VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o.p.s., PRAHA 5
PREDNEMOCNICNI NEODKLADNÁ PECE O
DĚTSKÉHO PACIENTA S Ú R A Z E M H L A V Y
Bakalářská práce
MICHAL FOLPRECHT
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního oboru: Zdravotnický záchranář
Vedoucí práce: Mgr. Radomír Vlk, DiS.
Praha 2022
%V \ ŕ fx VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ
ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Akademický rok: 2021/2022
Student: Michal Folprecht
UČO: 5801
Program: Specializace ve zdravotnictví
Obor: Zdravotnický záchranář
Téma práce: Přednemocniční neodkladná péče o dětského pacienta s úrazem hlavy
Téma práce anglicky: Prehospital Urgent Care of Pediatrie Patients with Head Injury
Vedoucí práce: Mgr. Radomír Vlk
Souhlasím se zadáním (podpis, datum): 4.« ZOľL
y J
Michal Folprecht ^ doc. PhDr. Jitka Němcová, PhD.
student / rektorka
PROHLÁŠENI
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně
citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání
stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne
20. 3. 2022
podpis
PODĚKOVANÍ
Touto cestou bych chtěl poděkovat mým kolegům a lékařům z Neurologického
oddělení Ústřední vojenské nemocnice a mému vedoucímu práce Mgr. Radomíru Vlkovi,
DiS., za trpělivost a odborný dozor při tvorbě této bakalářské práce.
ABSTRAKT
FOLPRECHT, Michal. Péče o dětského pacienta s úrazem hlavy v PNP. Vysoká škola
zdravotnická o.p.s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Mgr. Radomír Vlk,
DiS., Praha. 2022. 68 s.
Tématem bakalářské práce je Přednemocniční neodkladná péče o dětského
pacienta s úrazem hlavy. Tato práce obsahuje teoretickou a praktickou část. Teoretická
část je zaměřena na anatomii lebky a mozku, patofyziologických odlišností dítěte
a dospělého člověka. Dále pak na primární a sekundární poranění hlavy, vyšetřovací
metody pro určení rozsahu úrazu a možnosti přednemocniční péče včetně komunikace
s dětským pacientem.
V praktické části j sou vypracovány kazuistiky z přednemocniční neodkladné péče
z poskytnutých materiálů Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy. Cílem
praktické části je popis tří odborně zajímavých a precedentních kazuistik ošetření
dětského pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční neodkladné péči a sestavení několika
odborných doporučení pro praxi zdravotnického záchranáře.
Klíčová slova:
Komoce. Kontuze. Poranění hlavy u dětí. Přednemocniční neodkladná péče. Zajištění
dětského pacienta.
ABSTRACT
FOLPRECHT, Michal. Prehospital Urgent Care of Pediatric Patients with Head Injury.
Medical College. Degree: Bachelor (Be.) Supervisor: Mgr. Radomir Vlk, DiS., Prague.
2022. 68 p.
The topic of this bachelor thesis is pre-hospital emergency care of a pediatric
patient with head injury. This work contains a theoretical and practical part. The
theoretical part focuses on the anatomy of the skull and brain, pathophysiological
differences between the child and the adult. It also focuses on primary and secondary
head injuries, examination methods to determine the extent of the injury, and options for
prehospital care including communication with the pediatric patient.
In the practical part, case studies of pre-hospital emergency care are developed
from the materials provided by the Health Emergency Service of the Capital City of
Prague. The aim of the practical part is to describe three professionally interesting and
precedent case studies of treatment of a pediatric patient with head injury in pre-hospital
emergency care and to compile several professional recommendations for the practice of
paramedics.
Keywords:
Comoce. Concussion. Head injuries in children. Pre-hospital emergancy care. Securing
a pediatric patient.
P Ř E D M L U V A
Téma své bakalářské práce jsem volil z důvodu propojení mého studia oboru
Zdravotnický záchranář a mého zaměstnání na Neurologické jednotce intenzivní péče
v Ústřední vojenské nemocnici, kde pracuji na pozici praktické sestry. Dalším důvodem
výběru tohoto tématu také bylo, že jsem chtěl zvýšit jak vědomosti autora v této oblasti
přednemocniční neodkladné péče, tak vědomosti kolegů a budoucích studentů tohoto
oboru. Jelikož dle dosavadních získaných informací autora je péče o dětského pacienta
obávanou záležitostí a informací v tomto směru není vždy dostatek.
Touto cestou vyslovuji poděkování všem kolegům a lékařům z Neurologické
jednotky intenzivní péče za trpělivost, cenné a odborné rady nejen při tvorbě této
bakalářské práce. Díky profesionálnímu přístupu mých kolegů a lékařů z tohoto oddělení
jsem měl možnost při tvorbě mé bakalářské práce získávat cenné informace a rady
ke zvýšení kvality a odbornosti práce.
OBSAH
SEZNAM TABULEK 10
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK 11
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH VÝRAZŮ 12
ÚVOD 14
1 ANATOMIE DĚTSKÉ LEBKY A MOZKU 16
1.1 MOZKOVÁ ČÁST LEBKY 16
1.2 OBLIČEJOVÁ ČÁST LEBKY 17
1.3 LEBKA NOVOROZENCE 17
1.4 MOZEK 17
1.5 FYZIOLOGICKÉ ROZDÍLY MEZI DĚTMI A DOSPĚLÝMI 18
1.5.1 DÝCHÁNÍ A DÝCHACÍ CESTY 18
1.5.2 KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM 19
1.5.3 CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM 19
1.5.4 TERMOREGULACE 20
2 EPIDEMIOLOGIE ÚRAZŮ HLAVY V DĚTSKÉM VĚKU 21
3 ÚRAZY HLAVY V DĚTSKÉM VĚKU 23
3.1 KRANIOTRAUMA 23
3.1.1 PATOFYZIOLOGIE KRANIOCEREBRÁLNÍCH PORANĚNÍ 23
3.1.2 MOZKOVÝ EDÉM 24
3.1.3 FOKÁLNÍ POŠKOZENÍ A DIFUZNÍ POŠKOZENÍ MOZKU 25
3.2 ÚRAZY OBLIČEJE 27
3.2.1 PORANĚNÍ OKA 28
3.2.2 PORANĚNÍ NOSU 29
3.2.3 PORANĚNÍ ZUBŮ A ČELISTÍ 29
4 VYŠETŘENÍ PACIENTA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI. 30
4.2 ALGORITMUS ABCDE 32
4.2.1 A - AIRWAY - ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST 32
4.2.2 B - BREATHING - DÝCHÁNÍ 34
4.2.3 C - CIRKULATION - OBĚH 34
4.2.4 D - DISABILITY - VĚDOMÍ 36
4.2.5 E - EXPOSURE/ENVIRONMENT - CELKOVÉ VYŠETŘENÍ 36
4.3 LÉČBA PACIENTA S KRANIOTRAUMATEM V PŘEDNEMOCNIČNÍ
NEODKLADNÉ PÉČI 37
4.3.1 MEDIKACE U PACIENTŮ S KRANIOTRAUMATEM 38
4.3.2 DALSI PECE O PACIENTA 39
4.3.3 SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA S KRANIOTRAUMATEM 39
4.3.4 ZAJIŠTĚNÍ A LÉČBA PACIENTA S ÚRAZEM V OBLIČEJOVÉ
ČÁSTI HLAVY 40
4.3.5 KOMUNIKACE S DĚTSKÝM PACIENTEM V PNP 41
5 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE U DĚTÍ S ÚRAZEM HLAVY-KAZUISTIKY 42
5.1 KAZUISTIKA DÍTĚTE S TRŽNOU RÁNOU V OBLIČEJOVÉ ČASTI42
5.1.1 DISKUZE KE KAZUISTICE Č.l DÍTĚTE STRŽNOU RANOU
V OBLIČEJOVÉ ČÁSTI 46
5.2 KAZUISTIKA DÍTĚTE PO PÁDU Z OKNA 47
5.2.1 DISKUZE KAZUISTIKY Č.2 DÍTĚTE PO PÁDU Z OKNA 52
5.3 KAZUISTIKA DÍTĚTE S ÚRAZEM HLAVY PŘI AUTONEHODĚ 53
5.3.1 DISKUZE KE KAZUISTICE Č.3 - DÍTĚ S ÚRAZEM HLAVY PŘI
DOPRAVNÍ NEHODĚ 58
6 DISKUZE 59
BIBLIOGRAFIE 67
SEZNAM T A B U L E K
Tabulka 1 Přehled primárních diagnóz dětských pacientů za rok 2020 ošetřených ZZS.
22
Tabulka 2 Dostupné velikosti L M 32
Tabulka 3 Velikosti endotracheálních kanyl v různém věku 33
Tabulka 4 Fyziologická rozmezí hodnot základních vitálních funkcí u dětí 34
Tabulka 5 Indikace k orotracheální intubaci a zahájení umělé plicní ventilace u pacientů
s kraniotraumatem 38
Tabulka 6 Schéma péče a směřování transportu u pacientů s kraniotraumatem 40
SEZNAM POUŽITÝCH Z K R A T E K
CT - počítačová tomografie
EEG - elektroencefalografie
EKG - elektrokardiograf
GCS - glasgow coma scale
ICP - nitrolební tlak
I.V. - intravenózni vstup
JIP - jednotka intenzivní péče
KPR - kardiopulmonální resuscitace
K l - pacient bez příznaků onemocnění Covid-19 (klasifikace ZZS HMP)
K? - pacient u kterého není možnost určit příznaky onemocnění Covid - 19 (klasifikace
ZZS HMP)
LMA - laryngeální maska
PNP - přednemocniční neodkladná péče
RZP - rychlá zdravotnická pomoc
RLP - rychlá lékařská pomoc
ZZS HMP - zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy
(HUGO, a kol., 2019)
SEZNAM POUŽITÝCH ODBORNÝCH V Ý R A Z U
Arachnoidea - pavoučnice, prostředí z mozkových a míšních plen
Dilacerace - roztržení
Dura mater - lat. tvrdá plena mozková, zevní obal centrálního nervového systému
Epilepsie - poruchy mozku projevující se opakovanými záchvaty (paroxysmy)
Fonticulus anterior (major) - čelní (velká) fontanela v šípovém švu
Fonticulus posterior (minor) - zadní (malá) fontanela mezi švem šípovým a
lambdovým
Incisura tentorii - zářez v přední části tentorium cerebelli
Komoce mozku - otřes mozku, náhlá porucha mozkových funkcí vyvolána úrazem
Kontuze mozku - zhmoždění mozkové tkáně traumatem bez perforace dura mater
Mandibulla - lat. dolní čelist, pohyblivá část lebky spojena čelistním kloubem
Maxilla - lat. horní čelist, jedna z obličejové části lebky
Neurocranium - část lebky obklopující mozek
os ethmoidale - lat. kost čichová
os frontale - lat. kost čelní, jedna z kostí lebky
os lacrimale - lat. kost slzní
os nosále - lat. kost nosní, drobná párová kůstka u kořene nosu
os occipitalle - lat. kost týlní, nepárová kost lebky v oblasti týlu hlavy
os sphenoidale - lat. kost člunková (loďkovitá)
os temporale - lat. kost spánková
os zygomaticum - lat. kost lícní, část obličejové lebky
Parkinsonský syndrom - soubor příznaků zahrnující sníženou pohyblivost
(hypokineze), ztuhlost (rigidita), třes (tremor), poruchy stání (posturální porucha)
Pia mater - lat. tvrdá plena mozková, omozečnice
Sinus maxillaris - vedlejší dutina nosní
Splanchnokranium - obličejová část lebky obklopující počáteční části dýchacího
a trávicího ústrojí
Sutura lamdoidea - lat. lambdový šev
(VOKURKA, a kol, 2015)
ÚVOD
Při zásazích zdravotnické záchranné služby je důležitým faktorem zorientovat
se na místě události a zajistit bezpečnost zasahujícího týmu. Pokud nehrozí zasahující
skupině žádné riziko nebezpečí, následně přistoupí k vyhodnocení ohrožených vitálních
funkcí pacienta a zahájí okamžité opatření pro jejich stabilizaci. Pod obecné opatření
spadá zajištění dýchacích cest, podpora ventilace, oxygenace, zástava krvácení, přístup
do cévního řečiště a další. Pokud má pacient všechny oblasti vitálních funkcí
stabilizovány, následuje klinické vyšetření a odběr objektivní anamnézy od pacienta nebo
jeho okolí.
Před zahájením transportu je již stanovena diagnóza pacienta, z čehož vyplývá
požadavek na směřování zraněného do ideálního zdravotnického zařízení. Právě
směřování pacienta v mnoha ohledech ovlivní následný zdravotní stav a bez nadsázky
rozhodne o jeho následném vývoji. Z tohoto důvodu se systémy přednemocniční péče
snaží nalézt systémová řešení pro existenci specializované centrové péče.
Specializovanými centry se rozumí například kardiocentra, traumacentra, centra vysoce
specializované péče o pacienty s iktem nebo i centra pro nemocné po srdeční zástavě.
Právě tato specializovaná centra společně se zdravotnickou záchranou službou v poslední
letech zaznamenávají nárůst případů dětských traumat hlavy.
Zájem o tuto problematiku určil směr této bakalářské práce. Poskytnutí urgentní
péče totiž vyžaduje široké spektrum znalostí ve všech oblastech, které jsou v teoretické
části bakalářské práce zpracovány. Bakalářská práce disponuje zpracovanou anatomií
a fyziologií hlavy dítěte, patofyziologickými odlišnostmi od dospělých jedinců až po
konkrétní traumata neurocrania a splanchokrania. Během vývoje dítěte neexistuje období,
kdy by byla menší pravděpodobnost vzniku tohoto typu traumat z důvodu s věkem měnící
se úrazovou epidemiologií. Což následně zapříčinilo více výjezdů zdravotnických
záchranných služeb k těmto pacientům i vyšší výskyt hospitalizovaných dětí
s kraniotraumatem. Právě na výjezdy zdravotnické záchranné služby k dětským úrazům
hlavy se soustředí praktická část této bakalářské práce společně s následným závěrem
v podobě doporučení pro praxi.
Pro tvorbu teoretické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Popis anatomie, fyziologie centrálního nervového systému a patofyziologických
odlišností dítěte.
14
Cíl 2: Popis vyšetřovacích metod, zajištění a ošetření dětského pacienta s úrazem hlavy
v přednemocniční neodkladné péči.
Cíl 3: Na základě odborné literatury popsat epidemiologii úrazů hlavy dětského pacienta.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny následující cíle:
Cíl 1: Popis třech odborně zajímavých a precedentních kazuistik ošetření dětského
pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční neodkladné péči.
Cíl 2: Sestavení klíčových doporučení pro praxi zdravotnického záchranáře při ošetření
dětského pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční neodkladné péči.
Vstupní literatura:
FRELICH, Michal, a kol., 2020. Dětské polytrauma. Ostrava: Ostravská univerzita,
2020, ISBN 978-80-7599-162-1.
MIXA, Vladimír, a kol., 2021. Dětská přednemocniční a urgentní péče. Praha: Grada
Publishing, 2021, ISBN 978-80-271-3088-7.
VOTRUBA, Václav, FEDORA, Michal, ŽUREK, Jiří. 2013. Kapitoly z dětské
intenzivní péče. Plzeň: Tiskárna Bílý Slon, 2013, ISBN 978-80-87023-11-2.
Popis rešeršní strategie:
V první fázi vyhledávání byla vymezena a definována klíčová slova v českém
a anglickém jazyce: Komoce. Kontuze. Poranění hlavy u dětí. Přednemocniční
neodkladná péče. Zajištění dětského pacienta. (Comoce. Concussion. Head injuries in
children. Pre-hospital emergancy care. Securing a pediatrie patient.) pro vyhledávání
příslušné literatury pomocí elektronických databází PubMed, katalogu Národní lékařské
knihovny, katalogu a databáze Národní knihovny ČR. Časové vymezení v anglickém,
slovenském a českém jazyce bylo zvoleno od roku 2011 až po současnost. V bakalářské
práci byly použity dva zdroje starší než vymezené období. Z těchto dvou zdrojů byly
použity neměnné informace, které neovlivní aktuálnost bakalářské práce.
Pomocí rešerše bylo nalezeno 110 zdrojů. Pro realizaci bakalářské práce byly
využity 2 odborné články a 20 knižních publikací. Většina článků a knih byly vyřazeny
pro své úzce medicínské zaměření, tématu se týkaly jen okrajově či byly zaměřeny
na jinou cílovou skupinu.
15
1 ANATOMIE DĚTSKÉ L E B K Y A M O Z K U
Lebka neboli pevný a pružný kostěný obal pro mozek a hlavní smyslové orgány
umožňuje také mechanické zpracování potravy a možnost příjmu plynů určených
k dýchání. Savčí lebka vznikla z lebky druhohorní ch plazů a jejím znakem jsou dva
kloubní výběžky na kosti týlní a vznik kostěného patra. Tato stavba umožňuje značnou
pohyblivost lebky, která artikuluje s osovým skeletem a dovoluje nepřerušované dýchání
při žvýkání a polykání stravy. Vývoj lidské hlavy vyžaduje materiál, ze kterého dojde
kjejímu vytvoření. Zdrojem buněk pro vznik lebky a dalších orgánů se stala neurální
lišta. Neurální lišta u zárodků člověka vzniká na její hřbetní části z buněk ekodermu.
U lidských zárodků vzniká tato lišta přibližně ve 3-4 týdnu vývoje dětského plodu.
V oblasti hlavy a krku tyto buňky zajišťují zdroj materiálu pro vývoj skeletu,
chrupavčitých i vazivových částí, svalů a velké řady orgánů (DYLEVSKY, 2014).
Lebka se na základě vývoje rozvíjí z dvojí kosti. Z kosti krycí osifikující ve vazivu
a kosti náhradní, která osifikuje v chrupavce a poté nahrazuje chrupavčitý model kosti.
