Hematologická vyšetření 1.Základní hematologická vyšetření •krevní obraz (KO), diferenciál, sedimentace 2.Hemokoagulační vyšetření •zjištění koagulačních poměrů krve, rychlosti srážení krve 3.Imunohematologická vyšetření •vyšetření krevní skupiny, Rh faktoru 4.Vyšetření kostní dřeně • hematoonkologie 5.Molekulárně genetická vyšetření • průkaz specifických mutací (trombofilní stavy) Hematologická vyšetření •Hematologické laboratoře •Hematologicko-transfúzní oddělení • •Zásady správného odběru: •stejné jako u biochemických parametrů •dotaz na léčbu antikoagulanty - zde pozor – dnes i přímé inhibitory FXa ve formě tablet! •otevřený systém – poškození krevních buněk! • • Hematologická vyšetření •Žádanka: •výběr - podle typu hematologického vyšetření Øhematologické, hemokoagulační, imunohematologické + transfúzní přípravky • •řádně vyplněná Øjméno, příjmení, rodné číslo, diagnóza, léky, datum odběru, podpis lékaře a setry •označení požadovaných vyšetření •označení odebraného materiálu • 1.Základní hematologická vyšetření •a) Krevní obraz (hemogram) – běžné screeningové vyšetření •kvantitativní - stanovení počtu krevních elementů, hemoglobinu a hematokritu ØErytrocyty ØLeukocyty ØTrombocyty ØHemoglobin Hb (g/l) ØHematokrit (Hct) – objemový poměr erytrocytů a plazmy Hematokrit 1. Základní hematologická vyšetření •a) Krevní obraz •Kvalitativní vyšetření erytrocytů Østřední objem erytrocytu (MCV – mean corpuscular volume) - Hct/Ery Øprůměrné množství Hb v erytrocytech (MCH – mean Hb concentration) - Hb/Ery Østřední koncentrace Hb v erytrocytech (MCHC - mean corpuscular hemoglobin concentration) - MCH/MCV = Hb/Hct Ø • • 1. Hematologická vyšetření •a) Krevní obraz •Indikace: Øběžné screeningové vyšetření (operace, těhotenství) Økrevní choroby Øzáněty •Odběr: Øvenózní nesrážlivá krev •Stanovení: ØHct - automatické analyzátory (coultry) Økrevní roztěr • 1. Hematologická vyšetření •b) KO + diferenciál •KO + stanovení počtu jednotlivých druhů bílých krvinek ØNeutrofily ØEozinofily ØBazofily ØMonofily ØLymfocyty ØMonocyty •Odběr: Øvenózní nesrážlivá krev •Stanovení: Øautomatický analyzátor krvinek Ømanuálně pod mikroskopem • Leukocyty 1. Hematologická vyšetření •c) Mikroskopické hodnocení krevního nátěru •velikost erytrocytů (mikrocyty, normocyty, makrocyty) •tvar erytrocytů (ovalocyty, sférocyty, schistocyty, poikilocyty) •změny granulocytů •morfologie trombocytů • •Indikace: Ønásledný test, pokud jsou abnormální výsledky vyšetření krevního obrazu Øpodezření na nemoci krvetvorby, nebo na zvýšený rozpad krvinek • • Morfologické anomálie: ovalo – oválný tvar; sféro – kulovitý tvar (jsou tlustčí); schito – útržky (fragmentované); poikilo – bizardní tvar 1. Hematologická vyšetření •c) Mikroskopické hodnocení krevního nátěru •Odběr: Øperiferní krev • •Stanovení: Ømanuální vyšetření pod mikroskopem 1. Hematologická vyšetření •d) Sedimentace erytrocytů (FW) •FW = podle Fahrea a Westergrena •rychlost klesání erytrocytů ve vzorku nesrážlivé krve (sedlivost) •závisí hlavně na velikosti sedimentujících částic •erytrocyty mají tendenci vytvářet válcovité shluky →sedimentují rychleji než samostatné erytrocyty Øtvorbu shluků podporují některé bílkoviny, hlavně fibrinogen