientů). Větších úspor bylo dosaženo u pacientů s více onemocněními16. Ačkoliv paliativní péče může přinést významné úspory systému nebo poskytovatelům zdravotní péče, nepředpokládáme, že by v současném systému financování nemocnic měla integrace paliativní péče pozitivní dopad na náklady na zdravotní péči. Například v Německu začala hrát významnou ekonomickou roli paliativní péče až po přechodu na systém financování na základě DRG.17 Předpokládáme, že v rámci Pilotního projektu MZČR „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" bude v porovnání s kontrolní skupinou ověřen pozitivní dopad paliativní péče na snížení počtu výskytu sledovaných indikátorů s ekonomickým dopadem (tj. počet dnů hospitalizace, počet dnů na intenzivních lůžkách, nákladné modality léčby v závěru života apod.) u pacientů, kde intervenoval paliativní tým. Ve většině zemí je financování paliativní péče postaveno na kombinaci výkonových a nevýkonových plateb. Například v Norsku tvoří smluvně dohodnutý rozpočet za poskytování paliativní péče 50 % příjmu nemocnice a 50 % příjmu je vázáno na hospitalizační případ. V Holandsku, Německu a Norsku jsou výkonové úhrady za konziliárni službu paliativní péče navázány na hospitalizační případ, který je založen na charakteristice a délce poskytované služby. Na Novém Zélandu a v Austrálii proběhl pokus uhradit práci konziliárního týmu paliativní péče pouze na základě charakteristiky pacientů. Byl odmítnut z důvodu obav, že týmy budou spíše vybírat ekonomicky výhodnější pacienty. V Austrálii byl v jednom regionu podobný model financování úspěšně pilotován a v současnosti je zaváděn celostátně. V případě péče nastavené pouze na základě výkonových plateb hrozí, že se konziliárni tým bude více zaměřovat na vykazování odměňovaných činností a ne na poskytování odpovídající péče. V tomto světle se kombinace plateb ukazuje jako vhodný model financování konziliárni paliativní péče v nemocnicích. 16 / Groeneveld, E. I. et al. 2017. Funding models in palliative care: Lessons from international experience. Palliative medicine. SAGE Publications, 31(4), pp. 296-305. 17/ Diagnosis-related group - systém klasifikace klinických případů majících podobné nároky na využití zdrojů. Bývá využíván k nastavení způsobu financování nemocnic. 5.1 Současné možnosti financování paliativní péče v ČR Kódy zdravotních výkonů, které mohou být částečně využity na úhradu nákladů spojených s poskytováním nemocniční paliativní péči v ČR, shrnují tabulky níže. Seznam není komplexním výčtem výkonů, které mohou být využity při poskytování paliativní péče, ale inspirací, jak určité aktivity, které paliativní péče zahrnuje, vykazovat. Výkony uvedené v Seznamu zdravotních výkonů (SZV) umožňují poměrně dobře vykazovat činnost ambulance odbornosti paliativní medicína (odbornost 720) a lůžkové paliativní péče hospicového typu. SZV ale zatím nepočítá s existencí multidisciplinárních konziliárních týmů paliativní péče v nemocnicích. Činnost těchto týmů je stávajícími výkony definovatelná velmi omezeně. Řadu důležitých aspektů a činností týmu pomocí stávajících výkonů popsat nelze. Zdravotní výkony dle Seznamu zdravotních výkonů (2019) Ambulance paliativní medicíny Výkony odbornosti 720 - Paliativní medicína Poznámka 80053 Komplexní vyšetření specialistou v oboru paliativní medicína pouze ambulantně 80054 Cílené vyšetření specialistou v oboru paliativní medicína pouze ambulantně 80055 Kontrolní vyšetření specialistou v oboru paliativní medicína pouze ambulantně Jednotka paliativní péče Výkony odbornosti 720 - Paliativní medicína Poznámka OD 00005 Ošetřovatelská lůžka všech odborností vykazuje se na ošetřovatelských lůžkách všech odborností OD 00030 Hospicová lůžkové péče vykazuje se na lůžkách ve speciálních zařízeních hospicového typu Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 5 / Financování a úhradové mechanismy paliativní péče Konziliárni tým paliativní péče Výkon odbornosti 710 - Algeziologie Poznámka 80025 Multidisciplinární konference o průběhu léčby pouze na specializovaném pracovišti Vybrané výkony odbornosti 916 - Nutriční terapeut Poznámka 06411 Vyšetření a hodnocení nutričního stavu nutričním terapeutem pouze ambulantně 06413 Sestavení nutričního plánu pacienta pouze ambulantně 06415 Edukace nutričním terapeutem pouze ambulantně 06417 Reedukace nutričním terapeutem pouze ambulantně Vybrané výkony odbornosti 910 - Psychoterapie Poznámka 35520 Psychoterapie individuálnísystematická, prováděná psychiatrem, klinickým psychologem nebo lékařem s psychoterapeutickou kvalifikací bez omezení 37125 Emergentní psychoterapie pouze na specializovaném pracovišti vybrané výkony odbornosti 901 - Klinická psychologie Poznámka 37021 Komplexní psychologické vyšetření bez omezení 37022 Cílené psychologické vyšetření bez omezení 37023 Kontrolní psychologické vyšetření bez omezení 37111 Specifická psychologická intervence bez omezení 37115 Krizová intervence bez omezení 37121 Psychodiagnostika s náročným psychoterapeutickým zásahem bez omezení Mezioborové výkony Poznámka 09507 Psychoterapie podpůrná prováděná lékařem ne-psychiatrem bez omezení 09523 Edukační rozhovor lékaře s nemocným či rodinou pouze ambulantně -agregován do ošetřovatelského dne 09525 Edukační rozhovor lékaře s rodinou pouze ambulantně -agregován do ošetřovatelského dne 09513 Telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem pouze ambulantně -agregován do ošetřovatelského dne 09511 Minimální kontakt lékaře s pacientem bez omezení Výkony odbornosti 911 - Všeobecná sestra Poznámka 06123 Edukace, reedukace, ošetřovatelská rehabilitace pouze ambulantně Současné možnosti financování paliativní péče neumožňují poskytovatelům pokrýt veškeré náklady s péčí spojené. Velká část nemocnic využila pro rozvoj paliativní péče granty a dotace převážně ze zdrojů soukromých nadací. 5.2 Budoucnost financování paliativní péče v ČR Model financování paliativní péče by měl dle zahraniční studie splňovat následující požadavky18: • umožňuje přístup pacientů ke včasné paliativní péči (nejen k péči na konci života), podporuje adekvátní kombinaci paliativní péče s kurativní léčbou, • podporuje poskytování služby na vhodném místě dle preferencí pacienta, 18/ May, P. et al. 2018. Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults With Serious Illness. JAMA Internal Medicine. American Medical Association, 178(6), p. 820. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 5 / Financování a úhradové mechanismy paliativní péče • vyhýbá se finanční zátěži pro pacienty a jejich rodiny, zajišťuje poskytovatelům paliativní péče stabilní a předvídatelné financování, které jim umožňuje plánování a vývoj služeb. Vzhledem k absenci systému financování konziliárni paliativní péče v nemocnicích je potřebné se právě na tento segment zaměřit. Funkčnost KTPP jako nové zdravotní služby je ověřována v rámci pilotního projektu MZČR „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče". V rámci tohoto projektu byl vytvořen seznam výkonů, který popisuje činnosti jednotlivých členů týmu i celého týmu jak ve vztahu k pacientovi a jeho rodině, tak také ve vztahu k ostatním zdravotníkům v primárním týmu. Cílem sběru těchto dat je co nejpřesněji popsat činnost KTPP a to z hlediska personální a časové náročnosti. Tato data by měla v budoucnosti posloužit na nalezené vhodného modelu úhrady činnosti KTPP z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Seznam a popis „fiktivních" zdravotních výkonů, které jsou používány v rámci pilotního projektuje uveden v příloze 9.11 Seznam fiktivních výkonů využívaných v rárr rojektu. Systém financování zdravotních služeb vždy ovlivňuje jednotlivé aktéry i samotné poskytování zdravotní služby a její rozvoj. Ačkoliv, jak bylo ukázáno v ostatních kapitolách této metodiky, je zavádění paliativní péče do nemocnic komplexní problém, nastavení jeho financování je vstupní podmínkou sine qua non. Proces implementace nové služby v nemocnici je vždy spojen s otázkou financování. Vedení nemocnice zajímá ekonomika fungování paliativního týmu, která bývá důležitým faktorem při rozhodování o spuštění poskytování specializované péče. V rámci přípravné fáze je doporučeno vytvořit plánovaný rozpočet služby, který bude obsahovat konkrétní plán nákladů (personálních, investičních, provozních) a výnosů (pojišťovny, dotace, jiné zdroje nemocnice). Zároveň je doporučeno začít s vedením vést diskusi o užitečnosti paliativní péče pro nemocnici. Paliativní péče v důsledku zavedení individuálních plánů péče využívá racionálně nákladné diagnostické a terapeutické postupy. Součástí individuálních plánů je omezení neprospěšných intervencí, optimalizace propuštění nevyléčitelně nemocných, která může vést ke zkrácení doby hospitalizace a k prevenci nežádoucích rehospitalizací. Díky systému paliativních konzilií může docházet k ekonomickým úsporám a snížení nákladů na péči u pacientů v závěru života při zachování nebo zlepšeníjejí kvality (o přínosech paliativní péče více viz kapitola 3.3 Nemocniční program paliativní péče) Literatura [1] Groeneveld, E. I.et al.2017. Funding models in palliatíve care: Lessons from international experíence. Palliative medicíně. SAGE Publications, 31(4), pp. 296-305. [2] May, P. et al. 2018. Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults With Seríous lllness. JAMA Internal Medicíně. American Medical Association, 178(6), p. 820. Finance jako bariéra rozvoje KTPP19 „Narážíme na financování, nemáme to jednoduché, jestliže tady je iniciativa, která nám umožní hradit osobní náklady, tak jenom dobře. Ředitelství od nás chce, aby každý tým, každá skupina mela svou činnost zaplacenou. Bez dotace by to pravdepodobné vzniklo, ale tak trochu na kolene, s vetší bolestí a v extrémne skromných možnostech." člen konziliámíhotýmu paliativní péče 19 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" 6.6 Vytváření příležitostí k rychlým úspěchům 67 6.7 Nepolevování 68 6.8 Upevňování dosažené změny v organizační kultuře 68 Implementace programu paliativní péče v nemocnici 6.1 Vyvolání vědomí naléhavosti 54 Hodnocení potřeb 56 Hodnocení postoje 58 6.2. Sestavení koalice schopné prosadit a realizovat změny 59 6.3 Vytvoření vize a strategie 59 Vytvoření sdílené vize 60 Strategické cíle 61 Operativní cíle 61 6.4 Šíření vize změny a získávání jejích stoupenců 65 6.5 Uvolňování a podpora prostoru projednání 65 Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici Zásadním bodem při implementaci paliativní péče do nemocnic je dostatečná příprava samotného programu a personálu nemocnice včetně začlenění poskytování paliativní péče mezi strategické priority organizace. Zavedení paliativní péče do nemocnice je náročným manažerským úkolem, který vyžaduje čas v řádu několika let a bez podpory vedení a ostatních kolegů se z procesu může stát nepříjemný zážitek pro všechny zúčastněné. Zavedení paliativní péče je pro nemocnici jako celek i pro jednotlivá oddělení velikou výzvou. Střetávají se stávající způsob poskytování péče a způsob nový, který má jinou filozofii, nemíří cíleně k uzdravení pacienta a vyžaduje přístup, který může být v běžném nemocničním provozu pro pracovníky nepředstavitelný a pro některé i obtížně přijatelný. Tyto sociální faktory, tedy velmi konkrétní a silná představa o tom, jak vypadá profesionální a správná medicínská péče, rutiny konkrétních pracovišť, dosavadní zkušenosti zdravotníků z oblasti akutní a „vítězné" medicíny, hrají velkou roli. Bradley a kol.20 ve své knize věnované strategickému řízení uvádí, že existují dva hlavní faktory bránící strategickému řízení. Prvním je, že strategie je prováděna lidmi. Druhým, že strategii realizují lidé pracující společně. Peter Drucker, guru moderního managementu, upozorňuje na další rovinu obtíží, a to je rovina organizační kultury, která může být velmi rezistentní vůči změnám. Říká sarkasticky, že: kultura sní vaší strategii ke snídani (Culture eats stratégy for breakfast). Autoři těchto výroků se snaží s trochou nadsázky poukázat, že v rámci strategického řízení, a zavádění paliativní péče je zásadním strategickým rozhodnutím, je třeba vzít velmi vážně lidský prvek. A to interakci osob v rámci sociálního systému a organizační kulturu, která zahrnuje jak hodnoty, tak jednání lidí, které (obvykle) považují za správné. V našem případě - při zavádění paliativní péče do nemocnice - budou do hry vstupovat ty části kultury nemocnice a profesionálů, které se týkajíjejich postojů ke smrti, představ o tom, jak má člověk umírat a jakou roli v tom mají hrát zdravotníci, jak zdravotníci ne/ mají bojovat s nemocí nebo jak otevřeně se ne/má s pacientem o jeho blížící se smrti hovořit. Další významnou složkou kultury nemocnic je jasná subordinace zdravotnických i nezdravotnických profesí. Ta se v paliativní péči mírně narovnává, členové paliativního týmu pracují každý jako samostatný a spolupracující expert, významnou roli hrají