Obě tyto části se podílí na vývoji neurocrania a splanchocrania. Neurocranium, které
obaluje, tudíž chrání mozek a splanchnocranium, které slouží jako kostěný podklad
pro obličej (NAŇKA, a kol, 2009), (ČIHÁK, 2011).
1.1 MOZKOVÁ ČÁST LEBKY
Chrupavčité neurokranium je pouzdro pro mozek a základní smyslové orgány,
kolem kterých se postupem vývoje tvoří chrupavčitá pouzdra. Tato pouzdra se v anatomii
považují za paleokranium. K vývoji paleokraniu se přidává několik okcipitálních obratlů,
které se poté stanou součástí týlní kosti. Chrupavčité neurokranium ale původně nestačilo
krýt rychle rostoucí mozek plodu. Proto se neurokranium na dorzální straně rozevřelo
a poté zůstalo v původní podobě zachováno pouze jako baze lebky. V definitivním stádiu
vývoje neurokrania je proto chondrogenními kostmi tvořena baze lební a tu ze stran
doplňuje klenba lební, kterou původně vytváří desmogenní kosti (DYLEVSKY, 2014).
Chondrogenní kosti neukrania jsou zezadu dopředu kost týlní, enchondrální část
kostí spánkových, většina kosti klínové, kost čichová a dolní skořepina nosní.
Desmogenní kosti neukrania tvoří horní část šupiny kosti týlní, obě kosti temenní, kost
čelní, šupiny kostí spánkových, kosti bubínkové, kost nosní, kost slzní a v neposlední
řadě kost radličitá (ČIHÁK, 2011).
16
1.2 OBLIČEJOVÁ CAST LEBKY
Vývoj splanchokrania je velmi závislý na růstu žvýkacího aparátu. Proto
se v kojeneckém období vyvíjí velmi pomalu. Za období prvního roku života dítěte
se zvětší přibližně 3x. Znakem novorozenecké lebky jsou její malé rozměry obličejového
segmentu. Obličejová část dětské lebky má klínovitý tvar a je zasunuta pod přední
a spodní část neurokrania. Růst výšky obličeje v dětství je mnohem dominantnější než
růst do šířky a hloubky, proto j e šířka obličej ové části j eden a půl krát větší než j eho výška
(DYLEVSKÝ, 2014).
Na tvorbě splanchocrania se podílí jednak párové kosti, ale i kosti nepárové.
Párové kosti jsou os nosále a os lacrimale, kde spolu s výběžkem maxilly tvoří prostor,
pro uložení slzného váčku. Dále je zapotřebí zmínit os zygomaticum, která tvoří tvar
obličeje a vytváří výběžkem temporální kosti jařmový oblouk (GRIM, a kol., 2019).
1.3 LEBKA NOVOROZENCE
Lebka novorozence oproti lebce dospělého jedince je v mnoha směrech rozdílná.
Většinou mívá obvod o 34 centimetrech, frontookcipitální rozměr okolo 11 centimetrů
a mezi temenními kostmi má rozměr 9 centimetrů. Je však třeba připočíst 0,4 centimetrů
na měkké tkáně. Mezi hlavní rozdíly patří například obličejová část, kde ještě není
dostatečně vyvinut žvýkací aparát, a proto mozková část lebky bývá výrazně větší. Kosti
lebky nejsou trvale srostlé, z toho důvodu se mezi nimi vyskytuje propojení vazivem.
V průsečíku šípového švu se vyskytuje foticulus major neboli přední vazivový lupínek
a stejně tak je ve spojení i sutura lamdoidea společně se sagittalis fonticulus minor.
Během porodu jsou fontikuly prohmatné a slouží k informaci o poloze hlavičky plodu.
Mezi další rozdíly řadíme neprořezané zuby v horní i dolní čelisti, šupiny frontálních
a perinatálních kostí výrazně prominují a novorozenec nemá vyvinuty dutiny nosní kromě
sinus maxillaris (NAŇKA, a kol., 2009).
1.4 MOZEK
Mozek je členěn na přední, střední a zadní část. Oddíly zadního mozku jsou
prodloužená mícha, Varolův most a mozeček. Střední mozek tvoří spojovací část mezi
předním a zadním mozkem. Prodloužená mícha, Varolův most a střední mozek tvoří
takzvaný mozkový kmen. Přední mozek oproti zadnímu mozku tvoří jen dva oddíly, a to
mezimozek a koncový mozek. Přední mozek obsahuje dvě postranní komory a třetí
komoru mozkovou. Samotný mozek chrání tři mozkové pleny tvrdá plena mozková, zevní
17
pavoučnice a cévnatá plena. Dura mater je zevní silný vazivový obal tvořen hustým
kolagenním vazivem. Měkké pleny jsou dvě, a to arachnoidea, která naléhá na nerovnosti
mozku a pia mater, která proniká do zářezů (FIALA, a kol., 2015).
Mezi plenami jsou anatomicky velmi významné prostory. Epidurální, subdurální
a subarachnoidální prostor. Epidurální prostor je periostem kryjící lebeční kost a tvrdou
plenou do kterého může vzniknout v případě poškození meningeálních tepen krvácení.
Subdurální prostor je úzká štěrbina mezi tvrdou plenou a pavoučnicí. Na zevní ploše
pavoučnice se vyskytují nepravidelné výběžky v podobě zrnek vyčnívající přes tvrdou
plenu do sagitálního žilního splavu. Subarachnoidální prostor je vyplněn mozkomíšním
mokem, který vniká do několika komůrek (FIALA, a kol., 2015).
Koncový mozek je tvořen stejně u novorozence a staršího dítěte jako u dospělého
dvěma mozkovými hemisférami. Hmotnost mozku u starších dětí a novorozenců se
v odborné literatuře udává s průměrem 350 gramů. Váha novorozeneckého mozku
představuje přibližně 10 % hmotnosti novorozence, která je v průměru 3500 gramů.
Rozdíl od dospělého mozku představuje asi 2 % hmotnosti těla. V dětském věku není
zaznamenán rozdíl mezi pravou a levou hemisférou. Vývoj neboli růst mozku dítěte
je nej rychlejší v prvním roku života. Po dovršení prvního roku dítěte představuje dětský
mozek přibližně 75 % hmotnosti mozku dospělého člověka. V dalším roce vývoje se růst
mozku zpomaluje a to tak, že v deseti letech života váží 95 % hmotnosti dospělého
mozku. Růst koncového mozku se realizuje především růstem těl nervových buněk,
myelinových cév a rozsáhlou ramifikací dendritických zón (DYLEVSKY, 2014).
1.5 FYZIOLOGICKÉ ROZDÍLY MEZI DĚTMI A DOSPĚLÝMI
V průběhu vývoje dítěte se celý organismus morfologicky i funkčně mění.
Regulační mechanismy u dětí rychle reagují a fungují delší časový úsek než u vyspělého
člověka. V urgentních situacích se kvalitativně i kvantitativně liší interakce orgánů
a reakce tělesných systémů dítěte. Nej důležitější úlohu sehrává jednoznačně krevní oběh.
V závislosti na věku mají děti vyšší pulzovou frekvenci a hodnoty srdečního výdeje než
dospělý člověk. Rozdíly hodnot základních životních funkcí mezi věkovým rozdílem jsou
uvedeny v tabulce (viz Tabulka 4), (ŠEBLOVÁ, a kol., 2018).
1.5.1 DÝCHÁNÍ A DÝCHACÍ CESTY
Změny v dýchacím systému dítěte probíhají přibližně do dvanáctého roku života.
Novorozenci a batolata dýchají většinou přes nos, což způsobuje vznik hlenů v oblasti
18
nosu a pokud dítě není schopno změnit formu dýchání, může dojít k závažným
komplikacím zdravotního stavu. Celkovou spotřebu kyslíku mají děti všeobecně vyšší
z důvodu vyšší frekvence dýchání. Frekvence dýchání v určitém věku je uvedena
v tabulce (viz Tabulka 4). V PNP je důležité brát na vědomí anatomii dětské trachey.
Novorozenecká trachea měří v přibližně 5 centimetrů, což může výrazně zkomplikovat
zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou, která v průběhu transportu může změnit
polohu a tím ohrozit ventilaci dítěte (DOBIÁŠ, 2021).
„Anatomická stavba dýchacích cest je charakterizována odlišnostmi, které se
v urgentní medicíně jeví důležité. Úzké nosní průduchy, relativně velký kořen jazyka,
volné měkké patro a vysoko postavená epiglottis komplikující snahu o udržení volných
dýchacích cest. " (MIXA, a kol.,2021 s. 9).
1.5.2 KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Myokard dítěte je méně poddajný z důvodu většího množství pojivové tkáně. To
způsobuje limit srdečního výdeje, který závisí na srdeční frekvenci. U dětí můžeme
v PNP evidovat sinusové arytmie, které jsou u malých dětí poměrně časté a nemusí
souviset s poraněním hlavy nebo dalšími traumaty (DOBIÁŠ, 2021).
Jelikož se úrazy hlavy často pojí s polytraumaty nebude od věci zmínit rozdíly
mezi objemy cirkulované krve u dětského pacienta. Objem cirkulované krve se s věkem
pacienta mění. Například novorozenec o hmotnosti 3500 g má přibližně 300 ml objemu
krve v těle, což při ztrátě 45 ml představuje asi 15 % celkového objemu. Pro srovnání
je to asi 700 ml krve u dospělého člověka. Diagnostika přicházejícího šoku z důvodu větší
fyziologické rezervy dítěte primárně spočívá na barvě a teplotě kůže, dýchání nebo
kapilárním návratu (DOBIÁŠ, 2021).
1.5.3 CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM
Centrální nervový systém dítěte neodpovídá stavu dospělého člověka. Lebka
malých dětí je méně rigidní než u dospělých, proto je zvýšený objem krve nebo likvoru
vzniklý při úrazu kompenzovaný expanzí fontanely a rozestupem švů u kterých ještě
nebyla dokončena osifikace. Při kraniocerebrálním poranění dítěti hrozí riziko zvýšení
intrakraniálního tlaku, který je možné spatřit palpací fontanely (DOBIÁŠ, 2021).
Pro PNP je důležitým pomocným faktorem vyšetření mluvy dítěte. Mluva se
vyvíjí v 1 až 3 roce života dítěte, avšak ve stresových situacích i dobře mluvící dítě
nemusí být schopno komunikace jak se zdravotnickým záchranářem, tak s rodiči. Dle
19
odborných zdrojů jsou děti schopny přesně lokalizovat bolest až ve školním období,
mladší děti pak lokalizují bolest do větší oblasti těla. Celkové pochopení vyšetření
a léčebných postupů se předpokládá až u starších dětí ve školním věku (DOBIÁŠ, 2021).
1.5.4 TERMOREGULACE
Během urgentní péče je udržení termoregulace pacienta zásadním předpokladem
úspěchu. Ztráty tepla u kojenců a mladších dětí jsou větší než u dospělých jedinců pro
nepříznivý poměr mezi tělesným povrchem a nedokonalou tepelnou izolací z důvodu
nedokončené tvorby podkožních tuků. Adekvátní tělesná teplota dítěte se pohybuje
od 36,3 °C do 37,3 °C. Pokud v PNP není dostatek prostředků pro zajištění tělesné teploty
dítěte, je indikované alespoň maximálně zabránit ztrátám tepla (MIXA, a kol., 2021).
„Dojde-li k hypotermii, je dítě ohroženo útlumem dýchání, poklesem minutového
srdečního výdeje a následnou centralizací oběhu. Narůstá nebezpečí hypoxie
z hypoventilace, regurgitace a aspirace žaludečního obsahu. Farmakodynamika většiny
podaných léků se mění, jejich účinek se prodlužuje. " (MIXA, a kol., 2021 s. 14).
20
2 EPIDEMIOLOGIE ÚRAZŮ H L A V Y V D Ě T S K É M
V Ě K U
Úrazy v dětském věku jsou rozděleny jak podle věku samotného dítěte, tak podle
prostředí, kde se dítě aktuálně vyskytuje. Základním atributem u poranění hlavy dítěte je
včasně a dostatečně kvalitně poskytnuta přednemocniční neodkladná péče. Na místě, kde
se úraz odehrál, je nezbytné zajistit dobrou anamnézu, zhodnotit orientačně typ poranění,
mechanismus úrazu a klinický nález, který zhodnotíme dle stupnice GCS přizpůsobené
k věku dítěte. GCS přesně stanoví závažnost klinického stavu dítěte po odehraném úrazu
hlavy. Získání těchto informací zásadně urychlí další diagnostický a léčebný postup.
Již v prvních minutách po úrazu hlavy je mozek ohrožen na základě akutně rozvíjejících
biochemických a patofyziologických změn (VOTRUBA, a kol., 2013).
Prognosticky nejhorší jsou kombinace s jiným poraněním, jako například
s poraněním plic nebo s poraněním nitrobřišních parenchymatózních orgánů, kde se za
určitou dobu může rozvinout hemoragický šok. Z toho plyne, že je z pohledu
přednemocniční neodkladné péče sice časově zanedbatelná, ale prognosticky velmi
důležitá u léčby jak méně závažného poranění hlavy, tak v závažném kraniocerebrálním
poranění (VOTRUBA, a kol., 2013).
Uraz hlavy se vzniklým poraněním je hlavní příčinou úmrtí u dětí starších nad
jeden rok života. O něco méně časté pak u dětí do jednoho roku života. Výskyt poranění
hlavy vzrůstá úměrně k věku dítěte. Dle zdrojů je úrazovost 2x větší u chlapců než
u děvčat a mortalita více než trojnásobná. Traumata lebky a mozku vznikají při různých
situacích, a to například při dopravních nehodách, úderech do hlavy, pádech z výšek, při
probíhajícím porodu nebo fyzickém týraní dětí (VOTRUBA, a kol., 2013).
V kojeneckém a batolecím věku to mohou být například úrazy zapříčiněné pádem
z kojeneckého přebalovacího stolku nebo pádem z dětské postýlky. Vzhledem ke stavbě
těla kojence a batolete, kdy je hlava výrazně větší k poměru zbytku těla pád končí
z pravidla úrazem hlavy. Toto je zapříčiněno i tím, že děti v tomto vývojovém období
vyhledávají výšky a vysoko položené předměty což napomáhá i dalším úrazovým
mechanismům. Může se jednat například o popálení a opaření (KLĽVIA, 2016).
V předškolním a školním věku přetrvávají úrazy hlavy a popáleniny, ale mění
se mechanismus úrazu. Děti v tomto období vyhledávají ostré předměty, přibývají také
21
úrazy zapříčiněné sportem, bojovými hrami nebo úrazy spojené s dopravním provozem
jak už jako chodec nebo jako cyklista (KLÍMA, 2016), (VOTRUBA, a kol, 2013).
Dle statistiky Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy, která byla
autorem práce vyžádána od vzdělávacího střediska ZZS HMP, za rok 2020 dominuje
právě neurčené poranění hlavy. Statistika je vytvořena z výjezdů k úrazům vzniklých
u dětí 0-17 let včetně, v období 1.1. - 31.12. 2020. Počet primárních diagnóz je 552 což
je oproti ostatním diagnózám poměrně drtivé číslo. Na druhém místě se vyskytuje
diagnóza povrchní poranění hlavy s počtem 302 a na třetím místě otevřená rána hlavy
s počtem 105. Z toho plyne, že poranění hlavy dominuje v celkovém počtu dětských
úrazů (viz Tabulka 1).
Tabulka 1 Přehled primárních diagnóz dětských pacientů za rok 2020 ošetřených ZZS.
Název diagnóz Počet z primárních diagnóz
S099-Neurčené poranění hlavy 552
S009-Povrchní poranění hlavy, část NS 302
S019-Otevřená rána hlavy, část NS 105
S000-Povrchní poranění vlasové části hlavy 70
S 800-Zhmoždění-kontuze-kolena 49
S0600-Otřes mozku: neotevřená rána 47
SOlO-Otevřená rána vlasové části hlavy 40
S300-Zhmoždění-kontuze-dolní části zad 31
S5290-Zlomenina předloktí, částNS: zavřená 31
S599-Neurčená poranění předloktí 28
S202-Zhmoždění-kontuze-hrudníku 28
S018-Otevřená rána jiných částí hlavy 26
S400-Zhmoždění-kontuze-ramene a paže 24
S699-Neurčená poranění zápěstí a ruky 22
S005-Povrchní poranění rtu a dutiny ústní 21
S003-Povrchní poranění nosu 21
Zdroj: ZZS HMP, 2021
22
3 Ú R A Z Y H L A V Y V D Ě T S K É M V E K U
Od konce minulého století se mezi hlavní příčiny úmrtí a trvalých následků dítěte
evidovalo neúmyslné poranění. Už tehdy na celkovém počtu úrazů měly svůj významný
podíl úrazy hlavy. Tyto úrazy většinou nebyly ani nejsou důvodem fatálních poškození
mozku, nicméně úkolem zdravotnického záchranáře je se adekvátně orientovat
v teoretických znalostech těchto úrazů a zajistit kvalitní urgentní péči s omezením
zbytečných diagnostických chyb (FABICHOVÁ, a kol., 2018).
3.1 KRANIOTRAUMA
V rámci úrazů hlavy jsou KCP nej častější příčinou morbidity a mortality. Pokud
dojde k úmrtí dítěte v důsledku traumatu, často bývá příčina na straně fatálního KCP.
Pacienti, kteří přežijí vážná mozková traumata následně trpí v různé míře poúrazovým
neurologickým deficitem, který ve značné míře postihne kvalitu života a společenské
uplatnění. Mimo jiné pacienti s takto rozsáhlým poškození mozku vyžadují celoživotní
ošetřovatelskou péči, což vedle následků úrazu představuje i vysoké finanční náklady pro
rodinu poškozeného (FRELICH, a kol, 2020).
