Cévní onemocnění mozku Cévní mozkové příhody (CMP) - druhá nejčastější neúrazová příčina mortality (12%) - problém: medicínský, sociální, ekonomický (náklady na léčbu jednoho pacienta s CMP jsou v USA - 100 000 USD, celkově ročně 30 miliard USD) (zvýšené náklady, účelně vynaložené v časném stadiu, snižují letalitu, zkracují morbiditu a snižují invaliditu) všechny CMP - urgentní stav, při jehož léčbě má přednemocniční neodkladná péče svůj významný podíl - nejčastější příčina nesoběstačnosti nemocného Česká republika - 2 x vyšší úmrtnost na CMP ve věku do 65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy (maximum- muži ve věku mezi 49 a 65 lety) Definice a rozdělení : •CMP - akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu •Rozdělení : (nejčastější podle mechanismu vzniku): • • 1. Ischemické CMP asi 80%všech CMP, jsou nejčastěji způsobeny postupným trombotickým • uzávěrem nebo náhlým trombembolický uzávěrem do přívodné tepny • • 2. Hemoragické CMP 15% případů, jsou vyvolány rupturou některé z mozkových tepen • • 3. Subarachnoidální krvácení asi v 1% případů, je vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor • • 4. Cévní malformace a vývojové abnormality < 1% • • Rizikové faktory vzniku CMP : •Vysoký krevní tlak. Lidem s hypertenzí hrozí onemocnění náhlou mozkovou příhodou 3-4 x častěji než lidem s normálním krevním tlakem. Nepříznivě také působí, když se k vysokému tlaku krve přidruží další rizikové faktory. • •Srdeční choroby zvyšují riziko vzniku CMP 3-5 x. • Ohroženi jsou především lidé po srdečním infarktu a také pacienti s poruchami srdečního rytmu, které vedou k nedostatečnému prokrvení mozku. Při narušení výkonnosti srdce také může dojít k uvolnění sraženiny na srdečních chlopních, která pak uzavře mozkovou cévu. • •Diabetes mellitus. U nemocných diabetem se arterioskleróza a hypertenze vyskytují dvakrát častěji než u zdravých lidí. • •Zvýšená hladina cholesterolu. Ukládání cholesterolu na vnitřních stranách tepen příznivě ovlivňuje vznik arteriosklerózy • •Kouření cigaret. Kouření zvyšuje hodnoty tuků v krvi a zhoršuje transport kyslíku. Podle výzkumů je kuřák ohrožen onemocněním CMP častěji než nekuřák – kuřák ve věku 30 – 49 let pětkrát více, ve věku 50 – 62 roků třikrát více. Riziko se snižuje po silném omezení kouření. • • • • •Hormonální antikoncepce: pro ženy starší čtyřiceti let je v kombinaci s kouřením a nadváhou obzvláště nebezpečná, protože hrozí vznik hypertenze, poruch srdečního rytmu a krevních sraženin. • •Alkohol. Už půllitr vína, 1 dcl tvrdého alkoholu nebo 1 litr piva denně zvyšuje riziko postižení CMP skoro čtyřikrát. Naopak při konzumaci 10 – 90 g alkoholu / týden (tj. asi 1 dcl vína denně) hovoříme o ochranných účincích alkoholu. • •Nedostatek pohybu a nadváha. Nadváha přímo souvisí s dalšími rizikovými faktory. Častá je u nemocných hypertenzí, diabetiků a osob s porušenou přeměnou tuků. • •Stres. Může přispět ke vzniku arteriosklerózy zvýšením krevního tlaku. Může se projevit v náročných životních situacích, při změně životních podmínek, které vyžadují velkou míru přizpůsobivosti nebo při nepoměru mezi nároky a možnostmi jedince. • •Věk, pohlaví, genetická zátěž. U lidí starších padesáti let se riziko znásobuje každých deset let. U mužů je riziko nepatrně vyšší než u žen. • • • Kombinací více rizikových faktorů se nebezpečí vzniku CMP mnohonásobně zvyšuje. • •aterioskleróza: ztluštění a ztvrdnutí arteriání stěny ( tuk, vazivo..) • - cévy jsou rigidní, zúžený průsvit, zhoršení adaptace a kompenzace • - není zabezpečen oběh za zvýšených nároků ( při poklesu TK..) • - ve sklerotických plátech mohou vznikat další změny : • kalcifikace, exulcerace, nekróza, krvácení, adeheze a agregace • destiček… vznik trombu • • - klinicky se projeví až svými komplikacemi • ( IM, okluzivní choroba na končetinách… ) • cévní mozková příhoda – ischémie, hemorhagie.. • •hypertenze: potencuje rozvoj aterosklerozy, endoteliální dysfunkci, • zvyšuje cévní permeabilitu, častější vznik ateromatózních plátů .. • - na mozkových cévách je méně svalstva a elastické tkáně.. • vznikají mikroaneurysmata, především v místě větvení cév Mozkové ischémie: •Důsledek poruchy prokrvení určité části mozku nebo celého mozku s jeho následnou hypoxii • •PŘÍČINY: a) lokální … ložisková symptomatologie • b) celkové …difůzní hypoxické postižení mozku • • - vaskulární ( ateroskleróza, trombóza, zánětlivé postižení) • - srdeční (embólie při chlopenní vadě, arytmie) • - hematologické (abnormality koagulačních mechanismu- trombus) • • - difuzní mozková hypoxie ( hypoxická, stagnační, anémická…) • • 2/3 trombotické postižení nasedající na dysfunkční, poškozený endotel • 1/3 embolie (zdroj v srdci… levá síň při mitrální stenóze, fibrilace síní..) • levá komora při nástěnné trombóze u IM, IE) •Mozkové ischémie: • • lze definovat podle různých kritérií: • • a) podle mechanismu vzniku: obstrukční (okluzivní), kdy dojde k uzávěru cévy trombem nebo embolem • neobstrukční - vznikají hypoperfúzí z příčin regionálních, systémových • • 4 subtypy mozkových infarktů : • - aterotrombotický-embolický okluzivní proces velkých a středních • artérií (40% ) • - arteropatie malých cév (lakunární infarkty- 20%) • - kardiogenní embolizace ( 16%) • - ostatní (koagulopatie, hemodynamické- hypoxicko-ischemické • příčiny, neaterosklerotické poruchy a infarkty z nezjištěné příčiny 4%) • • b) podle vztahu k tepennímu povodí: • teritoriální - v povodí ( teritóriu) některé mozkové tepny • interteritoriální - na rozhraní povodí jednotlivých tepen • lakunární - postižení malých perforujících artérií • • supratentoriální • infratentoriální • •c) podle časového průběhu • tranzitorní ischemické ataky • reverzibilní neurologický deficit • vyvíjející se a dokončené ischemické příhody Rozdělení ischemických CMP podle časového průběhu : • Transitorní CMP–TIA (transient ischemic atack) –epizoda fokální mozkové dysfunkce –kompletně odeznívá do 24 hod. –příčiny: aterosklerotické zůžení, embolizace, cévní spasmus – –Reverzibilní CMP–RIND (reverzible ischemic neurologic deficit) –trvá déle než 24 hod. –odeznívá do 2 týdnů –někdy drobný trvalý funkční neurologický deficit – –Progredující CMP- SE (strouke in evolution) –postupně narůstající fokální mozková hypoxie –progrese klinických příznaků – • Ireverzibilní CMP – CS (completed stroke) • - dokončená příhoda, • - ložisková hypoxie mozku • - trvalý funkční deficit • Klinické příznaky : • - u ischémií velmi variabilní ..lehké až smrtelné stavy • - závisí na rozsahu, tíži a trvání ischémie • • - vlastní ischemické ložisko může být částečně zásobeno kolaterálním • oběhem ze sousedních anastomozujících arteriol • ……. nouzová perfúze s možností reparace , může zde zůstat zachován různý stupeň kyslíkového metabolismu v důsledku zvýšené extrakce kyslíku z krve • -někdy i částečná nebo úplná obnova cirkulace díky endogenní trombolýze - -definitivní zánik nervových buněk … ireverzibilní porucha fce - -porucha fce i díky perifokálnímu edému nebo při snížené perfúzi •Klinická diagnóza: • -náhly vznik příznaků (hod.) nebo kolísání symptomatologie -přítomnost rizikových faktorů (hypertenze, DM, ICHS, hyperfibrinogenémie) - -TIA- přechodná mozková insuficience • význam vyčlenění • u symptomatika kompletně odezní do 24 hod. • trvání : min…. hod. • značná