Od symptomu k diferenciální diagnóze
Bolesti břicha
Bolesti hlavy
Jana Šeblová
VZŠ Duškova
Bolesti břicha
Viscerální bolest
Somatická bolest
Přenesená
Nejčastěji nejprve viscerální, posléze podrážděním peritonea
pacient lokalizuje přesněji a bolest je ostřejší
5 % pacientů v urgentní medicíně, z toho asi 30 %
vyžaduje chirurgický zákrok
neznámý původ (40 %)
7 % gastroenteritida, dále zánětlivé onemocnění
pánevních orgánů, infekce urogenitálního traktu,
nefrolithiasa, apendicitida
Bolesti břicha
Charakteristika bolesti a její změny
Lokalizace
Charakter (kvalita)
Vyzařování
Časové faktory
Provokující a úlevové faktory
Přidružené symptomy
Osobní anamanéza
Bolesti břicha podle závažnosti
Akutní pankreatitida, ischemie mezenteriky,
střevní obstrukce, peritonitida, perforační
příhody, AIM, disekce aorty, ruptura
disekujícího aneurysmatu aorty, mimoděložní
těhotenství
Apendicitida, cholecystitida, cholangoitida,
divertikulitida, vředová choroba, torze ovaria,
ruptura ovariální cysty, renální kolika
Dyspepsie, gastroenteritida,
muskuloskeletální příčiny – přenesená bolest
z TH/L páteře
Lokalizace bolesti
Epigastrická
– pankreatitis, vředová choroba gastroduodenální,
AIM, disekce aorty, gastritida
Pravý horní kvadrant
– hepatitida, onemocnění žlučníku
Dolní pravý kvadrant
– apendicitida, Crohnova nemoc, divertikulitida,
gynekologické příčiny
Levý dolní kvadrant
– divertikulitida, gynekologické příčiny
JANA BERKOVÁ: PACIENT S BOLESTÍ BŘICHA NA
URGENTNÍM PŘÍJMU. Urgent Med 22; 2019 (2): 14-17.
JANA BERKOVÁ: PACIENT S BOLESTÍ BŘICHA NA
URGENTNÍM PŘÍJMU. Urgent Med 22; 2019 (2): 14-17.
Charakter (kvalita) bolesti
Kolikovitá bolest
– obstrukce dutého orgánu (cholecystitida,
ileus, renální kolika)
Pálivá bolest
– gastroesofageální reflux, vředová choroba
žaludku
Ostrá lokalizovaná bolest
– peritoneální dráždění
Vyzařování
Levé rameno
– Perforace žaludečního vředu, subfrenický
absces, ruptura sleziny, mononukleóza,
mimoděložní těhotenství
Hrudník
– Gastroesofageální reflux, vředová
choroba, hiátová hernie
Záda
– Pankreatitida, aneurysma břišní aorty
Časové faktory, provokující a úlevové faktory
Náhlý nástup – perforační příhody
Pozvolný – obstrukce, zánět
Provokující a úlevové faktory:
– Pohyb (peritonitida)
– Pozice (pankreatitida)
– Potrava (exacerbace při pankreatitidě,
cholecystitidě, úleva při GD vředu)
Přidružené symptomy
Zvracení (charakter zvratků)
Anorexie (apendicitida), nausea
Průjem (krev na stolici, meléna) – zácpa
Horečka, pocení, zimnice – u infekčních
procesů
Ztráta váhy
Gynekologická anamnéza
Urologické příznaky
Osobní anamnéza
Předchozí operace
Medikace (nesteroidní antiflogistika!,
kortikosteroidy)
Interní onemocnění
Gynekologická anamnéza
Sociální faktory
– Abúzus alkoholu, tabáku
Klinické vyšetření
Celkové příznaky, známky icteru, hrudník,
končetiny, kůže
Břicho:
– Pohled
jizvy, vzedmutí, viditelná peristaltika, dechová vlna
– Poslech
zesílená/neslyšná peristaltika
– Palpace
– Perkuse (poklep)
– Per rectum
Paraklinická vyšetření
Laboratorní
KO + differenciál, ionty, Hbg, amylázy, jaterní testy,
hemokoagulační vyšetření, moč + sed., těhotenské testy
Nativní snímek břicha
vzduch hladinky vzduchu nebo dilatace střev u
obstrukce, kalcifikace v AO, lithiasa
USG
tekutina, cholelithiasa, aneurysma, hydronefróza
CT, kontrastní CT, angiografie
po konzultaci
Terapie
i.v. přístup – rehydratace
nic p.o.
