Monitorování v přednemocniční péči Jana Šeblová VZŠ DUŠKOVA 2021/2022 Proč? Přesnější zhodnocení stavu pacienta, doplnění informací Posouzení odchylek od fyziologických hodnot, kvantifikace stupně poruchy Terapeutické zásahy cílenější a včasnější Dokumentace výchozího stavu (zhoršení x zlepšení) ZÁKLADEM JE KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A ZEJMÉNA SYNTÉZA ZÍSKANÝCH INFORMACÍ – KONTEXT!!! Co? VITÁLNÍ FUNKCE: Krevní oběh Dýchání Vědomí Vnitřní prostředí Co? VITÁLNÍ FUNKCE Krevní oběh Krevní tlak, frekvence, srdeční rytmus Dýchání Dechová frekvence, dechový vzorec, SpO2 minutový objem, objem dechu, ETCO2, tlak v dýchacích cestách – pouze u zaintubovaných (spirometrie) Vědomí Klinické hodnocení - GCS Vnitřní prostředí Glykémie, ABR nepřímo na základě ETCO2 Point-of-care testing (POCT), screening drogy, kardiomarkery Čím? Tří(čtyř)svodové EKG 12 svodový záznam Pulsní oxymetrie Kapnografie / kapnometrie Ventilační parametry při UPV Glukometr Teploměr Cooxymetrie Kardioenyzmy Drogový screening Spirometrie Měření laboratorních hodnot Požadavky na monitor v PNP Mechanická odolnost Velikost a hmotnost Možnost transportu z vozu k pacientovi Provoz na baterie Odolnost vůči artefaktům Rychlá a jednoduchá obsluha Možnost zápisu dat, ev. sumáře) – pro ZZ, ale i z forenzních důvodů Neinvazivnost! Cena Třísvodový záznam EKG Jednoduché! Tepová frekvence Dobrá detekce arytmií – možnost i dlouhého záznamu Ne pro zjišťování tvarových změn EKG křivky! Indikace: téměř vždy NZO, arytmie, kardiologičtí pacienti, bezvědomí, OTI… Dvanáctisvodový záznam EKG Stenokardie či jiné podobné obtíže (tlak do krku, čelistí, zubů, pozitivní anamnéza) K rozhodnutí o směrování pacienta (KJ x PCI) – nikoliv k ponechání doma! Po zástavě oběhu při ROSC – pro směrování pacienta do kardiocentra Trombolýza v PNP se pro dosažitelnost primární PCI neprovádí (v některých státech ano) Pulsní oxymetrie Rychlá, bezpečná, průběžná, neinvazivní, v reálném čase Cenná screeningová metoda Měří podíl transportní kapacity pro kyslík a skutečné koncentrace kyslíku v periferní krvi (normální hodnota 97 %) Tepová frekvence, případně detekce arytmií Indikace: vždy Pulsní oxymetrie - limitace Rozvoj hypoxie až v horizontu 2 – 5 minut Při nižších hodnotách signál obtížně detekovatelný – tedy měření nepřesné Nepřesné až nemožné měření při poruchách periferní cirkulace: šokové stavy, hypotenze, podchlazení Interference se spektrem CO (řešením je co-oxymetr) Měření výměny plynů pulsní oxymetrie: podíl transportní kapacity pro kyslík a skutečné koncentrace kyslíku v periferní krvi (normální hodnota 97%) kapnometrie: měření parciálního tlaku oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu, normální hodnoty: 35 - 46 mm Hg nebo 4,6 - 6,1 kPa (SI jednotky) kapnografie: grafické zobrazení dechových cyklů vzhledem k parciálnímu tlaku CO2 Klinické použití v PNP přesnější hodnocení ventilace!!! Hodnoty odrážejí stav: METABOLISMU CIRKULACE VENTILACE V mnoha případech nestabilita VŠECH vitálních funkcí, případně jejich selhávání Prokázané indikace kapnometrie ověření polohy endotracheální rourky (ze žaludku není detekován žádný CO2) – v některýchparamedických systémech povinně sledování pacientů na UPV - optimalizace minutového objemu, prevence vasokonstrikce při velkém snížení ETCO2, včasná detekce přidechování při odeznívající relaxaci a při interferenci s ventilátorem rozpojení okruhu při UPV - prakticky ihned! při KPCR - neinvazivní indikátor kvality KPR, prognostický ukazatel úspěšnosti náhlé snížení - embolie, zvýšení - maligní hypertermie Podmínky použití bed-side (POCT) laboratorních vyšetření v terénu nebo na příjmu přínos pro pacienta jednoduchost použití výsledky v přiměřené době výsledek ovlivní terapeutický postup cena vyšetření = cost/benefit ratio bezpečnost použití, minimální invaze Přínosná laboratorní vyšetření v akutních stavech biochemické hodnoty - glykémie, ionty (K+!!!) osmolalita hodnoty vztažené k ABR (monitorování výměny krevních plynů -oxymetrie, kapnometrie, kapnografie, POCT analyzátory) kardioenzymy CRP screening drog a alkoholu Význam měření glykémie při každém bezvědomí nejasné etiologie - i u pacientů bez anamnézy diabetes mellitus, nebo při DM na PAD nebo léčeného pouze dietou U všech křečových stavů pro self-monitoring dobře informovaných a spolupracujících pacientů častěji nález hypoglykemických stavů, občas i diabetické kóma (jako první projev DM, zejména děti a mladí pacienti) Kardioenzymy určení v terénu - dlouhá doba odečtu (15-20 minut) – čekání na výsledek = poškození pacienta velký význam na příjmovém oddělení - pro bezpečnou dimisi pacientů s bolestmi na hrudi bez EKG známek AKS (ale i anamnestických!!), nutno vyšetření opakovat nejméně po 1 hodině Screening drog a alkoholu Otázka výtěžnosti v terénu alkohol vždy u nejasných stavů!! orientační určení, o jakou drogu se jedná zejména v případech: poruch vědomí, kvantitativních, ale i kvalitativních klinický obraz neodpovídá droze, kterou pacient udává není dostatečná odezva na terapii (poměrně častá kombinace více psychoaktivních látek)