Vyprazdňování moče a stolice Mgr. Michaela Přibíková pribikova@vszdrav.cz Vyprazdňování • fyziologická funkce organismu a základní biologická potřeba člověka tabuizováno, spojeno s intimními partiemi a studem https://lurl.cz/7K4S9 https://lurl.cz/NK4Sb https://lurl.cz/xK4S5 Vyprazdňování moče Močení (mikce) p « - vyprázdnění močového měchýře • pocit nucení na močení vyvolá náplň močového měchýře o objemu 200 - 300 ml • množství moče vytvořené za 24h = diuréza a činí 1,5-2 I. • hodinová diuréza = množství moče za lh Poruchy vyprazdňování moče Narušení tvorby moče: • Polyurie - nad 2 500 ml/24h • Oligurie-pod 500 ml/24h • Anurie - pod 100 ml/24h Poruchy vyprazdňování moče 4t p -l Změny ve vyprazdňování moče: • Retence - zadržení moči v m. měchýři, tvorba moči • Nykturie - noční močení • Enuréza - opakované noční pomočovaní u starších dětí • Paradoxní ischurie - samovolné odkapávání moče z močové trubice • Inkontinence - je samovolný odchod moči Poruchy vyprazdňování moče 0 Obtíže při močení: • Dysurie - bolestivé močení • Strangurie - řezání při močení • Polakisurie - časté močení, při nezvětšeném množství moči • Namáhavé močení Možnosti vyprázdnění močového měchýře ■M Spontánní vyprázdnění moči • na toaletě • na podložní míse u žen • do močové lahve u mužů • na toaletním křesle • pomůcky pro inkontinenci • použití urinálních kondomů Asistované vyprázdnění moči • katetrizace močového měchýře • suprapubická punkce / drenáž • epicystostomie, urostomie, nefrostomie, ... Péče o inkontinentního pacienta Péče o inkontinentního pacienta • inkontinence moči je stav nedobrovolného úniku moči • představuje medicínský, psychologický, sociální, ekonomický a hygienický problém • podle WHO trpí močovou inkontinencí až 10 % lidí • v reprodukčním věku častější u žen (3 : 1), s přibývajícím věkem narůstá prevalence inkontinence u mužů (kolem 80. roku života se vyrovnává) • močovou inkontinencí trpí 10-30 % populace starší 65 let (v sociálních zařízení až 65 %) • některým typem inkontinence trpí během svého života až 50 % všech žen (nejčastěji inkontinence stresová) • u mužů dominuje inkontinence urgentní • u starých lidí může být způsobená stresem, změnou prostředí, odloučením od rodiny, účinkem léků (psychofarmaka, diuretika) Typy inkontinence Stresová inkontinence • únik méně než 50 ml při náhlém zvýšení tlaku v močovým měchýři při zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, kýchání, smích, poskok, leknutí,...) • poruchou anatomického závěsu močové trubice (75 %) • porucha funkce vnitřního svěrače močové trubice (25 %) -> I. stupeň - únik moči jen při velkém a náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku při silném kašli nebo zvedání těžkých břemen -> II. stupeň - únik moči při menším nitrobřišním tlaku při méně namáhavých aktivitách, jako je běh, chůze ze schodů, zvedání lehčích předmětů -> III. stupeň - únik moči při změně polohy na lůžku, při pomalé chůzi, v předklonu Urgentní inkontinence • charakteristická stahy močového měchýře doprovázenými silným nucením, které nelze potlačit • při hyperaktivním močovém měchýři Paradoxní inkontinence • při překročení kapacity močového měchýře v důsledku závažné stenózy či obstrukce močových cest • dochází k odtékání moči po kapkách zbytkovým průsvitem uretry • v případě močových kamenů, jizev, nádorů, striktur uretry, hypertrofie prostaty, neurogenní ischurie po operacích v malé pánvi a degenerativních onemocnění CNS Reflexní inkontinence • vyskytuje se v určitých předvídatelných intervalech • po dosažení specifického