MUDr. Jana MatějkováTRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ
IMUNITA TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ
Trávicí ústrojí je v kontaktu se zevním prostředím, s potravou, četnými antigeny.
Je zároveň ústrojím bohatým na lymfatickou tkáň a imunitní systém.
Nejvýraznější jsou tzv. Peyerovy plaky ve sliznici tenkého střeva, ale lymfatická tkáń
je např. i v žaludku.
Dalšími antigeny jsou bakterie, které osídlují masivně zejm. tlusté střevo. Jejich
správné složení je důležité i pro trávení.
TRÁVICÍ SYSTÉM
Trávením - příprava látek přijatých potravou ze zevního prostředí k jejich vstřebání
do krve a následně dalších tělesných tekutin.
Vstřebávání je přestup látek ze zevních prostředí do tělesných tekutin.
Hlavním místem vstřebávání je trávicí soustava.
Látky se však do těla mohou vstřebávat např. kůží (podávají se tak některé léky),
popř. dýchacím ústrojím (zejm. plynné látky, nejen kyslík či oxid uhličitý).
TRÁVICÍ SYSTÉM
Trávicí systém je v podstatě dlouhá trubice, kterou
prochází potrava, která je postupně měněna na
tráveninu (chymus)
- částečně se vstřebává, zatímco ze zbytku vzniká
stolice.
K trávení je třeba chemických procesů, převážně
enzymů, které látky v potravě štěpí – ty produkují
spolu s dalšími látkami a tekutinami trávicí žlázy.
ŘÍZENÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU
Nervové řízení
Vegetativní nervy
Parasympatikus jeho aktivitu zvyšuje, zrychluje pohyb, zvyšuje vylučování trávicích
šťáv.
Sympatikus působí spíše opačně, tlumí aktivitu trávicího ústrojí s výjimkou některých
svěračů (sympatikus např. zvyšuje napětí svěrače v oblasti řiti a přechodu mezi
tenkým a tlustým střevem).
Tyto změny jsou v souladu se základním působením daných nervových systémů –
sympatiku se aktivuje zejm. při stresu, velké aktivitě, zatímco parasympatikus je
spojen s příjmem potravy a jejím trávením.
ŘÍZENÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU
Přítomnost nervů a nervových pletení je v trávicím systému velmi bohatá
tvoří pleteně přímo ve stěně trávicí trubice i okolo ní a v oblasti útrobní obecně.
- proto reaguje trávicí systém výrazně na četné nervové poruchy (např. neuropatie,
vč. diabetické) i psychické stavy.
Hlavním nervem ovlivňujícím trávicí systém je X. hlavový nerv (nervus vagus) vedoucí
parasympatická vlákna hluboko do útrob.
ŘÍZENÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU
Humorální (endokrinní) řízení
Vliv gastrointestinálních hormonů, tj. speciálních hormonů vznikajících přímo v trávicím
ústrojí v jeho speciálních buňkách.
Tyto hormony pak ovlivňují jiné části trávicího traktu
- jeho pohyb (motilitu)
- vylučování šťáv (sekreci)
Mají ovšem některé účinky i mimo trávicí trakt, působí např. i v mozku a mohou mít
mimo jiné vliv na pocit sytosti.
Těchto hormonů je celá řada - chemicky jde o peptidy.
ŘÍZENÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU
Sekretin - tvořen slizničními buňkami tenkého střeva.
Jeho produkci stimuluje zejm. nízké (kyselé) pH ze žaludeční tráveniny. Sekretin pak
zvyšuje produkci alkalické šťávy ze slinivky břišní. Působí částečně i na žaludek (může
zpomalit jeho vyprazdňování).
Cholecystokinin (CCK) vzniká v podobných místech jako sekretin, ale podnětem je
spíše obsah mastných kyselin v trávenině a některých aminokyselin (zbytky bílkovin).
Podobně jako sekretin zvyšuje sekreci z pankreatu, ale více působí na vyloučení
enzymů nutných k trávení (tuků, bílkovin).
Dále pak vyvolá stah (kontrakci) žlučníku, který vylučuje žluč do dvanáctníku, což opět
napomáhá trávení tuků.
Tlumí chuť k jídlu.
ŘÍZENÍ TRÁVICÍHO SYSTÉMU
Gastrin je hormon silně ovlivňují tvorbu žaludeční šťávy. Zvyšuje zejm. její kyselost
(obsah HCl), dále obsah enzymů (pepsinogenů)
zvyšuje pohyb trávicího ústrojí, vyprazdňování žaludku
podnětem pro jeho vytvoření je vyšší pH v žaludku a jeho rozpětí, tj. příchod potravy
i její složením, zejm. obsah bílkovin.
Vzniká ve sliznici dolní části žaludku, ale i ve slinivce a v duodenu.
Somatostatin je tvořen ve sliznici celého trávicího ústrojí, ale je přítomen i v nervových
vláknech a v mozku.
Jeho účinek je převážně tlumivý, tlumí činnost trávicího ústrojí, jeho sekreci i pohyb.
POHYBY TRÁVICÍ TRUBICE
Trávicí trubice vykonává pohyb, který posunuje tráveninu směrem od úst ke konečníku
peristaltika.
- dále pohyby místní - odděluje části tráveniny
- pohyby mísící – mísí tráveninu s trávicími šťávami.
Pohyby vykonává svalovina, která je s výjimkou počáteční (hltan a část jícnu) hladkou
svalovinou.
Ta jako každá svalovina má svou elektrickou aktivitu a částečnou autonomii, tzn.
schopnost samovolných vzniků pohybů (do jisté míry se dá srovnat s automacií
pacemakeru v srdci) a pohybů reflexních.
Zároveň je řízena nervově a humorálně, tj. jsou vlivy, které ji zrychlují, a vlivy, které ji
zpomalují.