informační hodnota : TIA – signalizuje „malý iktus „ • – varuje před „velkým iktem“ • příčina : nejčastěji dočasný uzávěr intrakraniální tepny vmetkem z • trombu nebo exulcerovaného ateromatózního plátu ( krční • tepna, embolie ze srdce) • vzácně důsledek hemodynamických změn • • !!!!! vždy kompletní vyšetření : sonografické, laboratorní • !!!!! vždy odpovídající léčba : sekundární prevence • •RIND – reverzibilní neurologický deficit • delší trvání, kompletní úprava cca za 3 týdny • příčiny : drobnější emboly nebo celkové hemodynamické vlivy • •progredující CMP – • nestabilní, fluktuující symptomatologie- může být projevem narůstajícího trombu nebo opakovaných embolizací • •kompletní, dokončený iktus • lehký, těžký nález („malý , velký iktus„) • lehká hemiparéza, hemiplégie s afázií • • Topická diagnóza : -2 hlavní arteriální teritoria (povodí) : karotické, vertebrobazilární - -při postižení karotického povodí („přední ischémie“) • .. typické hemisferální léze: hemiparéza, hemiplégie, poruchy čití hemicharakteru, afázie, paréza pohledu s konjugovanou deviací, někdy i epi-paroxysmy u těžkých iktů i porucha vědomí.. • -při postižení v povodí a. cerebri media (50%) všech mozkových infarktů… hemiparéza s větším postižením na HK - -postižení v povodí a. cerebri anterior (3%) více postižení na DK, často současně psychické poruchy - -postižení v povodí a. cerebri posterior (12%) – typické poruchy zraku, • hemianopsie, alexie až zraková agnózie -při postižení vertebrobazilárního povodí („přední ischémie“) • …typická kmenová a cereberální symptomatologie : závratě, • zvracení, porucha rovnováhy, nystagmus, ataxie, diplopie, • parestézie v obličeji i v končetinách, poruchy vědomí • -opakované ischémie jsou v tomto povodí poměrně časté.. • „vertebrobazilární insuficience“… spolupůsobí i mechanismus komprese a. vertebralis v oblasti krční páteře • -krátkodobé cirkulační poruchy mozkového kmene se mohou projevit • náhlým poklesem nebo ztrátou tonu posturálního svalstva • „ drop attack „ - nemocný náhle bez ztráty vědomí padá nejč. • na kolena, při výraznější poruše i ztráta vědomí- synkopa • -senzitivní i motorické léze při VB postižení – jednostranné, oboustranné • •- psychické poruchy, stavy zmatenosti -postižení v temporo- parieto-okcipitální krajině- a. cerebri posterior, ve front. krajině- a.cerebri ant. - •Postižení malých perforujících tepen mozku • - ischemické projevy při uzávěru malých arteriol… solitární, vícečetné • lakunární infarkty , lze prokázat CT, MR. • - po lézi zůstává malá dutina – lakuna • - podkladem je nejčastěji hypertenzní angiopatie, diabetická • angiopatie, mozková amyloidní angiopatie • - hlavně v oblasti bazálních ganglií, bílé hmotě hemisfér, pontu.. • • - solitární infarkt – lehká symptomatologie: tranzitorní hemiparéza, • hemihypestézie, dysartrie, ataxie- TIA, „malý iktus“ • - opakované infarkty .. status lakunaris… vaskulární encefalopatie • s disseminací ischemických ložisek • - v neurologickém nálezu : pyramidová, extrapyramidová symptomatologie, parkinsonský syndrom, „ stařecká chůze“ , astázie, • abazie, pseudobulbární syndrom, psychická deteriorace, organický psychosyndrom, lakunární demence • • •tromboembolické mozkové léze •- trombóza se může vyvinout v intra i extrakraniálních přívodních cévách -podkladem stenóz a okluzí jsou obvykle intimální aterosklerotické pláty s následným rozvojem trombu - -stenozující , obliterující procesy na magistrálních tepnách : • odstupy z arteriálního oblouku, odstup z a. vertebralis, z a. subclavie, z a. carotis. -v intrakraniálním průběhu nejčastěji v karotickém sinu, počátečním úseku a. cerebri