objemu močového měchýře • většinou příznakem neurologických onemocnění (chybí volní kontrola nad sakrálním mikčním reflexem) Smíšená inkontinence Faktory ovlivňující vznik inkontinence - delirium (akutní) a demence (chronické) - změny psychického stavu R - infekce močkových cest nebo systémové infekce - atrofie močové trubice, měchýře a vaginy - psychiatrické onemocnění - pharmacotherapy - léky ovlivňující inkontinenci - excesivní ztráty tekutin (otoky, endokrinologická onemocnění) - redukovaná mobilita -stolice (inkontinence, obstipace) Specifika ošetřovatelské péče zajistit, aby se pacient vymočil každé 2 hodiny - snažit se o: -> postupné prodloužení intervalu mezi močením -> úplné vyprázdnění močového měchýře zajistit postupný příjem dostatečného množství tekutin mezi 7-19 h vést pečlivé záznamy: -> příjmu a výdeje tekutin -> barvě, zápachu a příměsích moči udržovat volnou cestu k toaletám, zajistit signalizační zařízení doporučit úpravu oděvu pacienta s ohledem na možnost rychlého svléknutí řádná hygiena pro každém vymočení (prevence inkontinenční dermatitídy) vhodný výběr jednorázových absorpčních a inkontinenčních pomůcek (vložky, pleny, plenkové kalhotky, podložky do lůžka) -> u mužů možnost využití urinálního kondomu, penilní svorky, nebo kondomové drenáže > * • PMK aplikovat jako poslední možnost řešení inkontinence (riziko infekce) • edukovat pacienta: -> vyplňovat mikční kartu (čas a množství přijatých tekutin, frekvence močení, množství moči, počet urgencí a počet spotřebovaných inkontinenčních pomůcek) -> upravit stravu, dostatek tekutin (chronická zácpa oslabuje pánevní dno) -> dosáhnout optimální hmotnosti -> nezadržovat moč, nechodit na toaletu jen „na zkoušku" -> posilovat pánevní dno (Kegelovo cvičení) -> mikční trénink (pokus o mikci přesně na čas i bez nucení, interval 30-60 min, prodlužování intervalu po dobu 6-8 týdnů) (Kapounova, 2020) Péče o inkontinentního pacienta https://lurl.cz/XK40J https://lurl.cz/PK40K Sledování > k odběru nekontaminovaného vzorku moči, pooperační retence moči, určení močového rezidua, k výplachu močového měchýře,... Permanentní -> velký objem infuzní terapie, aplikace diuretik, sledování hodinové diurézy, měření intraabdominálního tlaku, dlouhodobá imobilizace (polytrauma, úrazy pánve), obstrukce močového měchýře, neurologická onemocnění, operační výkony, dekubitus nebo porušená kůže na sakru -> u inkontinentních pacientů (bez dovyšetření a snahy o odstranění příčiny není indikováno) Katetrizace močového měchýře Intermitentní • pravidelná jednorázová katetrizace močového měchýře • provádí sám pacient v domácím prostředí • intervaly nastaveny individuálně tak, aby nedocházelo ke zbytečnému roztažení močového měchýře • z důvodu roztroušené sklerózy, CMP, chronické retence moči (benigní hyperplazie prostaty), stavů po úrazech mozku či míchy (plegie) Techniky provedení intermitentní katetrizace: -> „sterilní" (použití vždy sterilních pomůcek, a dezinfekce ústí uretry) -> „non-touch" (po umytí rukou, genitálu, uretry vodou a mýdlem, dezinfekce ústí uretry, vždy nový katétr, který se uchopí za originální posunovací část / obal) -> „clean" (ČIK = čistá intermitentní katetrizace, po umytí rukou, genitálu, uretry vodou a mýdlem, pomocí sterilního nebo vydezinfikovaného katétru) Katetrizace močového měchýře Katétry pro intermitentní katetrizaci: • nepotažené sterilní močové katétry (vyžadují aplikaci sterilního gelu) • potažené sterilní močové katétry (musí se aktivovat vodou) • lubrikované sterilní močové katétry (připraveny k okamžitému použití) -> některé katétry jsou vyráběny s integrovaným sběrným močovým sáčkem https://lurl.cz/CKYZt Močové katetry Močové katetry k jednorázovému zavedení: -> Nelatonův katetr- rovné zakončení, určen pro ženy a děti -> Tiemannův katetr - zahnuté zakončení, určen pro muže Močový katetr k permanentnímu zavedení: -> Foleyův katetr - opatřen retenčním balónkem k fixaci Další typy močových katétrů: • Merciérův • Couvelaireův • Malecotův • Pezzerův o o n (Kapounova, 2020) https://lurl.cz/xK4Sc Dělení močových katetrů Dle materiálu • latex, silikon, polyuretan,... Dle počtu lumen • jednocestné, dvojcestné (drenážní cesta odvádí moč a retenční lumen - nafukuje balónek), trojcestné (umožňují výplach močového měchýře) -> s termočidlem /bez termočidla Materiál Balónek plnicí koncovka s ventilem výtoková koncovka proplachovací koncovka https://lurl.cz/TK4SY Dělení močových katetrů Dle velikosti • značení na otevřeném konci cévky. • je udávána v Charriérově stupnici (Ch) nebo ve French (F/Fr) • vnější obvod močového katétru, kdy ICh (F/Fr) = 1/3 mm • rozlišení dle barev • pro dospělé pacienty volíme velikosti 14-18 Ch • poprvé volíme vždy menší průměr OvTÓ m * 9Mt 04 13 m 05 mm 1.7 06 ?.o • 07 22 08 27 0 10 mm 33 12 pa 40 14 mm 4.7 16 mm 53 18 mm 60 O 20 a7 0 22 24 25 26 28 30 32 73 O 80 příjem a výdej tekutin -> barvu, zápach, příměsi a množství moči -> příznaky infekce kontrolovat polohu PMK - zabránit: -> povytahování (použití stabilizační fixace) -> otlakům a dekubitům -> zalomení nebo útlaku PMK řádná hygiena genitálu (denní hygiena ústí uretry antiseptikem se nedoporučuje) používat uzavřený drenážní systém: -> zavěšení pod úroveň močového měchýře -> pravidelně jej vyprazdňovat -> zajistit, aby se vypouštěcí ventil nedotýkal podlahy -> vypouštěcí ventil očistit od mechanických nečistot (např. koagul) -> co nejméně směrný systém rozpojovat -> v případě rozpojení dezinfekce obou konců -> k odběru vzorku moči používat odběrové místo po řádné dezinfekci (neodpouštíme se sběrného vaku) -> zajistit výměnu drenážního systému (po uplynutí doporučené doby, při nefunkčnosti, se zavedením nového PMK) záznam do dokumentace - datum zavedení a velikost PMK Doporučená doba použití PMK PMK Material Doba použití krátkodobé latex, silikon izovany latex, polyuretan 7-14 dnů střednědobé silikon 100% 14-30 dnů dlouhodobé silikon 100% IT (long term) 30-90 dnů • je vždy dána výrobcem • rutinní výměna PMK není doporučována (prevence infekcí) - pouze na základě klinické indikace • vhodný výběr PMK při jeho zavádění z hlediska doby použitelnosti • u pacientů k plánovanému operačnímu výkonu s předpokládanou dobou katetrizace cca 3 dny-volit krátkodobý PMK • u pacientů s obstrukcí močových cest, neurologickým onemocněním, polytraumatem - volit střednědobý nebo dlouhodobý PMK (Kapounova, 2020) Orientační délka použití drenážních systémů sběrný sáček bez výpusti po naplnění do 2/3 sběrný sáček výpustný s antirefluxní chlopní 3-7 dnů drenážní systém - hodinová diureza 14 dnů (Kapounova, 2020) https://lurl.ez/pK4SAhttps://lurl.cz/SK4Sy https://lurl.cz/QK4Sm Odstranění PMK • na základě ordinace lékaře • při dlouhodobém zavedení PMK několik dní před odstraněním uzavírat a trénovat tzv. trénink močového měchýře (uzavření na dobu několika hodin, cca 3) • příprava pomůcek - rukavice, sterilní stříkačka, emitní miska, buničina, nádoba na infekční odpad, podložky na jedno použití, eventuálně sterilní zkumavka a nůžky (konec PMK na K+C) Výplach močového měchýře -> diagnostický nebo terapeutický