POHYBY TRÁVICÍ TRUBICE
Kromě toho jsou v určitých oblastech umístěny svěrače (sfinktery)
- mohou se regulovaně uvolňovat, a tak tráveninu propouštět do dalších oddílů
- zároveň mají schopnost bránit zpětnému průniku tráveniny z nižších částí do vyšších (s trochou
nadsázky tak připomínají chlopně).
V některých případech (např. při zvracení) se pohyb trávicí trubice může obrátit a směřovat
směrem k ústům.
V trávicím ústrojí existuje řada reflexů, které ovlivňují i pohyb.
- polykací reflex (dostane-li se sousto na kořen jazyka, spustí se polykací reflex)
- dávivý reflex
- gastrokolický reflex – přísun potravy do žaludku vyvolá pohyb v tlustém střevě, trávenina se
posouvá do konečníku a vzniká nucení na stolici
- defekační (velká náplň konečníku vyvolává nucení na jeho vyprázdnění)
TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ
Principem trávení je rozklad velkých, složitých látek na látky menší, které mohou být
vstřebány.
Tento proces má - složku mechanickou, např. kousání, mísení atp.
- složku chemickou, danou trávicími šťávami - obsahují enzymy a další látky trávení
usnadňující (např. žluč).
Výsledkem jsou malé látky (např. jednotlivé aminokyseliny, mastné kyseliny,
jednoduché cukry), které se vstřebávají sliznicí většinou střevní a to různými
mechanismy – pro některé existují speciální přenašeče, jiné přecházejí prostou difuzí.
TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ
K hlavním enzymům patří:
- amyláza - štěpí škrob a velké cukry na menší, je obsažena ve slinách a šťávě ze
slinivky břišní
- lipáza – enzym štěpící tuky, zejm. ve šťávě ze slinivky
- proteázy a peptidázy – enzymy štěpící bílkoviny a peptidy. Patří k nim zejm. pepsin
(žaludek), trypsin, chymotrypsin, elastáza (slinivka), peptidázy ve střevních buňkách
- sacharidázy – enzymy štěpící nižší cukry (disacharidázy štěpící disacharidy), jsou
přímo obsaženy ve střevních buňkách
- laktáza, štěpící mléčný cukr laktózu na glukózu a galaktózu, které se poté již mohou
vstřebat (zatímco laktóza nikoliv).
Enzymy vznikají nejprve v neaktivní formě (aby samy nemohly natrávit vlastní
orgány), jako tzv. zymogeny (např. pepsinogen, trypsinogen).
Teprve mimo buňky v trávicí šťávě se různými vlivy aktivují (např. změněným pH).
TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ
Žluč sama enzymy neobsahuje, ale díky obsahu žlučových kyselin emulguje tuky na
malé kapičky, k nimž potom může účinně pronikat lipáza.
Samozřejmou součástí trávicích šťáv je voda, dále jsou v nich obsaženy různé ionty
(sodík, draslík, chloridy, vápník apod.).
Celkem se za den vyprodukuje několik litrů trávicích šťáv (7-8), z nichž většina je
opět vstřebána (tj. voda a ionty).
Velké průjmy vedou ke ztrátám těchto šťáv a tudíž i ke ztrátám vody (dehydrataci).
Trávicí šťávy jsou tvořeny a vylučovány na podněty nervové i humorální.
Mají určitou trvalou sekreci základní (bazální) – tj. v trávicím ústrojí není nikdy
„sucho“, nicméně sekrece masivně stoupá po stimulaci.
TRÁVENÍ A VSTŘEBÁVÁNÍ
Řízení vylučování má 3 fáze:
- cefalickou (tj. „od hlavy“) – stačí myšlenka, chuť, představa
- gastrickou – vstupem potravy do žaludku
- intestinální – vstupem kyselé tráveniny do dvanáctníku
I v řízení sekrece se uplatňují různé reflexy, např. zvýšené slinění již při vůni, hovoru o
potravě či signálu k potravě.
TRÁVENÍ
Sacharidy – větší sacharidy jako škrob jsou štěpeny amylázou ve slinách a ve šťávě
ze slinivky břišní.
- menší sacharidy jsou štěpeny speciálními enzymy (např. mléčný cukr laktóza
enzymem laktázou ve střevních buňkách)
jednoduché cukry (monosacharidy) jako glukóza jsou pak vstřebávány.
Nestravitelné sacharidy (celulóza a jiné vlákniny) jsou důležité pro tvorbu stolice a
pohyb střev, částečně jsou rozkládány bakteriemi tlustého střeva.
Tuky jsou štěpeny enzymy lipázami především ze slinivky břišní za účasti žluči z jater.
Žlučové kyseliny působí emulgačně, spolu s pohyby trávicího ústrojí vytvoří malé
kapičky (micely), které pak štěpí lipázy.
Štěpí se na mastné kyseliny či monoacylglyceroly, které se pak vstřebávají.
TRÁVENÍ
Bílkoviny jsou štěpeny enzymy proteázami a peptidázami postupně až na jednotlivé
aminokyseliny, které se vstřebávají.
V žaludku je nezbytné kyselé pH (pro pepsin)
v duodenu naopak alkalické (pro trypsin, chymotrypsin).
Trávenina a posléze i nestravitelné a nevstřebatelné zbytky jsou posouvány trávicí
trubicí - peristaltika.
Probíhá ve vlnách, část hladké svaloviny se stáhne, část se naopak uvolní. Nelze ji
ovlivnit vůlí. Je možné ji slyšet v břiše, popř. někdy i cítit pohmatem.
VSTŘEBÁVÁNÍ
Vstřebávání - přechod z dutiny trávicího systému do buněk (nejč. střevních buněk –
enterocytů)
z nich následně do krve či do mízy.