zdravotní sestry a ošetřovatelská složka péče. Rozdílnost organizační kultury nemocnic a paliativních týmů bývá vnímána jako jedna z hlavních bariér v procesu implementace21. Tyto rozdíly mohou být jedním z důvodů, proč paliativnítýmy při rozvoji spolupráce v nemocnici obvyk- 20 / Bradley, C, Smit, S. and Hirt, M. 2018. Strategy beyond the hockey stick: people, probabilities, and big moves to beat the odds. le vytvářejí neoficiální síť spolupracujících profesionálů, která je založena více na vztazích, společných hodnotách a důvěře, než na vytvořeném standardizovaném systému referování pacientů?2 Zavádění paliativní péče mimo tuto spolupracující komunitu, kde kolegové nesdílejí proaktivní interdisciplinární přístup zaměřený na pacienta a kvalitu jeho života, může být komplikované. Na základě výzkumu, který byl realizován jako příprava na Pilotní projekt, bylo možné tyto kulturní rozdíly identifikovat. Kultura paliativní péče je založena na potřebách pacienta, relativní rovnosti členů týmu a na schopnosti sebereflexe. Klíčovou roli zde hraje empatie, nejen vůči pacientům, ale také vůči kolegům. Nemocniční kultura je více hierarchická, zaměřená na diagnózu a kauzální léčbu pacientů. Cílem nemocnice je pacienta vyléčit, k tomu také zejména lékaři směřují, neboť jim to předepisuje jejich vzdělání, praxe a etika jejich profese. V nemocničním provozu je často mnoho úkonů podřízeno tomu, aby personál zvládl v určitém čase všechno, co je třeba, nebo aby fungovala návaznost na další oddělení. Pacient se stává součástí organizace, která musídobře fungovat, ale v níž se nakonec jednotlivec může ztrácet. Provoz nejen akutních oddělení často limituje prostor pro týmovou práci a neposkytuje příležitosti k reflexi. Zavádění paliativní péče tak pro nemocnici znamená nejen strategické rozhodnutí, ale z důvodu odlišného paradigmatu také velkou transformační změnu. Změna organizační kultury je komplikovaný proces, který vyžaduje podporu vedení nemocnice, dostatek času a manažerské dovednosti vedoucího paliativního a implementačního týmu. Vývoj integrované paliativní péče musí být proto založen nejen na vzdělávání, standardizaci péče a nových standardech, ale také na intervencích směřující ke změně organizační kultury. 21 / např. Gibbs, K. D. et al. 2015. An Assessment of Hospital-Based Palliative Care in Maryland: Infrastructure, Barriers, and Opportunities', Journal of Pain and Symptom Management. Elsevier. Gardiner C, Mark Cobb, Merryn Gott, Christine Ingleton. 2011. Barriers to providing palliative care for older people in acute hospitals, Age and Ageing. Education, implementation, and policy barriers to greater integration of palliative care: A literature review, Palliative Medicine, případně Loučka, M., Kovaříková, L. 2018. Rozvoj paliativní péče v nemocnicích. Praha: Centrum paliativní péče. 22 / den Herder-van der Eerden, M. et al. (2018). Integrated palliative care is about professional networking rather than standardisation of care: A qualitative study with healthcare professionals in 19 integrated palliative care initiatives in five European countries. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici Změna organizační kultury je obtížný proces, protože sdílené normy chování a základní přesvědčení sociálních skupin se nacházejí hlouběji. Aby se implementace paliativní péče do nemocnice nestala nedosažitelným cílem, je možné využít vhodný model k řízení změny. Nejčastěji bývá zmiňován Kotterův model úspěšné transformační změny, který je zaměřen na překonání přirozeného odporu a odmítání změn ze strany zainteresovaných skupin. Jednotlivé kroky se zaměřují na cílenou komunikaci s pracovníky tak, aby proces proběhl hladce a pracovníci byli maximálně zapojeni23 Proces řízení změny v organizaci obvykle zahrnuje následující kroky24 1. Vyvolání vědomí naléhavosti 2. Sestavení koalice schopné prosadit a realizovat změny 3. Vytvoření vize a strategie 4. Šíření vize změny a získávání jejích stoupenců 5. Uvolňování a podpora prostoru projednání 6. Vytváření příležitostí k rychlým úspěchům 7. Nepolevování 8. Upevňování dosažené změny v organizační kultuře 6.1 Vyvolání vědomí naléhavosti V první fázi je doporučené vyvolat vědomí naléhavosti změny. Pokud klíčový zaměstnanci nemocnice nevnímají paliativní péči jako potřebnou, bude její zavádění velmi komplikované a realizační tým narazí na rezistenci. Vhodnou intervencí, jak vyvolat vědomí naléhavosti změny je identifikace problému. V případě zavádění paliativní péče do nemocnice je možné se opřít analýzu potřeb pacientů v pokročilých fázích závažného onemocnění a následnou diskuze napříč organizací. Takto získané informace mohou sloužit jako podklad k vytvoření vize a k přípravě plánu implementace. Pokud v rámci 23/Inspirující popis procesu řízenítransformačnízměnyjek dispozici v knize od stejného autora: Kotter, J. P., Rathgeber, H. and Mueller, P. 2008b. Náš ledovec se rozpouští:připravte se na změnu a úspěch za jakýchkoliv podmínek. Pragma. 24 / Kotter, J. P. 2008a. Vedení procesu změny. Osm kroků úspěšné transformace podniku v turbulentní ekonomice. Praha: Management Press. nemocnice není paliativní péče vnímaná jako potřebná, je doporučeno začít s intenzivními vzdělávacími aktivitami, stážemi v zařízeních poskytujících paliativní péči a s podporou rozvoje obecné paliativní péče na jednotlivých odděleních. Zkušenosti ze stáže v hospici25 a další takový velký zlom byla návštěva teda hospice v Prachaticích, protože to bylo fakt úžasné, to domácí prostředí, děvčata se chovají tak jak mají, veškerý personál od poslední sanitářky po lékaře, fakt to bylo úžasný. Myslím si, že takhle by to mělo být, že když už bude paliativní péče poskytovaná v nemocnicích, tak by pacienti neměli pocítit rozdíl, že nejsou doma. Sestra, vyprávění o vzdělávání k paliativní péči Hospic, to má tady takovou trošku negativní konotaci, že si řeknou, kam je to dáváme, ale když potom vidí, jak to prostředí vypadá, jak se tam lidi chovají a naopak o to víc o to stojí, aby to zažili na vlastní kůži, jak je to pěkný sestra, o práci s rodinnými příslušníky Zajímavým podkladem pro komunikaci problematiky paliativní péče v organizaci mohou být informace a zkušenosti z ostatních nemocnic, kde paliativní péči již poskytují. Uspořádání stáže v takovém zařízení umožní přenést část již nabytých zkušeností do vlastního zařízení. TIP Významnou pomocí může být uspořádání konference paliativní péče pro zaměstnance nemocnice, na které se budou moci seznámit pracovníci, které paliativa již zajímá, může být distribuován dotazník mapující vztah zaměstnanců k paliativní péči, mohou být prezentována data z informačního systému o počtu umírajících, zkušenosti z jiných nemocnic a způsoby spolupráce s poskytovateli mobilní specializované paliativní péče. Dále je doporučené připravovat kazuistické semináře pro budoucí členy paliativního týmu a zájemce z ostatních oddělení. Konkrétní příklady pomohou překlenout komunikační bariéry. 25 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici Hodnocení potřeb Program paliativní péče by měl reagovat na reálné potřeby pacientů v konkrétních podmínkách daného zdravotnického zařízení/nemocnice. Měl by přispívat k časné identifikaci a adekvátnímu řešenítěchto potřeb u jednotlivých pacientů, ale současně by měl reflektovat potřeby ošetřujícího personálu, managementu nemocnice a širší společnosti (viz také kapitola 3.3 Nemocniční program paliativní péče). Je nezbytné, aby program paliativní péče reagoval a přinášel řešení a odpovědi na potřeby a otázky, které jsou v dané nemocnici kladené. Spektrum otázek, potřeb a výzev může být v různých nemocnicích různé. Realizačnímu týmu pro implementaci programu paliativní péče proto v počáteční fázi doporučujeme systematickou reflexi potřeb paliativní péče v daném zdravotnickém zařízení. V této reflexi mohou pomoci následující otázky. Tabulka: Užitečné otázky k úvodnímu zhodnocení potřeb paliativní péče v nemocnici Otázka Poznámka Jsou v naší nemocnici pacienti, kteří Viz kapitola 2.3 Pacienti vyžadující potřebují paliativní péči? paliativní péči. K rozpoznání pacientů s potřebou paliativní péče lze využít také např. dotazník NECPAL a SPICT (viz příloha č.9.2a9.3) Na kterých odděleních jsou umístěni? Jaká je kvalita paliativní péče o tyto pacienty? (z hlediska komunikace, léčby bolesti a dalších symptomů, organizace péče, překladů, propuštění) Kolik pacientů v naší nemocnici za rok umírá? Na kterých odděleních pacienti umírají? Jaká je kvalita péče o umírající pacienty Tip: diskuse kazuistik konkrétních pacientů v naší nemocnici? z různých oddělení se snahou identifikovat obecné silné a slabé stránky a kritické oblasti paliativní péče o tyto pacienty Tato informace byva běžné dostupná z nemocničního informačního systému Jaké jsou znalosti, dovednosti a motivace lékařů a sester pro paliativní péči na jednotlivých odděleních naší nemocnice? Je pro lékaře a sestry práce s pacienty v pokročilých stádiích nemoci zdrojem stresu? Má naše nemocnice již zavedené některé prvky podpůrné a paliativní péče? (např. pravidelné hodnocení - skríning bolesti, psychického distresu, nutrice, sociální šetření a příprava propuštění atd., psychologická péče, kaplánska služba atd.) Je v naší nemocnici tématem příliš vysoká obložnost a často nedostatečná kapacita lůžkového fondu? Jsou v naší nemocnici tématem časté opakované hospitalizace u chronicky nemocných pacientů? Je v naší nemocnici tématem rozhodování o limitaci péče u pacientů v závěru života (např. KPR, překlad na JIP, dialýza atd.) Má nemocnice lůžka následné/dlouhodobé péče? Má nemocnice nastavenou spolupráci s lůžkovými a mobilními hospici v daném regionu? Má nemocnice lékaře specialistu na paliativní medicínu - paliatra, další lékaře se zájmem o paliativní péči, sestry se zájmem o paliativní péči, psychologa, sociálního pracovníka, kaplana? Tip: diskuse kazuistik konkrétních pacientů ve snaze identifikovat významné faktory individuálního a systémového charakteru, které ovlivňují kvalitu paliativní péče Tip: proveďte anonymnídotazníkový průzkum a následně formou nemocničního semináře prezentujte výsledky Tip: Při rozvoji paliativního programuje dobré se všemi již existujícími složkami podpůrné péče aktivně spolupracovat a v rámci paliativního programuje rozvíjet a nově propojovat. Nositelé těchto aktivit jsou klíčoví spojenci při implementaci programu paliativní péče. Tip: Diskuse s primáři, vedoucími lékaři a vedením nemocnice. Program paliativní péče může významně přispět k řešení tohoto problému Viz výše Tip: Anonymní dotazník mezi zaměstnanci a prezentace výsledků formou nemocničního semináře Tip: Uspořádejte kazuistický seminář o pacientech vaší nemocnice, kteří byli předáni do hospicové péče. Vzájemné stáže a exkurze mohou významně přispět k zlepšení vnímavosti k potřebám a možnostem paliativní péče u lékařů a sester. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici Jaká je v naší nemocnici úroveň podpory pozůstalých po úmrtí pacienta? Má nemocnice systém hodnocení a zlepšování kvality? Jsou v rámci systému kvality hodnoceny některé aspekty relevantní pro paliativní péči (nutrice, bolest, prevence dekubitů, psychologická péče atd.) Má naše nemocnice prostor pro nerušený rozhovor s pacientem a rodinou o závažných tématech? Má naše nemocnice prostor projeden nebo více pokojů, ve kterých mohou příbuzní pobývat s pacientem bez omezení návštěvních hodin? Implementace paliativní péče do nemocnice má za cíl zlepšení kvality péče. Spolupráce s úsekem kvality je proto od začátku velice důležitá. Podstatné také je, jak se zjištěníz hodnocení kvality promítá do praxe jednotlivých oddělení. Na základě odpovědí na výše uvedené otázky může být formulován seznam potřeb a problémových oblastí, ve kterých by implementace programu paliativní péče mohla přinést řešení. Hodnocení postoje Postoj zaměstnanců nemocnice k paliativní péči má nezanedbatelný efekt na proces implementace. Jedním z možných nástrojů k analýze může být tzv. stakeholder analysis (analýza zúčastněných stran). Je možněji využít, pokud potřebujeme identifikovat a charakterizovat individuální a kolektivní aktéry (týmy, skupiny, organizace), dotýkající se oblasti našeho zájmu, nebo těch, kteří v něm usilují o vliv. Analýza obsahuje několik kroků: 1. identifikace relevantních aktérů vzhledem k tématu/oblasti, 2. identifikace klíčových aktérů, 3. popis jejich jednání, záměrů, zájmů a cílů, vlivu a zdrojů, vzájemných vztahů (koalice, střety). Pohled zaměstnanců může být zmapován také například dotazníkovým šetřením, postoj klíčových aktérů osobním rozhovorem. Čas vynaložený na identifikaci rozsahu problému a pochopení současné situace se vrátí snížením budoucích nedorozumění. TIP Jaký je problém, který potřebuje nemocnice vyřešit? Jaké jsou jeho příčiny? Vnímáte tento problém pouze vy nebo ho s vámi sdílejí i vaši kolegové? Identifikace problému a vytvoření pocitu naléhavosti změny zabere čas. Dopřejte si ho. Tento úkol vyžaduje plánování, na začátku můžete udělat statistickou analýzu dat, kolik pacientů u vás zemře, na jakých odděleních, která oddělení překládají pacienty do domácích hospiců. 