Urgentní medicína v klinické praxi lékaře Poruchy vědomí a křeče (bezvědomí, kolapsy, synkopy, deliria, křečové stavy) prokázat posun středových struktur, který koreluje s hloubkou bezvědomí. Vlivem útlaku z edému kolem ložiska (krvácení, kontuze, ischémie atd.) se difuzně zvyšuje intrakraniální tlak (intraeranial cerebral pressure - ICP). Vlivem jeho zvýšení může dojít k omezení průtoku krve mozkovou tkání a k dalšímu sekundárnímu poškození mozku. Mozkový perfuzni tlak (cerebral perfusion pressure - CPP) je závislý na střed ním arteriálním tlaku (mean arterial pressure - MAP): CPP = MAP - ICP. Proto i hypotenze po jakémkoli inzultu může negativně ovlivnit mozkovou perfuzi. V rozmezí 50-100 mm Hg středního arteriálního tlaku je funkční mozková autore-gulace průtoku; vybočení směrem dolů i nahoru má za následek snížení průtoku, a tím difuzní hypoxii. Při extrémní nekontrolovatelné elevaci intrakraniálního tlaku (při maligním mozkovém edému a při herniaci mozkové tkáně v důsledku expanzivně se chovající mozkové léze), v okamžiku, kdy intrakraniální tlak převýší střední arteriál-ní, nastane ischémie mozku - jde v podstatě o stav mozkové smrti. 8.2.2 Vyšetření pacienta s kvantitativní poruchou vědomí Zjišťování anamnézy I když pacient nekomunikuje, je nutné aktivně pátrat po jakýchkoli anamnestických datech. Zdrojem informací mohou být příbuzní či další lidé z okolí pacienta. Pokud je to možné, zjišťujeme i dřívější anamnestická data z osobní historie (chronické choroby zejména kardiovaskulárního aparátu, plic, ledvin, jater, endokrinní, epilepsie, infekce, abúzus návykových látek, deprese, podobný stav proběhlý v minulosti atd.). Nejsou li příbuzní schopni sdělit údaje o nemocech, mnohé napoví léky, které pacient užívá. Snazší je získat od svědků příhody informace o tom, co těsně předcházelo ztrátě vědomí (v případě náhlé ztráty vědomí), nebo alespoň okolnosti nálezu bezvědomého pacienta včetně časového údaje, kdy byl naposled prokazatelně v pořádku. Je nutné zhodnotit rychlost ztráty vědomí, dále možnost úrazu (i staršího - např. chronický subdurální hematom), prodromální příznaky, další příznaky námi již nezastižené (např. křeče). Prvotní vyšetření pacienta v bezvědomí (A-B-C) Klinický obraz se liší podle hloubky bezvědomí a jeho příčiny. V urgentních stavech n postup vyšetření odvíjí od principu ABC, doplněného písmeny D a E. První tři písmena abecedy jsou obecně známá: A - airway, průchodnost dýchacích cest; B - breathing, stav a efektivita dýchání; C - circulation, stav oběhu. D znamená v tomto kontextu „disabi lity" (neurologické výpadky) a jedná se o potřebu základního neurologického vyšetření a E značí „exposure", tedy vyšetření „od hlavy k patě". Podle tohoto schématu během několika minut pacienta vyšetříme, aniž bychom zapomněli na některé důležité bod): V prvních okamžicích zjišťujeme stav vitálních funkcí. K hodnocení vědomí ověřujeme reakci pacienta na oslovení a dotykový podnět. Absence jakékoli reakce, ale i pouhá motorická odpovědna dotykový (dříve „algický") podnět potvrzuje poruchu vědomí. Velmi jednoduchou stupnicí pro první kontakt je anglický akronym AVPU: A - alert (bdělý), . P - pain (reakce na algický/dotykový podnět, může odpovídat pojmu „soporózní"), . U - unresponsive (neodpovídá na žádné podněty, jde o hluboké kóma). Přesnější informaci o hloubce poruchy vědomí dává široce rozšířená Glasgowská škála (tab. 8.1), která hodnotí otevření očí, nejlepší verbální a nejlepší motorickou odpověď. Výhodou je široké rozšíření této škály a univerzálnost použití v mnoha lékařských oborech. Mezi nevýhody patří to, že nehodnotí vyšší nervové funkce a není schopna zachytit ložiskové příznaky. Nelze ji použít u tlumeného a relaxovaného pacienta; u pacientů s fatickou poruchou nejsou validní testy založené na verbální odpovědi a výsledné skóre je pak nižší, než odpovídá stavu. Tab. 8.1 Glasgowská škála (Glasgow Coma Scale - GCS) Glasgow Coma Scale otevření očí spontánní 4 body na oslovení 3 body na bolestivý podnět 2 body neotevře oči 1 bod slovní reakce orientovaná 5 bodů zmatená 4 body nepřiměřená 3 body nesrozumitelná 2 body žádná 1 bod motorická reakce vyhoví výzvě 6 bodů cílená reakce na bolest 5 bodů necílená reakce na bolest 4 body dekortikační křeče - flekční 3 body decerebrační křeče - extenční 2 body bez reakce lbod V dalším pořadí hodnotíme stav a kvalitu dýchání, předpokladem je pochopitelně ověření či zajištění průchodnosti dýchacích cest. Rychlá orientace o stavu základních životních funkcí je velmi jednoduchá: pokud je nějaká motorická odpověď, je evidentní, že je zachován krevní oběh; pokud pacient vydává nějaké zvuky, byť nesrozumitelné, je evidentní, že má zachovanou spontánní ventilaci. Musíme však vždy zhodnotit i její účinnost. Jestliže pacient nereaguje ani na jeden z podnětů a nedýchá normálně (tedy i v přítomnosti tzv. gaspingu - agonálního dýchání s frekvencí obvykle 4-7/min či chrčení), je to indikace pro zahájení resuscitace. Dýchá-li pacient pravidelně, o zástavu „KpViii neide Stav oběhu orientačně ziistíme Dakoací duIzu na centrální tepně (karo-