Úrazy hlavy se vyskytují izolovaně, ale i v kombinaci s extracerebrálními
poraněními. Závažnost u těchto poranění je různá a jsou hlavní příčinou úmrtnosti
a dlouhodobého neurologického postižení v dětském věku. Na výsledném neurologickém
stavu pacienta po kraniocerebrálním poranění se podílí jak primární, tak obzvláště
sekundární poranění. U těžkých kraniotraumat má rozhodující podíl na přežití dostatečná
mozková perfuze a oxygenace, které mohou rozsah sekundárního poranění významně
omezit. Předpokladem k úspěchu je jejich co nejlepší zajištění ideálně už
v přednemocniční neodkladné péči (MIXA, a kol., 2021).
3.1.1 PATOFYZIOLOGIE KRANIOCEREBRÁLNÍCH PORANĚNÍ
Kraniotraumata je možné z hlediska rozvoje patofyziologických změn rozdělit na
primární poranění a sekundární traumatické změny. V důsledku primárního poranění,
které vznikne přímým poraněním lebky a mozku v důsledku střihových mechanismů na
podkladě rozdílné akcelerace a decelerace šedé a bílé mozkové hmoty. Sekundární
poranění vzniká z intrakraniálních příčin jako například krvácení, edém mozku,
hydrocefalus, vazospasmy, infekce nebo zduření (DYLEVSKÝ, 2014), (VOTRUBA,
a kol, 2013).
23
Základní odlišnost od dospělých pacientů s kraniotraumatem je, že malé děti
včetně kojenců ještě nemají definitivně uzavřené lebeční švy a také tloušťka kalvy
je menší, proto je působení zevního násilí kompenzováno určitou poddajností lebečního
skeletu. Výsledkem je, že dětský mozek ve srovnání s dospělým utrpí menší rozsah
poškození při stejně silné kinetice nárazu, což neplatí u dětí do 1 roku života, u kterých
je mozek na poranění daleko citlivější. Mezi důvody řadíme třeba nezralou autoregulaci
průtoku krve mozkem nebo podcenění zdravotního stavu dítěte (FRELICH, a kol., 2020).
Správnou funkcí hematoencefalické bariéry a cerebrovaskulární autoregulace se
udržuje homeostáza mozkové tkáně. Tyto funkce zajišťují lokální průtok krve mozkem
na základě metabolických potřeb a neurohumorální řízení jedince. Poranění mozku
zapříčiní poruchu v tomto homeostatickým mechanismu (FRELICH, a kol., 2020).
3.1.2 MOZKOVÝ EDÉM
Mozkový edém představuje reakci na silný patogenní podnět. Jeho podstatou je
zvětšení množství vody, solutů a albuminů v mozkové tkáni. Lokalizovaný edém nebo
generalizovaný edém rozlišujeme podle jeho rozsahu, který například vzniká po déle
trvající hypoxii. Následkem mozkového edému bývá zvýšení intrakraniálního tlaku a tím
omezení mozkové perfuze (VOTRUBA, a kol., 2013).
Mozkový edém rozdělujeme dle (VOTRUBA, a kol., 2013) následovně:
CYTOTOXICKÝ EDÉM - Objevuje se u metabolických příčin a je spojen
s poškozením neuronů. Při tomto typu edému dojde k selhání sodíkové pumpy, která
zamezí vstupu sodíku, vápníku a vody do buňky.
VYSOGENNI EDÉM - Dochází k němu často u zánětlivých procesů. Jako příklad
můžeme zmínit klíšťovou encefalitidu nebo meningitidu. Dále může vzniknout v menším
množství případů u kraniotraumat.
OSMOTICKY EDÉM - Dochází k němu nepříznivým osmotickým gradientem. Pod
tím si můžeme představit třeba syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu.
INTERSTITIALNI EDÉM - Tento edém vzniká u pacientů s hydrocefalem, příčinou
je zvýšení hydrostatického tlaku mozkomíšního moku.
HYDROSTATICKÝ EDÉM - Vzniká u hypertenzní krize, kdy je příčinou
transkapilární tlak.
24
3.1.3 FOKÁLNÍ POŠKOZENÍ A DIFUZNÍ POŠKOZENÍ MOZKU
Fokální poškození představují poškození lebky, mozku nebo obojího. Mezi
fokální úrazy řadíme fraktury lebky, intrakraniální krvácení, kontuze a lecarace mozku.
Difuzní poškození se vyznačuje plošným poškozením axonů neuronů, buď funkčně
v rámci komoce mozku, nebo automaticky - difuzní axonální poškození. Dále lze
kraniotraumata dělit dle úrovně poruchy vědomí měřené dle Glasgow Coma Scale
(FABICHOVÁ, a kol, 2018).
LEBEČNÍ ZLOMENINY
Tyto zlomeniny označované jako impresivní jsou způsobené v převážném
množství případu nárazem velkou kinetickou energií malého předmětu do oblasti hlavy.
Nejčastěji se vyskytují u dětí ve věku okolo 5 let v oblasti frontálních a perinatálních
kostí. Pokud je pod fisurou poškozena tvrdá plena může dojít v jednotkách % případů
k rostoucí zlomenině. Dále je zapotřebí zmínit zlomeniny, které probíhají přes cévní
kanálky. Tato zlomenina je varovným signálem pro vznik epidurálního hematomu, proto
je indikováno dětského pacienta v co nejrychlejším časovém úseku transportovat do
nemocničního zařízení, kde mu bude provedeno důkladné vyšetření CT (VOTRUBA,
a kol, 2013).
EPIDURÁLNÍ HEMATOM
Epidurální hematom představuje krvácení mezi kalvu a trvdou plenu mozkovou.
Epidurální hematomy, které jsou nejčastěji spojené s úrazem a frakturou vtemporální
krajině u malých dětí nejsou tak velkou komplikací při úrazu hlavy jako u dospívajících
jedinců. Lucidní interval je u vyvíjecího epidurálního hematomu pozorován pouze asi
v 10 % vzniklých případů u dětského pacienta. V rámci PNP může epidurální hematom
znamenat zrádný úraz hlavy, při kterém nedošlo k poruše vědomí. Proto úraz
nepodceňujeme a transportujeme dítě do nemocničního zařízení, kde bude klinicky
sledováno a provedeno opakované vyšetření CT. Při komplikacích je indikováno časné
operační řešení, a následné odstranění epidurálního hematomu (SEIDL, 2015).
Klinické příznaky nastupují přibližně v prvních třech hodinách po proběhlém
úrazu. Příznaky se objevují v podobě ložiskových příznaků, nitrolební hypertenze
a alterace vědomí. Projevy spočívají v poruše řeči, poruše pohybu, Jacksonské EP
paroxysmy nebo mydriatické zornice. V poslední fázi epidurálního hematomu
25
se vyskytuje teritoriální herniace. Tentoriální herniace představuje útlak III mediální části
laloku v incisura tentorii. Pozdní určení diagnózy způsobí smrt pacienta (SEIDL, 2015).
SUBDURÁLNÍ HEMATOM
Subdurální hematomy se liší u dětí starších dvou let nebo mladších dvou let. Tyto
hematomy se vyskytují častěji v kojeneckém období a mohou být příznakem týraného
dítěte. Chronické a akutní klinické příznaky u subdurálních hematomů jsou zvracení,
nechutenství, rychlý růst hlavy a trvale vyklenutá velká fontanela. Rodiče mohou udávat
změnu chování, neklid, bezdůvodný pláč a někdy i poruchy vědomí. Mezi příznaky
můžeme zařadit i ložiskové neurologické příznaky, křeče a parézy. Po transportu do
nemocničního zařízení se provádí CT vyšetření, která se u rozrušených kojenců realizuje
v celkové anestézii. Léčba kojenců může spočívat v medikamentózním směru, u které se
soustředíme na snížení nitrolebeční hypertenze společně s perkutáními punkcemi
v subdurální oblasti. U starších dětí se provádí evakuace subdurálního hematomu návrtem
nebo kraniotomií (VOTRUBA, a kol., 2013).
MOZKOVÁ KOMOCE
Mozková komoce je nej mírnější a nej častější forma axonální léze, která většinou
nezanechává trvalé následky. U mozkové komoce se vyskytují příznaky typu poruchy
vědomí, retrográdní nebo posttraumatická amnézie. Dále u dětského pacienta můžeme
pozorovat neklid, či vegetativní projevy - blednutí, kolapsy, nauzea spojená se
zvracením, pocení abradykardie (SEIDL, 2015).
Děti, u kterých dle rodičů bezprostředně po úrazu došlo k několika
vteřinové poruše vědomí, transportujeme do nemocničního zařízení a po důkladném
vyšetření bývají propuštěny pod zvýšený domácí dohled. U dětí, kde se vyskytla delší
porucha vědomí je indikována hospitalizace a neurochirurgická 1-3denní observace
(VOTRUBA, a kol, 2013).
MOZKOVÁ KONTUZE
Mozková kontuze poukazuje na závažnější úrazový děj, v převážné většině
doprovázen poškozením lebky, nebo dalších částí jako třeba měkké části hlavy a obličeje.
Ložisková kontuze zpočátku nemusí být spojena s vážnými stavy. To se však může
změnit po několika dnech, kdy v některých případech dojde k zhoršení stavu. V PNP se
nejčastěji setkáme s mnohočetným až difuzním zhmožděním a těžkým stavem
bezprostředně po úrazu. Vysoké riziko rychlého rozvoje otoku mozku předpokládáme
26
u mladších dětí. Vše je zapříčiněno vazodilatací a rozvojem cytotoxického edému
(VOTRUBA, a kol, 2013).
Drobná mozková kontuze se projeví menším kolerátem na zobrazovací metodě
EEG, kdežto rozsáhlá kontuze může vézt až k rozdrcení a nenávratnému poškození
mozkové tkáně. Trvalé následky mozkové kontuze se projevují reziduálnimi poruchami
hybnosti, řeči, citlivosti, parkinsonským syndromem nebo epilepsií, která se vyskytne
v několika málo procentech hned po úrazovém ději, ale častěji se vyskytuje několik
měsíců po úraze. Součástí kontuze jsou psychické změny a zhoršení fyzické výkonosti
jedince, popřípadě výskyt demence různého stupně (SEIDL, 2015).
DILACERACE
Dilacerace, děj, kdy je mozek přeměněn na nekrotickou tkáň doprovázenou
krvácením. Ložiska bývají velmi rozsáhlá a často končí smrtí pacienta. Klinický příznak
dilacerace představuje ložisková Symptomatologie - hemiparéza, afázie a poruchy vizu.
Pokud k výpadovým jevům nedochází, je ložisko lokalizováno v tzv. „klinicky němé
oblasti" a prokazují ho až pomocné vyšetřovací metody. Charakteristicky se také připojují
kvalitativní poruchy vědomí jako je zmatenost, agitovanost, neklid, porucha orientace
místem, časem a osobou a poruchy paměti (SEIDL, 2015).
3.2 ÚRAZY OBLIČEJE
Úrazy obličeje zejména u dětí v předškolním věku bývají velmi časté. Většinou
se jedná o úrazy, které vznikají při pádu na hlavu například při sportovních aktivitách, ale
výjimkou nejsou ani útoky psa nebo dopravní nehody. Úrazy se vyskytují napříč všemi
věkovými kategoriemi. V obličejové části může být poraněna kůže, podkoží, svaly nebo
skelet včetně nosu, dutin nosních, očí, temporomandibulárního kloubu, zubů, popřípadě
jiných častí obličejové časti lebky. Poranění obličeje řadíme do úrazů preventabilních,
což znamená, že jim v převážné většině lze zabránit použitím ochranných prostředků jako
například autosedaček, chráničů zubů nebo přileb (MIXA, a kol., 2021).
Typy poranění obličeje jako celku dělíme na poranění měkkých tkání, zlomeniny
nebo střelné poranění. Zlomeniny horní obličejové etáže (impresivní, lineární, zlomeniny
oblasti sinus frontalis), poranění střední obličejové etáže (nosní kůstky, zlomeniny horní
čelisti, a patrových kostí, zlomenina zygomatikomaxillárního komplexu, lícního oblouku)
a poranění dolní obličejové etáže (poranění tempomandibulárního kloubu, poranění zubů)
(MIXA, a kol., 2021).
27
3.2.1 PORANĚNÍ OKA
Úrazy oka mohou dle mechanismu zasáhnout samotné oko, nebo bývají součástí
úrazu hlavy a polytraumat. Při různém mechanismu poranění můžeme u dětského
pacienta spatřit mechanické poranění oka se zavřeným bulbem (povrchové poranění
či kontuze) nebo poranění s otevřeným bulbem (lacerace či ruptúra obalu oka). Úrazy oka
mohou v některých případech skrývat i příčinu chemickou a fyzikální (MIXA, a kol.,
2021).
PORANĚNÍ VÍČEK
Jedná se o poranění víčkových struktur nejčastěji zapříčiněné tržnou ranou. Dále
vznikají sečná poranění z důvodu velkého kinetického nárazu do oblasti oka například
míčem při kolektivních sportech. Ze stran příznaků evidujeme krvácení, otok, hematom
nebo omezení pohyblivosti víčka (ŠEVČÍK, 2014).
POVRCHNÍ PORANĚNÍ OKA
Definice povrchního poranění oka spočívá v poškození spojivky a rohovky dítěte.
Vznikají menší kinetickou rychlostí než třeba poranění víček. Mezi typické případy lze
zařadit škrábnutí od jiného dítěte nebo větví od stromu. Klinické příznaky se projevují
mírnou bolestí, pocit výskytu cizího tělesa v oku, překrvením oka nebo hemoragie
spojivky. V těžších případech může nastat zhoršení funkce oka (ŠEVČÍK, 2014).
RUPTÚRA BULBU
Ruptúru bulbu různého rozsahu způsobí zevní tlak, který je způsoben například
autonehodou. Vzniká perilimbálně ve skléře 2-3 mm od libmu rohovky. Z té oblasti
se poté stáčí k úponům očních svalů. Ruptúra spočívá v silné bolesti a poruchy funkčnosti
oka se vzniklým hematomem, který často překrývá samotnou ruptúru bulbu. Od jiných
méně závažných poranění má ruptúra bulbu špatnou prognózu. Pokud je oko zachováno
v budoucnu pak plní jen zbytkovou funkci (ŠEVČÍK, 2014).
ZLOMENINY OČNICE
Zlomeniny očnice bývají často mezioborovým úrazem. Spočívá ve zlomenině
jedné a více kostí. Vznikají nárazem předmětu větších rozměrů do oblasti oka. Fraktura
následně způsobuje oslabení očnice neboje součástí závažnějších traumat na lebce dítěte.
U pacienta evidujeme bolest při pohybu oka, bolestivou palpaci, dislokaci vmiste
zlomeniny, omezení motility bulbu nebo retrobulbární hematom (ŠEVČÍK, 2014).
28
3.2.2 PORANĚNÍ NOSU
Úrazy v oblasti nosu jako kontuze s epistaxí bez fraktury nejsou dle odborných
publikací řazeny do vážných poranění, přesto by dle mechanismu úrazu mělo dítě
se zákonným zástupcem navštívit specializované pracoviště. Občas ale nedopadnou
úrazy například jen kontuzí. Může dojít k frakturám nosní kůstky, k poškození skeletu
nosních stěn nebo k frakturám s rozsáhlými dislokacemi, které působí na pohled jako
vybočení jedné ze stran nosu. Při vyšetření dítěte v přednemocniční neodkladné péči
musíme dbát na to, zda dítě nemá cizí těleso v dutině nosní a v dutinách paranazálních
(MIXA, a kol, 2021).
V PNP u dítěte evidujeme příznaky zejména charakteru bolesti, otoku a epistaxe.
Co se týče otoku, ten může významně ovlivnit vyšetřování v terénu. Vzniklý hematom
totiž může vyplnit vkleslinu. Vtom případě zdravotnický záchranář musí palpovat
a hledat deformitu. Fraktury kosti nosní jsou zpravidla doprovázeny různě masivním
krvácením, tedy epistaxí a tvorbou hematomu v oblasti víček (MIXA, a kol., 2021).
3.2.3 PORANĚNÍ ZUBŮ A ČELISTÍ
U těchto úrazů nacházíme poranění dočasného nebo stálého chrupu. U chrupu
dochází dle síly mechanismu úrazu ke zlomení, zaražení do dásně nebo posunutí.
U fraktur mandibuly neboli dolní čelisti je predilekční místo oblast brady, oblast špičáku,
moláru a kloubní výběžky. Tyto druhy fraktur mohou být viditelné na první pohled
posunem zlomené části kosti. V PNP si zdravotnický záchranář všímá možného krvácení
z dutiny ústní, aby zde nedošlo k aspiraci krve či vdechnutí cizího předmětu například
uraženého zubu u dětského pacienta. Jako u předchozích poranění evidujeme viditelné
hematomy, otoky a deformity dutiny ústní (MIXA, a kol., 2021).
29
4 VYŠETRENÍ PACIENTA V PREDNEMOCNICNI
NEODKLADNÉ PÉČI
Všichni zdravotníci v oboru urgentní medicíny včetně zdravotnických záchranářů
by měli zvládat poskytovat dostatečně rychlou a kvalitní péči v časově naléhavých
urgencích. Na vrcholu pyramidy zdravotního stavu pacienta je zástava oběhu. Pomyslné
druhé místo pod srdeční zástavou představuje ohrožení vitálních funkcí neboli stavy
spojené s bezvědomím pacienta, respirační insuficiencí nebo masivní krvácení. Bohužel
v přednemocniční neodkladné péči nemáme tak kvalitní a přesné možnosti k vyšetření
pacienta. O to více je důležité poskytnutí adekvátní přednemocniční péče společně
s přesným určením diagnózy (SEBLOVA, a kol.,2018).