Enterocyt má dva buněčné póly: jeden komunikuje s tráveninou, má četné výběžky
(mikroklky), přenašeče a enzymy
druhý pól komunikuje s krví, zde se přenáší látky již přímo do krevního oběhu.
Jednotlivé látky mohou mít různý systém přenosu.
VSTŘEBÁVÁNÍ
Sacharidy se vstřebávají jako jednoduché cukry – monosacharidy (glukóza, galaktóza,
fruktóza)
mají svůj přenašečový systém, energie je dodávána např. současným přenosem
sodíku (antiport). Sodík má tendenci vstupovat do buněk, energie přenosu je využita
pro vstřebání cukrů; sodík je pak opět vyčerpán ven sodíkovou pumpou za spotřeby
energie.
Bílkoviny se vstřebávají jako jednotlivé aminokyseliny
využívají energie spřažením svého přenosu se vstupem sodíku.
Vstup do krve se pak děje jednoduše s využitím koncentračního gradientu.
VSTŘEBÁVÁNÍ
Tuky a tukové látky jsou přítomny v tráveniny ve formě micel, tj. kulovitých útvarů
(„kapiček“), kde jsou obsaženy jak látky částečně hydrofilní (na povrchu), tak
hydrofobní (uvnitř). Jde o mastné kyseliny, 2-monoacylglyceroly, cholesterol a některé
fosfolipidy a obsaženy jsou rovněž žlučové kyseliny.
Z micel se postupně uvolňují tyto látky a jsou vstřebány do střevních buněk;
látky hydrofobní (čili lipofilní), což jsou obecně právě tuky, snadno prostupují
buněčnou membránou, která je rovněž lipidového charakteru a většinou tak
nevyžadují speciální přenašeče.
Uvnitř střevní buňky dochází k opětovné syntéze některých tuků (např. na
triacylglyceroly) a spolu s proteiny tak tuky vytvářejí částice zvané chilomikrony (druh
lipoproteinů), které vystupují ze střevní buňky a jsou přenášeny nejprve lymfou (mízou)
a teprve poté se s ní dostávají do krve.
VSTŘEBÁVÁNÍ
Žlučové kyseliny se vstřebávají zpět do krve v ileu – vykonávají tzv. enterohepatální
oběh: tj. přecházejí ze střeva zpět do krve a krví zpět do jater, kde se opět vyloučí
do žluči a s ní se dostávají opět střeva (většina se jich tak opětovně využívá).
Vstřebávání a trávení tuků je nezbytné pro správné vstřebávání vitaminů rozpustných
v tucích, tj. vitaminu A, D, E, K.
Voda v trávicím pochází nejen z potravy, ale ještě více z trávicích šťáv.
Vstřebává se zejména v tenkém střevě, zbytek pak ve střevě tlustém.
Vstřebá se naprostá většina vody.
Přechod vody zajišťují osmotické a hydrostatické poměry.
S vodou jsou vstřebávány různé minerály a vitaminy rozpustné ve vodě.
DUTINA ÚSTNÍ
V ústní dutině dochází k rozmělnění potravy žvýkáním, k jejímu smísení se slinami a k
polknutí.
Kromě zubů hraje roli i jazyk a svalovina tváří.
V dutině ústní probíhá i část trávení – sliny obsahují enzym amylázu (též ptyalin), což
je enzym štěpící velké cukry typu škrobu na menší části.
Sliny dále obsahují vodu, hlen, minerály, alkalizující látky (bikarbonát). Potravu
částečně rozpouštějí, tím usnadňují i polykání, díky hlenu se sousto stává hladším, je
kluzké.
DUTINA ÚSTNÍ
DUTINA ÚSTNÍ
Sliny obsahují i některé antimikrobiální látky a protilátky, takže ochraňují dutinu ústní i
proti choroboplodným zárodkům.
V dutině ústní jsou přítomny i za fyziologických okolností četné bakterie, více pak u
osob se zkaženým chrupem či nemocnými dásněmi.
Denní produkce slin je cca 2 litry, tekutina ze slin se následně opět vstřebá, nicméně
při poruše polykání a ztrátě slin může dojít k velkým ztrátám tekutin.
Tvorba slin je řízena především nervově.
Řídí je parasympatická vlákna v hlavových nervech.
K slinění vede kontakt dutiny ústní s potravou, ale významně je slinění aktivováno
pouhou představou jídla či s ní spojenými dalšími vjemy.
HLTAN A JÍCEN
Jde o část trávicí soustavy přenášející potravu do žaludku.
Dochází zde k polykání, potrava není v těchto úsecích trávena.
Polykání lze navodit vůlí, ale je to i reflex (polykací reflex), dotkne-li se potrava
kořene jazyka, hltanu či patrových oblouků dojde k postupnému přesouvání potravy
(sousta – bolusu) jícnem do žaludku.
Při přechodu do žaludku se musí uvolnit dolní jícnový svěrač – potrava jde do žaludku
Ten naopak musí mimo polykací akt chránit jícen před průnikem kyselého žaludečního
obsahu zpět do jícnu.
HLTAN A JÍCEN
Inervace těchto orgánů je zejm. z IX. a X. hlavového nervu, jejichž jádra jsou v mozkovém
kmeni.
Polykání má část vůlí neovladatelnou i ovladatelnou (k polykání se můžeme „rozhodnout“,
nicméně jeho další část pak proběhne nezávisle na naší vůli, nelze ho již „zastavit“).
Polykání má tři fáze:
- ústní
- hltanovou
- jícnovou
Velmi důležitým dějem při polykání je uzavření hrtanu (laryngu).
Zvednutím hrtanu a uzavřením záklopky hrtanové (epiglotis) dojde k zabránění vdechnutí
sousta (porušení této souhry může mít závažné důsledky, lehkou formou je „zaskočení sousta“
s kašlem).
