Kraniocerebrální poranění v PNP 1) Etiologie 1)DN – cca 60% 2)pády – cca 10% (z toho 90% děti a senioři) 3)sporty, napadení, střelná poranění – cca 10% 4)průmysl – cca 8% 5)ostatní – cca 12% 2) FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VZNIK A NÁSLEDNÝ VÝVOJ KCP §nižší sociální statut - alkohol - přidružené onemocnění §návykové látky - 56% KCP u dospělých pozitivní abusus alkoholu - stále narůstající počet pod vlivem jiných látek §věk - nejčastější skupina 15 - 24 let - děti 5 - 10 let - senioři §pohlaví - muži 2 – 2,8x více než ženy 3) MECHANISMY §translační - náraz do překážky nebo předmět do hlavy §akcelerační - zrychlení bez nárazu §decelerační - zpomalení §rotační - prudké otočení - úhlové zrychlení §u KCP téměř vždy kombinace těchto mechanismů 4) ZÁKLADNÍ KLASIFIKACE KCP časová posloupnost prostorová charakteristika primární sekundární fokální difúzní 4a) PRIMÁRNÍ §zlomeniny §difúzní poranění mozku - komoce - difúzní axonální poranění §hematomy - subdutální - epidutální - intracerebrální §fokální - kontuze §lacerace §penetrující poranění 4b) SEKUNDÁRNÍ §edém §poškození mozkové kúry §traumatické SAK §hematom §zduření mozku způsobené vazodilatací ischémie ► nekróza 4c) SEKUNDÁRNÍ SYSTÉMOVÉ INZULTY inzult příčina v akutní fázi KCP 1. hypoxémie hypoventilace, trauma hrudníku, aspirace, interní onemocnění ▲ CBF, CBV a ICP 2. hypotenze hypovolémie, míšní trauma, kardiální dekompenzace ▼ CBF 3. hyperkapnie respirační deprese ▲ CBF, CBV a ICP 4. hypokapnie hyperventilace spontánní nebo indukovaná redukce CBF a ICP 5. hyperglykémie stresová reakce, iatrogenní, hypotermie 6. hypoglykémie předchorobí, abusus alkoholu - zhoršení neurologického defektu 7. hyponatrémie iatrogenní - nevhodné podání roztoků ▲ ICP â CPP â CBF á ICP Apoptosa celulární smrt ischémie 5) J. Pokorný, Přednáška KCP v UM, Praha 2007 fraktura lbi primární léze cévní léze kontuze DAP hemoragie uvolnění transmiterů (glutamát) sekundární léze disrupce axonálního vedení výsledek hematom vasospasmus edém vasogenní edém cytotoxický hypotenze hypoxemie následky •Vazogenní mozkový edém •vzniká poruchou hematoencefalické bariéry (HEB) •provází nejčastěji nádory a záněty •příznivě reaguje na terapii kortikoidy (hlavně dexametazon), terapie osmotickými látkami (manitol) může způsobit rebound fenomén (dostane-li se manitol do parenchymu, otok se zhorší) • •Cytotoxický mozkový edém •vzniká jako následek hypoxie buňky a je doprovázen poruchou membránové rovnováhy •voda je především intracelulárně •nejčastějším etiologickým činitelem je úraz • Herniace •Herniace cingulární •gyrus cinguli (gyrus obkružující mediálně corpus calosum) se vtlačuje pod falx cerebri •typicky při jednostranných procesech ve frontálním laloku •patrná jak na CT tak na angiografii (přesun a.cerebri anterior pod falxem – signum falcis) •klinicky nemá nápadnější příznaky •může ale dojít ke kompresi či zalomení a. cerebri anterior – ischémie – prohloubí symptomatologii (obrna DK…) • • • • • • • • •3 - cingulární Soubor:Brain herniation types-2.svg Centrální herniace (transtentoriální) •Descendentní transtentoriální herniace − laterální •Temporální (2) či unkální konus (1) zejména při ložiskových procesech temporálních aj. •Klinické projevy: •ipsilaterální mydriáza s vyhaslou fotoreakcí až kompletní paréza n. III •při laterálním tlaku na kmen mozkový porucha vědomí s kontralaterální hemiparézou, decerebrační křeče, při progresi postižení dechových a oběhových center •při přetlačení kmene na opačnou stranu může útlakem o tentorium i zde vzniknout mydriáza, která je pak kontralaterální, zatímco hemiparéza je ke konusu ipsilaterální •při tlaku tentoria na a. cerebri posterior − infarkt v jejím povodí • • • • • • • • •1 – unkální, 2- centrální Soubor:Brain herniation types-2.svg Centrální herniace (transtentoriální) •Descendentní transtentoriální herniace − centrální •Axiální − zejména při symetrickém zvýšení nitrolebního tlaku, posun diencefala a mezencefala kaudálně − vede k mechanickému postižení mozku, díky tahu natržení perforujících cév s vícečetnými hemoragiemi či infarkty kmene mozkového •Klinické projevy: •kvantitativní porucha vědomí, dekortikační rigidita se spastickými projevy, při progresi obraz decerebrace, poruchy dýchání •léze diencefala – zornice miotické, reagující •léze mezencefala – zornice středně široké nebo mydriatické, fixované • • • • • • • • •2 - centrální Soubor:Brain herniation types-2.svg Centrální herniace (transtentoriální) •Ascendentní transtentoriální herniace •Klinické projevy: •nauzea, zvracení •progredující porucha vědomí bez lokalizačních příznaků •vývoj obstrukčního hydrocefalu • Okcipitální herniace •Tonzilární − tonzily mozečku vtlačovány do foramen occipitale magnum, tím dochází ke kompresi oblongaty. • •Klinické projevy: •bolest v záhlaví, závratě, zvracení •opistotonus •parestézie obou HK •hrozí rychlá progrese − s postižením dechového a vazomotorického centra, bilaterální mydriáza a pokles svalového tonu • • • • • • • • •6 - okcipitální Soubor:Brain herniation types-2.svg 6) Advanced Trauma Life Support §airway maintenance §breathing and ventilation §circulation with haemorrhage control §disability assessment, neurological status §exposure and environmental control • •mělké povrchní dýchání - hypoxémie, hypo-hypercapnie, • •+ nedostatečná analgézie stresová odpověd s ▲ metabolismu mozku, • hyperglykémií • • • •GCS <=8 analgézie sedace relaxace OTI • • •VENTILACE + MONITORING Et CO2 30-35mmHg • •fiziologickou frekvencí, preference ▼VT, •PEEP do 8mmHg •zabránění interference s řízenou ventlilací • Analgézie + Sedace + (Relaxace) zabránění é ICP 7) Indikace OTI cíl SpO2 nad 95% EtCO2 30-35mmHg 8) STABILIZACE OBĚHU §cílem dosáhnout MAP 90mmHg v co nejkratší době §hypotenze se systolickým tlakem pod 90mmHg zdvojnásobuje výslednou moratlitu §pokud úvodní infuze plných krystaloidů a koloidních roztoků nevede v řádu minut k normalizaci TK ► přistoupit k podpoře sympatomimetiky §lékem volby ► noradrenalin v kontinuálním podání doplněný případně o dopamin či dobutamin •Klíčové pro zhodnocení závažnosti KCP •Sledování dynamiky a včasná dg nitrolební hypertenze • •- GCS každou modalitu zvlášť •- velikost postavení a fotoreakce zornic (nic víc) •- motorika všech končetin • •Dynamicky znamená opakovaně ! •GCS 13 – 15 KCP lehké RTG (CT) standard observace •GCS 9 –12 KCP střední CT intenzivní péče •GCS 3 – 8 KCP těžké CT komplexní resuscitace • 9) ORINTAČNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ P L stav zornic klinický význam + + pupily úzké, normální nález reagují na osvit (+) + P rozšířená reakce obleněná pravostranná léze, útlak L úzká reaguje - + P široká, nereaguje progrese stavu L úzká reaguje - - P a L středně široké léze středního mozku P a L nereagující tentoriální herniace - - P a L široké medulární léze nereagující terminální stav 10) ORIENTAČNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ •- elevace hlavy o 15 – 30 stupňů • • •- kontrola případného venózního městnání! • CPP = MAP – ICP + VP • • • •- měření EtCO2 u každého KCP na UPV ! • • •- monitoring dynamiky neurol. symptomů ! • • •- avizovaný transport do místa definitivního ošetření 24hod neurochirurgická péče •- zlatá hodina • 11) ADEKVÁTNÍ TRANSPORT 12) Algoritmus péče o těžké trauma GCS méně jak 8 §kompletní spinální protektivní zajištění §vyloučení zevních výrazných krvácení §vyloučení tenzního PNO §komplexní resuscitační péče §komplexní monitoring §pravidelná kontrola dynamiky neurologických symptomů s cílem podchycení nárůstu ICP - přechodu do fáze dekompenzace a jeho včasná léčba §avizo a transport na odpovídající pracoviště s 24 hodinovou neurochirurgickou péčí včetně JIP § předpoklad přidružených poranění