4.1 VYŠETŘENÍ DĚTSKÉHO PACIENTA
Prvotní vyšetření celkového stavu pacienta zahájíme zhodnocením vědomí
pomocí stanovení GCS. Pokud se dítě spontánně neprojevuje, nereaguje na oslovení ani
na taktilní podněty musíme vždy zkontrolovat přítomnost pulzu a dechové aktivity.
Jestliže nejsou přítomny základní životní funkce, je to indikace k zahájení KPR. Pokud
zdravotní stav pacienta nevyžaduje KPR nebo jiné výkony zachraňující život,
pokračujeme ve fyzikálním vyšetření (MIXA, a kol., 2021).
4.1.1 VYŠETŘENÍ POHLEDEM
Tímto vyšetřením zjistíme, zda pacient krvácí a odkud. Časté bývají otevřené rány
nebo také epistaxe či krvácení ze zvukovodu při zlomeninách maxily nebo baze lební.
Mezi příznaky fraktury baze lební řadíme likvoreu, viditelné krvácení z dutiny nosní,
výtok krve z oblasti zevního zvukovodu nebo vzniklý brýlový hematom. Dále může být
jasná asymetrie, která by poukazovala například na poškození lícního nervu. Hledáme
otoky či hematomy víček při frakturách orbity a dalších kostech lebky dítěte. Velmi
důležitou součástí vyšetření pohledem je vyšetření očí, kde hodnotíme postavení očních
bulbů, šíři, izokorii a reakci zornic. Při kritických a devastujících poraněních se může
vyskytnout až výhřez mozkové tkáně (MIXA, akol, 2021), (FABICHOVÁ, a kol., 2018).
4.1.2 VYSTŘENÍ POSLECHEM
Toto vyšetření je důležité a praktikovatelné pouze tehdy, když je dítě při vědomí.
Když je dítě schopno reagovat na slovní odpovědi, hodnotíme jejich obsah a význam,
jestli je přítomna například zmatenost, dysfazie nebo dysartikulace (MIXA, a kol., 2021).
30
4.1.3 VYSTŘENÍ POHMATEM A POKLEPEM
Při vyšetření pohmatem zjišťujeme pevnost kalvy a obličejového skeletu, zda není
přítomný krepitus, fluktuace a bolestivost. Poklepem pak bolestivost pod klepajícími
prsty. Mělo by se zde dbát na maximální opatrnost a šetrnost, abychom následky vyšetření
nezhoršili zdravotní stav pacienta (MIXA, a kol., 2021).
4.1.4 ORIENTAČNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Orientační neurologické vyšetření už je zahájeno při hodnocení celkového stavu
a stanovením hodnotící škály GCS. Pokračujeme vyšetřením postavení bulbů a zornic,
vyhýbavosti kmenových reflexů, svalového napětí a volnou hybností. Je zapotřebí počítat
s tím, že u některých částí neurologického vyšetření je vyžadována spolupráce pacienta,
tudíž nejsme schopni aplikovat všechny části vyšetření u pacienta v bezvědomí (REMEŠ,
a kol, 2013).
Glasgow Coma Scale (GCS)
Velmi zásadní vyšetřovací metoda při kraniocerebrálních poranění je glasgowská
škála. Glasgowská škála testuje otevření očí, motorickou odpověď a stav vědomí. Škála
obsahuje číselné hodnocení 3-15 bodů. Mírné poškození se vyjadřuje bodovou stupnicí
13-15, střední poškození 9-12 bodů, 8 a méně bodů závažná porucha vědomí
(FABICHOVÁ, a kol., 2018).
| Dospěl a vetší děti | Mdlé děti
Otevření očí
1 neotvírá neotvírá
1 na bolest na bolest
3 na oslovení na oslovení
4 spontánně spontánně
Najlepší hlasový projev
1 žádný žádný
1 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá
3 jednotlivá slova
na algický podnět křičí
nebo pláče
4
neadekvátní slovní
projev
spontánně křičí, pláče,
neodpovídající reakce
5 adekvátní slovní projev
brouká si, žvatlá, sleduje
okolí, otáčí se za zvukem
Nejlepší motorická odpověď
1 žádná žádná
2 na algický podnět nespecifická
extenze
na algický podnět nespecifická
extenze
3
na algický podnět nespecifická
f exe
na algický podnět nespecifická
flexe
4
na algický podnět nedlená
úniková reakce
na algický podnět necílená
úniková reakce
5 na algický podnět cílená
obranná reakce
na algický podnět cílená
obranná reakce
5
na výzvu adekvátní
motorická frakce
normální spontánní
hybnost
Vyhodnoceni
15-13 žádná nebo lehká porucha
9 12 středně závažná porucha
&a méně Závažná porucha
Zdroj: FABICHOVÁ, a kol., 2018, s. 59
31
4.2 ALGORITMUS ABCDE
Vyšetření tímto algoritmem zdravotnickému záchranáři napoví, jak postupovat
krok za krokem ve vyšetřování. Algoritmus je složen z počátečních anglických slov
A (airway = průchodnost dýchacích cest), B (breathing = dýchání), C (circulation =
oběh), D (disability = stav vědomí), E (exposure = celkové vyšetření). Tímto způsobem
zmenšíme pravděpodobnost zapomenutí jednotlivých kroků. Pro postup vyšetřování
dítěte používáme stejný algoritmus jako u dospělého člověka, liší se ale postup některých
výkonů (REMEŠ, a kol., 2013).
4.2.1 A - AIRWAY - ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST
Jedním ze základních a mnohdy neodkladných výkonů vPNP je zajištění
dýchacích cest, které můžeme provádět za pomoci trojitého manévru (předsunutí dolní
čelisti, otevření úst a mírný záklon hlavy) nebo pomocí supraglotických a subglotických
pomůcek. Zde je zapotřebí zmínit rozdíl mezi provedeným trojitým manévrem
u novorozenců a batolat. U nich totiž neprovádíme z anatomického důvodů záklon hlavy,
jelikož by naopak došlo k obstrukci dýchacích cest, proto by měla být srovnána
v neutrální poloze na pevné podložce (REMEŠ, a kol., 2013).
V PNP můžeme k zajištění dýchacích cest použít ústní a nosní vzduchovod, který
je používán k prevenci zapadlého jazyka u dostatečně spontánně ventilujících pacientů.
Nesmí však způsobovat nauzeu a dráždění, které by mohlo způsobit kašel. Zejména ústní
vzduchovod může způsobit laryngospasmus a je kontraindikován při obličejových
traumatech a obstrukci dýchacích cest způsobenou cizím tělesem (FRELICH, a kol.,
2020).
V dalším případě můžeme použít LMA, jejíž nesporná výhoda spočívá v poměrně
jednoduchém zavedení, kterou může dle indikace a provést i nelékařský pracovník.
Bohužel maska na rozdíl od endotracheální intubace nechrání před aspirací žaludečního
obsahu. Velikost laryngeální masky zdravotnický záchranář určí dle přibližné váhy dítěte,
kterou porovná s číslem velikosti na obalu L M A (MIXA, a kol., 2021).
Tabulka 2 Dostupné velikosti L M
Velikost LMA Hmotnost pacienta Max. objem nafouknutí
1 <5kg < 4 ml
32
1,5 5-10 kg < 7 ml
2 10-20 kg < 10 ml
2,5 20-30 kg < 14 ml
3 30-50 kg < 20 ml
4 50-70 kg <30 ml
5 > 70 kg <40 ml
Zdroj: FABICHOVA, a kol., 2018, s. 132
Metoda zajištění dýchacích cest, která bezpečně chrání před vznikem aspirace je
endotracheální intubace. Endotracheální intubace ulehčí odsávání z tracheobronchiálního
stromu a umožní připojení na umělou plicní ventilaci. Intubace je indikována, pokud GCS
hodnota vědomí klesne pod 8 bodů, kdy dítě není schopno spontánně udržet volné dýchací
cesty. K intubaci si zdravotnický záchranář s lékařem musí zajistit endotracheální kanylu
odpovídající velikosti, stříkačku o objemu 10 ml, dýchací samorozpínací vak,
fonendoskop, náplast nebo fixátor na intubační rouru, odsávačku a v neposledním případě
laryngoskop s odpovídající lžící. Ohledně lžíce se vedou různé diskuse, dle odborných
zdrojů je však vhodné pro děti do 5 let použít laryngoskop s rovnou lžící (DOBIÁŠ,
2021), (REMEŠ, a kol., 2013).
Tabulka 3 Velikosti endotracheálních kanyl v různém věku
Věk dítěte Velikost ETK Hloubka zavedení v koutku
Novorozenec 3 11
6 měsíců 3,5 11
1 rok 4 12
2 roky 4,5 13
3-4 roky 4,5-5,0 14
5-6 let 5,0-5,5 15-16
7-8 let 5,5-6,0 16-17
9-10 let 6,0-6,5 17-18
33
11-12 let 6,5-7,0 18-20
13-14 let 7,0-7,5 20-21
Zeny 7-8 21-22
Muži 8-9 23-24
Zdroj: REMEŠ, a kol., 2013, s. 118
4.2.2 B - BREATHING - DÝCHÁNÍ
V tomto kroku hodnotíme kvalitu dýchání, to znamená hloubku a frekvenci dechů.
Všímáme si také, zda se nevyskytuje bradypnoe, tachypnoe či dýchání není jen
povrchové. Důležitým faktorem je začít monitorovat saturaci hemoglobinu kyslíkem,
která by se měla pohybovat okolo 98 %. Pokud je saturace hemoglobinu kyslíkem menší
než 95 %, měla by se zahájit oxygenoterapie (REMEŠ, a kol., 2013).
Do vyšetření spadá i vyšetření hrudníku, který může i u kraniocerebrálního
poranění vyznačovat známky úrazu, které by následně mohl ovlivnit například ventilaci
pacienta. Pohledem zhodnotíme známky traumatu, simetrii hrudníku a palpací pak
možnou deformitu, nestabilitu či bolest. Při poslechu soustředíme pozornost na
oboustranně slyšitelné zvukové fenomény, popřípadě přítomnost vedlejších dýchacích
fenoménů (REMEŠ, a kol., 2013).
4.2.3 C - CIRKULATION - OBĚH
Mezi dětmi a dospělými j sou ve směru fyziologických hodnot určité rozdíly, které
mohou zkomplikovat diagnózu selhání krevního oběhu. Základním krokem k zhodnocení
oběhu dítěte je rozhodnutí, zda jsou aktuální monitorované hodnoty dítěte včetně
záznamu E K G (standardní neinvazivní metoda vyšetření elektrické aktivity myokardu)
pro jeho věk fyziologické nebo patologické (ŠEBLOVA, a kol., 2018).
Tabulka 4 Fyziologická rozmezí hodnot základních vitálních funkcí u dětí
Věk Dechová frekvence
(dechy/min)
Pulzová frekvence
(pulzy/min)
Krevní tlak
(mm HG)
Nedonosený
Novorozenec
30-60 125 ± 10 35-56/neměfitelný
34
Novorozenec 30-40 140 ±50 75/50
1-6 měsíců 30-40 115 ±40 80/46
6-12 měsíců 24-30 115 ±30 96/65
1-2 roky 20-30 110 ±40 99/65
2-6 let 20-25 105 ±35 100/60
6-12 let 16-20 95 ±30 110/60
Starší 12-16 82 ±25 120/60
Zdroj: SEBLOVA, a kol., 2018, s. 348
U dětských pacientů je nutné počítat s poměrně velkou kardiovaskulární rezervou,
která udržuje hodnoty krevního tlaku ve fyziologickém rozmezí mnohdy až do pozdní
fáze šoku. Sok musí být rozpoznán časně od příjezdu ZZS, což ve většině případů
komplikuje malá zkušenost zdravotníků s dětskými pacienty v oblasti fyziologických
hodnot a v případě krvácení, určení množství krevní ztráty. Ačkoli má dítě v přepočtu na
kilogramy vetší objem krve, tak v celkovém objemu množství krve není velké. Proto i na
pohled malé množství krve může pro malé dítě znamenat velkou krevní ztrátu a následné
ohrožení na životě (FRELICH, a kol., 2020).
Dále zdravotnický záchranář zajistí invazivní vstup do cévního řečiště. Indikace
k zavedení periferního žilního vstupu je v PNP aplikace léků nebo třeba tekutinová léčba.
Aplikace transfuzních přípravků je v České republice zavedeno jen Leteckou záchranou
službou v Hradci Králové. V ostatní většině záchranných služeb se tekutinová léčba
zahajuje krystaloidním roztokem, který může určitou dobu zajistit perfuzi tkáně.
Na základě zkušeností lze stanovit úspěšná místa vpichu podle dostupnosti periferních žil
(FRELICH, a kol, 2020).
• žíly na hřbetu ruky
• vena saphena v oblasti vnitřního kontníku
• žilní síť na nártu nohy
• žíly v kubitální j amce
• žíly na dlaňové straně zápěstí
• žíly na hlavičce
35
• zevní jugulární žíla
K zajištění dítěte se v převážné většině případů používají kanyly o velkosti G 24-
18, které se označují barvami od žluté, modré, růžové až po zelenou. Pokud není možné
na opakovaný pokus zavést intravenózni vstup, přistoupíme k metodě intraoseálního
vstupu. Jedná se o metodu podávání infuzních roztoků do dřeňové dutiny, kde se látka
hlubokými žilami končetiny dostane do centrálního kompartmentu rychleji, než látka
podána do periferního žíly. Zejména v dětské PNP se tato metoda dostává do popředí
zájmů. Intraoseální jehlaj e zaváděna do níže uvedených kostí, které se vyhýbají růstovým
chrupavkám.
• distální femur
• anteromediální strana holenní kosti
• distální tibie
• hlavice humeru
Intraoseální kanylu nezavádíme distálně od fraktury nebo do míst, kde je výskyt
velkého zdroje krvácení (MIXA, a kol., 2021).
4.2.4 D - DISABILITY - VĚDOMÍ
Pro zhodnocení vědomí se jak v nemocniční péči, tak v PNP používá hodnotící
škála GCS nebo AVPU. Dále hodnotíme velikost a symetričnost zornic a zda vznikla
amnézie způsobena úrazovým stavem (FABICHOVA, a kol., 2018), (FRELICH, a kol.,
2020).
• A - alert (pacient je při plném vědomí)
• V - verbal (pacient reaguje na oslovení)
• P - pain (pacient reaguje na nociceptivní podnět)
• U - unresponsive (pacient nereaguje)
4.2.5 E - EXPOSURE/ENVIRONMENT - CELKOVÉ VYŠETŘENÍ
Posledním krokem tohoto algoritmu je celkové vyšetření pacienta. Celkové
vyšetření pacienta spočívá v odkrytí a svlečení oděvu, které zakrývá skryté příznaky
úrazu například odřeniny, hematomy nebo tržné rány. Klíčovým bodem u dětského
pacienta je myslet na tepelný komfort, obzvláště u novorozenců a batolat, kteří mají
největší únik tepla přes hlavu. Při úrazu hlavy většinou není možné zakrýt hlavu teplou
36
pokrývkou, proto alespoň provedeme vytopení sanitního vozu a po vyšetření dítě
zabalíme do teplé přikrývky nebo izotermické folie (REMEŠ, a kol., 2013).
4.3 LÉČBA PACIENTA S KRANIOTRAUMATEM
V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
Poraněný mozek je významně citlivý k následnému poškození v důsledku
hypoxie a dalších systémových a lokálních inzultů. O přístupu k dětskému pacientovi
s kraniotraumatem rozhodují celkem dvě hlavní kritéria. Jako první rozhoduje úroveň
vědomí stanovena GCS a jako druhá přítomnost extrakraniálního poranění nebo
patologie. Jak už bylo zmíněno v jedné z minulých kapitol, u pacienta s kraniotraumatem
a selháním základních životních funkcí je zapotřebí neprodleně zahájit kardiopulmonální
resuscitaci (MIXA, a kol., 2021).
Pokud je u pacienta stanoveno GCS na hodnotu 8 a méně je indikováno zajištění
dýchacích cest endotracheální intubací při dostatečné analgosedaci s použitím silného
opiátu a svalové relaxace, za účelem interference s ventilátorem nebo rizika arteficielní
extubace. U pacienta s řízenou ventilací měříme po celou dobu kapnometrii pro ověření
správné ventilace. Dále je nutné monitorovat krevní tlak pacienta s minimální hodnotou
systolického tlaku u kojenců sedmdesát torrů od něhož se odvíjí dostatečná mozková
perfuze. U starších dětí by hodnota torrů měla každým rokem navíc stoupat o 2 stupně až
na hranici devadesáti torrů, která j e přípustná u adolestentů. Proto abychom co nejrychleji
dosáhli minimální hodnoty systolického tlaku, musíme co nejdříve podat po konzultaci
s lékařem katecholaminy současně s volumenoterapii. Časné zajištění normotenze
a ventilace je nejúčinnější profylaxe pro sekundární poranění u pacinetů se závažným
primárním inzultem (FRELICH, a kol., 2020).
Vzhledem k tomu, že výjezdová skupina zdravotnické záchranné služby
v některých případech není schopna zjistit dobu posledního jídla, považujeme každé dítě
vyžadující zajištění DC za dítě, které má plný žaludek. Specifikum intubace u dětských
pacientů s KCP je neustálá stabilizace krční páteře při veškeré manipulaci za pomocí
MILS manévru (manuál in - line stabilization) dalším zdravotníkem. V PNP totiž nejsme
schopni vyloučit poranění krční páteře, tudíž postupujeme dle zásady, že se u pacienta
vyskytuje poranění krční páteře (FRELICH, a kol., 2020).
37
Tabulka 5 Indikace k orotracheální intubaci a zahájení umělé plicní ventilace u pacientů
s kraniotraumatem
GCS pod 8 bodů
Saturace hemoglobinu kyslíkem pod 90 % při oxygenoterapii
Hypoventilace
Těžké maxiofaciální poranění
Fakultativně nutnost analgezie vysokými dávkami opiátů
Recidivující křeče
Zdroj: MIXA, a kol., 2021 s. 156
4.3.1 MEDIKACE U PACIENTŮ S KRANIOTRAUMATEM
K přechodu úrazu do ireverzibilního stadia, kdy není možné žádným způsobem
stav pacienta zvrátit, je nutné rozpoznat varovné signály rozvoje kritického stavu.