výkon 'O0«,| Indikace • udržování průchodnosti močového katétru • rozpuštění a odstranění koagula • aplikace ATB zevnitř na sliznici močového měchýře • dezinfekce močového měchýře (po výkonech) • odplavení písku a hnisu z močového měchýře j,,J.. c D ORAUN í1 - 3 https://lurl.cz/rK40M Vyprazdňování stolice Vyprazdňování stolice = defekace (odstranění stolice z rekta a anu) • probíhá za pomocí břišních svalů, bránice i hrudních svalů • defekační reflex lze potlačit vůlí • frekvence vyprazdňování velmi rozdílná • fyziologická norma - méně než 3x denně a alespoň 1 x za 3 dny Faktory ovlivňující defekaci věk a vývojové stadium jednice strava (příjem vlákniny) a příjem tekutin aktivita (stimulace peristaltiky) způsob života (dostupnost toalety, soukromí, rozpaky ze zápachu) psychologické faktory (stres - zvýšená peristaltika, sklon k průjmu, deprese -zpomalená peristaltika, zácpa) medikace ovlivňující defekaci (laxativa, antidiaroika) anestézie, operační výkony Poruchy defekace • Zácpa (obstipace) - vylučování malé množství tvrdé stolice nebo úplná zástava • Průjem (diarrhoea) - vylučování tekuté stolice se zvýšenou frekvencí (křeče, bolest břicha, hrozí dehydratace) • Steatorea - žlutá, mastná, objemná stolice, silně zapáchá (nedostatečné trávení tuků) • Skybala - ztvrdnutí stolice při dlouhodobé zácpě • Tenesmus - bolestivé nucení na stolici • Enteroragie - krev ve stolici (červená) • Meléna - natrávená krev ve stolici (černá, mazlavá, dehtovitá) • Inkontinence - samovolný odchod stolice Poruchy defekace • Acholická stolice - žádná žlučová barviva (obštrukční ikterus) • Plynatost (meteorismus) - nadměrné množství plynů ve střevech • Flatulence - zvýšené vypuzování plynů • Ferronátová stolice - zelenočerná barva, při užívání preparátů železa, nadměrné požívaní listové zeleniny - Fyziologická u novorozenců po porodu = smolka (mekonium) • Paradoxní vyprazdňování - vlivem zácpy nahromadění tvrdé stolice v záhybech konečníku, kolem obtéká řídká stolice (imitace průjmu) Zácpa (obstipace) • obtížné vyprazdňování malého množství tuhé stolice nebo úplné zastavení vylučování po určitou dobu • diagnostika zácpy na základě defekačních návyků jednotlivce • většina lidí se vyprazdňuje 2-3 x týdně • pokud je pacient zvyklý se vyprazdňovat několikrát denně, pak výpadek 2 dnů je možné považovat za zácpu Další příznaky: • nemusí být žádné subjektivní obtíže • pocit plnosti a bolesti břicha • nechutenství, nedýmání • bolesti hlavy • negativní emocionální odezva (napětí, nervozita apod.) Druhy zácpy: Symptom onemocnění -> u nádorů tlustého střeva, zánětlivých střevních stenóz atd. -> endokrinopatie (hypotyreózap -> u metabolických poruch (hypokalemie) -> u neurologických poruch (míšní léze) -> u celkového onemocnění (horečky, intoxikace) -> jako vedlejší účinek farmak (antacida, antidepresiva, kodein, opioidy) Návyková (habituální) -> postihuje především ženy -> potlačování defekačního reflexu ve spěchu, v nevyhovujících hygienických podmínkách nebo studu Při porušené evakuaci v oblasti rektoanální -> často způsobena hypertonem análního svěrače nebo porušenou koordinací a relaxací pánevního dna Specifika ošetřovatelské péče: • edukace pacienta -> pravidelný režim dne (stravování, dostatek tekutin - ne černé čaje, strava s vysokým obsahem vlákniny) -> snaha o omezení stresových faktorů -> nepotlačovat defekační reflex • dbát na dostatek pohybu - rehabilitace • vysadit léky zpomalující peristaltiku (pokud je to možné) • možné zvolit projímavé minerálky, laxativa, zavedení čípku, laktulózu