media, v dist. úseku a. vertebralis, a. basilaris - -vznik trombu : na aterosklerotickém podkladě, • při hematologických poruchách (polycytémie, trombocytopenie- patie), po operacích ( hyperkoagulační stav, po operacích s použitím mimotělního oběhu), po traumatech, při vaskulitidách, při systémové hypotenzi, hypoxii, jako komplikace radiace, užívaní kontraceptiv • - klinika se vyvíjí někdy pozvolna nebo stupňovitě narůstá 1-2 dny • •méně obvykle příčiny : tuková, vzduchová embólie, • disekce extrakraniálních artérií (spont., traum.) • / natržení intimy, intramurální hematom/ • • disekce a. karotis : bolest na straně krku, Hornerův syndrom • disekce a. vertebralis bolesti vzadu na krku , kmenový syndrom • • riziko disekce : ovlivnění cerebrální hemodynamiky • vznik trombu distálně od místa disekce… • propagace trombu, embolizace • •neobstrukční příčiny : systémová hypoperfúze, hypovolémické stavy, • srdeční insuficience, hypotenze, plicní embolie, • respirační insuficience, zvýšení viskozity při • dehydrataci, polycytémie…. • •Trombotické CMP – • rozvíjejí se postupně - v průběhu hod., méně často vznikají náhle • příznaky jsou závislé na velikosti léze, na postižené tepně • •Embolické CMP – • náhlý začátek s rychlým rozvojem neurologického obrazu • ojediněle ústup příznaků při rozdrobení trombu • • žilní trombóza vč. trombózy splavů… méně častá • (zvýšený nitrolební tlak, malignity, dehydratace, sepse, hyperviskozní • syndrom, hormonální antikoncepce Komplikace ischemických CMP: •Místní : edém mozku • mozkové krvácení • •Celkové : bronchopneumonie, hluboká žilní trombóza, embólie do plicnice • močové infekce, dekubity, kontraktury, depresivní sy, • thalamická bolest •Terapie akutního stádia ischemické CMP: • •kolem vlastního infarktu je zóna funkčního deficitu, ischémie, edém - zóna která je schopná reparace, můžeme ji th. ovlivnit •(časový faktor, začít s th. co nejdříve, ve fázi kdy nedošlo ke strukturálnímu poškození, je zachován metabolismus… • •neuroprotekce- snaha o zvýšení rezistence neuronů na ischémii, zvýšení stability buněčných membrán • •cévní okluze nebo redukce perfúze by měla být krátká, aby nedošlo k tkáňové nekróze • •dostatečná reperfúze okolí ischémie z kolaterálních cév , aby jen centrální zóna podlehla infarktu • •Efekt léčby : závisí na rozsahu léze a na možnosti kolaterál • •1. celková léčba: zajištění respirace, ventilace, oxygenace, monitorování EKG, zajištění oběhu, oběhu s adekvátní srdeční činnosti.. kardiotonika, dostatečná hydratace, iontová bilance, nutrice. • • nepodáváme glukózu.. ..hyperglykémie zhoršuje rozsah ischemického ložiska • • udržení dostatečného TK …udržení mozkové perfúze CBF… • •2. protitrombotická, antiagregační … kyselina acetylosalicylová • •3. protitrombotická antikoagulační …heparin • •4. trombolytická léčba .. rTPA… nutno zahájit do 3 hod. .. cave … riziko recidívy krvácení •5. protiedémová léčba … edém nastupuje v průběhu 24- 48 hod. • poloha hlavy, oxygenace, udržování tělesné teploty, NaCl, manitol • •profylaxe komplikací : • nejčastější extracerebrální komplikace: bronchopneumonie, tromboembolická choroba, močové infekce… • •rehabilitační léčba : co nejdříve, ihned po odeznění alterace celkového stavu. • cíl : časná mobilizace, vertikalizace, prevence syndromu ztuhlého ramene….reedukace řeči • •ošetřovatelská péče : prevence dekubitů…. • •chirurgická léčba: endarterektomie, PTA / perkutánní transluminální angioplastika/ Mozkové hemorhagie ( hemorhagický iktus) •nejčastější příčina: hypertenze, ruptura perforujících artérií (80%) •většinou ruptura jedné artérie: jednorázový děj, pokračuje hod. • •méně často : arteriovenózní