Typickými stavy jsou například poruchy vědomí bez možnosti získání validních
amnestických případů. Podání indikované medikace proto musí proběhnout už při
vyšetřovacím procesu na místě ohrožení života (SEBLOVA, a kol., 2018).
„Ve všech život ohrožujících situacích je nutné podávat léky tak, aby začaly
působit co nejdříve. Proto je vhodné jejich podání přímo do tzv. centrálního
kompartmentu, tedy do krevního oběhu, odkud budou zaneseny na místo účinku. Při
porovnání tzv. risk versus benefit, rychlosti aplikace a zajištění, spolehlivosti
a minimalizace rizik např. ohledně infekce jednoznačně vítězí zajištění vstupu léků cestou
periferních povrchových žil ve srovnání s kanylací žil centrálních. " (SEBLOVA, a kol.,
2018, s. 104).
Po zajištění žilního vstupu před podáním medikační léčby pacientovi s úrazem
hlavy je zapotřebí pravidelně kontrolovat zornice jak během zajištění na místě události,
tak během transportu do nemocničního zařízení (MIXA, a kol., 2021).
MANITOL
Jednou z indikací k podání manitolu v PNP je rychlá progrese mydriázy na straně
výskytu úrazu s těžkou poruchou vědomí. Tyto příznaky svědčí o rozvoji unkální
herniace. Druhou indikací je prudké zhoršení neurologického stavu dítěte. Manitol 20 %
se podává v dávce 0,5 - lg/kg během 15 - 30 minut. V jiných případech je Manitol
kontraindikován z důvodu jeho osmotickému účinku a případnému zvětšení nitrolební
hypertenze (FABICHOVÁ, a kol., 2018).
38
KORTIKOIDY
U kortikoidů zatím nebyl prokázán žádný přímý účinek pro snížení ICP či zlepšení
stavu u dětí se kraniocerebrálním poraněním, ale jejich podání není úplně bezúčelné.
Kortikoidy mají prokázaný pozitivní účinek na stabilizaci buněčných membrán, blokádu
zánětu nebo tvorby peroxidů po stresové reakci organismu. Jejich podání má význam
co nejdříve po úrazu. V PNP se nejčastěji používá dexametazon nebo metylprednisolon
(MIXA, a kol, 2021).
KYSELINA TRANEXAMOVÁ
Podání kyseliny tranexamové v PNP není zas tak časté, ale studie CRASH - 3
z roku 2019 naznačuje, že právě kyselina tranexamová může zlepšit prognózu přežití
pacientů s mozkolebečním úrazem. Stejně tak jako u kortikoidů má význam podání této
medikace co nejdříve po úrazu. Bohužel se jedná o studii, která není soustředěna na dětské
pacienty, ale jistě se nabízí zvážit její podání při závažném dětském kraniotraumatu
(MIXA, a kol., 2021).
4.3.2 DALŠÍ PÉČE O PACIENTA
V přednemocniční neodkladné péči u pacienta s kraniotraumatem myslíme
na možné poranění krční páteře a součástí zajištění by měla být její imobilizace pomocí
krčního límce a head bloků. Ke zlepšení perfuze mozku, která je zásadní pro následný
stav pacienta se doporučuje zvýšená poloha horní poloviny těla tzv. drenážní poloha.
Drenážní polohu provádíme pouze tehdy, když nám to dovolí stav pacienta. Jestliže
pacient utrpěl polytrauma, musíme zajistit dostatečnou hodnotu arteriálního tlaku, který
je podmínkou pro dostatečnou mozkovou perfuzi. Při fixaci pacienta dbáme na správné
určení velikosti krčního límce nebo se například vyvarujeme nadměrné rotaci hlavy.
Rotace hlavy způsobí snížení odtoku žilní krve z hlavy útlakem jugulárních žil což by
mohlo představovat pro zraněné dítě fatální následky (FRELICH, a kol., 2020).
4.3.3 SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA S KRANIOTRAUMATEM
Dětského pacienta s izolovaným poraněním hlavy a GCS třináct až patnáct bodů,
u kterého můžeme vyloučit poúrazové bezvědomí, transportujeme na dětské oddělení
s možností vyšetření neurologem a dostupností zobrazovacího vyšetření CT. Pacient,
který sice splňuje třináct až patnáct bodů na bodové škále GCS, ale máme podezření
na přechodné bezvědomí s výskytem zvracení nebo amnézie na úraz, směřuj eme transport
na JIP. Pacient s GCS dvanáct a méně bodů nebo s výskytem extrakraniálního poranění
39
by měl být dle dostupných zdrojů odborných publikací směřován do dětského
traumacentra. V nej horším případě, kdy se GCS pohybuje na bodové škále 8 a níže,
transportujeme dítě na umělé plicní ventilaci do dětského traumacentra.
U kraniotraumatu, který je indikován k převozu do dětského traumacentra hraje velmi
důležitý faktor čas transportu. Proto je plně indikován transport leteckou záchranou
službou. Stručné shrnutí zásad transportu uvedu v níže uvedené tabulce (viz Tabulka 6),
(MIXA, a kol., 2021), (VOJTÍŠEK, 2012).
Tabulka 6 Schéma péče a směřování transportu u pacientů s kraniotraumatem
Závažnost poranění Péče v PNP Směřování transportu
Izolované kraniotrauma
bez anamnézy bezvědomí
GCS 13-15
Observace, měření funkcí,
analgezie
Jakékoliv dětské oddělení
s trvalou dostupností
neurologa a CT vyšetření
GCS 13-15, anamnéza
bezvědomí nebo amnézie,
zvracení
Observace, měření funkcí,
analgezie
Dětské oddělení s JIP,
s trvalou dostupností
neurologa a CT vyšetření
GCS 13-15, přidružená
poranění, triáž pozitivní
pacient
Observce, měření funkcí,
analgezie, řešení
přidružených poranění
Dětské traumacentrum
GCS 9-12 Kontinuální monitorace
funkcí, normotenze,
oxygenace, analgezie
Dětské traumacentrum
GCS 3-8 UPV - normoventilace
(kapnometrie, normotenze,
analgosedace, drenážní
poloha
Rychlý transport do
dětského traumacentra,
LZS
Zdroj: MIXA, a kol., 2021 s. 158
4.3.4 ZAJIŠTĚNÍ A LÉČBA PACIENTA S ÚRAZEM V OBLIČEJOVÉ ČÁSTI
HLAVY
Při úrazech hlavy v obličejové části postupuje zasahující skupina zdravotnických
záchranářů po příjezdu na místo události jako u každého jiného úrazu dle algoritmu
ABCDE. V rámci tohoto vyšetření vyloučíme další možné poranění jako například
poranění CNS či páteře. Dále provedeme celkové fyzikální vyšetření včetně stanovení
GCS (MIXA, a kol, 2021).
40
První krok vyšetření povede k zastavení krvácení například tamponádou,
aplikujme krytí poraněné části obličeje. Po zastavení krvácení zavádíme žilní vstup pro
podání analgesie, kterou zdravotnický záchranář konzultuje s lékařem. Pokud máme tyto
kroky hotové, můžeme se soustředit na dokončení ošetření daného úrazu (DOBIÁŠ,
2021).
U těžkých úrazů splanchokrania předvídáme obtížné zajištění dýchacích cest,
obzvlášť když je úraz spojen s masivním krvácením. Zejména u fraktur mandibuly lze
usoudit, že energie nárazu byla nadměrné velikosti, od tohoto faktu se odvíjí další postup
péče. Při otevření dutiny ústní můžeme nalézt uvolněný chrup, který dočasně vyjmeme
a reimplantujeme po zajištění pacienta. Vyražený trvalý chrup lze uchovat
v balancovaném roztoku (DOBIÁŠ, 2021).
4.3.5 KOMUNIKACE S DĚTSKÝM PACIENTEM V PNP
Samotný úraz je pro dítě velmi stresující záležitost. Předpokládáme tedy,
že příjezd zdravotnický záchranářů, respektive pro dítě příjezd cizích lidí oblečených
v uniformách zářících barev dítě významně neuklidní. U malých dětí neboli u dětí
v předškolním věku a batolat je spouštěčem stresu odloučení od jednoho z rodičů.
S nárůstem věku mají děti strach hlavně z bolesti a problém se studem ze strany nahoty
(VOJTÍŠEK, 2012).
Výjezdová skupina potřebuje, aby dítě spolupracovalo, proto by měla dodržet
laskavý přístup a nižší frekvenci hlasu. Pozornost dítěte si posádka může získat například
darováním plyšové hračky, kterou krajské záchranné služby mají ve svém voze
k dispozici. Dětskému pacientovi by se nemělo v žádném případě lhát, jelikož při dalším
postupu péče, by se v nás mohlo dítě zklamat a ztratit důvěru, kterou si k nám získalo.
Stěžejním bodem je edukace o péči a výkonech, které dítěti budeme provádět. Následovat
by pak měla vždy pochvala. Pokud situace dovolí, necháme dítě při vyšetřování a zajištění
v náručí matky, kde se cítí jistěji. Na rodičích lze také demonstrovat vyšetření nebo přes
ně komunikovat s dítětem, jelikož dítě pak vidí, že mu nic nehrozí (VOJTÍŠEK, 2012)
41
5 PREDNEMOCNICNI PECE U DETI S Ú R A Z E M
HLAVY-KAZUISTIKY
V praktické části bakalářské práce byly zpracovány 3 odborně zajímavé a
precedentní kazuistiky ošetření dětského pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční
neodkladné péči. Kazuistiky mapují úrazy hlavy způsobeny různými mechanismy úrazů
a příčin. První kazuistika popisuje případ tržné rány v obličejové části. Druhá zpracovaná
kazuistika věnuje pozornost pádu dítěte z okna a v poslední kazuistice byl popsán výjezd
zdravotnické záchranné služby k dopravní nehodě s poraněným dítětem. Praktická část
byla zakončena sestavením doporučení pro praxi zdravotnického záchranáře při ošetření
dětského pacienta s úrazem hlavy formou krátkého vědomostního testu.
5.1 KAZUISTIKA DÍTĚTE S TRŽNOU RÁNOU V OBLIČEJOVÉ
ČASTI
Výzva: Uraz hlavy, muž, 3 roky, K l
Podmínky k dosažení místa: Listopad, 9:39, venkovní teplota 12 °C, mokrá
vozovka, deštivé počasí doprovázené větrem, vzdálenost místa události přibližně 7 km od
výjezdové základny.
Pokrytí oblasti ZZS: v místě události na Praze 4 se nejblíže vyskytuje výjezdová
základna Krč s možností využití jednoho vozu RLP a jednoho vozu RZP.
Síť zdravotnických zařízení: spádovým zdravotnickým zařízením pro tuto oblast
je Thomayerova nemocnice s možností využití dětské neurologie nebo dětské chirurgie
a traumatológie. Dále ZZS může využít kliniku dětí a dorostu ve Fakultní nemocnici
Královské Vinohrady.
Informace ZOS: dítě ve věku 3 let, běhal v bytě, zakopl o hračku a následoval úder
o skříň do oblasti obličejové části. Na místě události svědek v podobě otce zraněného,
ihned po úrazu volal ZZS z důvodu tržné rány a krvácení.
Zásah zdravotnické záchranné služby:
9:39 - Volání na ZOS
Zdravotnické operační středisko přijalo v 9:39 výzvu od otce dítěte. Otec dítěte
udával tržnou ránu v oblasti obličejové části hlavy u svého syna způsobenou pádem
42
a následným úderem o skříň. Otec informoval dispečerku, že celou událost viděl a u dítěte
se nevyskytla žádná porucha vědomí. Bezprostředně po úrazu dítě hlasitě plakalo
a upozorňovalo na bolest hlavy.
Zdravotnické operační středisko odeslalo výzvu výjezdové skupině RZP v čase
9:40. Reakční čas výjezdové skupiny byl i přes velkou vzdálenost vozu v budově HZS
1 min 20 s. Výjezdová skupina vyjela ve složení dvou zdravotnických záchranářů a
jednoho stážisty.
Dispečerka informovala otce o vyjetí vozu RZP, předem edukovala o možném
znovu zavolání ZOS v případě komplikací a následně ukončila telefonát pro přetížení
operačního střediska.
9:41 - Výjezd posádky na místo události
Výjezdová skupina RZP za 2 minuty od reakčního času opouští budovu základny.
Dojezdová vzdálenost od místa události činila 7 km a vůz dorazil na místo 9:47 i přes
složitou dopravní situaci.
9:47 - Příjezd na určenou adresu
Na nahlášené adrese se nachází panelový dům s dobrým příjezdem pro vozidlo
ZZS a výtahem. Posádka si s sebou vzala adekvátní vybavení v podobě záchranářského
batohu. Při vstupu do bytu v pátém patře pacient sedí v náručí otce, pláče a naříká.
Na první pohled se jednalo o tržnou ránu v oblasti nadočnicového oblouku o rozměrech
asi 3 cm s viditelným krvácením. Na chlapci byl viditelný strach ze zdravotnických
záchranářů, proto byla zvolena metoda obdarování dítěte plyšovou hračkou Kryštůfek.
9:50 - Anamnéza
Zdravotničtí záchranáři si před vstupem do bytu rozdělili role v postupu
přednemocniční péče a následně jeden ze záchranářů začal sbírat anamnézu od otce
dítěte. Ten popisoval pád dítěte na roh skříně a následné krvácení. Po celou dobu
rozhovoru se ZOS se otec řídil pokyny dispečerky a poskytnul dítěti dostatečnou první
pomoc. Otec byl klidný a velmi dobře s výjezdovou skupinou spolupracoval.
9:52 - Vstupní vyšetření
Dítě reagovalo na zdravotnického záchranáře a s pomocí otce se snažilo
komunikovat. Zdravotnický záchranář přistoupil k zhodnocení možného masivního
43
krvácení a k změření fyziologických funkcí z důvodu viditelné hyperventilace. Byla
zaznamenána tachykardie 140 pulzů přiřazena k bolesti a šoku dítěte. Mezitím stážista
dokončil měření neinvazivního krevního tlaku s fyziologickou hodnotou 103/69 mmHg.
Po prvotním zajištění pokračovalo vyšetření dle algoritmu cABCDE.
9:55 - Vyšetření dle algoritmu cABCDE
c - bez zjevných známek život ohrožujícího masivního krvácení.
A - Dýchací cesty volné a průchozí, dítě spontánně ventilující, bez nutnosti
zajištění.
B - Dýchání oboustranné čisté, symetrické, alveolárni, známky pneumotoraxu
nezjištěny. Okysličení hemoglobinu kyslíkem naměřeno pulzním oxymetrem, v hodnotě
100 %, tachypnoe, hyperventilace.
C - Pulzace tepen na obou horních končetinách hmatná a pravidelná. Kapilární
návrat v normě, předchozí tachykardie ustupuje bez nutnosti podání medikace, krevní tlak
fyziologický, bez viditelných otoků končetin.
D - Dítě při vědomí, plačtivé, snaží se komunikovat. GCS v hodnotách 4/5/6 tudíž
maximální počet získaných bodů. Otec jednal s klidnou hlavou, což se podepsalo i na
chovaní dítěte. Zornice izokorické reagující na osvit, tělesná teplota 36,6 °C, glykémie
neměřena. Celkové neurologické vyšetření bez akutního nálezu.
E - Celkové vyšetření pacienta spočívalo ve vysvlečení oděvu za asistence otce
pro zjištění dalších případných známek úrazu.
• Hlava - Krvácející tržná rána v oblasti nadočnicového oblouku indikovaná
k chirurgickému šití lékařem, ošetřená dezinfekcí a zakryta sterilním čtvercem.
Dále bez známek posunu nebo vpáčení lebky.
• Hrudník - Hrudní koš stabilní, bez známek fraktur.
• Břicho - Měkké, prohmatné, bez viditelných hematomů.
• Horní končetiny - lehké známky traumatu v podobě odřenin způsobené povrchem
podlahy v bytě, pravá ruka na pohmat mírně bolestivá, bez známek fraktur.
• Dolní končetiny - bez známek traumatu, nebolestivé, pulzace v třísle hmatná.
9:58 Anamnéza dítěte
• Rodinná anamnéza - Matka gynekologické operace, otec zdráv, sourozence nemá.
44
• Osobní anamnéza - lx fraktura pravé horní končetiny zhruba před rokem
způsobena pádem na dětském hřišti.
• Farmakologická anamnéza - Chlapec dlouhodobě léky neužívá.
• Alergie - Otec neguje.
• Abusus - Vzhledem k věku dítěte nehodnocen.
10:03 Přesun do vozu ZZS
Dítě bylo z důvodu rozrušení transponováno do vozu ZZS v náručí otce za
doprovodu výjezdové skupiny. V sanitním voze zdravotnický záchranář předem připravil
dětský zádržný systém aplikovaný na sanitní nosítka určený k transportu dětských
pacientů. Následně stážista zopakoval změření fyziologických funkcí a edukoval otce o
transportu. V neposlední řadě výjezdová skupina zajistila tepelný komfort pro dítě v
podobě deky a vytopení sanitního vozu na dostačující vnitřní teplotu.
10:05 Měření fyziologických funkcí ve voze RZP
• TK (tlak krve) -95 / 51 mmHg - normotenze;
• P (srdeční frekvence) - 95 / min. - normokardie;
• D (dechová frekvence) - 17 / min. - normopnoe;
• Sp02 (saturace periferie kyslíkem) - 98 % - normosaturace;
• TT (tělesná teplota) - 36,6 °C - normotermie;
• Kapilární návrat do dvou sekund - v normě.