či klyzmata • užívat léky podporující střevní motilitu • nacvičit defekační reflex (nalačno 200 ml vody - za 20-30 min. snídaně - pokus o defekaci) • zajistit co největší soukromí při vyprazdňování Skybala • spečená a zahuštěná stolice • nutné velmi šetrně manuálně vybavit (tzv. digitální vybavení stolice) • výkon provádí lékař a VS asistuje Paradoxní průjem u těžké zácpy • při dlouhotrvající zácpě u dlouhodobě ležících pacientů • skybala nemohou projít řitním otvorem a dráždí sliznici konečníku a esovité kličky k sekreci hlenu, který odchází s trochou stolice • stav provázen opakovaným bolestivým nucením na stolici, slabostí, malátností, ztrátou chuti k jídlu, nefouknutým břichem nebo zvracením Klyzma Dělení dle účelu: • očistné klyzma - výplach střeva • projímavé klyzma - změkčuje stolici • léčebné klyzma - aplikace ordinovaného léku na sliznici tlustého střeva • diagnostické klyzma - aplikace kontrastní látky do tlustého střeva (RTG) Dělení dle provedení: • Jednorázové • Mikroklyzma - klyzma s malým obsahem tekutiny cca 100 ml, mikroklyzma na jedno použití (hromadně vyráběné léky) • Kapénkové klyzma - podání tekutiny do tlustého střeva po kapkách (1-2 hodiny, cca 200-400 ml) Klyzma • edukace pacienta • vhodná poloha • soukromí pacienta Příprava pomůcek: rukavice, rektální rourky, vazelína, irigátor / Janetova stříkačka, infuzní stojan na zavěšení irigátoru, peán, emitní miska, buničina, podložní mísa, voda nebo fyziologický roztok (teplota těla), ricinový olej, glycerín, YAL aj. j MMMt https://lurl.cz/GK40j Ol https://lurl.cz/8K40V https://lurl.cz/LK40k https://lurl.cz/0K40T uzavřený systém pro klyzma systém nahrazuje irigátor i hadici balónek systém v rektu fixuje 4 https://lurl.cz/krldJ Digitální vybavení stolice = manuální vybavení tvrdé spečené stolice (skybala) z konečníku • výkon provádí lékař • ZZ/VS asistuje lékaři • edukace pacienta • poloha na boku nebo na zádech • příprava pomůcek: dvoje rukavice, vazelína, buničina, emitní miska, podložní mísa, jednorázová podložka ... Průjem (diarea) • časté vylučování tekuté stolice, která obsahuje nestrávené zbytky potravy, popřípadě i další patologické příměsi (hlen, krev, hnis) • o průjem se jedná v případě 3 a více neformovaných stolic za den (více než 300 g denně) • mohou se vyskytovat i křečovité, bodavé bolesti břicha a abdominální křeče • při zánětlivých nebo nádorových onemocněních tlustého střeva je možné rozlišit: -> rektální syndrom (nutkavý pocit defekace, minimální vyprázdnění krvavého hlenu nebo krve se stolicí, nedochází k úlevě) -> kolitický syndrom (nutkavá defekace podmíněná řídnou až vodnatou stolicí s příměsí krve, hlenu a hnisu) • akutní průjem bývá nejčastěji způsoben infekční příčinou, nevhodnou stravou nebo léky • chronický průjem trvající 3-4 týdny bývá nejčastěji vyvolán onemocněním GIT nebo jiných orgánů > * Příčiny průjmu: • dietní chyba -> nevhodně zvolená strava, kombinace jídla -> intolerance některých potravin (lepek, mléko) -> cestovatelský průjem (odlišná úprava stravy, kontaminace vody) • stres • infekční původce (Campylobacter jejuni, Salmonella sp. noroviry) • vedlejší účinek léků (výskyt v 7 %) -> kontrastní látka, psychofarmaka, NSA, betablokátory, interferony, ATB • onemocnění -> tenkého a tlustého střeva (dráždivý tračník, ulcerózní kolitida, pankreatitida) -> jiných orgánů GIT (pankreas, hepatobiliární onemocnění, stavy po operacích) -> jiných orgánů (hypertyreóza) Specifika ošetřovatelské péče: • rehydratace -> perorální příjem 3-4 I denně zajistit PVK a podávat