6.2. Sestavení koalice schopné prosadit a realizovat změny Na začátku zavádění paliativní péče v nemocnicích v ČR stál ve většině případů jedinec, který postupně vyjednával s kolegy a vedením potřebné kroky pro její rozvoj. Velkou změnu v organizaci ovšem nemůže vést pouze jeden člověk dlouhodobě. Vytvoření realizačního týmu, ve kterém jsou zastoupení klíčoví zaměstnanci nemocnice včetně vedení nemocnice (např. náměstek, ekonom, členové paliativní týmu a vybraní primáři spolupracujících oddělení), a který bude v následujících letech nositelem změny, je pro úspěšnou implementaci zásadní. Taková koalice bude v případě týmové spolupráce schopná prosadit a realizovat žádoucí změny. TIP Tým, který má v nemocnici na starosti zavedení paliativní péče, by neměl zahrnovat pouze odborníky na paliativní péči. Zařazení člena vedení a klíčových zaměstnanců z důležitých oddělení pomůže připravit všeobecně přijatelnou vizi služby a vytváří pocit "spoluvlastnictví" výsledku. Tyto osoby se poté mohou stát hlavními nositeli paliativní péče. Mít takové osoby ve vedení nemocnice nebo na odděleních, které generují velké množství paliativních pacientů, může být v budoucnosti velká výhoda. 6.3 Vytvoření vize a strategie Vize paliativního programu: v první fázi plánovacího procesu je vhodné si vytvořit sdílenou vizi, konkrétní představu, kam chcete paliativní péči během několika let dostat. Na základě vize.tj. konkrétní představy fungování v budoucnosti, je teprve možno začít přemýšlet nad konkrétními kroky. Před samotným zahájením poskytování paliativní péče v nemocnici je doporučeno věnovat dostatečný čas analýze současného stavu. Pojmenování problému, na který se nemocnice rozhodne reagovat, vytvoří srozumitelnější rámec pro další práci. Porozumění hloubce problému a jeho Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici příčinám umožní připravit adekvátní plán implementace. Možná v blízkosti nemocnice není vhodný lůžkový hospic, nebo se hledá způsob, jak umožnit identifikaci a transfer pacientů do domácího hospice, řešení každopádně bude odlišné. Pro některá zařízení může být vhodné otevřít jednotku paliativní péče s deseti lůžky a ambulanci paliativní medicíny, pro jiné nemocnice to bude zřízení konziliárního paliativního týmu. Povaha samotného problému, kterému nemocnice čelí, ovlivní konkrétní aktivity. Na této analýze by se již měl podílet tým pracovníků, který proces implementace paliativní péče bude v organizaci realizovat. Vize by měla obsahovat také systémový element, měla by být odpovědí na otázku, jakou roli má nemocnice při poskytování paliativní péče sehrávat na regionální, případně nadregionální nebo meziregionální úrovni. Vytvoření sdílené vize Pokud nemocnice rozumí tomu, jaký problém je třeba řešit, je čas přemýšlet o tom, jakého stavu chce docílit. Sestavený tým potřebuje na základě dat, která získal v předcházejícím kroku, vytvořit představu budoucího stavu - vizi. Manažerská praxe ukazuje, že správná vize, pokud je zaměřená na reálné potřeby a je dostatečně srozumitelná zaměstnancům i navenek, dává zaměstnancům pocit sounáležitosti. Nerealistická a nesrozumitelná vize působí jako velký demoti-vační faktor26. Úkolem realizačního týmu je zajistit, aby se z vize poskytování paliativní péče nestala jen další formalita, ale společný cíl, který všem ukazuje směr dalšího rozvoje. TIP Zkuste si v týmu položit pár otázek. Máme jasnou představu budoucího stavu? Reaguje naše představa na identifikovaný problém? Dokážeme naši představu popsat kolegům v jedné větě? Sdílíme tuto představu v celém týmu a alespoň částečně i v organizaci? V této části Vám může pomoci externí facilitátor, který vás procesem tvorby vize a strategických cílů provede. Existují týmy, které svou práci nezačaly přípravou napsané vize. V těchto případech většinou existuje pro členy týmu prostor pro sjednocování představy budoucího stavu. Pokud pracovníci mají možnost se na pravidelných poradách vyjádřit ke směřování týmu, cítí se bezpečně a jejich názory jsou brány v potaz, může tým vzniknout a fungovat i bez nepsané sdílené vize. 26/ Košťan, P., Šuleř, 0.2002. Firemní strategie: plánovania realizace. Praha: Computer Press, 2002. Strategické cíle Ve chvíli, kdy existuje sdílená představa budoucího stavu, může organizace začít připravovat strategické cíle, které z vize vycházejí a upřesňují ji. Pomáhají manažerům, v našem případě vedoucím lékařům, v průběhu realizace sdílenou vizi naplňovat a motivovat zaměstnance. Operativní cíle V dalším krokuje vhodné vaši sdílenou vizi podrobit plánovacímu procesu a rozdělit na jednotlivé cíle, které se doporučují nastavit tak, aby splňovaly SMART kritéria: S - Specific - specifické, konkrétní M - Measurable - měřitelné A - Achievable/Acceptable - dosažitelné/přijatelné R - Realistic/Relevant - realistické/relevantní (vzhledem ke zdrojům) T - Time Specific/Trackable - časově specifické/sledovatelné Tento proces slouží nejen k plánování dalších kroků, ale zároveň napoví, jestli je strategický plán realizovatelný. Ukázka přípravy paliativního programu v Krajské nemocnice, a.s. Sestavení realizačního týmu V Krajské nemocnici, a.s. působí 15 let onkológ MUDr. Novák, poslední roky pracuje zároveň na částečný úvazek pro místní mobilní hospic. Jelikož má potřebu rozvinout v domovské nemocnici paliativní péči, oslovil náměstka pro lékařskou péči, s nímž se domluvili, že sestaví tým klíčových zaměstnanců a pokusí se zmapovat současnou situaci. Kromě doktora Nováka a náměstka pro lékařskou péči nominovali do týmu zdravotní sestru z onkológie (také pracuje v mobilním hospici), ekonomického náměstka (rozhoduje o všech finančních krocích v nemocnici) a vedoucí sociálního oddělení. Identifikace problému Členové týmu se na začátku shodli, že potřebují pochopit rozsah problému, postoje zaměstnanců k paliativní péči a podívat se na zkušenost v jiných nemocnicích. Z analýzy vyplynulo následující: Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici • v Krajské nemocnici průměrně umírá 800 pacientů ročně (má celkem 1200 lůžek z toho 1000 standardních, 100 lůžek intenzivních a 100 následné a dlouhodobé péče, • ošetřující lékaři vnímají 90 % všech úmrtí jako očekávatelných (tzn. nebyli by překvapeni, pokud by pacient zemřel do půl roku), • z krátkých rozhovorů se zdravotníky vyplynula nízká motivace lékařů a sester pečovat o nevyléčitelně nemocné, jejich úkolem je přece léčit, • nedostatky v komunikačních dovednostech zdravotního personálu (neví, jak nepříznivou diagnózu sdělovat, takové komunikaci se vyhýbají), • vedení nemocnice nemá ujasněno, zda má být paliativní péče součástí nemocnice a jak ji uchopit; objevují se názory, že v nemocnici se má léčit, paliativní péče sem nepatří, • primář neurologie poukazuje na potřebu paliativní péče, vidí velký přínos pro pacienta, když s ním může včas hovořit o cílech léčby, konkrétně zmiňuje pacienty s ALS a institut dříve vysloveného přání, • primář chirurgie si na vyplnění dotazníku čas nenašel, sdělil, že mu paliativní péče nevadí, ale že na ni nikdo u nich na oddělení nemá čas, • v okolí nemocnice působí jeden lůžkový hospic v dojezdové vzdálenosti, dle dostupných informací má naplněnou kapacitu z 68 %, poskytovatelé mobilní specializované péče pokrývají 80 % regionu, • jeden z mobilních hospiců má fungující ambulanci paliativní medicíny, • integrovaná paliativní péče dokáže zajistit dřívější překlad do hospiců (informace z fakultní nemocnice z Prahy), tato informace zaujala primáře interny. Tým uspořádal interní konferenci paliativní péče. Doktor Novák prezentoval výsledky šetření, poukázal, že odhadem 700 pacientů by mohlo profitovat z paliativní péče. Pozvaný primář paliativního týmu z fakultní nemocnice ukázal, jak může vypadat práce konziliárního týmu paliativní péče, v příspěvcích se představili místní poskytovatelé mobilní hospicové péče. Výsledkem konference bylo posílení pocitu potřeby změny mezi zaměstnanci, kteří chápou, že paliativní péče zvyšuje kvalitu života pacientů a jejich spokojenost s léčbou, také snižuje pravděpodobnost možných konfliktů s rodinou. Doktor Novák přizval primáře neurologie do realizačního týmu, na konferenci si uvědomil, že pro něj může být cenným partnerem. Vize Členové týmu začínají přemýšlet jak dál. Doktor Novák navrhuje přizvat externího konzultanta, aby jim pomohl facilitovat proces tvorby vize paliativní péče a přípravy strategického plánu. Tým souhlasí, stráví jeden den mimo prostory nemocnice, kde se jeho členové věnují pouze rozvoji paliativní péče. Kromě klidu na práci majítaké možnost se lépe poznat. Na konci dne mají výsledek, s nímž jsou spokojení: Vize paliativní péče v nemocnici „Dokážeme reagovat na paliativní potřeby hospitalizovaných pacientů." Cílem konziliárního paliativního týmu je zachovat důstojnost pacienta a zvýšit kvalitu života vážně nemocných a umírajících. Práce je založena na multidisciplinární spolupráci, centrem péče je pacient. • Nasloucháme potřebám a preferencím pacientů, abychom mohli adekvátně komunikovat o možnostech léčby a tím respektovat jejich informovaná rozhodnutí. • Podporujeme svůj tým, aby pro něj mohli být pacienti a jejich rodiny na prvním místě. • Poskytujeme konzultace a vzdělávání v oblasti paliativní péče napříč nemocnicí. Na závěr jednání byl doktor Novák pověřen přípravou operativního plánu, který má prezentovat na dalším jednání realizačního týmu. Co nám vize a cíle říkají? Nemocnice se rozhodla vytvořit konziliárni tým paliativní péče, kde na prvním místě budou pacienti, ale zaměstnanci dostanou adekvátní podporu a vzdělání. Ekonom odcházel ze schůzky s představou, jaké náklady zavádění paliativní péče přinese. Zároveň cíle ukazují, že nemocnice nemá ambici provádět výzkum, vzdělávat okolí a podílet se na osvětě mimo nemocnici. Dobrá paliativní péče hospitalizovaných pacientů je pro ně v tuto chvíli prioritní. Operativní cíle Doktor Novák zpracoval návrh operativního plánu a po diskuzi s členy realizačního týmu ho schválili. Ukázka takového plánu může vypadat následovně: Konziliárni tým paliativní péče • identifikace personálu do konziliárního týmu (prosinec 2019), • nastavení způsobu referování pacientů do paliativního týmu (prosinec 2020), Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici • zajištění vzdělání a stáží pro personál KTPP dle osobních rozvojových plánů (prosinec 2020), • první konzilia (leden 2021), primární spolupráce s onkológií a neurologií, další oddělení až dle následné analýzy, • zajištění financování z prostředků veřejného zdravotního pojištění, smlouvy s pojišťovnami (leden 2022). Zvyšování povědomí o paliativní péči v nemocnici • každoroční konference v nemocnici na téma paliativní péče pro všechny zaměstnance, • klinické dny (každý měsíc seminář o aktuálních klinických případech otevřený pro všechny zaměstnance). Průřezové aktivity • nastavení systému péče o zaměstnance včetně supervizí (prosinec 2020), • zakotvení konziliárního týmu paliativní péče v organizačním řádu jako samostatné nákladové středisko (T: prosinec 2020), • vznik vzdělávacích plánů včetně plánů osobního rozvoje zahrnující nejen kurzy se zaměřením na paliativní péči (atestace z paliativní medicíny, ELNEC případně ICPCN), ale také manažerské kurzy pro vedoucího paliativního týmu, tréninky v komunikačních dovednostech apod. (prosinec 2020), • organizace průběžných případových seminářů o paliativní péči (kvartálně). Čas je pro řízení změny zásadní, proto doktor Novák navrhuje, aby šest měsíců věnovali identifikaci personálu do paliativního týmu. V následujícím roce se poté budou věnovat vzdělávacím aktivitám, stážím (na základě rozvojového plánu), přípravě způsobu referování pacientů do paliativního týmu a přípravě systému péče o zaměstnance. První konzilia mají naplánovaná až na začátek roku 2021. Začít chtějí tam, kde vnímají podporu jak ze strany primářů (primář neurologie je členem realizačního týmu, doktor Novák je z onkológie), tak ze strany části personálu. Po roce poskytování péče budou spolupráci případně rozšiřovat i na další oddělení. S ekonomem připravili rozpočet na úvodní fázi, vedení nemocnice (dva členové realizačního týmu jsou jeho členy) rozhodlo, že počáteční náklady v odhadované výši 2 mil. Kč ponese, od roku 2022 budou směřovat k získání úhrad od zdravotních pojišťoven. Mají signály, že v té době by již měl existovat systém financování konziliárni paliativní péče. 6.4 Šíření vize změny a získávání jejích stoupenců K nepřetržité komunikaci o transformační vizi je vhodné využít dostupné komunikační kanály a prostředky. Až v tomto bodě teprve dochází fakticky k realizaci změny. Důležitost tohoto kroku nelze podceňovat, neboť je mnohdy důležité získat i jiné osoby než jen realizační tým a podporovatele paliativní péče. Ke komunikaci vize mohou být využity interní konference, případové semináře, letáky, nástěnky apod. Důležité osoby je možné zapojit v přípravné fázi projektu případně během realizace. Jejich připomínky mohou umožnit realizačnímu týmu vyhnout se některým komunikačním komplikacím. TIP Realizační tým se rozhodl uskutečnit druhý seminář pro své kolegy. Jelikož tým právě připravuje standardy paliativní péče, rozhodl se seminář koncipovat jako workshop s názvem „Jak může být paliativní tým užitečný?" Moderováním pověřili externistu, tak se všichni mohou soustředit na samotný průběh semináře. Přání a návrhy kolegů poté tým zapracoval do vznikajícího interního předpisu. 