10:08 Transport do nemocničního zařízení
Vzhledem k typu poranění nebylo nutno podávat avízo zdravotnickému zařízení
a dítě ihned transportovat na dětskou chirurgickou ambulanci v Thomayerově nemocnici.
Po celou dobu transportu stážista s otcem i dítětem komunikoval a sledoval stav dítěte.
Terapie v přednemocniční péči:
• Bez nutnosti podání p.o. nebo i.v. terapie.
Diagnóza primární:
o S.09 - poranění hlavy
o S09.9 - neurčená poranění hlavy
o SO 1.9 - otevřená rána hlavy
45
Diagnóza sekundární:
o W01 - pád na rovině s následkem uklouznutí, klopýtnutí nebo zakopnutí
Po příjezdu výjezdové skupiny na chirurgickou ambulanci byl pacient stážistou
pod dohledem zdravotnického záchranáře předán lékaři. Stážista zdůraznil všechna
specifika úrazu, popsal mechanismus vzniku úrazu, stav vědomí a fyziologické funkce
dítěte. Následně předal lékaři záznam o výjezdu, kde byly všechny předávané informace
uvedeny.
5.1.1 DISKUZE KE KAZUISTICE Č.l DÍTĚTE S TRŽNOU RANOU
V OBLIČEJOVÉ ČÁSTI
Úrazy tohoto charakteru bývají častou náplní výjezdu posádek ZZS. V tomto
případě bylo předem pravděpodobné, že nebude indikován výjezd vozidla RLP, ale to
neznamená, že se situace nemůže za pár minut vyvinout jiným směrem. Po telefonátu
otce předala dispečerka informace týkající se případu výjezdové skupině RZP, která se
následně předem připravila na situaci. Významnou pozitivní stránkou výjezdu bylo klidné
chování a jednání otce se zdravotnickými záchranáři a dítětem, které necítilo z otce napětí
a v následujících minutách se postupně uklidnilo. I přes klidné chování zákonného
zástupce zvolila posádka bezpečnou komunikaci a tím předešla případným
nedorozuměním.
Otec se od první chvíle snažil dítě uklidnit a zakrýt ránu sterilním čtvercem
z domácí lékárničky, ale krvácení se mu nepodařilo zastavit. Dále se obával možného
intrakraniálního krvácení a poruchy vědomí dítěte, proto ihned kontaktoval ZZS.
Díky sledování vědomí dítěte otcem posádka ZZS po příjezdu měla více informací do
zahájení přednemocniční péče. Dítě bylo sice plačtivé, ale za pomocí darované plyšové
hračky Kryštůfek a klidného jednání otce se brzy uklidnilo a bylo možné pokračování
vyšetření zdravotnickým záchranářem.
Zdravotnický záchranář následně potvrdil tržnou ránu o velkosti 3 centimetrů
doprovázenou krvácením. Po vyšetření vitálních funkcí a úspěšném uklidnění pacienta se
výjezdová skupina po konzultaci rozhodla nepodávat medikaci a pokračovala ve
vyšetřování. Po celkovém vyšetření pacienta za pomoci algoritmu cABCDE výjezdová
skupina neshledala další známky traumatu nebo neurologických příznaků poruchy
vědomí. Po edukaci dítěte a otce zvolila transport do nemocničního zařízení za účelem
lékařského ošetření tržné rány a podrobnějšího vyšetření dítěte.
46
5.2 KAZUISTIKA DÍTĚTE PO PÁDU Z OKNA
Výzva: pád z výšky, muž, 5 let, bezvědomí + +, K l
Podmínky k dosažení místa: Prosinec, 16:40, venkovní teplota 0 °C, mokrá a
místy namrzlá vozovka, vzdálenost místa události přibližně 15 km od výjezdové
základny.
Pokrytí oblasti ZZS: poblíž místa události na Praze 11 se nejblíže vyskytuje
výjezdová základna Chodov, ale tu z důvodu přetížení nebylo možné využít. Proto
nejbližší možná výjezdová základna byla základna Krč s možností využití jednoho vozu
RLP a jednoho vozu RZP.
Síť zdravotnických zařízení: spádovým zdravotnickým zařízením pro tuto oblast
je nemocnice Královské Vinohrady s možností využití kliniky dětí a dorostu. Další
možností je Thomayerova nemocnice s dětskou chirurgií a traumatológií nebo Fakultní
nemocnice v Motole s dětským urgentním příjmem.
Informace ZOS: dítě ve věku 5 let, koukalo z okna řadového domu, poté
z neznámého důvodu následoval pád z prvního patra. Na místě události svědkové
v podobě rodičů zraněného a kolemjdoucího. Ihned po pádu volal kolemjdoucí ZZS
z důvodu bezvědomí.
Zásah zdravotnické záchranné služby:
16:39 - Volání na ZOS
Operační středisko zdravotnické záchranné služby přijalo telefonát od muže, který
spatřil pád dítěte z okna řadového domu. Po chvíli od pádu přiběhl k dítěti rozrušený
rodič, na kterého dítě nereagovalo. Muž udává, že dítě nereaguje na opakované výzvy
a krvácí z otevřené rány na hlavě v oblasti vlasové části hlavy. Operátor se jako první
zeptal na adresu místa události, aby mohl co nejdříve vyslat výjezdovou skupinu.
Výjezdová skupina vyrazila k pacientovi ve složení dvou zdravotnických záchranářů ve
voze RZP a jednoho zdravotnického záchranáře s lékařem ve voze RLP.
Poté, co byly výjezdové skupiny na cestě, operátor postupoval dle platných
metodických postupů a řídil kroky svědků v oblasti první pomoci. Po zjištění, že dítě
masivně nekrvácí a pravidelně dýchá uklidňoval rodiče přes hlasitý reproduktor
47
mobilního telefonu. V průběhu rozhovoru také svědkům doporučil, aby s dítětem
zbytečně nehýbali a neustále kontrolovali kvalitu dýchání.
16:41 - Výjezd posádek na místo události
Výjezdové skupiny RZP a RLP za 2 minuty od reakčního času opouští budovu
základny. Dojezdová vzdálenost od místa události činila 15 km a posádky dorazily na
místo události 16:51 z důvodu přizpůsobení rychlosti na namrzlé vozovce.
16:51 - Příjezd na určenou adresu
Na nahlášené adrese se nachází rodinný řadový dům s dobrým příjezdem pro vozy
ZZS. Obě výjezdové skupiny si s sebou vzaly adekvátní vybavení v podobě monitoru
Corpuls, odsávačky, záchranářského batohu, lékařského batohu a sady krčních límců. Na
první pohled lékař konstatoval pád na travnatý povrch a viditelnou tržnou ránu v oblasti
neurokrania. V místě události panovala napjatá atmosféra a otec emočně projevoval svůj
strach neklidem.
16:53 - Anamnéza
Celou situaci spatřil náhodný kolemjdoucí, který zdravotníkům popisoval pád
dítěte z okna, které se z neznámého důvodu vyklánělo z okna. Následoval křik a tupá rána
způsobena dopadem na travnatý povrch před domem. Kolemjdoucí ihned po pádu začal
na dítě mluvit, ale to nereagovalo. Mezi tím, před dům přiběhla rozrušená matka s otcem,
kteří se snažili dítě probrat. Po vyvolání linky 155 kolemjdoucí aktivoval rozhovor na
hlasitý reproduktor a společně s matkou postupovali dle instrukcí operátora. Otec, u
kterého probíhal velký šok vyhlížel vozidla záchranné služby před domem.
16:55 - Vstupní vyšetření
Při vstupním vyšetření byl za pomoci 4 osob pacient položen do neutrální polohy
s fixací hlavy. Dítě reaguje na hlasité oslovení a disponuje nesrozumitelnými zvuky.
Pacient na první pohled utrpěl krvácející tržnou ránu z pravé strany neurokrania
a hematom sahající do oblasti lícní kosti. Mezi tím, co lékař vyšetřoval vědomí a dýchání
pacienta, zdravotnický záchranář hledal další možné známky akutního krvácení
a nasazoval v koordinaci s dalším záchranářem krční límec. Lékař jakožto vedoucí
zdravotník edukoval zdravotnickou posádku o dalším postupu péče a vzhledem k
venkovní teplotě nařídil okamžitý transport dítěte do vozidla RZP. Zdravotnický
záchranář, který byl předem poslán pro vakuovou matraci zajistil prostor pro bezpečné
48
vložení dítěte do vakuové matrace a transportu do sanitního vozu. Po zajištění tepelného
komfortu dítěte zdravotnický záchranář provedl napojení pacienta na monitor Corpuls pro
kontrolu fyziologických funkcí a další zdravotnický záchranář připravoval pomůcky k
zajištění i.v. vstupu. Dále vyšetřování pacienta pokračovalo dle algoritmu cABCDE.
16:58 - Vyšetření dle algoritmu cABCDE
c - Bez zjevných známek život ohrožujícího masivního krvácení.
A - Dýchací cesty volně průchozí, dítě spontánně ventilující, výskyt drobného
krvácení z dutiny ústní, které neovlivnilo ventilaci pacienta.
B - Dýchání oboustranně čisté, symetrické, bezvýrazných fenoménů, pravidelné,
frekvence 21 dechů, bez známek tenzního pneumothoraxu. Okysličení hemoglobinu
kyslíkem na hranici 95 %, lékař zatím nepožadoval podání kyslíku.
C - Pulzace tepen na obou horních končetinách hmatná a pravidelná. Kapilární
návrat v normě, sinusová tachykardie 140 tepů za minutu, krevní tlak fyziologický, bez
viditelných otoků končetin.
D - Glasgow Coma Scale bylo záchranářem vyhodnoceno na 3/2/4, tudíž
celkových 9 bodů. Zornice izokorické reagující na osvit, tělesná teplota 36,0 °C, glykémie
prozatím neměřena.
E - Celkové vyšetření pacienta spočívalo v částečném vysvlečení pacienta a
fyzikálním vyšetření celého těla zraněného pro případné další známky traumatu.
• Hlava - Krvácející tržné rány v oblasti neurokrania a nadočnicového oblouku
indikovány k chirurgickému šití lékařem. Tržné rány byly ošetřeny dezinfekcí a
zakryty sterilním čtvercem. Dále bez známek posunu nebo vpáčení lebky. Bez
patologických výtoků z fyziologických otvorů.
• Hrudník - Stabilní, bez známek fraktur, bolestivé na pohmat dle reakce pacienta.
• Břicho - Měkké, prohmatné, bez viditelných hematomů.
• Horní končetiny - PHK lehké známky traumatu v podobě hematomů způsobené
venkovním povrchem, pravá ruka na pohmat bolestivá, bez známek fraktury.
• Dolní končetiny - bez známek traumatu, nebolestivé, známky po minulém
traumatu, pulzace v třísle hmatná, pánev bez známek krepitace.
49
17:05 Anamnéza dítěte
• Rodinná anamnéza - matka operace slepého střeva, otec fraktury PDK po
autonehodě, starší bratr zdráv, starší sestra chronické astma.
• Osobní anamnéza - závažněji nestonal.
• Farmakologická anamnéza - chlapec dlouhodobě léky neužívá.
• Alergie - amoksiklav.
• Abusus - vzhledem k věku dítěte nehodnocen.
17:08 Přesun do vozu ZZS
Dítě s nasazeným krčním límcem, bylo úspěšně transponováno ve vakuové
matraci do vozu ZZS. Lékař následně provedl avízo přes operační středisko, které zajistilo
transport na Dětský urgentní příjem FN v Motole. Před odjezdem výjezdové skupiny jsou
rodiče lékařem edukováni o transportu do Fakultní nemocnice v Motole. V neposlední
řadě se zdravotničtí záchranáři ujistili o zajištění tepelného komfortu pro dítě v podobě
izotermické folie a vytopením sanitního vozu na dostačující vnitřní teplotu.
17:11 Měření fyziologických funkcí a zajištění dýchacích cest ve voze RZP
V sanitním voze jsou opakovaně zdravotnickým záchranářem měřeny
fyziologické funkce, které poukazují na zhoršení stavu dítěte. Je přítomen pokles saturace
hemoglobinu kyslíkem na 90 %, tachykardie 155 tepů za minutu, dechová frekvence 26
dechů za minutu. GCS v hodnotě 6 bodů. Zdravotnický záchranář aplikuje kyslík maskou
průtokem 8 litrů za minutu. Po dalším poklesu saturace hemoglobinu kyslíkem na 87 %
klesající i přes podání kyslíku vysokým průtokem a poklesem GCS pod 8 bodů, lékař
indikuje zajištění dýchacích cest za pomocí endotracheální rourky velikosti 4.
Zdravotnický záchranář aplikoval dle indikace lékaře Propofol 1 % v dávce 51 mg což
odpovídá 5,1 ml i.v. v kombinaci se Succynilcholin jodid v dávce 17mg. Succynilcholin
jodid zdravotnický záchranář rozředil 10 ml vody pro injekci, z toho podal 1,7 ml i.v.
ETR se lékaři podařila zavést na první pokus, záchranář poté nafukuje obturační balónek
kanyly a fixuje fixátorem ETR. Dítě lékař napojil na umělou plicní ventilaci a monitoraci
kapnometrie. Monitor po zavedení ETR ukazuje hodnotu saturace hemoglobinu kyslíkem
93 %, kapnometrie 39 mmHg, 143 tepů za minutu, 21 dechů za minutu. Pravá zornice
mydriatická bez reakce na osvit. Lékař požaduje po záchranáři z vozidla RLP podání
Manitolu 20 % v dávce 17 g což odpovídá 85 ml.
50
17:30 Transport do nemocničního zařízení
Po stabilizaci stavu pacienta lékař v rychlosti edukoval rodiče o zhoršení
zdravotního stavu dítěte a společně s vozem RLP zahájily transport do nemocničního
zařízení. Během transportu se pacientův stav nezměnil a vzhledem k slabému provozu a
zkušeností záchranářů RZP a RLP cesta trvala 13 minut. Při předání pacienta lékařem
ZZS na urgentním příjmu mělo dítě fyziologické funkce v hodnotách:
• TK (tlak krve) -100/57 mmHg - normotenze;
• P (srdeční frekvence) - 134 / min. - Tachykardie;
• D (dechová frekvence) - 21 / min. - eupnoe;
• Sp02 (saturace periferie kyslíkem) - 94 % - hyposaturace;
• TT (tělesná teplota) - 36,0 °C - normotermie;
• Kapilární návrat do dvou sekund - v normě.
• Kapnometrie - 28 mmHg
GCS: otevření očí - 1 bod, slovní odpověď - 1 bod, motorická odpověď - 1 bod
Zornice anizokorické, pravá zornice mydriatické o velikosti 5 mm a levá 2 mm.
Terapie v přednemocniční péči
o Succynilcholin jodid 100 mg injekční roztok/podáno 17mg = 1,7 ml
o Propofol 1 %, 1 amp. 20ml, 10mg/ml z toho podáno 51 mg = 5,1 ml
o Manitol 20 % /podáno 17 g = 85 ml
Diagnóza primární
o S09 - jiná neurčená poranění hlavy
o 161 - intracerebrální (nitromozkové) krvácení
Diagnóza sekundární
o W13 - pád z budovy nebo konstrukce nebo propadnutí jimi
Při předání pacienta v nemocničním zařízení bylo dítě za pomoci vakuové matrace
přesunuto na vyšetřovací lůžko a následně postupně přepojeno na nemocniční monitor
a ventilátor. Lékař během práce zdravotnického personálu předal lékaři urgentního
příj mu veškeré informace o provedených úkonech včetně záznamu o vyj ezdu s kontaktem
na zákonného zástupce. Předání zraněného dítěte proběhlo bez komplikací a díky
51
připravenému týmu zdravotnického personálu nemocnice nebyl v žádném směru ohrožen
stav dítěte.
5.2.1 DISKUZE KAZUISTIKY Č.2 DÍTĚTE PO PÁDU Z OKNA
Intrakraniální krvácení u dětského pacienta nebývají zas tak častou náplní výjezdů
výjezdových skupin ZZS oproti lehčím případům jako třeba úraz rozebírán v kazuistice
č.l. Už při telefonátu na dispečink zdravotnické záchranné služby bylo předem jasné, že
bude indikován výjezd vozidla RLP společně s vozidlem RZP. Tento typ výjezdů bývá
velmi psychicky náročný pro všechny členy zasahujících zdravotníků, ať už je to
z důvodu například agresivních příbuzných zraněného nebo samotný fakt, že se jedná o
dítě.
Zasahující posádky by měly ovládat techniky deeskalece napětí a základy
komunikace s pacientem nebo rodinným příslušníkem. Úspěšnost zvládnutí napjaté
situace spočívá v klidném chování, zvolení klidného tónu hlasu, uvolněném postoji
a plynulém vyjadřování. Zdravotnický záchranář by v žádném případě neměl reagovat na
slovní útoky a disponovat odporem. To však neznamená, že s pacientem bude v jeho
chování souhlasit a podporovat (SEBLOVÁ, 2018).
Jelikož výjezdové skupiny vyjížděly společně ze stejné výjezdové základny,
dorazily na místo události ve shodný čas. Hned při příjezdu se střetly s otcem, který
vykazoval emočně nestabilní chování verbálního charakteru „kde jste tak dlouho".
Zaměstnanci ZZS HMP jsou na tyto situace připraveni a pravidelně proškol ováni
v oblasti komunikace a prevence násilí, takže si s touto situací poměrně lehce poradili.
Zdravotničtí záchranáři společně s lékařem postupovali v souladu s odbornou literaturou
používanou při tvorbě bakalářské práce a emočně rozrušený otec do pár minut
spolupracoval s ostatními účastníky v poskytování první pomoci.
V první fázi lékař přistoupil k hodnocení masivního krvácení a stavu vědomí.