ŽALUDEK
Jde o místo výrazného trávení a
shromažďování potravy.
Žaludek může pojmout až 1,5 litru
tráveniny, což je dáno velkou
schopností jeho stěny relaxovat.
Po naplnění žaludku nastává klidová
fáze, tekutiny mohou dále odtékat,
naopak tuky zůstávají v horní části
(„na hladině“) a opouštějí tak žaludek
jako poslední.
ŽALUDEK
Horní (proximální) část žaludku (fundus, část těla žaludku) slouží spíše jako
zásobárna.
Distální část (druhá část těla, vratník – pylorus) pak vykonává výrazné peristaltické
pohyby, které tráveninu posouvají směrem k dvanáctníku.
Peristaltika tráveninu posouvá jak směrem ven do duodena, tak částečně zpět, což
vede k jejímu dobrému promísení s trávicí šťávou.
Vyprazdňování žaludku se děje regulovaně, aby duodenum nebylo zahlceno příliš
kyselým obsahem a příliš velkým množstvím tuků, což by potom trávicí šťávy duodena
a slinivky nebyly schopny zpracovat.
Proto je toto vyprazdňování regulováno jednak nervově,
jednak gastrointestinálními hormony z dvanáctníku, které reagují na obsah látek
v tráveniny a na její pH.
ŽALUDEK
ŽALUDEK
ŽALUDEK
Buňky žaludeční sliznice se dělí na buňky hlavní a buňky krycí (parietální).
Hlavní buňky tvoří pepsin
krycí buňky kyselinu chlorovodíkovou a tzv. vnitřní faktor.
Dále jsou zde např. G buňky produkující gastrin a četné hlenové žlázy.
Žaludeční šťáva je velmi kyselá (pH okolo 2) díky obsahu kyseliny chlorovodíkové
obsahuje enzym pepsin, který štěpí bílkoviny
Kyselina pomáhá trávit bílkoviny a maso, chrání žaludek a celý trávicí systém před
infekcí, aktivuje pepsinogen na pepsin, usnadňuje vstřebávání vitaminu C a železa
Zároveň však sliznici může poškodit, proto je přítomen i hlen a další ochranné faktory.
Tvoří se zde tzv. vnitřní faktor nezbytný pro správné vstřebávání vitaminu B12.
V žaludku potrava setrvává až několik hodin, tučná déle než sacharidová.
ŽALUDEK
Žaludek musí mít i ochranné mechanismy, které jej chrání před poškozením kyselého
prostředí.
Významnou roli hraje hlen, kterými je sliznice pokryta. Je v něm přítomen i alkalický
bikarbonát a ochrannou funkci má i řádné prokrvení sliznice a prostaglandiny.
Porušení těchto ochranných vrstev přispívá k vzniku vředů.
V žaludku probíhá i vstřebávání, může se tu vstřebávat alkohol, některé léky aj.
TENKÉ STŘEVO
Tenké střevo je hlavním místem vstřebávání živin a ostatních látek
probíhá zde i trávení pomocí enzymů ze slinivky břišní a pomocí žluči a část trávení
pak probíhá přímo ve střevních buňkách (enterocytech)
povrch tenkého střeva je zvětšen uspořádáním sliznice do klků a dále tím, že každý
enterocyt má na svém povrchu velké množství dalších výběžků, tzv. mikroklků.
Tenké střevo má tři hlavní části – dvanáctník (duodenum) do něhož ústí žaludek
lačník (jejunum)
kyčelník (ileum), který vyúsťuje do první části tlustého střeva (slepého střeva – céka).
Nejvíce trávicích a vstřebávacích procesů probíhá v prvních dvou částech, nicméně
např. vitamin B12 se vstřebává právě až v ileu.
TENKÉ STŘEVO
V tenkém střevě probíhají
peristaltické vlny
Tráveninu zde obvykle setrvá
2 až 4 hodiny
kromě posouvání tráveniny
zde svalovina vykonává i
pohyby mísící.
Přechod do tlustého střeva
zajišťuje tzv. ileocékální
svěrač,
TENKÉ STŘEVO
Trávení v tenkém střevě
Do duodena ústí žluč a šťáva z pankreatu na tzv. Vaterově papile.
Pokračuje zde trávení všech složek potravy. Enzymy na rozdíl od pepsinu v žaludku
vyžadují alkalické pH, které zajišťuje právě šťáva ze slinivky. Působí tu enzymy
lipáza, (chymo)trypsin, elastáza, amyláza aj.
Další část trávení zajišťují přímo enzymy v enterocytech.
- peptidázy (enzymy štěpící malé peptidy již před tím vzniklé z velkých proteinů
působením pepsinu, trypsinu apod.)
- enzymy trávicí menší cukry, např. sacharázu štěpící běžný cukr (sacharózu na
glukózu a fruktózu), laktáza štěpící mléčný cukr (laktózu na glukózu a galaktózu)
- lipázy (v menším množství zde ještě dochází k trávení některých tuků)
TLUSTÉ STŘEVO
Tlusté střevo slouží jako rezervoár zbylé tráveniny a stolice a reguluje množství
vstřebané vody a iontů.
Tlusté střevo vykonává pohyby posouvající tráveninu směrem ke konečníku.
Rychlost průchodu je zvýšena obsahem nevstřebaných látek, zejm. vlákniny.
Během přesunu se vstřebává především voda s ionty, vstřebá se cca 90 % vody
I tak je stolice tvořena následně ještě ze tří čtvrtin vodou.
Dále stolice obsahuje velké množství mrtvých bakterií (jednu třetinu až polovinu tuhé,
tj. bezvodé části)
různé zbytky bakterií, buněk,
nestrávenou potravu (zejm. vlákninu) atp.
TLUSTÉ STŘEVO
Tlusté střevo obsahuje velké množství
bakterií.
