156 Diferenciální diagnostika prvního kontaktu Hrudník - bolest I infekční mononukleóze nemusí být zpočátku dostatečně vysoký, může být nutné provést diferenciální test (Paul-Bunnell) nebo opakovat Mono-spot test o 1 až 3 týdny později. Je nutné mít na paměti, že se subakutní tyreoidi-tida může jevit jako bolesti v krku. HRUDNÍK-BOLEST Zaměstnaný praktický lékař se jen stěží nepotká každý den s nemocným, který si naříká na bolesti na hrudníku. Lékař samozřejmě hlavně usiluje o to, aby vyloučil akutní infarkt myokardu, a to není ve většině případů lehký úkol. Často přijme nemocného na pozorování, což je spolehlivý postup, jsou--li sebemenší pochybnosti. Jestliže má však lékař na mysli seznam prakticky všech diagnostických možností, pak hospitalizaci za účelem pozorování bude vyžadovat jen méně nemocných. Základem pro vytvoření takového seznamu je anatomie. Když si lékař představí orgány hrudníku a konfrontuje je s různými etiologiemi (tabulka 24), zjistí, že v úvahu přichází nejméně 30 až 40 eventualit. Při postupu od povrchových k hlubokým strukturám je první na řadě kůže, kde je možný herpes zoster a lékař musí pátrat po výsevu. Následují svaly; je nutné uvážit trichinózu, dermatomyozitidu a svalovou kontuzi. Nezapomenout na bolest svalů z úporného kašle. V téže vrstvě se nacházejí žebra a chrupavky připomínají fraktury, Tietzeho syndrom, metastázy karcinomů a mnohočetný mye-lom. Ostatní méně časté choroby žeber jsou uvedeny v tabulce 24. Mnoho příčin bolestí hrudníku vychází z pohrudnice. Je nutno uvážil pneumonii nezasahují také pohrudnici; to platí zejména o pneumonii a nádorech. Velmi běžnou příčinou bolestí na hrudníku je však pneumoto-rax, zejména u mladých dospělých. Následuje srdce a perikard. Osrdečník je zdrojem bolestí na hrudníku při akutní idio-patické perikarditidě, revmatické karditidě, tuberkulózni a nádorové perikarditidě. Myokard je zdrojem nejzávažnější formy bolestí na hrudníku, infarktu myokardu, avšak i /de je bolest ještě výraznější, je-li postižen zároveň i osrdečník. Běžnou příčinou bolestí na hrudníku je angina pectoris. Myokarditida (např. virová) vyvolává méně prudkou bolest, avšak zánět myokardu při postinfarklo-včm syndromu může být extrémně bolestivý stejně jako syndrom po perikardiotomii. Nyní si připomeňme ostatní centrální struktury: jícen připomíná refluxní ezofagi-tidu a hiátovou hernii, mediastinum sugeruje mediastinitidu a substernální tyreoiditidu nebo Hodgkinovu chorobu (obvykle nc tak bolestivou), aorta ukazuje na disekující ane-uryzma a hrudní páteř na nádory míchy, ose-oartrózu, Pottovu chorobu, fraktury, výhřezy ploténky a další stavy uvedené v tabulce 24. Tato kapitola by nebyla úplná, kdybychom se nezmínili o bolestech, které se přeneseně promítají do hrudníku. Tak např. bolestí na hrudníku se mohou projevovat choroby břicha: cholecystitida, pankreatitida a syndrom slezinného ohbí. Bolest hrudníku mohou vyvolávat i chorobné stavy na krku, které komprimují krční nervy, zejména syndrom m. scalenus anterior, krční žebro a výhřez ploténky v oblasti krční páteře. Neurocirkulační astenie je spojena s netypickou bolestí na hrudníku; při této diagnóze pomůže psychiatrické zhodnocení. Diaenostickv nnxtun Plieni infarkt Me/oteliom Pneumotorax // Chondritida X feberj Disekující & aneuryzma ll\' Metastatické nádory žeber Mediastinitida Interkostálni ^ iy myalgie \\ £| a neuralgie Subdiafragmatieký absces Perikarditida Hiátová hernie Infa^t myokardu BOLESTI HRUDNI1 enzymy a hospitalizace. Jakmile je vyloučen jazykem nebo díky spreji, potvrdí se tak infarkt myokardu, můžeme se věnovat ostat- agnóza nedostatečnosti koronárních tep ním možnostem. Arteriální krevní plyny, rtg Citlivost chondrokostálního spojení sp snímek hrudníku, scintigrafie plic vyloučí s úlevou bolesti po lidokainu svědčí suj. plieni embólii. V některých případech bude tivně pro Tietzův syndrom (kostochondi . . _i;„f___:_____e~ r>*~ u—j„:i„, — A..\ dí; j—„„:„ux i—i—t: u.. _-xi„ ------