Následně zdravotničtí záchranáři aplikovali v kooperaci fixační krční límec. V rámci
primárního vyšetření lékař rozhodl o okamžitém transportu dítěte do vozu RZP z důvodu
venkovní teploty a zajištění tepelného komfortu pacienta. Po transportu dítěte do
vytopeného sanitního vozu zdravotnický záchranář z vozidla RZP napojoval dítě na
monitoraci fyziologických funkcí. K monitoraci fyziologických funkcí byla potřeba
změnit poloha dítěte, proto se krční límec aplikoval hned při primárním vyšetření.
Zachycená tachykardie nebyla pro dítě obzvlášť nebezpečná. Děti mají fyziologicky vyšší
52
tepovou frekvenci (viz Tabulka 4). Během vyšetřování ve voze RZP se bohužel pacientův
stav zhoršil s následným poklesem GCS na 6 bodů a lékař musel přistoupit k zajištění
dýchacích cest za pomoci ETR s následným napojením na umělou plicní ventilaci.
Úspěšné zajištění dýchacích cest zdravotnický záchranář ověřil kapnometrií, která se
ustálila na hodnotě 38 mmHg, což odpovídá fyziologické hodnotě. Co se týče použité
medikace lékař ordinoval pro sedaci podání 51 mg Propofolu 1 % v kombinaci se 17ti mg
Succynilcholin jodid a 17 g Manitolu 20%. Lékař volil medikaci dle aktuálního stavu
pacienta a zkušeností z minulých výjezdů. Další medikace nebyla z pohledu
přednemocniční neodkladné péče akutní a posádka raději zvolila rychlý transport do
Fakultní nemocnice v Motole.
Výjezdová skupina RZP ve spolupráci s RLP provedla všechny terapeutické
úkony v rámci přednemocniční péče dle standardizovaných doporučení. Adekvátně
zajistila primární a sekundární vyšetření, fyziologické funkce dítěte a ošetřila rány
s porušením kožního krytu. Do Fakultní nemocnice v Motole výjezdová skupina RZP dítě
transportovala bezpečně a v dobrém čase společně s vozem RLP, který uvolňoval cestu
vozu za účelem plynulejší jízdy.
5.3 KAZUISTIKA DÍTĚTE S ÚRAZEM HLAVY PŘI
AUTONEHODĚ
Výzva: autonehoda+, osobní automobil, 3 osoby, K?
Podmínky k dosažení místa: květen, 20:31, venkovní teplota 14 °C, suchá
vozovka, dobrá viditelnost, vzdálenost místa události přibližně 7 km od výjezdové
základny.
Pokrytí oblasti ZZS: v místě události se nejblíže vyskytuje výjezdová základna
Braník s možností využití 4 vozů RZP. Další možné využitelné výjezdové základny jsou
Nádražní nebo Krč.
Síť zdravotnických zařízení: spádovým zdravotnickým zařízením pro oblast
dopravní nehody je Thomayerova nemocnice s možností využití dětské chirurgie
a traumatológie. Dále zdravotnická záchranná služba může zvážit využití kliniky dětí
a dorostu ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady nebo dětský urgentní příjem ve
Fakultní nemocnici Motol. Směřování pacienta se odvíjí dle stavu dítěte a možnostmi
poskytnutí adekvátní péče.
53
Informace ZOS: autonehoda dvou osobních automobilů, 3 zúčastněné osoby, 2
dospělí a 1 dítě odhadem 14 let. Na místě události několik svědků poskytujících první
pomoc. Všichni účastníci dopravní nehody komunikují se svědky.
Zásah zdravotnické záchranné služby:
20:31 - Volání na ZOS
Zdravotnické operační středisko přijalo ve 20:31 výzvu o dopravní nehodě dvou
osobních automobilů. Volající je svědek, který nehodu viděl. Dle jeho slov jsou zraněny
3 osoby neznámého věku. Na první odhad se jedná o 2 dospělé a 1 dítě. Všichni zranění
komunikují a naříkají. Po získání informací operátor vyslal na místo události 3 vozy RZP
a 1 vůz RLP společně s asistencí HZS a PCR. Poté postupoval dle platné metodiky
a edukoval svědky o dalších krocích první pomoci.
20:32 - Výjezd posádek na místo události
Operační středisko se rozhodlo vyslat 2 výjezdové skupiny RZP z výjezdové
základny Braník, 1 výjezdovou skupinu RZP z výjezdové základny Nádražní a 1
výjezdovou skupinu RLP z výjezdové základny Krč. Všechny vozy vyrazily přibližně ve
stejný čas a na místo nehody dorazily v rozmezí 3 minut. Posádky RZP a RLP splnily
normu reakčního a dojezdového času.
20:39 Příjezd na určenou adresu
Jako první k dopravní nehodě dorazila výjezdová skupina RZP, která následně
potvrdila, že se na nahlášené lokalizaci vyskytují dva poškozené osobní automobily
s třemi zraněnými. Zdravotnický záchranář se přesvědčil o bezpečnosti na rychlostní
silnici, aby nedošlo k nebezpečným rizikům pro další výjezdové skupiny ZZS.
Bezpečnost také výrazně zvýšila přítomna PCR. Druhý zdravotnický záchranář společně
s další posádkou začal provádět roztřídění pacientů dle naléhavosti. V následujících
chvílích vyplynulo, že dva dospělí nevyžadují obzvláště urgentní péči, proto dvě posádky
RZP tyto dva pacienty transportovali do nejbližšího nemocničního zařízení za účelem
kontrolního vyšetření. Na místě události mezi tím pokračovala podrobnější
přednemocniční péče o dětského pacienta s úrazem hlavy výjezdovou skupinou RZP a
RLP.
54
20:41 - Vstupní vyšetření
Lékař z vozidla RLP se za pomoci HZS dostal k dítěti, které bylo částečně
zaklíněno v zadní řadě sedadel a provedl primární zhodnocení masivního krvácení a stavu
vědomí. Na první pohled byly viditelné tržné rány a oděrky ve vlasové a obličejové části
hlavy a přítomna hyperventilace přiřazována ke stresové situaci. Jelikož chlapec
nevykazoval závažnou poruchu vědomí a akutní ohrožení vitálních funkcí, tak po
následném nasazení krčního límce zdravotnickým záchranářem v koordinaci s členem
HZS, dal lékař pokyn HZS k vyproštění dítěte z osobního automobilu. Po přesunu dítěte
na transportní nosítka „SCOOP" pokračoval transport do vozu RZP a zajištění pacienta.
Mezi tím, co lékař prováděl vyšetření dle algoritmu cABCDE zdravotničtí záchranáři
prováděli zajištění vstupu do cévního řečiště a monitoraci fyziologických funkcí.
20:50 - Vyšetření dle algoritmu cABCDE
c - Bez zjevných známek život ohrožujícího masivního krvácení.
A - Dýchací cesty volně průchozí, spontánně ventilující, v dutině ústní menší
množství krve pravděpodobně z dutiny nosní bez pravděpodobnosti aspirace.
B - Dechová frekvence mírně zvýšená 20 dechů - hyperventilace, dýchání
symetrické, bez vedlejších zvukových fenoménů, saturace hemoglobinu kyslíkem 99 %,
bez známek vzniklého pneumotoraxu, bez nutnosti zajištění dýchacích cest.
C - Pulzace tepen na obou horních končetinách hmatná a pravidelná. Kapilární
návrat do 2 sekund, sinusová tachykardie 100 tepů za minutu, krevní tlak fyziologický,
bez viditelných otoků končetin.
D - Glasgow Coma Scale bylo lékařem stanoveno na hodnoty 3/5/5, tudíž
celkových 13 bodů. Zornice izokorické reagující na osvit, tělesná teplota 36,5 °C, glykémie
prozatím neměřena.
E - Celkové vyšetření pacienta spočívalo v částečném odkrytí oděvu pro odhalení
dalších případných známek traumatu.
• Hlava - viditelné krvácející tržné rány o rozměrech přibližně 2 centimetrů
v obličejové části. Dále velká krvácející sutura ve vlasové části o rozměru asi 5
centimetrů, krvácení z dutiny nosní, kost nosní bez posunu a známek fraktury.
Hlava nenese známky vpáčení lebky.
55
• Hrudník - stabilní bez známek fraktur, na pohmat bolestivý, drobné hematomy od
bezpečnostního pásu osobního vozu.
• Břicho - měkké prohmatné, nebolestivé, bez známek volné tekutiny, bez
viditelných hematomů.
• Horní končetiny - L H K bolest v oblasti ramene a vzniklý hematom od
bezpečnostního pásu, PHK bolestivé zápěstí bez známek luxace, možná fraktura
záprstních kůstek doporučení pro RTG vyšetření.
• Dolní končetiny - obě dolní končetiny bolestivé na pohmat, bez otevřených
fraktur, vyskytující se drobné oděrky a hematomy způsobené posunutím sedadla
řidiče při nárazu vozu.
20:57 Anamnéza dítěte
Zjištěna ze systému ZZS z minulého výjezdu k pacientovi
o Rodinná anamnéza - nezjištěna
o Osobní anamnéza - diabetes I. typu
o Farmakologická anamnéza - dlouhodobě neužívá žádné léky
o Alergie - zvířecí srst
o Abusus - vzhledem k věku nehodnocen
20:58 Přesun do vozu ZZS
Zdravotničtí záchranáři a hasiči transportovali dítě za pomoci vakuové matrace v
které bylo dítě přesunuto na sanitní nosítka. V sanitním voze zdravotnický záchranář
zapnul vyhřívaní prostoru a přikryl dítě dekou za účelem tepelného komfortu.
21:00 Měření fyziologických funkcí a podání medikace ve voze RZP
Před odjezdem do zdravotnického zařízení lékař začal psát zdravotnickou
dokumentaci o výjezdu a edukoval záchranáře o podání analgetik. Další zdravotnický
záchranář opakovaně přeměřoval fyziologické funkce a vzhledem k zjištění o diabetu
I.typu změřil i hodnotu glykemie, která činila 4,8 mmol/1. Z důvodu začínajícího neklidu
dítěte lékař indikoval podání Midazolamu 2 mg což odpovídá 2 ml i.v. v kombinaci
s Ketaminem 70 mg v podobě 1,4 ml i.v. Dále zdravotnický záchranář provedl sterilní
krytí krvácejících tržných ran a kontrolu zornic z důvodů možného intrakraniálního
krvácení.
56
21:10 Transport do nemocničního zařízení
Lékař po dokončení zdravotnického záznamu rozhodl vzhledem k mechanismu
úrazu o transportu do vysoce specializovaného centra traumatologické péče Fakultní
Thomayerovi nemocnice, které zajišťuje komplexní diagnostickou a léčebnou péči o triáž
pozitivní pacienty a pacienty s těžkými úrazy hlavy. Transport díky slabému provozu
trval 7 minut. Během transportu byl pacient kontinuálně monitorován a jeho stav
se nezměnil do předání lékaři na dětské traumatológii. Při předání pacienta lékařem ZZS
disponovalo dítě fyziologickými hodnotami:
• TK (tlak krve) -115 / 67 mmHg - normotenze;
• P (srdeční frekvence) - 105 / min. - normokardie;
• D (dechová frekvence) - 14 / min. - normopnoe
• Sp02 (saturace periferie kyslíkem) -91 % - normosaturace;
• TT (tělesná teplota) - 36,2 °C - normotermie;
• Kapilární návrat do dvou sekund - v normě.
GCS: otevření očí - 3 bod, slovní odpověď - 5 bod, motorická odpověď - 5 bod
Zornice izokorické, reagující na osvit, bez mydriázy
Terapie v přednemocniční péči
o Midazolam 1 mg/ml, lamp. 5ml z toho podáno 2 mg = 2ml
o Ketamin 50mg/ml, 1 amp. lOml z toho podáno 70 mg = 1,4 ml
o Fyziologický roztok 100 ml NaCl 0,9 %, krystaloidní roztok
Diagnóza primární
o S09-jiná neurčená poranění hlavy
Diagnóza sekundární
o V99 - neurčená dopravní nehoda
Při předání pacienta v nemocničním zařízení byl od první chvíle přítomen lékař,
který začal sbírat informace o zdravotním stavu dítěte. Dítě bylo za pomoci vakuové
matrace přesunuto na vyšetřovací lůžko a přepojeno sestrou na nemocniční monitor
fyziologických funkcí. Zdravotnický personál přítomen u předávaného pacienta obdržel
všechny potřebné informace o pacientovi společně se záznamem o výjezdu.
57
5.3.1 DISKUZE KE KAZUISTICE Č.3 - DÍTĚ S ÚRAZEM HLAVY PŘI
DOPRAVNÍ NEHODĚ
Kazuistika popisuje výjezd zdravotnické záchranné služby k dopravní nehodě
dvou osobních automobilů. Dopravní nehody mají ve většině případů za následek široké
spektrum úrazů. Málo kdy se jedná pouze o jedno vzniklé poranění, ale o soubor poranění
vzniklých silným kinetickým nárazem. Dispečer ZZS adekvátně vyhodnotil situaci,
kterou mu svědek dopravní nehody popsal a na místo zásahu vyslal dostatečný počet
výjezdových skupin RZP a RLP. Výjezdové skupiny ZZS dorazily namísto události
v časovém úseku 7-10 minut čímž splnily předepsaný limit dojezdu, který by dle zákona
neměl přesáhnout dobu 20 minut (Zákon 374/2011 Sb. Zákon o zdravotnické záchranné
službě). Po příjezdu prvního vozu RZP se zdravotnický záchranář správně přesvědčil o
bezpečnosti na rychlostní silnici a zajistil spolupráci s PCR. Poté začal sbírat informace
od svědků a zhodnocovat stav zraněných. To vše následně předal lékaři a společně
pokračovali v urgentní péči.
Nejhorší zranění s možným výskytem akutních změn vykazoval pacient ve věku
14ti let, který byl ve vozidle částečně zaklíněn. Po primárním vyšetření a zajištění krční
páteře fixačním krčním límcem začal HZ S společně se zdravotníky chlapce vyprošťovat
z vozidla. Následně byl za kontinuální fixace celé páteře přesunut za pomoci
transportních nosítek „SCOOP" do vakuové matrace. V sanitním voze byla aplikována
medikace za účelem ztlumení bolesti a zlepšení psychického stavu dítěte. Zdravotničtí
záchranáři následně správně ošetřili krvácející tržné rány určené k chirurgickému šití a
zkontrolovali krvácení do dutiny ústní, které se významně nezhoršilo. Vzhledem ke stavu
pacienta po podání medikace zdravotnický záchranář raději přistoupil k odsátí krvavého
sekretu z úst jako prevence aspirace. Následný transport a předání dítěte v nemocničním
zařízení proběhl bez komplikací.
V kazuistice pozorujeme spolupráci všech složek integrovaného záchranného
systému, která je rozhodující pro celkový stav pacienta a zvládnutí celého případu.
Všechny složky postupovali dle předepsaných doporučení a adekvátně zajistili stav
zraněných osob. Při likvidačních pracích nedošlo k žádným nebezpečným dopravním
situacím ani k úrazu některého člena IZS.
58
6 DISKUZE
Bakalářská práce vypracována na téma úrazy hlavy u dětských pacientů vystihuje
důležitost bezchybného poskytnutí přednemocniční neodkladné péče. Úrazy hlavy
nekončí vždy šťastně, což má velký vliv na psychický stav poškozeného a jeho rodiny.
Akutní stresová reakce přichází po proběhnutí stresového životního zážitku, kdy je
pravděpodobné ohrožení bezpečnosti či ztráta blízké osoby. Spouštěčem je jakási
extrémní zkušenost a vyskytuje se i u osob, kteří netrpí jinou psychopatologií.
V případech ZZS se může jednat například o neúspěšnou KPR, fatální autonehodu nebo
stavy po napadení (ŠEBLOVÁ, 2018).
Autoři všech publikací až na mírné rozdíly používají stejných postupů při péči o
pacienta. Pro tvorbu bakalářské práce bylo nejvíce čerpáno z knihy Dětská
přednemocniční a urgentní péče zpracovanou autory doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D.,
MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Václav Votruba, Ph.D., a kolektiv vydané v roce 2021
(MIXA, akol.,2021).
Při tvorbě práce byl mimo jiné kladen důraz na postupy v oblasti přednemocniční
neodkladné péče se zajištěním pacienta, vyšetření dle algoritmu cABCDE
a farmakoterapii při úrazech hlavy. Práce personálu zdravotnické záchranné služby
vykazovala ve všech vypracovaných kazuistikách vysoký stupeň profesionality
a organizace. Nedílnou součást zdravotnické záchranné služby tvoří zdravotnické
operační středisko, které přichází jako první do styku s lidskou beznadějí. Přes
zdravotnické operační středisko denně projde několik stovek telefonátů, z kterých musí
následně vyfiltrovat reálné tísňové výzvy. I přes tento fakt ve všech zpracovaných
kazuistikách operátoři předvedli včasné získání informací a bezchybnou komunikaci
s volajícím.
Obzvláště náročnou situaci popisovala kazuistika s dopravní nehodou dvou
osobních automobilů. Z počátku operátorka zdravotnického operačního střediska rychle
a správně vyhodnotila situaci a po vyslání výjezdových skupin na místo události průběžně
informovala zdravotnické záchranáře o dalším vývoji nehody a stavu zraněných.
Výjezdové skupiny k nehodě dorazily jen několik minut po odeslání tísňové výzvy
a společnou souhrou celého IZS transportovala pacienty v minimálním časovém rozmezí.
Každý výjezd ZZS vyžaduje určitou část individuálního přístupu zasahujících
zdravotníků. Tento fakt je znázorněn například ve zpracované kazuistice č.2. Z obsahu
59
kazuistiky je evidentní, že pacientův stav vyžadoval několik časově náročných výkonů,
které by za lepších venkovních podmínek mohly být provedeny ještě před transportem do
vozidla RZP. Autor má namysli například změření fyziologických funkcí nebo zajištění
i.v. vstupu. Vzhledem k venkovní teplotě by však byla ohrožena termoregulace, která by
pacientův stavještě zhoršila. Proto lékař ve spolupráci se zdravotnickými záchranáři zcela
bezchybně provedl primární vyšetření s následným rychlým transportem do vozidla RZP,
kde probíhalo za výrazně lepšího tepelného komfortu sekundární vyšetření společně
s indikovanými výkony. Výjezdová skupina RZP a RLP tímto zvládla hlavní význam
urgentní péče a bezpečně transportovala pacienta do nemocničního zařízení.