6.5 Uvolňování a podpora prostoru projednání V případě implementace se objeví překážky, které je vhodné analyzovat a intenzivně o nich komunikovat v rámci týmu i mimo něj. K řešení problémových momentů je doporučeno vytvořit vhodný prostor k diskusi o plánování péče, provozních problémech a ke sdílení emocí. Takový prostor sníží napětí v týmu i mezi odděleními. V souvislosti s kvalitou poskytované péče a spokojeností zaměstnanců bývá zmiňován pocit bezpečného prostoru (psychological safetý), který je zajištěn, pokud všichni členové týmu nemají strach mluvit o svých obavách, mohou pokládat otázky, bez toho, aby se cítili hloupě, dovolí se zeptat na zpětnou vazbu, aniž by vypadali nekompetentně, je přijatelné, že každý přináší nové nápady bez pocitu obtěžování ostatních27. Každý z vyjmenovaných atributů pocitu bezpečného prostoru má své místo. Například možnost klást otázky, aniž by zdravotník vypadal hloupě, má přímou vazbu na schopnost se v klinickém prostředí učit. V mnoha sociálních 27 / Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A. 2017. Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici prostředích není podporováno kladení otázek, hledání zpětné vazby na svou práci nebo navrhování inovativních postupů. Například společnost Google při hledáníod-povědi na otázku, co mají společného efektivní týmy, zjistila, že vzdělání, délka praxe, ani jiné strukturální atributy jednotlivých týmů nehrají roli, ale nejdůležitějším prvkem efektivního a úspěšného týmu je právě sdílený pocit bezpečného prostoru28. UKÁZKA Zdravotní sestra KTPP získala po půl roce fungování týmů pocit, že pro ni není adekvátní náplň práce. Několikrát se pokusila svoje vnímání zmínit na týmové poradě, ale nikdy na tento problém nebylo dostatek času. Vedoucí lékař vždy zmínil, že musí řešit urgentní témata týkající se pacientů. Po dvou měsících zdravotní sestra podala výpověď. Vedoucí lékař vnímal rozladění kolegyně delší dobu, výpověď ho ovšem překvapila. Péče o zaměstnance vyžaduje po manažerech i anticipaci jejich pocitů. Pocit nepotřebnosti případně nevyjasněných rolí má velký vliv na pocit smysluplnosti vlastní práce. Ve chvíli, kdy vedoucí lékař (tj. manažer) konziliárního týmu paliativní péče zaznamenal trvající negativní pocity kolegyně způsobené nastavením kompetencí, bylo vhodné aktivně podpořit diskusi na toto téma. Ideální platformou pro obdobnou diskusi mohla být například týmová supervize, případně separátní schůzka s vyjasněním očekávání kolegyně. K posílání pocitu bezpečného prostoru mohou být použity následující způsoby:29 Doptávejte se členů týmu na jejich pochybnosti, negativní pocity i nesouhlasná stanoviska, vytvářejte prostor pro zvědavost. 2. Z problémů vytvořte prostor pro rozvoj a učení, umožněte ostatním přicházet s nápady. 3. Sdílejte se členy týmu, že každý dělá chyby a lze je vnímat jako příležitost k učení. Aktivně přiznejte před týmem vlastní pochybení. 28 / Re:work. 2015. The five keys to a successful Google team. Dostupne z: https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team/ 29/ O'Daniel M, Rosenstein AH. 2018. Professional Communication and Team Collaboration. Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. 6.6 Vytváření příležitostí k rychlým úspěchům Proces zavádění paliativní péče je dlouhodobý, proto je doporučeno vytvářet tzv. příležitosti k rychlým úspěchům. Členové paliativního týmu a jeho okolí potřebují v průběhu procesu vnímat drobné úspěchy, které je vhodné naplánovat. Ideálním drobným úspěchem v práci paliativního týmu je dobrá zpětná vazba od pacienta, jejich příbuzných nebo od kolegů. Aby mohlo k této pozitivní zkušenosti dojít, je třeba, aby byl tým na první pacienty připravený, aby nebyl zavalen velkým množstvím požadavků z různých oddělení a aby nemusel řešit problémy způsobené nepřijetím týmu paliativní péče na některém z oddělení. TIP První pacienti mohou sloužit jako vhodné případové studie a inspirace pro vaše okolí pouze za předpokladu, že tým nebude od začátku přetížen. Je doporučeno se ze začátku zaměřit pouze na několik spolupracujících oddělení a neztrácet energii tam, kde to prozatím vypadá náročně. „Kamaráďte se s těmi, kteří vás mají rádi". Následné sdílení pozitivních případů na interních seminářích může působit motivačně nejen pro členy týmu, ale dokáže přesvědčit okolí o smysluplnosti paliativní péče. První zkušenost vašich kolegů s paliativní péčí rozhoduje o úspěchu či neúspěchu. Dostatečná příprava na první pacienty včetně vzdělání, stáží, apod. je nutnou podmínkou k poskytování kvalitní péče. Pilotní testování služby na několika odděleních s následným pozvolným rozšiřováním péče je vhodným způsobem zavádění paliativních služeb. Zkušenost se zaváděním KTPP30 „Kdyžjdu někam poprvé, snažím se, aby to bylo top, abys námi udělali maximálně dobrou zkušenost. Proto jsme začali nabízet své služby postupně." zdravotní sestra, členka KTPP 30 / Skupinové rozhovory realizované v rámci projektu „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici 6.7 Nepolevování Tento bod znamená neustálé opakování předcházejících kroků, zaměřte se také na další zvyšování kapacit vašeho týmu a vzdělávání jeho členů. Je možné, že budete potřebovat rozšířit tým, případně vyměnit některé jeho členy. Rozhodně i nadále je nutné podporovat probíhající proces implementace. UKÁZKA Tým se také rozhodl zavést pravidelné případové semináře. Každé setkání věnují jednomu pacientovi, přínosu paliativní péče pro něj i pro personál nemocnice. Prezentuje vždy člen paliativního týmu a ošetřující lékař. Závěr je určen pro diskusi, lékaři si zvykli konzultovat své aktuální pacienty. Za prvnítři roky praxe se z členů týmu stali odborníci na paliativní péči, pravidelně přednášejí na konferencích, seminářích, absolvovali výukové kurzy i stáže v zahraničí. Jsou považováni za odborníky v paliativní péči, jejich kolegové si to uvědomují. 6.8 Upevňování dosažené změny v organizační kultuře Předpokládáme, že proces integrace paliativní péče a zakotvení do organizační kultury nemocnice vyžaduje minimálně 10 let. Do té doby se mohou nové přístupy vrátit k původním stereotypům. Proto je neustále potřeba pracovat na inkorporaci paliativní péče do organizační kultury nemocnice. Dokud se paliativní péče nestane přirozenou součástí chování a sdílených hodnot v nemocnici, jsou dosažené změny stále ohrožovány návratem k původnímu stavu. Prvky organizační kultury, na kterých je postavena paliativní péče (týmová spolupráce, schopnost sebereflexe, sdílené rozhodování, pocit bezpečného prostoru) mají pozitivní dopad na podstatné indikátory kvality (např. spokojenost pacientů, fluktuace, produktivita)31. Napomoci integraci paliativní péče mohou také intervence, které nejsou primárně zaměřené na paliativní péči, ale na podporu klíčových atributů paliativní organizační kultury. 31 / Schneider, B. and Barbera, K. M. 2014. The Oxford handbook of organizational climate and culture. Oxford University Press. UKÁZKA Za čtyři roky fungování paliativní tým v nemocnici vykazuje téměř nulovou fluktuaci, pokud někdo odešel, bylo to z objektivních důvodů (mateřská dovolené, stěhování apod.) Personální náměstek tomu moc nerozumí, od ostatních oddělení má neustále požadavky na zajištění personálu. Nedávno proběhlo šetření mezi zaměstnanci personálu s cílem zjistit míru vyhoření zaměstnanců a jejich spokojenost s pracovním prostředím. Paliativní tým měl výrazně lepší výsledky. Vedoucí paliativního týmu ho seznámil s konceptem vytváření bezpečného prostoru pro zaměstnance a supervizí, poukázal, že toto jsou dle jeho zkušeností klíčové atributy vedoucí ke spokojenému a efektivnímu zaměstnanci a pozitivní zpětné vazbě od pacientů. Personální náměstek se dohodl s několika mladými primáři, že absolvují potřebné výcviky, půjdou na stáž do paliativního týmu a pokusí se zavést supervizi na svém oddělení a podniknou kroky ke zvýšení pocitu bezpečného prostoru u zaměstnanců. Literatura [1] Bradley, O, Smit, S. and Hirt, M. 2018. Strategy beyond the hockey stick: people, probabilities, and big moves to beat the odds. [2] CAPC. 2018. The Case for Hospital Palliative Care. New York. [3] den Herder-van der Eerden, M. etal. (2018). Integrated palliative carets about professional networking rather than standardisation of care: A qualitative study with healthcare professionals in 19 integrated palliative care initiatives in five European countries. [4] Gibbs, K. D. et al. 2015. An Assessment of Hospital-Based Palliative Care in Maryland: Infrastructure, Barriers, and Opportunities. Journal of Pain and Symptom Management. Elsevier, 49(6), pp. 1102-1108. [5] Gardiner C, Mark Cobb, Merryn Gott, Christine Ingleton. 2011. Barriers to providing palliative care for older people in acute hospitals, Age and Ageing, Volume 40, Issue 2,1 March 2011, Pages 233-238. [6] Aldridge, M. D. et al. 2016. Education, implementation, and policy barriers to greater integration of palliative care: A literature review, Palliative Medicine, 30(3), pp. 224-239. [7] Loučka, M., Kovaříková, L. 2018. Rozvoj paliativní péče v nemocnicích. Praha: Centrum paliativní péče. [8] Schneider, B. and Barbera, K. M. 2014. The Oxford handbook of organizational climate and culture. Oxford University Press. [9] SCOTT, T. et al. 2003. Implementing culture change in health care: theory and practice. International Journal for Quality in Health Care. Oxford University Press, 15(2), pp. 111-118. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 6 / Implementace programu paliativní péče v nemocnici [10] Kotter, J. P. 2008a. Vedení procesu změny. Osm kroků úspěšné transformace podniku v turbulentní ekonomice. Praha: Management Press. [11] Kotter, J. P., Rathgeber, H. and Mueller, P. 2008b. Náš ledovec se rozpouští:připravte se na změnu a úspěch za jakýchkoliv podmínek. Pragma. [12] Haraden C, Federico F, Lenoci-Edwards J. A. 2017. Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare. [13] Re:work. 2015. The five keys to a successful Google team. Dostupné z: https://rework. withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team/ [14] Carroll, J. S. and Ouijada, M. A. 2004. Redirecting traditional professional values to support safety: changing organisational culture in health care., Ouality & safety in health care. BMJ Publishing Group Ltd, 13 Suppl 2. [15] Krejčí, J. 2017. Kongruence individuálních a organizačních hodnot. Univerzita Karlova, Fakulta humanitních studií. Dostupné z: https://dspace.cuni.cz/handle /20.500.11956/1956?locale-attribute=cs [16] O'Daniel M, Rosenstein AH. 2018. Professional Communication and Team Collaboration. Patient Safety and Ouality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality. Chapter 33. Týmová dynamika Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 7 / Týmová dynamika Šíře a naléhavost potřeb pacientů v paliativní péči a jejich blízkých vyžaduje týmovou spolupráci zahrnující různé odbornosti zdravotnických i nezdravotnic-kých pracovníků. V paliativní péči hovoříme o týmu v užším a širším pojetí. Užší paliativní tým je složený ze zástupců jednotlivých odborností - z lékaře, zdravotních sester, psychologa, sociálních pracovníků, ev. spirituálního pracovníka - a zástupců dalších odborností (např. fyzioterapeut, ergoterapeut, farmaceut, nutriční terapeut aj.) V širším kontextu je členem paliativního týmu i stávající ošetřující lékař pacienta, který vede léčbu nemocného a je nadále odpovědný za management symptomů, plánování vyšetření a rozhodování o dalším postupu. Významným členem týmu se stává i sám pacient a jeho rodina. Jejich postoje, potřeby a přání jsou plně respektovány a jsou součástí rozhodovacího procesu ve vytváření plánu další péče. Podstatou týmové spolupráce v poskytování nemocniční paliativní péče je vzájemná důvěra a respekt jednotlivých členů paliativního týmu. Jednotlivé složky, členové paliativního týmu jsou akceptováni jako rovnocenní partneři. Důležitými předpoklady pro efektivní týmovou spolupráci jsou: • členové týmu si uvědomují, že jsou součástí většího funkčního celku, • každá složka týmu má jasnou, ostatními akceptovanou rovnocennou pozici, • vztah mezi složkami týmu i jeho jednotlivými členy je partnerský, • všechny složky týmu jsou zavzaty do spolurozhodování a podílejí se na vytváření plánu další péče, • vedoucí týmu disponuje leaderovskými dovednostmi. Paliativní týmy podílející se na péči o pacienta v závěru života potřebují pro svou práci vhodné podmínky. Jak externí (místo v systému péče, akceptace systémem, prostorové a finanční zabezpečení), tak interní (manažer, koherence týmu, vyjasněné procesy, kompetence, limity atd.). Každý tým prochází vlastním vývojem a má svou specifickou dynamiku. 