IUGR. Intrauterinní smrt. •MUDr. Magdalena Kučerová •1.10.2015 Intrauterinní růstová restrikce (retardace) IUGR •IUGR = opoždění růstu a vývoje plodu o 3-4 týdny dle UZ biometrie ve vztahu ke gestačnímu stáří • •odhadnutá hmotnost je pod 10. percentilem růstových křivek daného gestačního stáří + patologická flowmetrie + oligohydramnion SGA •= small for gestatioanl age •Konstitučně malý plod •Odhadovaná hmotnost pod 10. pct, ale normální flowmetrie a VP IUGR – klasifikace •Proporcionální (symetrický) –retardace je již v 1. polovině těhotenství –genetické, infekce (TORCH) a toxické příčiny (kouření) –menší výskyt intrapartální hypoxie • •Dysproporcionální (klasický) –V 2. polovině těhotenství –placentární insuficience s chronickou hypoxií a centralizace oběhu (oligohydramnion) –za porodu je riziko vzniku hypoxie – kontin. CTG; hypoglykémie a hypotermie plodu po porodu • IUGR •Hypotrofický novorozenec – plod, jehož vývoj byl spojen s růstovou retardací: – 10x vyšší morbidita, 8x vyšší mortalita • •Patofyziologie: chronická hypoxie – nedostatečný růst - oběhová kompenzace hypoxie (zvýšený průtok v pupečníku, centralizace oběhu) – dekompenzace (snížený průtok, oběhové selhání) – smrt plodu • IUGR - příčiny •mateřské – HT, preeklampsie, nutriční faktory, hypoxie matky (onem. srdce, plic, anémie), VVV dělohy, chronická onemocnění (ledviny, DM, kolagenózy, trombofilie) •fetální – VVV, vícečetné těhotenství, chromozomální vady, abnormality placenty (praevia, plac. velamentosa, infarkty), dvoucévný pupečník, infekce plodu (TORCH) • IUGR - dg •Zevní vyšetření – menší břicho (nepřesné) •UZ – biometrie, množství VP, flowmetrie •CTG – snížení oscilací a ztráta akcelerací při pohybu flowmetrie IUGR - terapie •UZ monitorace plodu (po týdnu až denně) •Při zhoršení hospitalizace, ukončení těhotenství • •ZÁLEŽÍ NA GESTAČNÍM TÝDNU! •Menší týdny monitorace, po 35.tt ukončení při progresi, nad 37.tt ukončení hned (indukce, SC) Late onset IUGR •Moderní klasifikace –Časný IUGR (early-onset): klasický dysproporcionální –Pozdní IUGR (late-onset) • •Hypoxický insult může přijít i v pozdějších fázích těhotenství •Větší hmotnost – větší nároky na živiny a kyslík, rychlejší dekompenzace •Nereaguje zástavou růstu, ale rovnou centralizací oběhu Late onset IUGR •Záchyt obtížný, zatím není rutinní UZ screening ve 36.tt •Snížené vnímání pohybů, opakovaně suspektní CTG •Dg: UZ flowmetrie! Nestačí průtok v a. umbilicalis! Nutný i průtok v a.cerebri media – může chybět váha pod 10.pct i oligohydramnion –T: indukce porodu, ev. S.C. Intrauterinní smrt plodu Abortus. Fetus mortus. Abortus •Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny • •= plod bez známek života pod 500 g Abortus –abortus spontaneus •completus •incompletus •missed abortion (bez jakýchkoliv klinických příznaků) –abortus arteficialis (inductus) •legalis – dle zákona ČNR o umělém přerušení těhotenství(č. 66/1986) •criminalis • Abortus •Časný – do 12.t.t. (lze na přání ženy) •Pozdní – 12.