Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
terapie. Lze použít i ústní vzduchovody (není-li výrazný dávivý reflex) nebo nosní vzduchovody. Zajištění dýchacích cest koniopunkcí je výkonem krajní nouze ve výjimečných případech (obstrukce horních dýchacích cest, nejčastější indikací by bylo trauma v oblasti obličeje a krku, aspirace cizího tělesa, výjimečně stenozující záněty horních cest dýchacích u dětí).
Kazuistika č. 7: Zajištění dýchacích cest v bezvědomí
Obtížné zajištění dýchacích cest u pacientky se 4 hodiny trvající poruchou vědomí (obr. 8.1, viz barevná příloha).
Sedmdesátiletá pacientka se léčí s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, dyslipidé-mií, diabetická II. typu na perorálních antidiabetikách, warfarinizace. V den zásahu ZZS snad časně ráno upadla na schodech - pád nikdo neviděl, sama pacientka nebyla schopna verifikovat údaj o možném bezvědomí. Dopoledne se začaly tvořit hematomy na tváři, odpoledne asi kolem 17. hodiny porucha vědomí, pacientku podle rodiny nelze probudit. ZZS kontaktována až o 3 hodiny později.
Z vyšetření: bezvědomí s obrannou reakcí na algický podnět, GCS 7 (115), anizokorie zornic, obě bez fotoreakce, levá šíře 3 mm, pravá 6 mm, hybnost končetin se zdá symetrická. Hematomy v obličeji, více vlevo. TK 170/90 mm Hg, TF 120/min, satunu, 60-80 %, při spontánní ventilaci hypoventilace, hrubší vrzoty poslechově oboustranně -pravděpodobně aspirace (zbytky zvratků kolem úst). První pokus o orotracheálm intubaci apnoickou technikou neúspěšný, prodýchána maskou a vakem s přívodem kyslíku, posléze obnova spontánní ventilace.
Rozvaha o zajištění dýchacích cest: vzhledem k předpokládanému proběhlému zvracení a možné aspiraci se supraglotické pomůcky jeví jako nevhodné pro dokonalé zajištění dýchacích cest. Stejně tak i předpokládaná etiologie bezvědomí vyžaduje zajištění DC hitu bací - velmi pravděpodobně kraniotrauma se subdurálním nebo epidurálním hematomem a vysoce pravděpodobným edémem mozku (vzhledem k časovému průběhu událostí).
DC zajištěny intubaci pomocí videolaryngoskopu pro PNP použití, při spontánní ventilaci pod zrakovou kontrolou. Pacientka tlumena a relaxována až po zajištění 08 provedeno opakované odsátí sekretu z dýchacích cest. V nemocnici se potvrdila diagnóza subdurálního hematomu s edémem mozku a přetlakem středových struktur.
Při spontánním dýchání sledujeme, zda je ventilace dostatečná. Při dostatečné ventilaci jsou adekvátní exkurze hrudníku, není cyanóza, pulzní oxymetrie uka/u je hodnotu nad 97 %, dechová frekvence je v normě. Při hypoventilaci provádíme podpůrné dýchání k prohloubení vlastních dechů pacienta, popřípadě po zajištěni dýchacích cest musíme zahájit umělou plicní ventilaci. Dechový objem se doporučllil.■ 6-7 ml/kg hmotnosti, frekvence 10-12 dechů za minutu. Optimální přiblížení fyziologickým podmínkám výměny plynů zajistíme monitorováním kapnometrem (Et< á I udržujeme mezi 35 a 46 mm Hg, v jednotkách SI 4,6-6,1 kPa), cílem je normoventilau' a normokapnie.
Zajistíme dostatečnou nabídku kvslíku. OxveenoteraDie v počátku teraDie kriii.
Poruchy vědomí a křeče (bezvědomí, kolapsy, synkopy, deliria, křečové stavy)
interferenci se spektrem CO a podobně). Je však nutné vzít v úvahu i riziko hyperoxé-mie s poškozením mozku volnými kyslíkovými radikály. Doporučuje se udržovat Sp02 v rozmezí 94-96 %.
Je nutné zhodnotit stav oběhu a zajistit žilní vstup. Prvotní orientace je na základě kvality pulzu na periferii a na centrální tepně, popřípadě podle kapilárního návratu, přesné hodnoty systolického i diastolického tlaku změříme ihned po prvotním vyšetření. Vstup do oběhu zajistíme kanylou odpovídajícího průsvitu do periferní žíly, popř. do v. jugularis externá. Po dvou neúspěšných pokusech o periferní i.v. vstup použijeme intraoseální přístup. Přístup do centrální žíly je vyhrazen pro nemocniční prostředí, v terénu je výjimečný. Infuzní terapii přizpůsobíme předpokládané příčině stavu a podle toho regulujeme i rychlost převodu. Je nezbytné vzít v úvahu výkonnost (zejména omezení) kardiovaskulárního aparátu, popřípadě ledvin. Infuzi zahajujeme roztokem krystaloidu, preferujeme balancované roztoky.
Léky také podáváme zásadně i.v. - kromě rychlého nástupu účinku je důvodem i možná centralizace oběhu, a tím snížená účinnost intramuskulární aplikační cesty.
Zachytíme-li arytmii, která pravděpodobně souvisí s bezvědomím, léčíme ji. V prvním kontaktu léčíme zásadně pouze arytmie se závažnou klinickou symptoma-tologií. Při bradykardiích podáme atropin, avšak při kompletním AV bloku je metodou volby dočasná transtorakální stimulace. Maligní tachyarytmie spojené s bezvědomím (komorová tachykardie bez hmatného pulzu a komorová fibrilace) se léčí defibrilačním výbojem v rámci KPR. Při symptomatických tachyarytmiích včetně supraventrikulár-ních je lékem volby amiodaron.
8.3   Krátkodobé poruchy vědomí - kolapsy a synkopy
8.3.1 Epidemiologie
Kolaps nebo synkopa jsou častou indikací výjezdu zdravotnické záchranné služby. Tyto stavy jsou důvodem zhruba 3 % akutních vyšetření v nemocnici a 6 % hospitalizací. Prevalence synkopy se v populaci liší. U dětí a mladistvých do 18 let je to 15 %, ve věku 18-26 let 25 %, u mužů a žen od 40 do 59 let 16-19 %, u osob starších sedmdesáti let 23 %. Data z Framinghamské studie ukázala, že při sedmnáct let trvajícím pozorování dospělé populace byla synkopa zaznamenána až u 10 % sledovaných osob.
8.3.2 Příčiny synkop a kolapsů a jejich charakteristické rysy
Synkopa je definovaná jako symptom náhlé dočasné úplné ztráty vědomí spojené se ztrátou posturálního tonu, po které následuje rychlá spontánní úprava stavu. Kolaps je širší a méně přesně definovaný termín popisující krátkodobou náhlou ztrátu vědomí, skutečnou nebo zdánlivou, a zastřešuje jak synkopy, tak stavy synkopy připomínající. Zatímco patofyziologickou příčinou synkopy je vždy náhlé a přechodné snížení mozkové perfuze v oblastech kontrolujících stav vědomí, příčin kolapsu může být více. Vazovagální synkopa vzniká typicky při dlouhém stání, rozrušení, v nevětraném
„mctrvAí nři nnHrá7rlění naracvmnatilrii- icnn nřitnmnp ťunirVr* \re>cip.Ťct\\vrtí r\rr\Arr>~