7.1 Personální zajištění Základním předpokladem pro fungovánítýmu je dostatečné personální zajištění, které umožňuje případnou zastupitelnost nepřítomných členů týmu. Nezbytné je i stanovení a dodržování pracovní doby členů paliativního týmu. V praxi se často stává, že pracovní úvazek v paliativním týmu je kombinován s jiným pracovním úvazkem. Při nevhodném nastavení pak dochází k přetěžování a ke kolizím, které vedou k frustraci pracovníka a mohou urychlit nástup procesu vyhoření členů paliativního týmu. 7.2 Komunikace, sdílení týmu Pro zdárné fungování tým potřebuje existující platformu pro diskusi. Jde o časově ohraničený prostor pro výměnu názorů, vyjasňování postojů a preferencí ve vztahu k péči o paliativní pacienty (např. vyjednávání cíle péče mezi členy týmu). Tyto platformy mohou mít několik podob. Porady Potřebným komunikačním polem jsou pro členy týmu porady. V praxi se osvědčuje uskutečňovat porady zaměřené na přímou péči o pacienty s pravidelnou frekvencí minimálně 1x týdně. Přínosné je s pravidelnou frekvencí minimálně 1x měsíčně organizovat i porady provozní. Efektivitu porad podpoří předem stanovená struktura (např. krátká reflexe týdne, události, jednotlivé případy, úkoly a jejich kontrola) a poradě předcházející příprava jednotlivých referujících členů týmu. Porady se konají optimálně ve stejný čas na stejném místě a doba porady je předem stanovena. Poradu vede vždy jeden člen (často manažer), který odpovídá za uvedení všech témat a time management (čas na výměnu informací, diskusi, na rozdělení a kontrolu úkolů, na hledání konsenzu a vzájemnou podporuje předem jasně definovaný). Ze setkání se pořizuje zápis, který je po poradě dostupný všem členům týmu. Strategické plánování Tým musí mít vytvořenou a popsanou strategii poskytování paliativní péče. Doporučovaná jsou i pravidelná setkání všech členů týmu (1 až 2x za rok), na kterém se reviduje primární nastavení týmu ze začátku fungovánítj. upřesňuje se cílová skupina pro poskytování paliativní péče, revidují se kompetence členů týmu, způsob předávání informací, řešení konfliktů, spokojenost s prací týmu i jednotlivců, hodnotí se spolupráce s ostatními složkami nemocniční péče, tým reflektuje svoje začlenění a postavení v systému nemocniční péče a plánuje kroky pro jeho optimalizaci. Strategické setkání je i prostorem pro vyjasnění hranic a limitů týmu jako celku i jeho jednotlivých členů. Tato setkání je vhodné pořádat na mimopracovní půdě a zajistit pro ně externího moderátora. Supervize Důležitým nástrojem pro ventilaci problémů a zpracování a řešení konfliktů je supervize. Je vedena externím odborníkem a má podobu skupinovou (týmová supervize) nebo individuální. Supervize je považována za účinný prostředek k rozvíjení profesního chování, ke zvýšení kvality a efektivity práce a jako prevence profesního vyhoření. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 7 / Týmová dynamika Týmy v paliativní péči jsou vystaveny trvalé zátěži spojené s péčí o nevyléčitelně nemocné pacienty, supervize je pro jejich fungování nezbytná. Doporučovaná frekvence skupinové supervize je 1 x za 6-8týdnů. Pro případ potřeby individuální supervize některého z členů týmu je potřebné disponovat kontakty na další supervizory. Zpětná vazba Je důležité, aby tým i jeho jednotliví členové získávali průběžně zpětnou vazbu 0 provedené práci. Kromě náhodných reakcí od pacientů, jejich blízkých či kolegů v nemocnici je možné získávat zpětnou vazbu i díky vytvořenému systému poskytování strukturované zpětné vazby. Pravidelné poskytování zpětné vazby od manažera ostatním členům týmu a naopak se může stát zdrojem dalšího profesního rozvoje pro všechny členy týmu. 7.3 Pozice paliativního týmu Efektivita s spokojenost paliativního týmu může být zpočátku vysoká i přesto, že podmínky pro práci týmu nemusejí být optimální. Svůj vliv má vysoká motivace jednotlivců i týmu. S rostoucí dobou fungování ovlivňují efektivitu týmu 1 další faktory. Jedním z nich je míra zakotvení týmu v systému poskytované péče. Snaha o dosažení pevné a jednoznačné pozice týmu v poskytované nemocniční péči je prioritou manažera týmu a měla by být úkolem i pro management nemocnice. Velkou roli hraje i zajištění dostatečného zázemí včetně prostorového, materiálního vybavení a finančního zabezpečení práce členů týmu. Pokud tým má vyhovující zázemí a nemusí řešit existenční otázky, může se dobře soustředit na kvalitu poskytované péče. Kromě výše uvedených faktorů se osvědčuje i zajištění vhodných podmínek pro mimopracovní setkávání, která umožňují vzájemné poznávání a vyladění členů týmu a posilují týmovou soudržnost. 7.4 Struktura týmu Manažer V čele týmu je potřebný kompetentní manažer (většinou vedoucí lékař), který tým řídí, podporuje jeho koherenci, umožňuje jeho rozvoj a současně se podílí na celkové změně v příslušné nemocnici při zavádění paliativní péče. To na jeho osobu klade značné nároky. Z pohledu týmu je zásadní jeho dostupnost pro všechny členy týmu. Vhodné je stanovit si pravidelný čas pro kontakt s členy týmu a domluvit si způsob kontaktování i pro náhlé naléhavé situace, které mohou nastat. Manažer týmu musí být schopen reflektovat potřeby a dění v týmu, dokáže delegovat dílčí úkoly a odpovědnost a kontroluje jejich plnění. Respektuje postoje ostatních členů týmu, umí argumentovat a přesvědčovat. Zasazuje se v systému zdravotní péče o optimální podmínky pro práci paliativního týmu. Manažerská pozice je velmi náročná, je proto doporučeno, aby vedoucí týmu měl možnost využívat manažerskou supervizi, případně pracovat s koučem. Členové týmu Práci v týmu usnadňují nastavené procesy a postupy. Je bezpodmínečně nutné, aby členové měli v týmu jasně vymezené role a jejich obsah. Musí být schopni, s vědomím vlastních hranic, přijímat jednoznačně přidělené úkoly a odpovědnost za jejich plnění. Jsou týmovými hráči a plně respektují nastavené procesy práce v týmu. Akceptují systematicky nastavené komunikační kanály pro sdílení a předávání informací a podílejí se na jasně stanovené formě vedení dokumentace a shromažďování potřebných dat. Společným úkolem všech členů týmu, včetně manažera, je vytvářet bezpečný prostor pro sdílení a vyjádření vlastních, byť různorodých, názorů a postojů. Spojujícími a posilujícími prvky fungování týmu jsou vzájemná důvěra a respekt a podobná prioritizace hodnot. 7.5 Dynamika týmu Týmy v nemocniční paliativní péči procházejí podobně jako jiné skupiny přirozeným vývojem. Jeho znalost může být prevencí nevhodných či předčasných zásahů do dynamiky týmu a narušení jeho fungování. Jde o různě dlouhý proces, pro naše účely volíme stručný popis jeho fází. Počáteční fáze fungování týmu může být provázena nejistotou. Členové týmu jsou zdrženliví, hledají mezi sebou přirozené autority. Zprvu se drží svého komfortu, neusilují o pozici, o vliv, jejich role se formuje. Ve chvíli, kdy svoji pozici najdou a přijímají, začínají usilovat o vliv a vyžadujíjejí respektování od ostatních. Postupně krystalizuje týmová kultura, vznikají koalice a podskupiny. Spolupráce vyzrává, upevňuje se soudržnost týmu, ustavuje se týmová kultura, členové týmu jsou akceptováni ve své jedinečnosti. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 7 / Týmová dynamika Týmovou dynamiku výrazně ovlivňují následující faktory: • pocit bezpečí v týmu, • kvalita komunikace (předávání, sdílení informací a rozhodování), primární systematické nastavení strategie a spolupráce v týmu (definované kompetence týmu i jednotlivců, stanovené limity, hranice), • pravidelná revize primárního nastavení týmu (viz výše), • leaderovské dovednosti vedoucího týmu. Intrapersonální konflikty (vnitřní konflikty) vznikají při péči o nevyléčitelně nemocné přirozeně; je třeba je reflektovat, porozumět jim a najít řešení. 7.6 Konflikty Paliativní tým je v ideálním případě soudržnou skupinou tvořenou pracovníky s podobným hodnotovým systémem a náhledem na svět. Stejně jako jiné skupiny lidí se ale ani on nevyhne pochybnostem, konfliktům a kolizím, které jsou přirozenou součástí dynamiky skupiny. Vznik konfliktů je přirozený. Na jejich řešení se ale členové týmu podílejí. Konflikt je vždy zátěžovou situací, kterou je potřebné a možné řešit, aby nenarušoval další spolupráci. Interpersonální konflikty je možné řešit vlastními silami a vhodně zvolenou taktikou (více v odborné literatuře). Cílem je obnovit spolupráci a hledat řešení problému. V případě vzniku konfliktu v rámci týmu je možné postupovat podle následujícího postupu32: Zaznamenejte konflikt. 2. Připravte se. 3. Začněte nehodnotícím stanoviskem. 4. Přerámujte emocionálně nabité problémy. 5. Reagujte empaticky. 6. Hledejte možnosti, které vyhovují oběma stranám. 7. Pokud nelze dosáhnout dohody, obraťte se na pomoc. Pokud nelze konflikt vyřešit vlastními silami, je vhodné obrátit se na mediátora (u dvoustranných konfliktů) nebo facilitátora (při skupinovém řešení problému), kteří provázejí procesem vyjednávání tak, aby byl efektivní. 32/Back A, Arnold R: Dealing with Conflict inCaringforthe Seriously III - "It Was Just Out of the Question" JAMA, March 2005, 293:11. https://training.caresearch.com.au/files/file/EoLEss/Step-wise_ Approach_to_Conflict_Table.pdf Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 8 / Monitoring a evaluace 8.1 Potřeba monitoringu Zavádění nemocničního programu paliativní péče má za cíl nejen zlepšit kvalitu a dostupnost paliativní péče pro jednotlivé hospitalizované pacienty, ale příznivě ovlivnit i další parametry péče o pacienty v závěru života (např. snížit počet a délku hospitalizací, usnadnit přechod z nemocniční do hospi-cové péče, čerpání nákladných diagnostických a léčebných modalit, celkové náklady na zdravotní péči atd.). Při rozvoji programu je ale také důležité v celém jeho průběhu systematicky sbírat data, která umožní zhodnotit, zdaje těchto cílů dosahováno a zda jsou prostředky na provoz paliativního programu využívány efektivně. Systematický sběr dat a průběžné hodnocení může být paliativním týmem na první pohled vnímáno jako zatěžující práce „navíc". Zkušenost však ukazuje, že se tato práce jednoznačně vyplatí a zvyšuje pravděpodobnost úspěchu paliativního programu. Sběr a pravidelná analýza dat je významná v několika oblastech: 1. Umožňuje doložit přínos a užitečnost paliativního programu pro ostatní relevantní strany (zřizovatelé nemocnice, vedení nemocnice, vedoucí pracovníci jednotlivých oddělení, zdravotní pojišťovny, pacienti). 2. Umožňuje lépe vést a rozvíjet nemocniční program (objem a struktura poskytnuté péče, personální kapacity týmu a jejich využití atd.). 3. Umožňuje kontinuální hodnocení a zlepšování kvality péče. Hodnocení a zlepšování kvality je významné jak v kontextu jedné nemocnice, tak formou standardizovaného srovnání i na úrovni celostátní a mezinárodní. 8.2 Co měřit? V následující tabulce uvádíme oblasti, které by měly být v rámci procesu implementace paliativního programu systematicky hodnoceny. Oblast hodnocení/měření Význam Složení konziliárního týmu z hlediska Složení týmu je základním indikátorem zastoupení ajednotlivých profesí (lékař, komplexnosti poskytované paliativní péče. sestra, sociální pracovník, psycholog/ psychoterapeut, duchovní služba). Odborná kvalifikace členů týmu Formální (specializační, atestační) (zastoupení pracovníků s formálním vzdělávání souvisí s odbornou kompetencí vzděláním v paliativní medicíně/péči). členů týmu. Oblast hodnocení/měření Význam Zajištění trvalé dostupnosti konziliární Trvalá dostupnost specializované paliativní služby24/7/365 (ANO/NE). konziliární služby má významný dopad na některé výstupy nemocničního programu (např. předcházení zbytným akutním hospitalizacím, rychlost efektivního zvládnutí závažných symptomů atd.) Kvalita intervence paliativního konziliárního Proporce pacientů, u nichž v rámci prvního týmu. konzilia: • byla zhodnocena bolest, dusnost, úzkost, • byly diskutovány a dokumentovány cíle léčby a plán budoucí péče. Vliv paliativní intervence na kvalitu života Dopad intervence paliativního týmu lze pacientů jejich rodin. měřit různými nástroji. V kontextu paliativní péče v nemocnici je vyžíván např. dotazník IPOS (viz příloha 9.8). K posouzení vlivu paliativní intervence na symptomovou zátěž lze použít dotazník ESAS(viz příloha 9.6). Spokojenost pacientů ajejich blízkých Spokojenost lze hodnotit různými nástroji, s intervencí paliativního týmu. V kontextu paliativní péče v nemocnici je využíván např. dotazník VOC (viz příloha 9.12 VOC). Počet pacientů předaných do hospicové Z hlediska správné a včasné indikace péče (mobilní nebo lůžkové). je vhodné ve spolupráci s poskytovateli hospicové péče také hodnotit délku hospicové péče (trvání hospicové péče v řádu jednotlivých dnů je obvykle považováno za projev pozdní indikace překladu). Počet pacientů ajejich blízkých, u kterých proběhla paliativní intervence. Charakteristika pacientů, u kterých Charakteristika pacientů z hlediska pohlaví, proběhla paliativní intervence. věku, základní diagnózy, přidružených onemocnění, celkového funkčního stavu. V kontextu paliativní péče bývá k charakteristice celkového stavu pacientů používán Palliative Performace Scale - PPS - viz příloha 9.7. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 8 / Monitoring a evaluace Oblast hodnocení/měření Lékař/pracoviště, který žádá intervenci paliativního týmu. Důvod vyžádání intervence paliativního týmu. Délka poskytování konziliárni paliativní péče. Počet pacientů, u kterých byla intervence konziliárního týmu indikovaná v posledních 48 hodinách pacientova života. 9 Monitoring a evaluace 9.1 Struktura zemřelých podle příčiny (UZIS2017) 88 9.2 NECPAL CCOMS-ICO 3.12017 90 9.3 SPICT 92 9.4 Personální požadavky na složení konziliárního týmu paliativní péče v rámci projektu MZČR 94 9.5 PALLIA10 95 9.6 Edmontonská symptomová škála (ESAS) 97 9.8 IPOS 99 9.9 Paliativní skríning Masarykova onkologického ústavu v Brně 101 9.10 Péče o pacienta v terminálním stavu (Součást Směrnice Masarykova onkologického ústavu Paliativní péčevMOÚ) 102 9.11 Seznam fiktivních výkonů využívaných v rámci projektu 107 9.12 VOC 110 9.7 Paliativní škála funkční zdatnosti - Palliative performance scale (PPS) 98 Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.1 MUŽI 2010 I nemoci oběhové soustavy I zhoubné novotvary I vnější příčiny I nemoci dýchací soustavy I nemoci trávicí soustavy I ostatní ZENY 2010 I nemoci oběhové soustavy I zhoubné novotvary I vnější příčiny I nemoci dýchací soustavy I nemoci trávicí soustavy I ostatní Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.2 NECPAL CCOMS-ICO 3.12017 „Surpise qustion" Překvapilo by Vás, kdyby tento pacient Ano Ne (SQ) (odpovídá lékař zemřel v průběhu následujících 12 měsíců? □ nebojiný zdravotník) (+) (-) „Žádost" nebo Žádost: požádal pacient nebo někdo z jeho „Potřeba" blízkých nebo z primárního týmu implicitně Ano Ne nebo explicitně o limitaci rozsahu léčby nebo □ □ o paliativní péči? Potřeba: členem týmu byla indentifikována Ano Ne potřeba paliativní péče? □ Obecné klinické Zhoršení nutričního Váhový úbytek >10% Ano Ne ukazatele progrese stavu □ □ V posledních 6 měsících Nesouvisí s reverzibilními Zhoršení funkčního stavu Zhoršení: Karnovsky nebo Barthel skoré > 30% ADL > 2 Ano □ Ne □ přidruženými Zhoršení kognitivního Zhoršení: Ano □ Ne chorobami stavu MMS > 5 nebo Pfeiffer >3 Výrazná závislost/ Karnovsky < 50% Dle anamnézy Ano Ne nesoběstačnost nebo Barthel < 20 a klinického vyšetření □ □ Geriatrické Pády > 2 přetrvávající nebo syndromy Dekubity recidivující geriatrické Dysfagie syndromy dle Ano Ne Delirium anamnézya klinického □ □ Opakované vyšetření infekty Persistující Např. bolest, únava, > 2 přetrvávající symptomy dusnost, anorexie,... a léčebně obtížně Ano Ne ovlivnitelné (refrakterní) □ □ symptomy dle ESAS Psychosociální aspekty Distres a/nebo těžká porucha adaptace Zjištění velmi závažného psychického dystresu Ano □ Ne >9/10 Významná sociální Zhodnocení rodinné Ano Ne křehkost/zranitelnost a sociální sitauce Multimorbidita > 2 pokročilé chronické nemoci z přiloženého Ano Ne seznamu □ Potřeba a využívání Zhodnocení > 2 akutní a neplánované zdrojů potřeby/intenzity hospitalizace za intervencí posledních 6 měsíců Ano Ne Narůstající potřeba/ intenzita intervencí (např. ošetřovatelská péče, asistenční služba atd.) Specifické Nádory, CHOPN, Specifické indikátory pro indikátory chronické jednotlivé diagnostické závažnosti onemocnění skupiny jsou uvedeny chronického srdce, ledvin,jater, v samostatné příloze Ano Ne onemocnění COM.demence, ajeho progrese neurodegenerativní nemoci a další pokročilá onemocnění Klasifikace dle NECPAL I Surprise question SQ+ (Nebyl bych překvapen, kdyby...) (SQ) SQ- (Byl bych překvapen, kdyby) NECPAL parametry NECPAL+ (1+ až 13+ podle počtu kladných odpovědí na otázky dotazníku) NECPAL- (žádná kladná odpovědna otázky dotazníku) Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.3 Sup SPICT pomáhá rozpoznat pacienty, jejichž zdravotní stav se zhoršuje. Pomáhá zhodnotit jejich potřebu podpůrné a paliativní péče a stanovit plán péče Všímej si obecných indikátorů špatného a zhoršujícího se zdraví Neplánované/akutní hospitalizace Celková funkční zdatnost (PS) je nízká a postupně se ireverzibilné zhoršuje (např. pacient zůstává na lůžku nebo v křesle více než polovinu denní doby) Je závislý na péči druhých v důsledku narůstajících tělesných a/nebo duševních zdravotních potíží Pacientova pečující osoba potřebuje více pomoci a podpory V posledních měsících došlo k významnému váhovému úbytku a/nebo přetrvává významná malnutrice Přetrvávají závažné symptomy a to i přes optimální léčbu vyvolávající příčiny Pacient (a/nebo jeho blízcí") žádají paliativní péči; zvažují limitaci, ukončení nebo odmítnutí léčby; chtějí se soustředit výhradně na kvalitu života EBBE imitujících onemocnění Nádorová onemocnění Zhoršování funkčního stavu v důsledku progrese nádoru Pacient je příliš křehký, aby mohl podstoupit protinádorovou léčbu; léčba orientována symptomaticky Respirační onemocnění Těžké chronické onemocnění plic s dusností v klidu nebo při minimální námaze; časté akutní exacerbace Trvalá hypoxie vyžadujícídlouhodobou oxygenoterapii V anamnéze respirační selhání s nutností umělé plicní ventilace; stavy kdy je UPV kontraindikovaná Demence/křehkost/frailty Není schopen oblékání, chůze a jídla bez pomoci Jí a pije méně; problémy s polykáním Inkontinence moči a stolice Nechopen slovní komunikace; málo sociálních interakcí časté pády; zlomenina krčku femuru Opakované febrilní epizody a infekce; aspirační pneumonie Onemocnění ledvin Chronické onemocnění ledvin 4. nebo 5. stupně (clearance kreatininu < 30ml/ min) s postupným zhoršováním celkového stavu Selhání ledvin jako komplikace jiného život limitujícího onemocnění nebo léčby Rozhodování o ukončení nebo nezahájení dialýzy Neurologická onemocnění Postupné zhoršování fyzických a/nebo kognitivních funkcí i přes optimální terapii Problémy s řečí, narůstající komunikační obtíže a/nebo narůstající problémy s polykáním Opakované aspirační pneumonie, dusnost nebo respirační selhávání Přetrvávající neurologický deficit po prodělané CMP s významnou ztrátou funkce a přetrvávající disabilitou Onemocnění jater Cirhóza s výskytem jedné nebo více komplikací v posledním roce Ascites refrakterní na diuretika Jaterní encefalopatie Hepatorenální syndrom Bakteriální peritonitida Opakované krvácení z jícnových varixů Transplantace jater není možná Kardiovaskulární onemocnění Srdeční selhávání nebo rozsáhlé neřešitelné onemocnění koronárních tepen; dusnost nebo Stenokardie v klidu nebo při minimální námaze Těžká, neřešitelná ischemická choroba periferních tepen (např. dolních končetin) Ostatní onemocnění Postupné zhoršování celkového stavu a riziko úmrtí v důsledku jakékoliv kauzálně neléčitelné nemoci. Kauzální léčba hodnocenajako příliš zatěžující a s malou pravděpodobností na příznivý výsledek Přehodnoť zavedený léčebný plán Přehodnoť zavedenou léčbu a medikaci a zajisti, aby pacient dostával optimální péči; minimalizuj rizika polypragmazie Pokud jsou symptomy a ostatní problémy komplexní a obtížně řešitelné, zvaž odeslání pacienta ke specialistovi na podpůrnou a paliativní péči (např. konziliárnítým paliativní péče) Dosáhni shody s pacientem ajeho blízkými na plánu další péče. Zajisti podporu pro blízké osoby pacienta, kteří se podílejí na péči Využívej včas plán budoucí péče a dříve vyslovená přánítam, kde je pravděpodobné, že pacient v důsledku nemoci může ztratit rozhodovací schopnost. Dokumentuj, komunikuj a koordinuj plán péče. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.4 I týmu paliativní péče v rámci projektu MZČR „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče" Služby pilotního provozu musí zajišťovat základní odborný multidisciplinární tým, který je po celou dobu pilotního provozu složený z pracovníků minimálně následujících odborností: vedoucí lékař (úvazek 0,5) s ukončeným vzděláním v nástavbovém oboru paliativní medicína (dle zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „Zákon o lékařských zdravotnických povoláních"); výše úvazku smí být naplněna pouze jednou osobou; lékař (úvazek celkem 0,5) s ukončeným vzděláním v nástavbovém oboru paliativní medicína dle Zákona o lékařských zdravotnických povoláních nebo se specializovanou způsobilostí v oboru, jehož absolvování je podmínkou pro zařazení do nástavbového oboru paliativní medicína; psycholog s atestací v oboru klinická psychologie (úvazek celkem 0,5), dle § 22 zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získavania uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „Zákon o nelékařských zdravotnických povoláních", případně psycholog ve zdravotnictví za předpokladu, že je zajištěn odborný dohled dle § 22 zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních nebo všeobecná sestra s atestací v oboru ošetřovatelská péče v psychiatrii s ukončeným komplexním psychoterapeutickým výcvikem akreditovaným pro zdravotnictví nebo lékař se specializací v oboru psychiatrie (dále jen „psycholog"); všeobecná sestra (úvazek celkem 1,0); sociální pracovník (úvazek celkem 0,5) dle § 110 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Zákon o sociálních službách") nebo zdravotně sociální pracovník dle § 10 zákona č. 96/2004 Sb, o nelékařských zdravotnických povoláních (dále jen „sociální pracovník"). 9.5 PALLIA10 Dotazník ke stanovení indikace specializované paliativní péče v nemocničním prostředí (konzultace týmu paliativní péče nebo překladu na oddělení specializované paliativní péče). Překlad dokumentu SFAP (Francouzské společnosti pro doprovázení a paliativní péči). Dokument dostupný na www.sfap.fr. Jaký je účel dotazníku PALLIA 10? PALLIA 10 je nástroj, který Vám má pomoci správně a včas rozpoznat moment, kdy je nezbytné do péče zapojit struktury specializované paliativní péče (např. nemocniční tým specializované paliativní péče). Kdo může dotazník používat? Každý pracovník ve zdravotních a sociálních službách. Kdy má/může být dotazník použit? U všech pacientů s chronickým progredujícím onemocněním, u kterých není možné léčbou dosáhnout úplného vyléčení a jejichž předpokládaná prognóza přežitíje v důsledku této nemoci limitovaná. Když narůstající množství potřeb a komplexnost situace činí zajištění péče obtížně zvládnutelné pro primární ošetřující tým. Když se tvorba plánu péče, formulování priorit a koordinace péče ukazuje jako problematická. Jak dotazník vyplnit? Označte křížkem ty otázky, které jsou pro daného pacienta nebo klinickou situaci relevantní. Kdy je indikováno zapojení specializované paliativní péče? Pokud jste označili více než pět otázek, je indikováno zapojení specializované paliativní péče. Zapojení specializované paliativní péče je však možné i při nižším počtu označených odpovědí. 1. Pacient trpí onemocněním, které nelze dostupnými prostředky vyléčit. Onemocnění pacienta ohrožuje na životě. Kladnáodpověďnatuto otázku je nezbytnou podmínkou pro použitelnost dotazníku PALLIA 10 a k tomu, aby mělo smysl pokračovat v odpovídání na další otázky. 2. Onemocnění progreduje. Dochází ke klinické nestabilitě nebo zhoršovánícelkového stavu. □ Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 3. Pacient a/nebo jeho blízcí si přejí zapojení specializované paliativní péče 4. Pacient trpí symptomy, které se nepodařilo zmírnit obvyklými léčebnými postupy. Např. spontánní nebo průlomová bolest, dusnost, zvracení, motorický neklid, zmatenost. 5. Pacient a/nebo jeho blízcí mají problém s přijetím a zpracováním informace o závažném onemocnění ajeho prognóze. V důsledku úzkosti vyvolané zhoršováním závažné nemoci může pacient ajeho blízcí rozvinout obranné psychické mechanismy, které komplikují komunikaci a znemožňují realizaci plánu paliativní péče. 6. U pacienta a/nebo jeho blízkých se vyskytují problémy v psychické oblasti. Smutek, úzkost, deprese, agresivita, poruchy chování, složitá komunikace, konflikty v rodině, výskyt významné psychopatologie v předchorobí u pacienta a/nebo jeho blízkých. 7. U pacienta a/nebo jeho blízkých se vyskytují problémy v sociální oblasti. Vyčerpání na straně pečující rodiny, problémy s organizačním zajištěním péče, izolace, finanční obtíže, malé děti v blízké rodině, pacient a/nebo jeho blízcí ze sociálně slabých a vyloučených komunit. 