Nejznámější je Escherichia coli
většina bakterií je tzv. anaerobní, tj.
přežívající pouze bez přítomnosti kyslíku.
Jsou schopny rozkládat nestrávené
zbytky potravy (zejm. vlákninu), tvořit
střevní plyny, u člověka částečně
přispívají k tvorbě vitaminu K.
Jejich správné složení je důležité pro
činnost střeva, narušení přirozené
bakteriální flóry (např. antibiotiky) vede
k průjmům i dalším příznakům.
TLUSTÉ STŘEVO
Stolice je vyprazdňována defekací.
Její přesun do konečníku (rekta) vyvolá reflex, který spustí velkou peristaltickou vlnu
v tlustém střevě.
Objeví se nucení na stolici a uvolňuje se vnitřní řitní (anální) svěrač. Nucení může být
vůlí oddalováno, čímž reflex na určitou dobu vyhasne (potlačení nucení na stolici).
K vyprázdnění dojde „se souhlasem“ vyšších etáží (vůle), následně se uvolní zevní
svěrač, po nádechu se zapojí břišní svaly, aby stoupl nitrobřišní tlak (břišní lis) a
dojde k odchodu stolice.
Míra nutkání závisí i na konzistenci stolice, velké množství tekuté stolice (průjem) může
být hůře udržitelné a reflex obtížně potlačitelný.
Ve stolici jsou i produkty činnosti bakterií, sirovodík atd. které způsobují zápach
stolice.
TLUSTÉ STŘEVO
Kromě tráveniny a tekutiny je v tlustém střevě velký obsah střevních plynů. Původ
plynů je:
- spolykaný vzduch
- plyny tvořené bakteriemi
- plyny pronikající do střeva z krve
Za den je v tlustém střevě až 10 litrů plynů - velká většina se vstřebá
Zbylý asi půllitr ve střevě je přítomen, občas odchází konečníkem jako flatus.
Plyn je vidět i na rentgenovém snímku a při poklepu na břicho vytváří
charakteristický bubínkový poklep.
Větší tvorba plynů se označuje meteorismus a jejich časté vypouštění jako flatulence.
Tvorba plynů je ovlivněna složením potravy (klasicky je zvyšují luštěniny)
TLUSTÉ STŘEVO
PANCREAS
Dělí na tzv. exokrinní pankreas (velká většina, trávicí orgán)
Endokrinní pankreas, kterým jsou Langerhansovy ostrůvky produkující inzulin a některé
další hormony.
Exokrinní pankreas tvoří pankreatickou šťávu, která obsahuje vodu, bikarbonáty (ve
vysoké koncentraci - umožňuje neutralizovat kyselý obsah přicházející do duodena ze
žaludku) a trávicí enzymy.
K enzymům patří lipáza, fosfolipáza, (deoxy)ribonukleáza, trypsin, chymotrypsin,
elastáza, amyláza aj.
Některé enzymy vznikají nejprve jako neaktivní a jsou až poté aktivovány (např.
trypsinogen na trypsin). To zabraňuje samonatrávení slinivky.
Šťáva je vylučována do duodena ve společném místě jako žluč. Její produkce je
stimulována parasympatickými vlákny a sekretinem a cholecystokininem, tlumena
somatostatinem.
PORUCHY TVORBY SLIN
Ke snížení dochází:
- při nedostatku tekutin (dehydrataci), např. při žíznění, krvácení, těžkých průjmech,
horečce
- při snížené nervové parasympatické stimulaci (např. podání látek blokujících jeho
účinek, včetně atropinu či od něj odvozených léků)
- cíleně po navození léky (viz výše), např. před chirurgickými zákroky, kdy je vhodné
slinění potlačit
- při onemocnění slinných žláz, jejich poškození např. autoimunitním procesem (tzv.
Sjögrenův syndrom)
Nedostatečná tvorba zhoršuje polykání, ztíží řeč, zvyšuje riziko zubního kazu a
zhoršuje trávení
PORUCHY TVORBY SLIN
Zvýšená sekrece (ptyalismus) nastává:
- při podráždění sliznice zánětem (např. anginou)
- při mechanickém podráždění (např. špatně provedená zubní náhrada)
- přirozeně vlivem potravy (včetně reflexu) a jejího složení (např. velmi kořeněná
potrava)
- nadměrnou nervovou stimulací (během nevolnosti, před zvracením – nadměrný vliv
parasympatiku)
- v těhotenství
Nadměrná tvorba slin je závažná zejména tehdy, pokud nedochází k jejich polykání,
protože jejich ztrátami se ztrácí z těla tekutiny a může vznikat dehydratace.
PORUCHY POLYKÁNÍ
Porucha polykání či ztížené polykání znamená váznutí sousta.
Polykání může být narušeno v oblasti hltanu či jícnu.
Pro správný akt polykání je nezbytná nervo-svalová souhra v oblasti hltanu, průchodnost jícnu,
jeho přiměřená pohyblivost.
K dysfagii tak vede např.
- poškození hlavových nervů vč. poškození oblasti mozku (mozkového kmene), odkud vycházejí
jejich vlákna, a to různými neurologickými poruchami, otokem mozku, mozkovou příhodou,
nádorem atd.
- poškozením či onemocněním hltanu (otokem, zánětem, nádorem)
- poškozením jícnu, a to jeho stěny a svaloviny (např. sklerodermie, rakovina jícnu, těžké
záněty jícnu, stavy po poleptání)
- porucha uvolnění dolního jícnového svěrače z nervových příčin, tzv. achalázie. Jde o nemoc,
která je charakterizována ochabnutím až ztrátou peristaltických pohybů jícnu. V jícnu se
hromadí potrava a celý jícen je roztažen a prodloužen.