malformace, hemorhagické diatézy : purpury, hemofílie, trombocytopénie, leukémie, jaterní choroby, krvácení do mozkového tumoru, krvácení v důsledku antikoagulační léčby ( pelentan, Warfarin, heparin ) (20%) • •v starším věku: mozková amyloidní angiopatie ( temenní,týlní laloky) •v mladším věku : drogová závislost ( amfetamin, kokain..) • •symptomatologie závisí na velikosti, charakteru.. • •a) krvácení většího rozsahu.. tříštívá, expanzivní charakter, destruují mozkovou tkáň • těžký neurologický deficit, alterace celkového stavu, bolestí hlavy, zvracení, porucha vědomí (edém mozku, nitrolební hypertenze) • - prognóza je vážná, většina pacientů umírá • - možnost provalení do komorového systému ( hemocefalus) • •b) menší krvácení mozkovou tkáň nedestruují pouze komprimují , působí expanzivně ( hematom), celkový stav není alterován, dominantní jsou ložiskové příznaky podle lokalizace krvácení • •nejčastější lokalizace mozkových krvácení : bazální ganglia •(putamen, capsula interna 35-50%), talamus 10- 20%, mozkový kmen 10-15%, mozeček 10-20%, nc. caudatus 5% • •Putaminální krvácení : kontralaterální hemiparéza, hemiplégie, hemihypestézie, konjugovaná deviace hlavy a bulbů na stranu hemorhagie •tříštivá krvácení se projeví rychlým zhoršovaním ložiskového nálezu • •Thalamická krvácení : hemihypestézie, hemiataxie, hemiparéza s klinicky dominantním senzitivním hemideficietem, často obrna vertikálního pohledu ( nejč. nahoru a spont. stáčení očí dolů) • •Pontinní krvácení : často hypertenzního původu, při tříštivém typu.. porucha vědomí, kvadruplegie s decerebračními projevy.. úmrtí, • netříštivé krvácení alternující kmenový syndrom.. • •Krvácení do mozečku : náhle vzniklá bolest v týle, zvracení, závratě, lehčí alterace vědomí, neschopnost stoje a chůze- trupová ataxie, známkou kmenové komprese je deviace bulbů směrem od ložiska • •Krvácení do nc. caudatus: perforuje do čelního rohu postranní komory, projeví se obrazem subarachnoidálního krvácení (bolesti hlavy , zvracení, meningeální syndrom) • •Diagnostika : klinický obraz •nelze však spolehlivě odlišit hemorhagii od ischémie… •větší pravděpodobnost – ischémie /vyskytují se častěji/ •rozhodující je CT vyšetření: • mozková hemorhagie – hyperdenzní ložisko ( v době vzniku) • mozková ischémie – hypodenzní ložisko (v prvních hod. normální CT obraz, projeví se až v pozdější době) •u atypických klinických obrazů .. CT důležité pro dg. jiných strukturálních lézí… ( např. tumor) • •vyšetření likvoru : určité indikace • krev v likvoru- hemorhagie • (nepřítomnost krve hemorhagii nevylučuje) •celkové vyšetření : KO, EKG, glykémie, urea, minerály, interní vyš. • Terapie akutního stádia hemorhagické CMP : •obecná opatření jako u ischémie : • prevence obstrukce dýchacích cest, podpora respirace, úprava metabolické dysbalance, prevence tromboembolismu, podpora srdeční činnosti… • •korekce hypertenze … důležité !!!! • •antikoagulantia … kontraindikace !! • •léčba intrakraniální hypertenze, mozkového edému…. • •neurochirurgický výkon : u nemocných bez poruchy vědomí s expanzivně se chovající hemorhagii- vypuštění hematomu… •(krvácení do mozečku, netříštivá lobární krvácení… • • rehabilitace Terapie chronického stádia CMP (hemorhagické, ischemické) •řídí se reziduálním neurologickým deficitem ( porucha hybnosti, řeči, závratě, porucha rovnováhy) •možné zlepšení do 3-6 měsíců •závažný důsledek : vaskulární demence s poruchou intelektu, paměti •vazoaktivní látky, nootropika, myorelaxantia ??? •sekundární prevence : antiagregační terapie, hypolipidemika, ovlivnění rizikových faktorů Subarachnoidální krvácení (SAK): •Intermeningeální