8. Napětí, neshody nebo konflikty v rámci pečujícího týmu ohledně cílů péče a realizace péče. Tyto neshody se mohou týkat např. doporučené medikace, umělé hydratace, výživy, zavedení nasogastrické sondy, podání antibiotik, transfúze, zahájení farmakologické sedace, ne/zahájení kardiopulmonální resuscitace. 9. U pacienta vyvstávají otázky ohledně přiměřeného rozsahu léčby a péče v kontextu specifických klinických situací: odmítnutí léčby, limitace nebo ukončení určité léčby, žádost o eutanazii ze strany pacienta, konflikt hodnot mezi pacientem a ošetřujícím týmem atd. 10. U pacienta a/nebo jeho blízkých se projevuje existenciální a spi rituální tíseň. Ztráta smyslu, beznaděj a zoufalství, pochybnosti pacienta o vlastní víře a systému hodnot Celkový počet označených odpovědí Překlad dokumentu SFAP (Francouzské společnosti pro doprovázení a paliativní péči). Dokument dostupný nawww.sfap.fr □ □ □ □ □ □ □ □ 9.6 Edmontonská symptomová škála (I Škála hodnocení závažnosti symptomů Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) Označte prosím číslo, které nejlépe vyjadřuje, jak se cítíte právě NYNÍ: žádná bolest 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná bolest žádná únava 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná únava žádná ospalost 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná ospalost žádná nevolnost 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná nevolnost žádná nechutenství 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelné nechutenství žádná dusnost 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná dusnost žádná deprese 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná deprese žádná úzkost 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná úzkost maximální celková pohoda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 naprostá nepohoda další problémy (např. zácpa) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nejhorší představitelná Závažnost symptomu nízká střední vysoká Celkové ESAS skóre = součet hodnot pro jednotlivé symptomy Jméno pacienta: Datum: Cas: vyplněno (vyber): pacientem pečující osobou zdravotníkem Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.7 Paliativní škála funkční zdatnosti -Palliative performance scale (PPS) PPS Pohyblivost Aktivita Symptomy nemoci Soběstačnost Příjem potravy Stav vědomí 100 neomezená normální žádné plná normální normální 90 neomezená normální mírné plná normální normální normální, normální 80 neomezená vyžaduje úsilí mírné plná nebo snížená normální neschopen normální 70 omezená zaměstnání/ práce významné plná nebo snížená normální 60 omezená neschopen práce / činností významné příležitostná pomoc nutná normální nebo snížená normální nebo zmatenost doma 50 převážně leží nebo sedí neschopen žádné práce plně rozvinutá choroba častá pomoc nutná normální nebo snížená normální nebo zmatenost 40 převážně na lůžku neschopen většiny plně rozvinutá nutná pomoc s většinou normální nebo normální nebo spavost činnosti choroba činností snížená +/- zmatenost 30 trvale na lůžku neschopen žádné činnosti plně rozvinutá choroba úplná nesoběstačnost snížená normální nebo spavost +/- zmatenost 20 trvale na lůžku neschopen žádné činnosti plně rozvinutá choroba úplná nesoběstačnost srkání tekutin normální nebo spavost +/- zmatenost 10 trvale na lůžku neschopen žádné činnosti plně rozvinutá choroba úplná nesoběstačnost jen zvlhčování úst normální nebo spavost +/- zmatenost 1 smrt zařazení do programu mobilní specializované paliativní péče (MSPP)je indikované u pacientů s PPS < 50 9.8 I Pro personál - Číslo pacienta: IPOS Formulář pro pacienty Jméno: Datum: (dd/mm/rrrr) / / Vyplňte, prosím, čitelně, do každého políčka vepište jedno písmeno či číslici. Vaše odpovědi nám pomohou zlepšovat péči o vás i o další pacienty. Děkujeme. Otázka 1. - Jaké byly vaše hlavní problémy či obtíže v posledních 3 dnech? 1a. 1b. 1c. Otázka 2. - Zde je seznam obtíží, které jste u sebe mohli - ale nemuseli - pozorovat. Pro každou obtíž, prosím, zaškrtněte jedno políčko, které nejlépe vystihuje, jak vás tato obtíž ovlivnila během posledních 3 dnů. Vůbec Mírně Středně Silně Nesnesitelně Bolest 0 □ iD 2D 3D 4D Dusnost oD iD 2D 3D 4D Slabost či nedostatek energie oD iD 2D 3D 4D Nevolnost (pocit na zvracení) oD iD 2D 3D 4D Zvracení oD iD 2D 3D 4D Nechutenství oD iD 2D 3D 4D Zácpa oD iD 2D 3D 4D Bolesti či sucho v ústech oD iD 2D 3D 4D Ospalost oD iD 2D 3D 4D Snížená pohyblivost oD iD 2D 3D 4D Zapište, prosím, iakékoliv jiné obtíže neuvedené výše a zaškrtnutím jednoho políčka označte, jak vás tyto obtíže v posledních 3 dnech ovlivnily. Vůbec Mírně Středně Silně Nesnesitelně 2a oD iD 2D 3D 4D 2b oD iD 2D 3D 4D 2c oD iD 2D 3D 4D Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy V posledních třech dnech: Vůbec Výjimečně Občas Většinu času Pořád Otázka 3. Cítili jste úzkost nebo obavy z vaší nemoci nebo léčby? 2D 3D 4D Otázka 4. Cítil někdo z vaší rodiny úzkost nebo obavy o vás? on iD 2D 3D 4D Otázka 5. Cítil jste se depresivně? 2D 3D 4D Pořád Většinu času Občas Zřídka Vůbec Otázka 6. Pociťujete vnitřní klid? 2D 3D 4D Otázka 7. Byli jste schopni hovořit |—, se svou rodinou a přáteli dostatečně o tom, jak se cítíte? iD 2D 3D 4D Otázka 8. Dostáváte tolik informací, kolik si přejete mít? oD iD 2D 3D 4D Problémy řešeny /žádné problémy Problémy většinou řešeny Problémy částečně řešeny Problémy spíše neřešeny Problémy vůbec neřešeny Otázka 9. Byly řešeny praktické problémy (finanční, osobní atd.) vyplývající z vašeho onemocnění? on 2D 3D 4D Sám/a z S pomocí někoho S pomocí někoho z ošetřujícího přátel či příbuzných personálu Otázka 10. Jakjste vyplnil/a tento dotazník? □ □ □ 9.9 I ústavu v Brně Cíl: včasná identifikace pacientů, kteří mají komplexní potřebu paliativní péče a měli by profit z konzilia specializované paliativní péče. Kdo provádí: ošetřující lékař do 48 hodin od přijetí k hospitalizaci. Skríning potřeby specializované paliativní péče v MOU Otázka ANO (1) NE (O) Je u pacienta v průběhu této hospitalizace rozhodnuto o ukončení protinádorové léčby a přechod na symptomatický paliativní přístup? □ □ Jedná se o pacienta v režimu symptomatické péče, který byl akutně (neplánovaně) hospitalizován v MOÚ? □ □ Je u pacienta zvažován překlad do lůžkového nebo domácího hospice? □ □ Jedná se o pacienta, u kterého bylo v rámci hospitalizace rozhodnuto o kategorizaci „terminálni stav"? □ □ Trpí pacient s pokročilým onemocněním závažnými tělesnými symptomy (bolest, dusnost, nevolnost/zvraceni-) a/nebo psychickými symptomy (úzkost, deprese, delirium), které se nepodařilo dostatečně zmírnit standardními postupy do 48 hodin od přijetí? □ □ Celkem bodů Poznámka: u pacientů, kteří mají celkové skoré >2,je indikované konzilium ambulance paliativní medicíny. Po vyplnění odpovědí v elektronickém formuláři v rámci nemocničního informačního systému bude při dosažení >2 bodů automaticky vygenerována žádanka o konzilium ambulance podpůrné a paliativní onkológie. Pokud ve vás některé z otázek položených v dotazníku vyvolávají obavy, promluvte si, prosím, s někým z lékařů čisester. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 9.10 I (Součást Směrnice Masarykova onkologického ústavu Paliativní péče v MOÚ) Terminálni stav Jako terminálni stav označujeme stav pacienta, u něhož dochází v důsledku diseminovaného nebo lokálně pokročilého nádorového onemocnění nebo jeho komplikace k nevratnému selhávání jedné nebo více orgánových soustav. Smrt je u takového pacienta neodvratným a očekávaným vyústěním jeho stavu a to v časovém horizontu hodin, dnů, výjimečně týdnů. Klinická kritéria terminálního stavu Stav pacienta může být označen za terminálni, pokud je u něj přítomno alespoň jedno velké kritérium a alespoň jedno malé kritérium z kritérií níže uvedených a ošetřující lékař je na základě komplexního zhodnocení klinického stavu přesvědčen, že onemocnění pacienta bezprostředně ohrožuje na životě. Velká kritéria Metastatické onemocnění, které nelze ovlivnit žádnou modalitou protinádo-rové léčby. . Lokálně pokročilé onemocnění, které nelze ovlivnit žádnou modalitou pro-tinádorové léčby. Malá kritéria . Pokročilá progredující nádorová kachexie omezující funkční zdatnost pacienta na hodnoty Kl menší než 30 %. . Progredující jaterní selhání při prokázaném nádorovém postižení. V případě maligní biliární obstrukce nemožnost zajištění biliární drenáže (operace, PTD.stent viaERCP). Progredující renální selhání refrakterní na konzervativní léčbu. . Respirační selhávání v důsledku nádorového postižení plic nebo pleury, maligním pleurálním výpotku nebo ochablosti dechového svalstva při kachexii. . Srdeční selhání refrakterní na standardní léčbu. i. Septický šok refrakterní na standardní léčbu. . Neztišitelné krvácení při krvácení z nádoru nebo paraneoplastické hemora-gické diatéze (koagulopatie, trombocytopenie, trombocytopatie). 3. Závažná paraneoplastická hyperkalcémie a hyponatermie refrakterní na standardní léčbu. I. Subileozní nebo ileozní stav při maligní střevní obstrukci, který není řešitelný chirurgickou léčbou a je refrakterní na konzervativní léčbu. 2. Progredující neurologické a psychiatrické symptomy při metastatickém postižení CNS (delirium, sopor, koma). 3. Závažné interní onemocnění (např. infarkt myokardu, plieni embólie), které s ohledem na celkový stav pacienta a přítomné orgánové dysfunkce nelze řešit intenzivní kauzální léčbou. Přechod pacienta v pokročilém stavu onkologického onemocnění do terminálního stavu může mít charakter postupné deteriorace nebo se může projevit jako náhlý rozvoj léčebně neovlivnitelné letální komplikace (např. porucha vědomí, krvácení, oběhové selhání). Hodnocení stavu pacienta jako „terminálního stavu", musí jednoznačně vyplývat z rozvahy ve zdravotnické dokumentaci a musí obsahovat klinické důvody, na základě kterých lékař k tomuto závěru dospěl. Rozhodnutí o terminálním stavu pacienta provádí společně ošetřující lékař a vedoucí lékař oddělení nebo konziliárni lékař APPO33. Informace, že se s tímto závěrem oba ztotožňují, musí být ve zdravotnické dokumentace uvedena a potvrzena otisky jejich jmenovek a jejich podpisy. Dále ošetřující lékař červeně napíše v teplotní tabulce „terminálni stav" a tento zápis opatří datem, otiskem jmenovky a podpisem. Péče o tělesné symptomy a tělesné potřeby Všechny diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy musí být přehodnoceny tak, aby bezprostředně přispívaly ke komfortu pacienta. Postupy, které ke komfortu nepřispívají, by měly být ukončeny. Léčebné postupy bez přímého vlivu na komfort, které však vedou k oddálení smrti (např. antibiotika, parenterální výživa, hemodialýza, umělá plicní ventilace) ve skutečnosti často pouze uměle prodlužují proces umírání a zvyšují utrpení pacienta i jeho rodiny. Jejich nasazení popř. ukončeníje třeba individuálně rozhodnout. Rozhodnutí je součástí plánu paliativní péče. Za toto rozhodnutí je odpovědný ošetřující lékař a vedoucí lékař daného oddělení. Terminálnístavje charakterizován kolísavou intenzitou tělesných a psychických symptomů. Adekvátní léčba předpokládá pravidelné hodnocení intenzity nejčastějších symptomů: bolesti, dusnosti, nevolnosti, úzkosti a deprese. Cíleně je třeba pátrat po přítomnosti deliria. 