- stlačení jícnu, např. velkou štítnou žlázou (strumou) či nádorem v mezihrudí (mediastinu)
PORUCHY POLYKÁNÍ
Rizikem dysfagie je zpětný návrat potravy (regurgitace) s rizikem zejm. u horní
dysfagie vdechnutí sousta (aspirace) s nebezpečím dušení (u velkých soust) či
poškození plic (např. při vdechnutí kyselé žaludeční šťávy).
Toto riziko je zejm. u osob v bezvědomí či zhoršeném vědomí (včetně alkoholiků při
zvracení) či v pooperačním stavu.
Dlouhodobé poruchy polykání snižují přívod potravy a vedou k hubnutí.
Typické je, že čím větší a tužší sousto je, tím spíše je při dysfagii hůře polykáno.
Nicméně u tzv. paradoxní dysfagie je dříve zhoršeno polykání tekutin.
Jako odynofagie se označuje bolestivé polykání.
GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX (GER)
Návrat (reflux) žaludečního obsahu do jícnu.
Za normálních okolností je mu bráněno dolním jícnovým svěračem.
Kyselé prostředí (které je v žaludku) je pro sliznici jícnu škodlivé.
Kromě svěrače je pro zabránění refluxu třeba normální pohyblivosti jícnu (peristaltiky),
zároveň se uplatňuje i alkalický charakter slin.
Hlavním příznakem je pálení žáhy – pyróza.
K refluxu může dojít jen občas, např. vlivem potravy - kofein (káva), některá tučná, kynutá,
kořeněná či nadýmavá jídla.
Vliv má i poloha těla, v horizontální poloze je riziko větší.
Dále vyšší nitrobřišní tlak včetně těhotenství.
GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX
Závažné důsledky může mít dlouhodobý reflux.
Jícnová sliznice je dlouhodobě poškozována, může dojít k její přeměně – metaplazii –
na sliznici podobnou žaludku.
V ní hrozí riziko krvácení, ale zejména riziko vzniku zhoubného nádoru.
Takto změněnému jícnu se říká Barrettův jícen.
PORUCHY ŽALUDEČNÍ MOTILITY A SEKRECE
Poruchy motility a vyprazdňování žaludku se vyskytují při některých žaludečních
chorobách a rovněž při některých systémových celkových onemocněních.
V zásadě jde o příčiny - mechanické (organické)
- regulační (tzv. funkční změny).
Zpomalené vyprazdňování žaludku na základě mechanické překážky může vést
k částečnému nebo úplnému omezení vyprazdňování.
Příčinou je např. zhoubný nádor v distální části žaludku nebo při chronickém
peptickém vředu v oblasti pyloru, při stenóze (zúžení) pyloru a dále na přechodu
žaludku do duodena
PORUCHY ŽALUDEČNÍ MOTILITY A SEKRECE
K funkčním změnám dochází po aplikaci některých léků (tlumí např. nervovou
stimulaci žaludeční svaloviny)
při poranění břicha
podráždění n. vagus (inervuje žaludek)
při metabolických či iontových poruchách (např. snížené činnosti štítné žlázy,
nedostatku draslíku).
Žaludek se při omezeném vyprazdňování rozšiřuje a zvětšuje, hromadí se v něm
potrava, která může být následně vyzvracena.
PORUCHY ŽALUDEČNÍ MOTILITY A SEKRECE
Zrychlené vyprazdňování se může vyskytnout při peptickém vředu duoden
při zvýšené činnosti štítné žlázy
po odstranění žaludku (dnes je tento výkon vzácnější i díky lepší léčbě vředů). Může
vést k špatnému trávení.
Při poruše funkce vrátníku (pyloru) se může obsah dvanáctníku vracet zpět do
žaludku, což je tzv. duodenogastrický reflux.
Nežádoucí je především kvůli průniku žlučových kyselin, které poškozují žaludeční
sliznici.
PORUCHY ŽALUDEČNÍ MOTILITY A SEKRECE
Poruchy sekrece nastávají často vlivem věku, poruch sliznice a poruch regulace.
Krátkodobé zvýšení sekrece bývá při akutním zánětu žaludeční sliznice či po jejím
podráždění např. některými léky a alkoholem.
Déletrvající zvýšení sekrece spojené s hyperaciditou (zvýšenou kyselostí, tj.
zvýšeným množstvím HCl) a zvýšením produkce enzymů (pepsinu) může provázet
duodenální vřed.
Velmi závažné zvýšení je při nadměrné produkci gastrinu (z nádoru gastrinomu, např.
ve slinivce břišní).
Nadměrnou kyselostí je žaludeční sliznice poškozována, vznikají opakované žaludeční
vředy, které se špatně hojí (tzv. Zollingerův-Ellisův syndrom).
PORUCHY ŽALUDEČNÍ MOTILITY A SEKRECE
Snížená sekrece (hyposekrece) se týká:
- jen snížení objemu vytvořené šťávy
- snížení objemu se sníženým množstvmí HCl (hypohydrie) či jejím úplným chyběním
(achlorhydrie)
- sníženého množství enzymů proteináz (pepsinu)
Tento stav může dlouhodobě vznikat při poškození žaludeční sliznice, zejm. při
chronickém zánětu žaludku (chronické gastritidě) na autoimunitním podkladu.
Nedostatečná sekrece zhoršuje trávení, zejm. bílkovin a masa
zhoršuje vstřebávání železa a též vitaminu B12 (je poškozena i produkce vnitřního
faktoru), což vede k anemii.
PEPTICKÝ VŘED
Na vzniku peptického vředu se uplatňuje:
- působení kyseliny chlorovodíkové (HCl)
- působení enzymů proteináz (pepsinu)
- přítomnost Helicobacter pylori
- stresové a endokrinní faktory
- snížení obranných vlastností žaludeční sliznice
HCl může porušit ochrannou slizniční bariéru a navíc aktivuje pepsin. Její zvýšené množství
(hyperacidita) se vyskytuje zejména u vředů v duodenu, zejména pokud je kyselá trávenina
přicházející ze žaludku nedostatečně neutralizována alkalickou šťávou ze slinivky.