krvácení • speciální problematika : krvácení do likvorových cest mezi arachnoideu a piu mater • - příčina : ruptura vakovitého aneurysmatu nejč. ve Willisově okruhu • - aneurysmata vznikají v místě větvení tepen ( kongenitální, získané) • - zeslabení médie potencováno druhotními změnami- aterosklérotickými • výduť vzniká při hemodynamickém zatížení takto změněné stěny • • - kryptogenní (bez jasné přičiny), traumatické (spojené s kontuzí) • - SAK v každém věku, v dětství vzácněji • • - klinický obraz: náhle vzniklá bolest hlavy- silná, zvracení, různě hluboká porucha vědomí nebo náhlý pád s bezvědomím, zmatenost • • - častěji v souvislosti s fyzickou aktivitou , ale i ve spánku… •krvácení je extracerebrální… nejsou ložiskové příznaky !!! • - po několika hodinách se rozvíjí meningeální syndrom z dráždění mozkomíšních plen, teploty, vegetativní příznaky • • Objektivní nález (prognostický význam) : • I. bez ložiskového nálezu s lehkým meningeálním syndromem • II. bez ložiskového nálezu, výraznější meningeální sy • III. malý až střední neurologický deficit , lehká porucha vědomí • IV. těžký deficit se střední až těžkou poruchou vědomí • V. komatózní stav s projevy decerebrační rigidity • • diagnóza: CT vyšetření , negativní nález SAK nevylučuje • vyšetření likvoru (krvavý, xantochomní) • oční pozadí- hemorhagie • angiografie •prognóza: závažná, ohrožení nemocného komplikacemi • a) recidiva krvácení ( symptomalogie podobná) • b) provalení do mozkové tkáně, komorového systému • (ložisková symptomatologie, hemiparéza, hemiplégie, • paréza n. III, vždy těžší stav často s poruchou vědomí) • větší riziko u recidívy krvácení • c) vazospasmus (krev na povrchu cév) s následnou ischémii mozkové tkáně • obvykle po 3. dnu krvácení, různý rozsah • (ložiskový nález, porucha vědomí…) • d) srdeční arytmie …. náhlá smrt • e) hyponatrémie • f) hydrocefalus s nitrolební hypertenzí • •dif. dg.: meningitis … nemá akutní začátek , zánětlivé projevy • vyšetření likvoru • akutní cervikokraniální syndrom… blok krční páteře , omezení hybnost při rotaci a retroflexi hlavy • zvracení je méně obvyklé • často závratě • CT, likvor • mozkové krvácení … ložiskové příznaky, není mening. sy • • th. absolutní klid na lůžku • úprava hypertenze • tlumení bolesti hlavy • zvracení … zhoršuje krvácení ( jako tlak na stolici) • prevence vzniku spasmů.. (Ca blok.) • operace do 48 hod. ( podvaz aneurysmatu) • endovaskulární techniky ( platinová spirála.. coiling ) • • •Arteriovenózní (AV) malformace… • •vrozená i vývojová porucha cévního systému, tvořená konvolutem dilatovaných cév s abnormální komunikaci mezi arteriálním a venózním systémem, bez vmezeřené prekapilární a kapilární sítě • •bývají lokalizované periferněji v povodí mozkových cév • (a. cerebri media) manifestují se až v dospělosti • •hlavní klinické projevy AV malformací : • •a) krvácení do mozku, subarachnoidálně •b) ložisková symptomatologie •c) epileptické paroxysmy . nejč. parciální • •Th: stereotaktická radiochirurgie ( pomocí Lexellova gama- nože) •akutní subdurální hematom : •manifestuje se 24-48 hod. po úrazu , hemiparéza, porucha vědomí, anizokorie • •významné jsou expandující hematomy..komprese mozkové tkáně • až přesun mozkového kmene • •Dg. obtížná u zraněných v bezvědomí, intoxikovaných • •Th: u expanzivně se chovajícího hematomu – chirurgická • •chronický subdurální hematom : • týdny, měsíce po nevelkém úrazu, pacient si už nepamatuje • postupně rozvoj sy nitrolební hypertenze : v popředí často psychické příznaky, nevelká ložisková symptomatologie • /CT, MR/ ….chirurgie… dobré výsledky • •intracereberální , suarachnoidální traumatické krvácení •