3/Ambulance podpůrné a paliativní onkológie Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy abulka Management nejčastějších symptomů u pacienta v terminálním stavu Symptom Terapie Poznámka 104 Bolest METAMIZOL 1-2,5g i.v. 2-3 x denně DICLOFENAC 50-100 mg i.v., i.m., p.r. 2-3x denně MORFIN 5-10 mg á 4-6h i.v, s.c.; nebo formou kontinuální infuze 30 mg/24 h s.c. nebo i.v. Neopioidní analgetika jsou někdy výhodná pro svůj antipyretický účinek. V terminálnífázi je obvykle nahrazujeme opioidy. Uvedené dávky morfinu jsou počáteční. Při nedostatečném účinku je třeba dávku zvýšit o 30-50 % denně. Pacienti dosud neléče-ní silnými opioidy potřebují v terminálnífázi pouze výjimečně dávky vyšší než 60 mg/24h s.c. Pacienti léčení opioidy pro chronickou bolest vyžadují někdy dávky mnohem vyšší (100-1000 mg/24h). U pacientů léčených perorálními opioidy (např. morfin SR, oxycodon SR) tuto léčbu obvykle ukončujeme a přecházíme na ekvianalgetickou dávku parente-rálního morfinu. Dusnost MORFIN 2,5-10 mg á 4-8 h s.c, i.v. 10-20 mg á 4-6 h p.o, p.r. MIDAZOLAM 2-5 mg s.c, i.v. á 2 hodiny nebo kontinuálně 10-60 mg s.c, i.v. OXYGENOTERAPIE, obvykle 3-5102/min kyslíkovými brýlemi U pacientů, kteří již morfin nebo jiný silný opioid užívají pro bolest, zvyšujeme v případě dusnosti zavedenou denní dávku o 30-50 %. Midazolam je indikovaný především u pacientů, u kterých je dusnost spojena s výraznou úzkostí. Podání kyslíku má pro pacienta i jeho rodinu velký symbolický význam a pacienti udávají úlevu od dusnosti, přestože objektivní ventilační parametry ani saturace O2 se nemění. Úzkost MIDAZOLAM 2,5 mg i.v., s.c. á 2 h nebo 20 mg/ 24 h kontin. i.v., s.c. DIAZEPAM 5-10 mg á12h i.m.j.v., p.r. ALPRAZOLAM 0,51 mg 2-3 denně p.o. Intenzita úzkosti bývá velmi různá. Dávky benzodi-azepinů potřebné k dosažení komfortu jsou velmi variabilní: anxiolytické až silně sedativní. Uvedené počáteční dávky je někdy třeba několikanásobně zvýšit. Zásadnívýznam majínefarmakologické intervence: blízkost příbuzných, empatický přístup zdravotníků či náboženské rituály. Delirium HALOPERIDOL 1-5 mg p.o., i.v., s.c., lze opakovat po 30 min až je dosaženo efektu (zklidnění pacienta normalizace jeho kognitivních funkci") LEVOMEPROMAZIN (TISERCIN) 25-50 mg á 6h i.v., i.m. Primárním cílem podání antipsychotikje obnovení pacientova výchozího mentálního stavu ajeho zklidnění, nikoliv jeho útlum (sedace). Lze kombinovat s benzodiazepiny - viz Úzkost. Antipsychotikajsou indikována především u agitovaného deliria. Využíváme také jejich anti-emetického účinku. Hydratace a výživa u pacientů v terminálním stavu U pacientů v terminálním stavu musí ošetřující personál podporovat perorální příjem tekutin a stravy. Doporučuje se ukončit všechna dietní omezení. Množství a složení se řídí výhradně přáním a preferencí pacienta a jeho schopností příjmu per os. Pokud je pacient schopen přijímat sippingovou enterální výživu, v jejím podávání pokračujeme. Parenterální výživa nemá u pacientů v terminálním stavu vliv na délku ani kvalitu života a její podání proto není indikované. U pacientů neschopných dostatečného přijmu tekutin p. o. je indikována parenterální hydratace (podávaná formou i. v. nebo s. c. infúzí) U pacienta v terminálním stavu je dostatečný celkový denní příjem tekutin 500-1000 ml. U bezprostředně umírajících pacientů parenterální hydratace nemá vliv na délku života ani symptomovou zátěž. Její indikace je proto relativní. U všech umírajících pacientů je indikovaná důsledná péče o dutinu ústní včetně pravidelného svlažování sliznice. 105 Paliativní farmakologická sedace (PS) u pacientů v terminálním stavu Jako PS označujeme farmakologické utlumení terminálne nemocného pacienta s cílem zmírnit refrakterní symptomy a dosáhnout komfortu. Hloubka sedace je vždy individuální a závisí na intenzitě symptomů a celkovém klinickém kontextu. V některých případech je třeba pacienta farmakologicky utlumit až do hloubky soporu - komatu. Nejčastější indikací PS jsou refrakterní dusnost, úzkost, agitované delirium. Bolest lze většinou účinně zmírnit bez výrazného ovlivnění stavu vědomí. Před zahájením paliativní sedace je vhodné vyžádat paliativní konzilium k posouzení, zda je pacientův diskomfort a přítomné symptomy skutečně refrakterní (léčbou neovlivnitelné). Pacient (příp. jiná oprávněná osoba, pokud pacient není schopen sám rozhodovat o poskytnutí zdravotní péče) musí se záměrem zahájit paliativní sedaci souhlasit. Důvod zahájení PS musí být uveden ve zdravotnické dokumentaci. Před zahájením PS je nutné stanovit, jakým způsobem bude v průběhu PS zajištěna výživa a hydratace. K zajištění paliativní sedace používáme nejčastěji kontinuální podání mida-zolamu (10-200 mg/24h i.v), v případě bolesti a dusnosti současně s morfinem (10-200 mg, dle intenzity bolesti). Lze užít také levomepromazin nebo propofol. Resuscitační péče u pacienta v terminálním stavu U pacienta v terminálním stavu není v případě oběhové zástavy indikováno zahájení kardiopulmonální resuscitace ani překlad do intenzivní péče. Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy Péče o psychický komfort pacienta Lékaři i nelékařský zdravotnický personál musí s pacientem komunikovat způsobem, který bude podporovat pacientovu schopnost adaptace na skutečnost závažného život ohrožujícího onemocnění. Při zjištění větší míry psychického distresu u pacienta ajeho blízkých je třeba pátrat po jeho příčinách a možnosti ovlivnění. Při klinicky významné úzkosti a depresi je indikované včasné zahájení symptomatické farmakoterapie. Je žádoucí, aby lékaři a ošetřovatelský personál v péči o pacienty v terminálním stavu využívali odbornou psychologickou 106 a sociální péči a včas kontaktovali příslušné odborníky (konziliář v oboru palia- tivní medicína, klinický psycholog, sociální pracovník). Péče o duchovní komfort pacienta Duchovní oblast může být v terminálni fázi nemoci zdrojem specifických potřeb a problémů. Současně je ale velmi významným zdrojem inspirace, motivace a životní energie ke zvládání závěru života. Systematická péče o duchovní oblast pacientova prožívání je proto integrální součástí paliativní péče v závěru života. Lékař a ošetřující personál aktivně zjišťují, zda pacient netrpí spirituálním distresem. Při zjištění významného spirituálního distresu se lékař a další ošetřující personál snaží zjistit jeho příčiny a usilují podpůrnou komunikací o jeho zmírnění. Ošetřovatelský tým musí dle potřeby do péče aktivně zapojit pastoračního pracovníka nebo duchovního. Na lůžkových odděleních a na ambulancích jsou k dispozici seznamy duchovních jednotlivých církví. Péče o rodinu pacienta Důležitou součástí péče o terminálního pacienta je komunikace s rodinou nemocného. Jejím cílem je psychická podpora rodiny, podpora adaptace na novou závažnou situaci a snaha o to, aby byla situace terminálni fáze rodině pacienta srozumitelná. Lékaři, v rozsahu, v jakém to pacient umožnil, aktivně informují rodinu o průběhu onemocnenia progresi do terminálního stavu tak, aby v případě očekávaného úmrtí během hospitalizace mohla být rodina pacienta závěru života přítomna. Ošetřující personál aktivně monitoruje potřeby rodiny a v případě nutnosti zprostředkuje kontakt na zdravotně-sociálního pracovníka nebo klinického psychologa. Zdravotničtí pracovníci jsou pravidelně školeni v oblasti podpory pacientů s onkologickým onemocněním, v oblasti zvládání zátěžové situace spojené s kontaktem s pacienty v terminálním stavu, s jejich blízkými a rodinami. Součástí školení je také praktický nácvik komunikace s těmito osobami. Zvláštní péče je pak věnovaná školení v komunikaci s umírajícími a jejich blízkými, kde jsou zátěžovou situací zasaženy děti. Úmrtí pacienta Každému pacientovi, který v MOÚ zemřel, je nutno zajistit péči s úctou ke skončenému životu a mrtvému tělu, v souladu s jeho hodnotovými, kulturními a náboženskými preferencemi. 9.11 v rámci projektu Zdravotní pojišťovny -výkony Název ZP - výkonu ZP markery - péče lékaře 92901 Komunikace hodnotového systému a preferencí pacienta - lékař 92902 Stanovení cíle péče - lékař 92903 Stanovení plánu péče - lékař 92904 Multidisciplinární rozvaha o plánu péče - lékař 92905 Mezioborová terapeutická rozvaha - lékař 92906 Komunikace alternativ péče včetně neposkytování kurativní terapie -lékař 92907 Komunikace DVP - lékař 92908 Formulace limitace péče - lékař 92909 Etická konzultace - lékař 92910 Sdělení nepříznivé zprávy - lékař 92911 Mediace diskrepantních očekávání - lékař 92912 Vedení rodinné konference - lékař 92913 Symptomová intervence - polypragmazie - lékař 92914 Symptomová intervence - bolest - lékař 92915 Symptomová intervence - ostatní symptomy - lékař 92916 Indikace paliativní sedace - lékař 92917 Koordinace zdravotnické péče mimo poskytovatele - lékař 92918 Podpůrná intervence psychologické povahy pacientovi - lékař Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy 92919 Podpůrná intervence psychologické povahy blízkým - lékař 92920 Podpůrná intervence psychologické povahy dítěti/osobě s limitovanou rozhodovací kompetencí - lékař 92930 Orientace v systému zdravotní a soc. péče - lékař 92931 Spirituální podpůrná intervence - lékař 92932 Péče o pozůstalé lékařem - lékař 92933 Péče o pozůstalé dítě/osobu s omezenou rozhodovací kompetencí - lékař 92934 Vyplnění PaPaS scale 92935 Telefonická konzultace - lékař ZP - markery péče sestry 92940 Komplexní zhodnocení potřeb - sestra 92941 Ošetřovatelská péče - sestra 92942 Administrativní výkony (dotazníky, screening apod.) - sestra 92943 Kontrola efektu zdravotnické intervence - sestra 92944 Koordinace péče s primárním ošetřovatelským týmem - sestra 92945 Koordinace zdravotnické péče mimo poskytovatele - sestra 92946 Podpůrná intervence psychologické povahy pacientovi - sestra 92947 Podpůrná intervence psychologické povahy blízkým - sestra 92948 Podpůrná intervence psychologické povahy dítěti/osobě s limitovanou rozhodovací kompetencí - sestra 92949 Orientace v systému zdravotní a soc. péče - sestra 92950 Spirituální podpůrná intervence - sestra 92951 Péče o pozůstalé sestrou - sestra 92952 Péče o pozůstalé dítě/osobu s omezenou rozhodovací kompetencí - sestra 92953 Edukace pacienta - sestra 92954 Edukace blízkých - sestra 92955 Telefonická konzultace - sestra ZP - markery péče psychologa 92960 Krizová intervence pacient/blízcí - psycholog 92961 Podpůrná psychoterapeutická intervence individuální - pacient - psycholog 92962 Podpůrná psychoterapeutická intervence individuální - blízcí - psycholog 92963 Podpůrná psychoterapeutická intervence skupinová - pár/rodina - psycholog 92964 Krizová intervence individuální - dítě nebo osoba s omezenou rozhodovací kompetencí - psycholog 92965 Podpůrná psychoterapeutická intervence individuální - dítě nebo osoba s omezenou rozhodovací kompetencí - psycholog 92966 Podpůrná psychoterapeutická intervence skupinová - včetně dítěte nebo osoby s omezenou rozhodovací kompetencí - psycholog 92967 Psychologická péče o pozůstalé - psycholog 92968 Psychologická péče o pozůstalé - dítě nebo osoba s omezenou rozhodovací kompetencí - psycholog 92969 Telefonická konzultace - psycholog ZP - markery péče sociálního pracovníka 92975 Komplexní zhodnocení sociálních potřeb a sociální podpory - sociální pracovník 92976 Edukace a poradenství v systému podpory - pacient/rodina - sociální pracovník 92977 Edukace a poradenství v systému podpory směrem k ošetř. týmu - sociální pracovník 92978 Komunikace / koordinace mezi poskytovateli - sociální pracovník 92979 Zajištění administrativníčinnosti (žádosti apod.) - sociální pracovník 92980 Podpůrná intervence nepsychologem - sociální pracovník 92981 Péče o pozůstalé - sociální pracovník 92982 Telefonická konzultace - sociální pracovník Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení 9/Přílohy Signální výkony k mapování péče 92990 Signální výkon - terminálni paliativní péče 92991 Signální výkon - terminálni paliativní péče u dítěte/nezletilého pacienta 92992 Signální výkon - časná paliativní péče 92993 Signální výkon - časná paliativní péče u dítěte/nezletilého pacienta 92994 Signální výkon - podpůrná intervence pro blízké a pečující osoby závažně nemocného pacienta 92995 Signální výkon - podpůrná intervence pro blízké a pečující u dětského/ nezletilého pacienta 9.12 VOC Dotazník hodnocení péče (Views on Care - VOC)M Přečtěte si prosím všechny otázky a označte odpověď, které nejvíce odpovídá Vaší Nejsou zde žádné „správné" ani „špatné" odpovědi. Dotazník vyplňuji jako: 3 Pacient Q Blízká osoba za pacienta Blízká osoba pacienta za sebe 1. Jak byste zhodnotil/a svou celkovou kvalitu života v průběhu 3 dnů předtím, než se na péči začal podílet paliativní tým? □ 1 J2 J3 34 5 I|6 3~i Velmi špatná Vynikající [ I A1 Pinto, C, Firth, A. M., Groeneveld, E. I., Guo, P., Sykes, N., St Murtagh, F. E. (2019). Patients' views on care and their association with outcomes in palliative care. Palliative Medicine, 33(4), 467-469 2. S ohledem na problémy a starosti, které vás nejvíce trápí, došlo ve Vaší situaci během posledních 3 dnů k nějaké změně? Situace se výrazně zlepšila Situace se mírně zlepšila Situace se nezměnila Situace se mírně zhoršila Situace se výrazně zhoršila Nevím !□ 2D 3D 4D 5Ľ □ 3. Pokud vezmete v úvahu všechny okolnosti, domníváte se, že ke změně Vaší současné situace přispěl paliativní tým? Na tuto otázku nemusíte odpovídat, pokud se s paliativním týmem dnes setkáváte poprvé. Ano, velmi Ano, docela Ano, trochu mi Ne, moc mi Ne, vůbec mi Nevím mi pomohl mi pomohl pomohl nepomohl nepomohl !□ 2D 3Ľ 4 C 5Ľ □ 4. Když se zamyslíte nad svou dnešní situací, jak byste zhodnotil/a svoji momentální kvalitu života? m 32 Velmi špatná □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 3~i Vynikající 4> Metodika implementace programu paliativní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení Autoři MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., Mgr. Jiří Krejčí, Mgr. Jana Ambrožová Metodik Mgr. Blanka Tollarová, Ph.D. Recenze Mgr. Petr Vrzáček, MUDr. Ondřej Kopecký Korektury Mgr. Jarmila Neumannová Vydává Ministerstvo zdravotnictvo České republiky 2019 Projekt „Podpora paliativní péče - zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní peče v nemocnicích akutní a následné peče", reg.č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0 007277, je realizován Ministerstvem zdravotnictví ČR aje spolufinancován Evropskou unii v rámci Operačního programu Zaměstnanost z Evropského sociálního fondu. Evropská unie Evropský sociální fond Operační program Zaměstnanost