Proteinázy napomáhají k poškození sliznice a jejich obsah je zvýšen rovněž zejména u vředů
dvanáctníku.
PEPTICKÝ VŘED
Helicobacter pylori je bakterie, která je schopna přežívat i ve velmi kyselém žaludku,
což je dáno její schopností štěpit močovinu za vzniku alkalického amoniaku.
Zvyšuje produkci kyseliny i proteináz, narušuje hlenovou vrstvu žaludku.
Odstranění (eradikace) bakterie antibiotiky je jednou z léčby vředu, pokud byla její
přítomnost prokázána.
Stresové a endokrinní faktory se rovněž mohou podílet na vzniku vředu.
Stres může zvyšovat sekreci, ale zároveň zhoršuje prokrvení žaludku a tím zhoršuje
ochranné vlastnosti.
Nepříznivé účinky mají rovněž glukokortikoidy (kortizol a od něj odvozená
protizánětlivá léčiva), které zvyšují sekreci, snižují tvorbu hlenu.
PEPTICKÝ VŘED
K narušení ochranných funkcí patří zejm. změna hlenové vrstvy, která žaludeční
sliznici chrání.
Dalším faktorem podílejícím se na vzniku peptického vředu je snížená produkce
prostaglandinů (vznikají v žaludeční sliznici a působí lokálně), které produkci hlenu
zvyšují a příznivě působí na prokrvení sliznice. Důležité je, že tvorba prostaglandinů
je narušena léky užívanými proti bolesti či horečce, např. aspirinem.
Peptický vřed se může projevit bolestí, krvácením, někdy značným, v těžkých
případech až perforací stěny.
NEVOLNOST A ZVRACENÍ
Nevolnost (nauzea) je nepříjemný pocit charakteru nucení na zvracení
dochází k aktivaci vegetativního nervstva s četnými příznaky. Patří k nim slinění,
bledost, pokles tlaku krve a srdeční frekvence.
Zvracení (vomitus, emesis) je reflexní akt, který vede k vypuzení již polknuté
potravy zpět ústy.
Nejprve dojde k hlubokému nádechu, dále k uzavření příklopky hrtanové, stahu
břišních svalů, bránice a hrudních svalů.
Dochází proto k zvýšení nitrohrudního a nitrobřišního tlaku. Ochabnutí žaludku vede
k vytlačení žaludečního obsahu zpět do jícnu a dále do dutiny ústní.
Akt zvracení je řízen z centra pro zvracení v retikulární formaci prodloužené míchy,
které je uloženo v blízkosti respiračních a kardiomotorických center. Z toho vyplývají i
doprovodné příznaky.
NEVOLNOST A ZVRACENÍ
Podněty vyvolávající nauzeu a zvracení jsou shodné.
Mají zdroj - centrální
- periferní
Jedná se o nepříjemné zrakové, čichové a chuťové vjemy, podráždění rovnovážného
ústrojí, bolest, působení některých léků, toxických látek, alkoholu.
Časté je zvracení na počátku těhotenství (tzv. ranní zvracení, někdy však v poměrně
těžké formě).
Zvracení i nauzeu mohou vyvolat podněty ze samotného zažívacího ústrojí (roztažení
jícnu, žaludku a duodena, zpomalené vyprazdňování žaludku).
Vede ke ztrátám tekutin, iontů, kyselin (vzniká metabolická alkalóza), při delším
trvání k špatné výživě. Kyselina v dutině ústní může poškodit zuby.
MALABSORPČNÍ SYNDROM
Poruchy vstřebávání (resorpce) mohou vzniknout jako následek nedostatečného
trávení (maldigesce)
poruch transportu látek ze střeva do krve (malabsorpce).
Hlavními projevy malabsorpčního syndromu jsou:
- průjem - často obsaženy nestrávené tuky – steatorea
- postupně se rozvíjející nedostatek živin s mnoha důsledky (malnutrice)
- vede k hubnutí, nedostatku vitaminů, železa, může být anemie, nervové poruchy,
únava, slabost.
MALABSORPČNÍ SYNDROM
Hlavní příčiny malabsorpčního syndromu:
- porucha krevního zásobení střevní stěny či odtoku lymfy
- zrychlený průchod střevem
- porucha enzymatické výbavy enterocytů (deficit laktázy s neschopností trávit
mléčný cukr – intolerance laktózy)
- zmenšení resorpční plochy (stavy po chirurgickém odstranění části tenkého střeva)
- nadměrné pomnožení bakterií v tenkém střevě
- autoimunitní poškození střevních buněk (celiakální sprue)
MALABSORPČNÍ SYNDROM
K tzv. primárnímu malabsorpčnímu syndromu patří:
- Deficit laktázy: chybění enzymu štěpícího laktózu (tj. mléčný cukr) ve střevních buňkách.
Neštěpená a nevstřebaná laktóza je kvašena bakteriemi, a tak vzniká průjem a zvýšená
plynatost.
Pacienti trpí nedostatkem vápníku, protože jeho hlavní zdroj, mléčné výrobky, nemohou být
konzumovány (snášeny jsou jogurty a jiné výrobky, kde již došlo ke zkvašení mléčného cukru).
Deficit laktázy je poměrně častý, v některých oblastech i geneticky podmíněný.
- Celiakální sprue (celiakie) je podmíněna nesnášenlivostí glutenu (lepku) z obilí na
imunologickém podkladě.
Jeho přítomnost v potravě vyvolá změny na střevní sliznici a naruší vstřebávání.
