Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
I
Pro zvládnutí febrilních křečí u dětí je v rámci první pomoci vhodná rektální aplikace diazepamu - podle tělesné váhy dítěte bud'5 mg (do hmotnosti 15 kg), nebo 10 mg (hmotnost nad 15 kg). Dávky při nitrožilní aplikaci jsou totožné. Novou možností jc bukální aplikace midazolamu (Epistatus) v dávce 0,3 mg/kg. Tato varianta je použitelná i v průběhu křečového záchvatu při trismu. Dále se podají antipyretika a popřípadě se dítě ochladí fyzikálními způsoby.
Kardiovaskulární příčiny křečí: hypertenzní krize, arytmie - AV blok III. stupne, sick sinus syndrom a hypoxické křeče v úvodu zástavy oběhu.
Záchvat křečí se může vyskytnout v souvislosti s intoxikacemi - například pj i predávkovaní teofylinem, izoniazidem, tricyklickými antidepresivy, antikonvulzivy, sympatomimetiky, antihistaminiky, nikotinem, salicyláty a dalšími látkami. Častěji se však křeče vyskytují při syndromu z odnětí u závislosti na etanolu, opioidech, benzo-diazepinech a barbiturátech.
8.5.3 Epilepsie
Rozeznáváme idiopatickou epilepsii a sekundární epilepsii vznikající v důsledku identifikovatelné neurologické nebo jiné patologie. Při průkazu sekundární epilepsie se častěji nasazuje léčba již při prvním záchytu, neboť je vyšší riziko opakování záchvatu.
Sekundární epileptický záchvat může být projevem:
o strukturální léze CNS - příčinou může být ischemická nebo hemoragická cévní mozková příhoda, kortikální dysplazie, hamartom, posttraumatické stavy nebo tuberózní skleróza,
°   traumat mozku - krvácení subdurální, epidurální, intracerebrální, kontuzní ložisko, o   nádorového onemocnění - primární nádory i metastázy, krvácení do nádorového ložiska.
Charakteristické klinické příznaky u epileptických záchvatů Nacházíme pět okruhů klinických příznaků:
1. Poruchy vědomí: generalizovaný záchvat je spojen s krátkodobým bezvědomím, po kterém následuje návrat vědomí, avšak s přetrvávající zmäteností a amnézií.
2. Motorické projevy: křeče, tonické i klonické, jsou nej výraznějším projevem epileptického záchvatu. Patří sem i snížení nebo ztráta svalového tonu a automatismv (koordinované mimovolní pohyby) u některých forem epilepsie.
3. Soniatosenzorické příznaky: parestezie a optické, akustické a olfaktorické senzace.
4. Vegetativní projevy: zahrnují reakci zornic, závratě, nevolnost, zvracení.
5. Psychické projevy: mají charakter různých subjektivních prožitků a jsou zpravidla spojeny s kvalitativní poruchou vědomí. Mohou se vyskytovat olfaktorické, chuťové, vizuální nebo sluchové halucinace. U parciálních záchvatů jsou i afektivní poruchy -úzkost, pocity strachu, paranoia a deprese, méně často elace nálady.
Poruchy vědomí a křeče (bezvědomí, kolapsy, synkopy, deliria, křečové stavy)
je první v pořadí tonická křeč svalstva v extenzi, která trvá asi 30-60 sekund a je provázena poruchou dechu. V této fázi je pacient ohrožen hypoxií. Někdy se vyskytne inkontinence moči, popřípadě stolice, může nastat zvracení. V další fázi nastupují ldonické konvulze, doba trvání zhruba 60-120 sekund, v této fázi dochází k typickému laterálnímu pokousání jazyka. Po fázi křečí nastupuje postparoxyzmální stadium, kdy dochází k pozvolnému návratu vědomí, různě dlouho přetrvává zmatenost, postižený bývá bradypsychický. Pacient má na příhodu amnézii.
Absence (záchvat petit mal) jsou generalizovaným záchvatem, kdy dojde ke kratičké ztrátě vědomí v řádu sekund, není ztráta posturálního tonu. Pacient neodpovídá na verbální ani jiné stimuly, ale po záchvatu pokračuje v předchozí činnosti, není postiktální stadium. Často se vykytuje u dětí ve školním věku; není-li diagnostikována, považuje se za nepozornost a vede ke zhoršenému prospěchu.
Myoklonický generalizovaný záchvat se projevuje jednotlivými nebo vícečetnými záškuby proximálního svalstva horních končetin, u atonického záchvatu je ztráta svalového tonu následovaná pádem.
Parciální projevy jsou ložiskovým příznakem záchvatu. Radí se sem simplexní křeče (SPS - simplex partial seizures), např. jacksonské paroxyzmy bez ztráty vědomí, kdy pacient vše vnímá a na vše si pamatuje.
Komplexní (CPS - complex partial seizures), např. temporální záchvat je doprovázený ztrátou či alterací vědomí, ale nejsou přítomné křeče. Symptomy jsou bizarní a častá je záměna za psychiatrické diagnózy. Vyskytují se automatismy, viscerální symptomy poruchy paměti, vnímání i afektivní poruchy.
Parciální záchvaty se mohou rozšířit na obě hemisféry a sekundárně generalizovat.
Po záchvatu křečí může přetrvávat pozáchvatový neurologický deficit, tzv. Toddova postiktální hemiparéza, která odezní nejdéle do 24 hodin po záchvatu a upraví se bez následků, může však být zaměněna za CMP.
Status epilepticus
Do epileptického státu může přejít prakticky každý typ záchvatu, a podrobná klasifikace je tedy velmi složitá. Pro praktické posouzení se může status epilepticus rozdělit na konvulzivní a nekonvulzivní.
Generalizovaný konvulzivní status epilepticus (GCSE) je definován jako situace, kdy záchvatová aktivita přetrvává bez přerušení déle než 30 minut, nebo se v této době vyskytnou dva nebo více záchvatů bez návratu k plnému vědomí v mezidobí. Většina epileptických záchvatů se spontánně ukončí do pěti minut, s delším trváním pravděpodobnost takového spontánního ukončení klesá. Proto je nutné považovat záchvat trvající déle než pět minut za hrozící status epilepticus. Během trvajících křečí s bezvědomím jsou extrémně zvýšené metabolické nároky mozku, rozvíjí se vazogenní edém, mezi hrozící komplikace patří hyperpyrexie, tachykardie, hypoten-ze, hypoxie jak cerebrální, tak i systémová, hypoglykémie a zvýšení intrakraniálního tlaku. GCSE probíhá typicky ve dvou fázích. V první fázi trvají křeče nebo nastává kumulace jednotlivých záchvatů bez návratu vědomí. Pacient je ohrožen zejména hypoxií, na níž se podílí periodické apnoické pauzy během tonických křečí, nedostatečná ventilace při nekoordinovaných konvulzích a možná aspirace, a dále rozvojem