a γ-globuliny •sedimentace krve zrychluje zejména při zánětech, infekčních chorobách, těhotenství •Nespecifické vyšetření – neurčí příčinu zánětu 1. Hematologická vyšetření •d) Sedimentace erytrocytů •Odběr: Øvenózní nesrážlivá krev (aditivum - citrát sodný) Øodebírat jako poslední zkumavku •Stanovení: Østojánky Ø • 2. Hemokoagulační vyšetření •Zjištění koagulačních poměrů krve a rychlosti srážení krve •z venózní krve •z kapilární krve • •Indikace: •screeningové vyšetření – před invazivními výkony •krvácivé (modřiny) nebo trombofilní stavy •monitorování antikoagulační léčby (Warfarin x Heparin) • Antikoagulační léčba •Warfarin •nepřímý antikoagulační prostředek •inhibuje působení vitamínu K Þ blokuje syntézu vitamin K-dependentních koagulačních faktorů (II, VII, IX a X) •účinek ovlivněn dietou – potraviny s vitamínem K (zelí, grep), některými antibiotiky nebo analgetiky •nemá antidotum •Heparin •katalyticky působí na antitrombin, který inhibuje trombin •nepřechází placentou (lze podávat v těhotenství) •antidotum - protaminsulfát Antikoagulační léčba •Nová perorální přímá antikoagulancia: •Selektivní inhibitory faktoru Xa •blokují přeměnu protrombinu na trombin a tím zabraňují tvorbě trombu (např. Rivaroxaban, Apixaban – Eliquis) •antidotum - andexanet alfa 2. Hemokoagulační vyšetření •a) Hemokoagulační vyšetření z venózní krve •PT (prothrombin time)– protrombinový čas (Quickův test) Ørychlost přeměny protrombinu na trombin Økontrola při léčbě Warfarinem •INR – (index) poměr PT/normál Ø↑ srážlivost = nižší INR; prodloužená srážlivost = ↑INR Økontrola při léčbě Warfarinem •APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas Øke zjištění koagulačních faktorů vnitřního srážení Økontrola při léčbě Heparinem •Fibrinogen (Fbg) Øbílkovina krevní plazmy důležitá pro srážení krve Østanovení plazmatické koncentrace - norma je mezi 1,5–4,5 g/l • • 2. Hemokoagulační vyšetření •a) Hemokoagulační vyšetření z venózní krve •Odběr: •nesrážlivá krev (citrát, EDTA) •neodebírat jako první zkumavku!* (atraumatický odběr, při požadování samostatného odběru napřed odebrat 5ml do zkumavky, která se nepoužije) •včasné dodání do laboratoře - zpracovat do 4hod • •* nebezpečí kontaminace tkáňovými složkami z místa vpichu • 2. Hemokoagulační vyšetření •b) Hemokoagulační vyšetření z kapilární krve •Vyšetření na krvácivost – srážlivost Øvpichem do ušního lalůčku Øsleduje se doba krvácení Øfyziologické hodnoty 2-7minut • •Indikace: Øvzácně - vyšetření u krvácivých chorob • 3. Imunohematologická vyšetření •vyšetření krevní skupiny •Rh faktoru (Rh sytém) •křížové zkoušky •protilátky • •Indikace •vyšetření před transfúzí krve • •Odběr: •venózní srážlivá krev Rh systém – na povrchu erytrocytů jsou přítomné antigeny D,d, C,c, E,e; nejdůležitější D,d který určuje Rh pozitivitu 4. Vyšetření kostní dřeně •Poruchy krvetvorby •Aspirační biopsie kostní dřeně – sternální punkce •zhodnocení pouze přítomnosti a charakteru jednotlivých buněk •z oblasti hrudní kosti •speciální jehla •0,5-2ml do stříkačky •roztěrový preparát – mikroskopické hodnocení •cytogenetické vyšetření •Histobiopsie – trepanobiopsie •úplný vzorek – můžeme hodnotit strukturu tkáně s viditelnými vzájemnými vztahy