Kromě střevních příznaků mohou být postiženy i jiné orgány (např. kůže). Po jeho vyloučení z
potravy příznaky ustupují, ale bezlepkovou dietu je nutné dodržovat trvale.
PRŮJEM A ZÁCPA
Průjem (diarea) je častější vyprazdňování řídké stolice.
Příčiny průjmu
Nejběžněji vzniká krátkodobý průjem při dietních chybách (špatná kombinace jídel,
jídlo z nekvalitních surovin atp.) a při běžných střevních infekcích (virových i
bakteriálních). Závažnější je infekce salmonelami či shigellami (bacilární úplavice).
Funkční průjem vzniká i z psychických příčin.
Ze závažnějších nemocí trávicího traktu jej mohou vyvolat všechny nemoci vedoucí k
malabsorpčnímu syndromu.
Z celkových chorob vyvolává průjem zvýšená funkce štítné žlázy.
PRŮJEM A ZÁCPA
Mechanismy vzniku průjmu:
- osmotický průjem: zvýšený osmotický tlak ve střevě v důsledku přítomnosti nestrávených látek,
např. laktózy
- sekreční průjem: zvýšená sekrece vody vyvolaná např. bakteriálními toxiny (typické pro choleru)
- snížená resorpce
- zrychlená střevní pasáž (peristaltika)
Důsledky průjmu:
- ztráta tekutin a iontů vedoucí až k těžké dehydrataci s rozvratem vnitřního prostředí a
s metabolickou acidózou (ztrácí se zásaditý obsah střeva)
- nedostatek živin, vitaminů a dalších složek v podstatě jako u malabsorpčního syndromu
PRŮJEM A ZÁCPA
Zácpa (obstipace) je obtížné, málo časté vyprazdňování střev.
Příčiny zácpy:
- útlum defekačního (vyprazdňovacího) reflexu – tzv. habituální zácpa; vede k ní malý příjem
vláknin a tekutin
- potlačování defekačního reflexu, sedavý způsob, stres, nepravidelný příjem potravy – proto má
civilizační ráz
- reflexně při chorobách konečníku či řitní oblasti (např. poranění, trhlinky, zanícené hemoroidy)
- organické příčiny: při zhoršení průchodu střevem (může jít o nádor, který se dříve projeví, je-li
umístěn v konečníku nebo esovité kličce
- porucha nervových regulací na úrovni vegetativních nervů i CNS (např. diabetická neuropatie,
nemoci či poranění mozku a míchy)
- snížená činnost štítné žlázy
- změny iontového složení krve, zejména nedostatek draslíku (hypokalémie)
ILEUS
Ileus je termín označující neprůchodnost střevní.
Rozlišuje se několik typů:
Mechanický ileus je vyvolán mechanickými příčinami, které mohou být:
- uvnitř střeva (intraluminárně)
- v jeho stěně
- zevně (extraluminárně), tj. střevo stlačují
Příčinou jsou např. o nádory, velmi tuhá stolice, spolknutý předmět. Dalšími možnostmi
jsou jizvy po zánětových procesech, srůsty po předchozích střevních operacích a
zauzlení střevních kliček.
Cévní ileus vzniká při zaškrcení cévního zásobení střeva nebo trombóze či embolii
cév. Může tak komplikovat uskřinutí kýly.
ILEUS
Funkční ileus (střevní pseudoobstrukce) je zastavení pasáže tráveniny, aniž by byla
přítomna mechanická blokáda.
Podstatou je porucha motility střevní svaloviny.
Má formu paralytickou a spastickou.
Může vzniknout reflexně, např. po chirurgických výkonech, infekcích v břišní dutině,
vlivem léků, nedostatku draslíku (dochází k snížení reaktivity hladké svaloviny), ale
někdy i přeneseně např. při infarktu myokardu.
Vzácně vzniká chronická forma, např. při těžší snížené funkci štítné žlázy či
neurologických nemocích.
ILEUS
V důsledku ileu dochází ke stagnaci tráveniny.
Jsou zadrženy i střevní plyny a navíc se do střeva vylučují voda a ionty.
Pronikání tekutiny a iontů má i důsledky na celkové vnitřní prostředí. Objem
stagnující tráveniny v neprůchodném střevě se zvětšuje. Tím se rozpíná střevní stěna,
která je poškozována. Díky tomu procházejí stěnou toxické látky, zejména z bakterií.
U mechanického ileu se střevní stěna snaží překážku překonat, což vede k bolestem
kolikového typu (kolísavý typ bolesti).
Spolu s rozpětím se tím dále zhoršuje stav stěny střeva a jejího prokrvení, což může
vést až k nekróze tkáně.
Při pokračujícím stavu může dojít až k prasknutí (perforaci) střevní stěny, k proniknutí
infikované tráveniny do dutiny břišní a k vzniku zánětu pobřišnice – peritonitidě. To
může vést až k sepsi, septickému šoku a mnohotnému orgánovému selhání.
PANKREATICKÁ INSUFICIENCE
Pokles zevně sekretorické funkce s příznaky z porušeného trávení se označuje jako
insuficience (nedostatečnoost) pankreatu.
Příčinou je nejčastěji zánět slinivky (pankreatitida), a to buď těžký akutní průběh
nebo zánět chronický s postupným zánikem žlázové tkáně slinivky a jejím
nahrazováním vazivem.
Častou příčinou je alkoholismus, někdy autoimunitní proces či nádor.
Klesá produkce enzymů slinivky, tudíž se zhoršuje trávení všech složek potravy
v duodenu, zejm. pak tuků, ale i bílkovin či sacharidů. Chybí sekrece zásaditých látek
(bikarbonátu), nedochází v dvanáctníku k neutralizaci kyselé tráveniny přicházející do
něj ze žaludku. Tím se zhoršuje i aktivace enzymů.