Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
Poruchy vědomí a křeče (bezvědomí, kolapsy, synkopy, deliria, křečové stav^
Delirium má čtyři okruhy příčin:
1. primárni intrakraniální onemocnění,
2. systémová onemocnění, která sekundárně postihnou CNS,
3. exogénni toxiny,
4. syndromy z odnětí.
Delirium je syndrom s akutním rozvojem mozkové dysfunkce, se změnami psychického stavu a pozornosti, s dezorganizací myšlení či poruchou vědomí. Je při něm snížena schopnost zaměřit a udržet pozornost na podněty, jsou přítomny poruchy paměti, řeči a často i poruchy vnímání - iluze a halucinace, častěji vizuální (na rozdíl od schizofrenních psychóz s hlasovými a intrapsychickými halucinacemi). Nepřítomnost poruch vnímání však nevylučuje diagnózu deliria. Charakteristické jsou epizody neklidu a abnormální psychomotorické aktivity (hyperaktivní delirium) nebo naopak snížené aktivity a letargie se zmäteností (hypoaktivní delirium). Tento druhý subtyp častěji bývá přehlédnut. U obou typů deliria bývá narušen spánkový vzorec. Jsou přítomné i poruchy emotivity (strach, hněv, deprese, apatie, euforie). Typické je kolísání příznaků během dne - ve večerních hodinách a v noci se zhoršují. Nacházíme i somatické symptomy - třes, tachykardii, hypertenzi, pocení.
Kromě somatického vyšetření, vyšetření zobrazovacími metodami a provedení laboratorních testů včetně toxikologie je potřeba zhodnotit mentální stav pacienta:
vzhled, chování, motorická aktivita, vzorec řeči,
poruchy myšlení (je logické a realistické, nebo jsou přítomny bludy, iluze, suicidální myšlenky?),
přítomnost poruch vnímání (halucinace), nálada a emoční projevy,
náhled a úsudek (rozumí pacient kontextu a situaci, orientuje se v okolí?), inteligence (stav vědomí, snížení kognice a intelektuálních schopností).
K rizikovým faktorům pro vznik deliria se řadí demence, abúzus alkoholu nebo dlouhodobé podávání benzodiazepinů s nebezpečím vzniku syndromu z odnětí.
Vyšetření pacienta v delirantním stavu se musí zaměřit i na odhalení somatické etio-logie (pneumonie, infekce močových cest, meningitidy, sepse a jiné infekce, subdurální hematom či intrakraniální a subarachnoidální krvácení, metabolické a toxikologické příčiny, hepatická encefalopatie a další).
Terapie se řídí etiologií. V první řadě je nezbytné léčit základní somatickou příčinu deliria - sepsi, hyperpyrexii, dehydrataci, kardiální dekompenzaci atd. Obecná opatření zahrnují eliminaci rušivých podnětů (hluk, světlo) a psychosociální podporu, oboje může zvýšit pacientovu schopnost adekvátní interpretace vnějšího okolí. Při výrazné agitovanosti pacienta bývá nutná sedace s volbou mezi benzodiazepiny a antipsy-chotiky. Často se užívá haloperidol v dávce 5-10 mg perorálně, intramuskulárně nebo intravenózne, u starších pacientů se dávka haloperidolu redukuje na 1-2 mg i.v. nebo se užívají atypická antipsychotika, např. tiapridv dávce 200 mg opakovaně do maximální
léčby psychomotorického neklidu jsou benzodiazepiny, diazepam 10 mg i.v, klona. pam 1 mg i.v. nebo midazolam 5 mg i.v. Benzodiazepiny nebudeme k léčbě užívat riziku závislosti na těchto lécích a u starších pacientů.
Při významném neklidu může být nutné fyzické omezení pacienta, s dodržen všech etických a právních norem a se záznamem všech okolností a času omezení zdravotnické dokumentace.
8.5    Křečové stavy
8.5.1 Epidemiologie křečí
Epilepsií trpí přibližně 1-2 % populace, avšak celoživotní zkušenost s epizodou ki různého původu mají až 2-3 % populace. Záchvat křečí je významná funkční elekt chemická a metabolická porucha mozku. U generalizovaného epileptického záchvE se kterým se lékaři prvního kontaktu setkají nejčastěji, postihuje většinu mozkov; struktur. Diferenciální diagnostika náhle vzniklých stavů, které jsou provázeny křeče je složitá, může jít o epilepsii nebo o neepileptické záchvaty.
8.5.2 Neepileptické křečové záchvaty
Psychogenní tetanické křeče u hyperventilační poruchy. Parestezie a křeče na kon tinách jsou v tomto případě symetrické. Tetanické křeče horních končetin se ozna< jako „pôrodnícka ruka", křeče mimického svalstva jako „kapří ústa"; jsou způsob poklesem ionizovaného kalcia při déletrvající hypoventilaci. Pozorujeme i další ] znaky v rámci panické ataky (třes, palpitace, svírání na hrudi a zejména silná úzJ a strach z nemoci). Nebývá porucha vědomí.
K psychogenním neepileptickým záchvatům patří i disociativní záchvaty, vědc navozované (simulované) záchvaty či poruchy osobnosti a chování. V případě prc zání psychogenní etiologie je nutná dlouhodobá komplexní psychiatrická léčba, kl zahrnuje farmakoterapii, psychoterapii a podle potřeby i rodinnou terapii.
Metabolické příčiny křečí: elektrolytová dysbalance (hyponatrémie, hypoka mie, hypomagnezémie, hypoglykémie, jaterní nebo renální selhání). Glykémii i žeme změřit již v terénu, ostatní laboratorní hodnoty až v nemocnici, pro tento i jsou vhodné přístroje „point-of-care testing" (POCT), na kterých odečteme zákla laboratorní hodnoty v horizontu minut.
Infekční příčiny křečí: meningitida, encefalitida, mozkový absces.
V dětském věku je velmi častou příčinou křečí horečka, incidence křečového chvatu v souvislosti s horečkou je 2-5 % dětské populace. Nekomplikované febr křeče jsou věkově vázané, typicky mezi 6 měsíci a 6 lety, jsou generalizované a di trvání je do 15 minut, teplota je nad 38 °C, dítě je celkově v dobrém stavu. Febi křeče v anamnéze nijak nepredikují nástup epilepsie, avšak vyžadují konzul dětského neurologa ohledně rizik vakcinace. Komplikované febrilní křeče j mimo typické věkové rozmezí, trvají déle než 15 minut, vyskytují se opakovaně;