- 24.t.t. (z lékařské indikace) • • •Nekomplikovaný – imminens, incipiens, in cursu •Komplikovaný – krvácení, infekce, protrahovaný Abortus - příčiny •ze strany plodu –VVV, poruchy implantace, poruchy placenty • •ze strany matky –Toxické - těžký abusus (nikotin, alkohol, drogy),radiace, expozice chemickým látkám, toxické léky –úrazy –anatomické – VVV, myomy, inkompetence hrdla –hormonální – luteální insuficience, tyreopatie, dekomp. DM –infekční –koagulopatie –imunologické • Abortus - dg •anamnéza – krvácení, bolesti v podbřišku, •gyn.vyš. - vyloučení jiné příčiny krvácení, otevírání hrdla, velikost dělohy •UZ – průkaz AS plodu, tvar gestačního váčku, retroplacentární hematom, cervikometrie •Laboratoř –dynamika hCG • Abortus - terapie •AB imminens: klid na lůžku, hemostyptika, Utrogestan •AB in cursu: analgetika, oxytocin, RCUI •Missed AB: RCUI Fetus mortus IUFD (intrauterine fetal death) Fetus mortus •Porod mrtvého plodu nad 500 g •2-3 promile, v ČR dlouhodobě stabilní •Ve 20-50% nejasné, riziko se stářím těhotenství klesá (po termínu se mírně zvýší) • Fetus mortus - příčiny •Ze strany matky – gestózy, DM, chronická onemocnění: ledvin, jater, srdce, cév, plic, APS, trombotické stavy, abusus, infekce •Ze strany plodu – chromozomání aberace, strukturální malformace, vrozené poruchy metabolismu, TTTS, imunní/nonimunní hydrops, infekce (toxoplazmóza, listerióza, lues, brucelóza, zarděnky, herpesviry, coxackie B3, CMV, parvovirus B19) •Ze strany placenty a pupečníku –insuficience placenty, abrupce, chorioamniitis, tumory placenty (hemangiom, teratom), trombóza cév pupečníku, strangulace pupečníku, FM krvácení, hemangiomy pupečníku, vasa praevia • Fetus mortus - příčiny •Odvratitelné –IUGR, DM, HT, PE, HELLP sy, Rh-izoim., cholestáza •Obtížně odvratitelné –TTTS, non-imunní hydrops, sepse •Neodvratitelné –Nejasné příčiny, úraz, masivní abrupce, intoxikace, strangulace, závažné VVV Fetus mortus - dg •klinika (bezpříznakové), absence vnímání pohybů plodu, krvácení, výtok, únava, subfebrilie, bolesti v podbřišku •UZ – není srdeční akce •Při podezření na FM nenapojovat na CTG! Rizika pro matku 1)DIC – vyplavení tkáňového faktoru, porucha uteroplacentární bariéry – plný rozvoj do 5 týdnů 2)Infekce, rozvoj sepse 3)Onemocnění, které vedlo k FM (krvácení při abrupci, preeklampsie, selhání orgánů..) • Fetus mortus - management •hospitalizace •diagnostická vyšetření při příjmu –anamnestické údaje, objektivizace úmrtí plodu TK+P+TT, gynekologické vyšetření + in speculam, UZ –KO, VK, CRP, biochemie, KS + protilátky –TORCH – toxoplazmóza, rubeola, CMV, HSV; VDRL –panel trombofilií + APS (antifosfolipidový sy) –kultivace krev + pochva + moč •prevence DIC (LMWH), ATB, trankvilizéry (diazepam) •indukce porodu, snaha o vyhnutí se primárnímu SC • FM – vedení porodu •Indukce porodu •Analgezie! Nejlépe epidurální •oxytocin •porod bez epiziotomie, plod a placentu porodit vcelku •odeslání plodu na genetické vyšetření, patologicko anatomickou pitvu + histologické vyšetření placenty Vyšetření po porodu •Stupeň macerace plodu a placenty –I.st.: buly na kůži 6-8 hod po úmrtí –II.st.: odlučování pokožky v plátech 1.-7.den –III.st.: odloučená pokožka, zborcení lebky, rozvolnění ligament •KTC – stěr z placenty, blan, úst a vývodů plodu •Histologie placenty •Krev z pupečníku – genetické vyš. FM •Kontakt na psychologa •Možnost fotografie, otisku ručičky, nožky, uchování vlásků •Pohřeb a rozloučení •www.prázdná kolébka.cz, prázdná náruč, dlouhá cesta • •https://www.youtube.com/watch?v=zQpLANlX_nI&feature=youtu.be Děkuji za pozornost