mezi buňkami •z lopaty kyčelní kosti •speciální jehla (průměr 2mm) • • 5. Molekulárně genetická vyšetření •Určení Leidenské mutace FV nebo mutace genu pro protrombin u trombofilních stavů spojených s žilním tromboembolizmem •Tromboembolická nemoc (žilní trombóza a plicní embolie, TEN ) •Indikace: Øpo opakovaných trombózách Øpřed zahájením kombinované perorální hormonální antikoncepce a/nebo hormonální substituční léčby estrogeny u žen s pozitivní osobní anamnézou prodělané TEN, nebo s pozitivní rodinnou anamnézou výskytu TEN Øu těhotných žen s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN Transfuze •transplantace krve nebo krevních složek •alogenní transfuze – využití krevních produktů dárců •autologní transfuze – vlastní uschovaná krev • •Transfuzní přípravky •plná krev •plazma •erytrocyty •trombocyty • Transfuze •Krevní deriváty •albumin •srážení faktory •Imunoglobuliny •Fibrinogen • •Indikace: •oběhová nestabilita (anémie) - Hb pod 80 g/l (výjimka ICHS) •krvácení •těžká trombocytopenie •hemofilie Ø Předtransfuzní vyšetření - laboratoř • •vyšetření krevních skupin AB0 a Rh systému dárce i příjemce •screening séra příjemce na přítomnost nepravidelných protilátek •nepřímý Coombsův test (erytrocyty dárce x plazma příjemce) •screening na infekční onemocnění dárce •legislativa x vědecké poznání •dle platné legislativy nedostatečná paleta testovaných parametrů! •dárce po prvním odběru vyplní dotazník, po inkubační době proběhne druhý odběr už bez dotazníkového šetření! •netestují se např.: viry (mononukleóza, hepatitida-inkubační doba 90 dní!); návykové látky; zánětlivé markery (známa sepse z konzervy) • Předtransfuzní vyšetření - pacient •Sestra: •ověření totožnosti •měření: teplota, pulz, krevní tlak, dechová frekvence •vyšetření moči •kontrola dokumentace (pacient, krevní konzerva) •sangvitest • •Lékař i sestra: •biologický pokus • Sangvitest •Diagnostické soupravy s předtištěnými kartami • Biologický pokus •Pokud vyjde sangvitest negativně: •10 - 20 ml krve z konzervy do žíly pod proudem •1 až 2 min zpomalení na minimum •neprojeví-li se nepříznivá reakce 2x opakovat •pozorování příjemce během celého pokusu (10 až 15 min) - lékař i sestra •sestra pokračuje ve sledování pacienta po celou dobu transfuze • •Vitální indikace – při nebezpečí z prodlení: •křížová zkouška se vyšetřuje orientačně smícháním krví na sklíčku •biologický pokus se neprovádí •správnost orientačního testu se ověří laboratorními testy Transfuze •Výměna krevních konzerv: •každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou •z původního převodu může zůstat v žíle původní jehla •u každé konzervy má být znovu provedena kontrola krevních skupin sangvitestem a biologická zkouška •Ukončení: •při zůstatku 10 ml krve v konzervě •opětovné změření tepu, krevního tlaku, pulzu pacienta •vyšetření moči (bílkovina, krevní barviva) •zaznamenání času ukončení transfuze •uložení konzervy do chladničky na 24 hodin (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfuzní reakci) Potransfuzní komplikace •Časné •Pozdní – imunologické, infekce • •Časné: •pyretické (zimnice, třesavka) •kožní (vyrážka, svědění) •zvracení •dušnost •oběhové – u KVO musí kapat pomalu (“srdce nestíhá