Přednemocniční neodkladná péče využívá výsledků odborného poznání zaměřené
na dospělé jedince či děti. To vše se následně snaží zasadit do neobvyklého prostředí ve
srovnání s tradičním prostředím ambulantním či nemocničním. K nezbytným
předpokladům samozřejmě patří schopnost pracovat jako člen zdravotnického týmu
a schopnost organizovat zásah ve velmi proměnlivých ztížených podmínkách
(ŠEBLOVÁ, 2018).
Kvalita poskytované péče úzce souvisí s hloubkou znalostí získaných
vzděláváním. Výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby se setkávají spíše s péčí
0 dospělého pacienta, než s péčí o pacienta dětského. Za těchto okolností lze
předpokládat, že zdravotnický záchranář může disponovat teoretickými či praktickými
nedostatky v péči o dětského pacienta. Nabízí se několik možností k tomu, abychom
těmto nedostatkům předcházeli. Z pohledu autora bakalářské práce je jednou
z efektivních možností například vytvoření testu, který následně čtenářovi ukáže
vědomostní nedostatky. Zjištěné nedostatky si poté na základě výsledku testu může
v rámci samostudia doplnit.
DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Pro zdravotnické záchranáře byl vypracován krátký test, který by měl ověřit
základní orientaci v přednemocniční neodkladné péči o pacienta s úrazem hlavy.
Je důležité, aby zdravotnický záchranář uměl vyhodnotit stav a rozsah poranění
a dětským pacientům byl zajištěn bezchybný přístup, jelikož jsou tyto situace pro děti
1 jejich rodiče velmi stresující. Po zodpovězení testových otázek by měl zdravotnický
záchranář posoudit úroveň svých znalostí. Pokud by shledal ve svých vědomostech určité
teoretické nedostatky, měl by je doplnit na základě vhodné odborné literatury formou
60
zmiňovaného samostudia. Otázky vycházejí z témat zpracovaných v této bakalářské
práci. Test se skládá z 20 otázek, v nichž je jen jedna odpověď správná. Správná odpověď
je pod otázkou vždy označena tučným písmem.
Otázka č. 1 - Kolik bodů obsahuje škála Glasgow coma scale?
a) 13 bodů
b) 10 bodů
c) 15 bodů
d) 16 bodů
Otázka č.2 - Jakým průměrným množstvím krve v ml disponuje dítě o hmotnosti 3500
a) 400 ml
b) 350 ml
c) 250 ml
d) 300 ml
Otázka č.3 - Jakou hodnotu GCS stanovíte takovému pacientovi?
Sedmiletý dětský pacient s úrazem hlavy otvírá oči na oslovení zdravotnickým
záchranářem, disponuje neadekvátními odpověďmi a na algický podnět provádí
obrannou reakci.
a) 12 bodů
b) 13 bodů
c) 9 bodů
d) 14 bodů
Otázka č.4 - Jaká medikace je indikována u pacienta s rychlým progresem mydriázy na
straně výskytu úrazu s těžkou poruchou vědomí?
a) Rivotril
b) Manitol
61
c) Apaurin
d) Dexamed
Otázka č.5 - Jaká je približná dechová frekvence u dítěte ve věku 2-6 let?
a) 20-25 dechů
b) 25-30 dechů
c) 15-18 dechů
d) 12-16 dechů
Otázka č.6 - Směřování dětského pacienta s hodnotou vědomí Glasgow coma scale 13
bodů?
a) Dětské traumacentrum
b) Dětské oddělení bez možnosti CT vyšetření
c) Jakékoliv dětské oddělení s trvalou dostupností neurologa a CT vyšetření
d) Ponechán na místě
Otázka č.7 - Jaké je indikace k zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou?
a) GCS pod 8 bodů, saturace hemoglobinu kyslíkem pod 90 %, nepravidelná
dechová frekvence, hypoventilace
b) GCS pod 12 bodů, hyperventilace, normosaturace, pravidelná dechová
frekvence
c) GCS 10 bodů
d) GCS 6 bodů, normosaturace, pravidelná dechová frekvence
Otázka č.8 - Jakou velikost a objem nafouknutí L M zvolíte pro zajištění dýchacích cest
u dětského pacienta o váze 25 kg?
a) velikost 4 a objem vzduchu < 30 ml
b) velikost 2,5 a objem vzduchu < 14 ml
c) velikost 1,5 a objem vzduchu < 7 ml
d) velikost 2 a objem vzduchu < 10 ml
Otázka č.9 - Jaký typ mozkového edému vzniká při hypertenzní krizi?
a) cytotoxický edém
b) vysogenní edém
c) interstitiální edém
d) hydrostatický edém
Otázka č. 10 - Jakou hodnotu GCS stanovíte takovému pacientovi?
Dvanáctiletý dětský pacient s úrazem hlavy otvírá oči na bolestivý podnět
zdravotnickým záchranářem, disponuje nesrozumitelnými zvuky a na algický podnět
provádí nespecifickou flexi.
a) 6 bodů
b) 8 bodů
c) 12 bodů
d) 3 body
Otázka č. 11 - Jaká mozková plena je nejblíže uložena k mozku?
a) pia mater
b) arachnoidea
c) dura mater
d) pavoučnice
Otázka č. 12 - V j akých případech je kontraindikováno použití ústního vzduchovodu?
a) při poranění krční páteře
b) při obličejových traumatech a obstrukcích dýchacích cest způsobených
cizím tělesem
c) při popálení na více jak 60 % povrchu lidského těla
d) při zástavě krevního oběhu
63
Otázka č. 13 - Označte, co NENÍ indikací k intubaci a zahájení umělé plieni ventilace u
pacientů s kraniotraumatem?
a) těžké maxiofaciální poranění
b) recidivuj ící křeče
c) GCS pod 8 bodů
d) GCS pod 10 bodů
Otázka č. 14 - Co tvoří prodloužená mícha, Varolův most a střední mozek?
a) komoru mozkovou
b) přední mozek
c) mozkový kmen
d) mezimozek
Otázka č. 15 - Jakou zvolíme hloubku zavedení endotracheální kanyly o velikosti 6 v
koutku?
a) 13 cm
b) 15-16 cm
c) 9 cm
d) 17-18 cm
Otázka č. 16 - Uveďte správný latinský název kosti spánkové?
a) os temporale
b) os occipitalle
c) os sphenoidale
d) os lacrimale
64
Otázka č. 17 - V jaké vzdálenosti od limbu rohovky vzniká ruptúra bulbu různého
rozsahu?
a) 6-7 mm
b) 2-3 mm
c) 5-6 mm
d) 1 cm
Otázka č. 18 - Do jakých z kostí NENÍ zaváděn intraoseální vstup?
a) distální femur
b) distální tibie
c) hlavice humeru
d) humerus
Otázka č. 19 - Rozhodující podíl na přežití pacienta u kraniotraumat má?
a) dostatečná mozková perfuze a oxygenace
b) dostatečná tělesná teplota
c) nedostatečná mozková perfuze a oxygenace
d) nepatrně zvýšený ICP
Otázka č. 20 - Co NEPATŘÍ do intervencí bodu A - airway v algoritmu ABCDE?
a) zprůchodnění dýchacích cest
b) odsátí dýchacích cest
c) inhalační terapie
d) zajištění dýchacích cest
65
ZÁVĚR
Cílem bakalářské práce s názvem Přednemocniční neodkladná péče o dětského
pacienta s úrazem hlavy bylo seznámení zdravotnických záchranářů s komplexní
problematikou úrazů hlavy u dětí. Na základě použitých odborných zdrojů a statistik bylo
zjištěno, že právě výjezdy k úrazům hlavy u dětí se stávají čím dál tím častější náplní
práce zdravotnických výjezdových skupin. Zdravotnický záchranář by proto měl mít
veškeré znalosti a znát postupy při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Prvním
stanoveným cílem v úvodu této bakalářské práce bylo zpracování anatomie, fyziologie
centrálního nervového systému a patofyziologických odlišností dítěte. Dle dostupné
literatury byla tato témata vypracovaná a cíl byl splněn. Druhým stanoveným cílem
v úvodu této bakalářské práce byl zvolen popis vyšetřovacích metod, zajištění a ošetření
dětského pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční neodkladné péči. Dle dostupné
literatury se povedlo tato témata zpracovat a cíl byl splněn. Třetím stanoveným cílem
v úvodu bakalářské práce bylo na základě odborné literatury popsat epidemiologii úrazů
hlavy dětského pacienta pro všeobecný přehled a orientaci záchranářů v této oblasti.
I tento cíl se povedlo dle dostupné literatury zpracovat a cíl byl splněn. Všechny cíle
teoretické části bakalářské práce byly splněny.
Pro tvorbu praktické části bakalářské práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem
v úvodu bakalářské práce byl popis třech odborně zajímavých a precedentních kazuistik
ošetření dětského pacienta s úrazem hlavy v přednemocniční neodkladné péči. Kazuistiky
popisují krok za krokem příjem výzvy operátorem zdravotnického operačního střediska,
postup výjezdové skupiny na místě události až po předání pacienta v nemocničním
zařízení. Počínání zdravotnických záchranářů po každé kazuistice autor zhodnotil
v diskuzi ke kazuistice. Druhým cílem v úvodu bakalářské práce bylo sestavení
doporučení pro praxi zdravotnického záchranáře při ošetření dětského pacienta s úrazem
hlavy v přednemocniční neodkladné péči. Doporučením pro praxi je ověření znalostí
formou testových otázek. Cílem testových otázek je ověřit čtenářovu orientaci
v souvislostech problematik u kterých by měl zdravotnický záchranář při zodpovězení
posoudit úroveň svých znalostí, ve kterých mohly být odhaleny teoretické nedostatky,
které by měl následně doplnit na základě vhodné odborné literatury. Všechny cíle
praktické části bakalářské práce byly splněny.
Stanovené cíle teoretické a praktické části byly tímto splněny.
66
BIBLIOGRAFIE
ČESKO, 2011. Zákon č. 374/2011 Sb. Zákon o zdravotnické záchranné službě ze dne 6.
listopadu 2011. [cit. 2022-03-01]. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-
374
ČIHÁK, Radomír. 2011. Anatomie 1. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-
247-3817-8.
DOBIÁŠ, Viliam. 2021. Urgentná medicína. Turany : Osveta, 2021. ISBN 978-80-
8063-499-5.
DYLEVSKY, Ivan. 2014. Anatomie dítěte. Praha : České vysoké učení technické, 2014.
ISBN 978-80-01-05094-1.
FABICHOVÁ, Kateřina a Júlia MIKLÓŠOVÁ. Úrazy hlavy u dětí. Urgentní
medicína, stránky 57 - 63, 2018 [cit. 2022-03-01]. Dostupné z: UM 2018 2.pdf
(urgentnimedicina. cz)
FIALA, Pavel, VALENTA, Jiří a EBERLOVÁ, Lada. 2015. Stručná anatomie
člověka. Praha : Karolinum, 2015. ISBN 978-80-246-2693-2.
FRELICH, Michal a kol. 2020. Dětské Polytrauma. Ostrava : Ostravská univerzita,
2020. ISBN 978-80-7599-162-1.
GRIM, Miloš a DRUGA, Rastislav. 2019. Základní anatomie. Praha : Galén, 2019.
ISBN 978-80-7492-401-9.
HUGO, Jan, VOKURKA, Martin a FIDLEROVÁ, Markéta. 2019. Slovník
lékařských zkratek. Praha : Maxdorf, 2019. ISBN 978-80-7345-633-7.
KLÍMA, Jiří. 2016. Pediatrie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha : Grada, 2016.
ISBN 978-80-247-5014-9.
MIXA, Vladimír a kol. 2021. Dětská přednemocniční urgentní péče. Praha: Grada,
2021. ISBN 978-80-271-3088-7.
MIXA, Vladimír. 2019. Dětská anezteziologie. Praha : Mladá fronta , 2019. ISBN 978-
80-204-5053-1.
MUNTAU, Ania Carolina. 2014. Pediatrie. Praha : Grada Publishing, 2014. ISBN 978-
80-247-4588-6.
NAŇKA, Ondřej a ELIŠKOVÁ, Miloslava. 2009. Přehled Anatomie. Praha : Galén,
2009. ISBN 978-80-7262-612-0.
REMEŠ, Roman a TRNOVSKÁ, Silvia. 2013. Praktická příručka přednemocniční
urgentní medicíny. Praha : Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4530-5.
SEIDL, Zdeněk. 2015. Neurologie pro sudium i praxi. Praha : Grada Publishing, 2015.
ISBN 978-80-247-5247-1.
ŠEBLOVÁ, Jana a KNOR, Jiří. 2018. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře.
Praha : Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0596-0.
67
ŠEVČÍK, Pavel. 2014. Intenzivní medicína. Praha : Galén, 2014. ISBN 978-80-7492-
151-3.
ŠNAJDAUF, Jiří, CVACHOVEC, Karel a TRČ, Tomáš. 2002. Dětská traumatológie.
Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-152-1.
VOJTÍŠEK, Petr. 2012. „Přijel pán ve žlutým autě..." aneb Transporty dětí v sanitních
vozech. Pediatrie pro praxi, Roč. 13, č. 2. 2012. [cit. 2022-03-01]. Dostupné z: Ol.pdf
ipediatriepropraxi.cz)
VOKURKA, Martin a HUGO, Jan. 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf,
2015. ISBN 978-80-7345-456-2.
VOTRUBA, Václav, FEDORA, Michal a ŽUREK, Jiří. 2013. Kapitoly z dětské
intenzivní péče. Plzeň : Tiskárna Bílý Slon , 2013. ISBN 978-80-87023-11-2.
ZIMMERMAN, JERRY J. et al. 2017. Pediatrie eritical care. Philadelphia : Elsevier,
2017. ISBN 978-0-323-67769-6.
68
PŘÍLOHY
Příloha A - Anizokorie při rozvoji unkální herniace u pacientky s pravostranným
epidurálním hematomem I
Příloha B - Subakutní subdurální hematom na pravé straně u 121eté dívky způsoben
dopravní nehodou II
Příloha C - Drobná ložiska krvácení společně s malým subdurálním hematomem
v pravo způsobené dopravní nehodou u Mleté dívky zobrazené pomocí M R mozku.... III
Příloha D -Vývoj intrakraniálního krvácení u dvouletého chlapce způsobené traumatem
při hře se sourozencem IV
Příloha E - Epidurální hematom s frakturou lebky V
Příloha F - Průvodní list k rešerži VI
Příloha G - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce.... VII
Příloha A - Anizokorie při rozvoji unkální herniace u pacientky s pravostranným
epidurálním hematomem
Zdroj: MIXA, 2021, str. 15
I
Příloha B - Subakutní subdurální hematom na pravé straně u 121eté dívky způsoben
dopravní nehodou
Příloha C - Drobná ložiska krvácení společně s malým subdurálním hematomem v pravo
způsobené dopravní nehodou u 141eté dívky zobrazené pomocí M R mozku.
Zdroj: ŠNAJDAUF, 2002, str. 28
III
Příloha D -Vývoj intrakraniálního krvácení u dvouletého chlapce způsobené traumatem
při hře se sourozencem
Zdroj: JERRY, a kol, 2017, str. 738
IV
Příloha E - Epidurální hematom s frakturou lebky
V
Příloha F - Průvodní list k rešerži
PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI
Jméno:
Michal Folprecht
Název práce:
Přednemocniční neodkladná péče o dětského pacienta s úrazem hlavy
Jazykové vymezení:
čeština, slovenština, angličtina
Klíčová slova:
Přednemocniční neodkladná péče, zajištění dětského pacienta, komoce, kontuze, poranění
hlavy u dětí
Časové vymezení:
2011-2021
Druhy dokumentů:
KNIHY (=monografie), sborníky, ČLÁNKY, popř. kapitoly knih či články ze sborníků, abstrakta,
kvalifikační (bakalářské a diplomové práce)
Počet záznamů:
Za pomoci rešerše celkem vyhledáno 110 zdrojů.
Použité prameny:
Katalogy knihoven systému Medvik - knihy (=monografie)
Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ-články)
Theses- registr vysokoškolských kvalifikačních prací
Internet
Medline
CINAHL
Vypracoval:
Mgr. Klára Koldová, OISS NLK
koldova@nlk.cz
VI
Příloha G - Protokol k provádění sběru podkladů pro zpracování bakalářské práce
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s.
v Praze 5, Duškova 7, PSČ 150 00
PROTOKOL K P R O V Á D Ě N Í S B Ě R U P O D K L A D Ů
PRO Z P R A C O V Á N Í B A K A L Á Ř S K É P R Á C E
(součástí tohoto protokolu je, v případě realizace, kopie plného znění dotazníku,
který bude respondentům distribuován)
Příjmení a jméno studenta
Studijní obor t Ročník
zavwotiiicki Tschrwtá 3
Téma práce
Název pracoviště, kde bude realizován sběr podkladů
jméno vedoucího práce
Vyjádřeni vedoucího práce 1 finančnímu zatížení
pracoviště při realizaci výzkumu
Vynam
O bude spojen s finančním zatížením pracoviště
O nebude spojen s finančním zatížením pracoviště
Souhlas vedoucího práce $ souhlasím m" m" n*í
O nesouhlasím p o o ^ ^ í f T ^ ®
Souhlas náměstkyně pro ošetřovatelskou péči O souhlasím
O nesouhlasím podpis
n Pr-oe. ri„p 4.3 101\ ytpjucU^
podpis studenta
VII