krystaloidy • realimentace -> hladovění se nedoporučuje (udržení aktivity enzymů, lepší absorpce vody a elektrolytů) -> hořký čaj, piškoty, suchary, rýže, banány, mrkvový odvar • medikamentózni léčba -> střevní adsorbencia (např. aktivní uhlí) -> střevní antiseptika (např. Endiaron) -> antimotilita - zpomalují motilitu střev (imodium) -> probiotika (zlepšení rovnováhy střevní mikroflóry) -> probiotika (podpora růstu nebo aktivity střevní sliznice) -> ATB u průjmu způsobených infekčním původcem • sledování příjmu a výdeje tekutin • hygienická péče o pacienta, péče o pokožku v okolí genitálu, jednorázové pomůcky • u infekčního průjmu izolační opatření Inkontinence stolice • ztráta volní kontroly defekace a odchodu stolice přes anální sfinkter • spojováno s narušenou funkcí análních svěračů nebo jejich intervence • výskyt možný po operacích, úrazech, ozařování v oblasti pánve, u neurologických poruch (CMP), demence, nádorů vnějšího svěrače • velmi rozšířena ve stáří -> Parciální (částečná) - neschopnost kontrolovat odchod plynů nebo zabránit malému odchodu stolice -> Celková - neschopnost kontrolovat odchod stolice normální konzistence • postihuje minimálně 2 % dospělé populace • ve stáří výskyt stoupá o 15 % Fecal management systém (FMS) • např. Flexi-Seal, ConvaTec • dočasný zdravotnický prostředek k zachycení průjmovité stolice • indikován u imobilních pacientů • kontraindikován u pacientů po operaci tlustého střeva v posledním roce, poranění, tumor, stenóza či striktura rekta, poškození rektální sliznice (vředy, ischemie, velké hemeroidy) Výhody FMS - prevence nebo minimalizace: • poškození integrity kůže v oblasti genitálu (opruzeniny, macerace) • kontaminace operačních ran či defektů • vznik dekubitů • kontaminace okolí a pomůcek • psychické zátěže pro pacienta (zvyšuje komfort) -> usnadňuje práci zdravotnickému personálu a snižuje náklady na péči o pacienta Před zavedením FMS: • edukace pacienta • otočit na bok (lze zavést i v leže na zádech s pokrčenými DK) • příprava pomůcek: -> souprava na odbod stolice -> lubrikant FR 1/1 -> buničitou vatu -> jednorázové rukavice -> podložka pod pacienta (Kapounova, 2020) Zavádění FMS: • zavádí lékař nebo sestra s kompetencí pro vyšetření pacienta per rectum • do kapsičky u manžety retenčního měkkého balónku vsunut prst • na konec nanesen lubrikant • provedeno šetrné zavedení až za ústí análního svěrače • naplnění retenční manžety cca 45 ml FR 1/1 • mírním tahem za katétr je provedena kontrola jeho umístění a zajištění • silikonový katétr je napojen na sběrný sáček s filtrem eliminující zápach -> maximální kapacita sběrného sáčku je okolo 1-1,5 I -> některé systémy obsahují absorpční složku, která mění konzistenci průjmovité stolice na gelovou hmotu -> při ucpání katétru je třeba proplach FR 1/1 speciálním irigačním vstupem -> systém je možné ponechat po dobu 29 dnů (Kapounova, 2020) Použitá literatura ČESKO. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ. 2020. Národní ošetřovatelský postup katetrizace močového měchýře. In: Věstník MZČR. Částka 2, s. 121-128. ISSN 1211-0868. KAPOUNOVA, Gabriela. 2020. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 2. akt. a doplň, vydání. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0130-6. POKORNÁ, Andrea a Alena KOMÍNKOVÁ. 2013. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita. ISBN 978-80-210-6331-0. VEVERKOVÁ, Eva et al. 2019. Ošetřovatelské postupy pro zdravotnické záchranáře II. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-2099-4. DĚKUJI ZA POZORNOST