přečerpávat”) •akutní hemolytické (boleti v zádech) - inkompatibilita AB0 systému • Dnes - např. možnost doživotní změny krevní skupiny pomocí imunoadsorpce (založeno na vychytávání antigenů s následující razantní imunosupresí) - autologní transplantace kostní dřeně (dříve se skutečně odebírala kostní dřeň): - odebrání krvetvorných buněk vyplavených do krve po podání takzvaných růstových faktorů (separátor krevních elementů) - krvetvorné buňky se ve speciálním transfuzním vaku a roztoku zamrazí při teplotě -196°C - intenzivní chemoterapie (úplné zničení krvetvorby) - samotná transplantace formou transfúze do žíly (kmenové buňky se samy usazují v prostorách kostní dřeně a postupně začínají produkovat jednotlivé krvinky) - po dvou týdnech od převodu buněk, dochází k plnému obnovení krvetvorby Základní vyšetřovací metody v hematologii •Krevní nátěry •Automatické analyzátory: •coultry •analyzátory krvinek •Průtoková cytometrie – určení populace lymfocytů, typů a různých stádií zralosti leukocytů (CD klasifikační systém) •PCR Technika přípravy krevních nátěrů •z čerstvě odebrané plné krve nebo nesrážlivé krve (EDTA, heparin) •na kraj podložního sklíčka kápneme přiměřeně velkou kapku krve, přibližně 0,5 - 1 cm od okraje •roztěrové sklíčko přiložíme jakoby před kapku a posuneme ho ke kapce, až se celá rozlije podél hrany roztěrového sklíčka •sklíčkem roztíráme krev rovnoměrným, plynulým pohybem v postupně více ostrém úhlu od 45° do 30° •ideální nátěr je rovnoměrně se ztenčující a přibližně 3 – 6 cm dlouhý Technika přípravy krevních nátěrů •Barvení krevních nátěrů: •tzv. panoptické barvení dle Pappenheima. •Postup barvení: • 1. Celý nátěr na 3 minuty pokryjeme May-Grünwaldovým barvivem. 2. Opatrně přikapáváme destilovanou vodu tak, aby se původní barvivo nesmylo. Cílem je nechat působit takto naředěné barvivo (1:1) další 1 minutu. 3. Barvivo slijeme, můžeme opláchnout vodou. 4. Na nátěr naneseme Giemsa-Romanowského barvivo. Necháme působit přibližně 15 minut (10 - 20 minut). 5. Barvivo slijeme a důkladně opláchneme pod tekoucí vodou. • Zkumavky používané v hematologii •VACUTAINER® System BD •fialová – EDTA: plná krev, hematologická vyšetření •černá - citrát sodný: sedimentace •světle modrá – citrát sodný: koagulační vyšetření •růžová – K2EDTA: křížová zkouška •žlutá – tri-natrium citrát: transfúzní služba, imunohematologie (uchování erytrocytů) • •Odběrový systém Vacuette® (Greiner Bio One) •viz příloha pdf •Odběrový systém SARSTEDT® •viz příloha pdf • • • Referenční rozmezí - VFN •Hematologické parametry • Muži Ženy Jednotky Sedimentace (FW) 2-5 (urychluje se věkem, pak 2-10) 3-10 (urychluje se věkem, pak 3-21) mm/hod Hemoglobin (Hb) 135-174 116-163 g/l Hematokrit (Hct) 39-51 33-47 % Počet erytrocytů 4,2-5,8 3,5-5,2 x 1012/l Počet leukocytů 4,1-10,2 4-10,7 x 109/l Počet trombocytů 142-327 131-364 x 109/l MCV (střední objem ery) 82,6-98,4 82,3-100,6 fl MCH (množství Hb v ery) 27-33 27-33 pg MCHC (koncentrace Hb v ery) 32-36 32-36 g/dl Referenční rozmezí - VFN •Hemokoagulační parametry • INR 60-150 % PT 12-18 s APTT 25,9-40 s VACUTAINER® System BD Odkazy: •Cytrometrie - http://www.e-imunologie.cz/Pages/Player.aspx?id=92 • •Kontakt: •barsta@atlas.cz •