symptomatická léčba
– antiemetika
– spasmolytika
– antacida, antiulceróza
– analgetika
renální kolika, aneurysma
dle EBM – ani opiáty nezastírají příznaky,
naopak lepší lokalizace ohraničené peritonitidy
Bolesti hlavy
Symptomy
Anamnéza
Popis bolesti: lokalizace,charakter, trvání,
radiace, vyvolávající a úlevové faktory,
medikace, popis předchozích epizod, trauma –
i staršího data, určení rizikových faktorů,
abúzus
Známky SAK (subarachnoidální
krvácení)
Diferenciální diagnostika
intracerebrální krvácení včetně SAK,
ischemický ictus, encefalitida, meningitida,
trauma hlavy (subakutní/chronický
subdurální nebo epidurální hematom),
encefalopatie při hypertenzní krizi
primární nádory i metastázy, mozkový
abcsces
migréna, tenzní bolesti hlavy,
cervikokraniální syndrom, vedlejší účinky
medikace, neuralgie trigeminu, akutní
glaukom, bolesti zubů, abstinenční příznaky
(alkohol, sedativa…)
Anamnéza
Nástup příznaků
Vyvolávající příčiny
– Zvážit i predispoziční faktory (např.
migrenózní bolesti hlavy apod.)
Charakteristika bolesti
Další doprovodné symptomy (celkové –
TK, Tf, teplota…), prodromální stadium,
chronická medikace, abúzus,
neurologické příznaky
Migréna
Obvykle jednostranné bolesti s náhlým
začátkem a spojené s nauseou, zvracením
nechutenstvím
Častěji u žen (3 x více), vazba na menstruační
cyklus, začátek v adolescenci nebo časné
dospělosti
Hypotézy:
– Vasokonstrikce při auře, bolest hlavy při vasodilataci
– Neuronální – EEG obraz migrény
– Neurovaskulární – integrace obou
Migréna
Klasická migréna – jen 12 % pacientů
Jasně definovaná prodromální fáze, příznaky:
skotomy, defekty vizu, přechodná slepota, někdy
motorické nebo senzorické
Fáze bolestí hlavy: jednostranné, doprovázené
nauseou, zvracením, foto a sonofobií
Běžná migréna – 80 % pacientů
Prodromy nejsou jasně definované, nejsou
poruchy vizu, předcházejí bolestem o hodiny (až
dny)
Příznaky jako u klasické migrény, s celkovou
slabostí
Migréna
Komplikovaná migréna
Neurologické příznaky přetrvávají i po odeznění
bolestí hlavy, často dysartrie, afazie, dyslexie,
dysgrafie
Migréna basilární arterie
U mladých menstruujících žen
Ztráta vizu obou polí, scintilace, vertigo, ataxie,
dysartrie, tinitus, parestezie na periferii
Bolest hlavy okcipitálně, doprovázená zvracením
Oftalmické a hemiplegické migrény –
zřídka se vyskytují, dg vyloučením jiných
Obrna n. oculomotorius/pareza až plegie
Subarachnoidální krvácení
Intrakraniální aneurysma nebo arteriovenózní
malformace
Incidence v ČR: 6 – 10/100 000 obyvatel
50% mortalita, ve 25% trvalé následky
Bolest náhlá, prudká, pacient referuje „že
takovou ještě nezažil“
Bývají meningeální příznaky a porucha zraku,
zvracení (zvýšení ICP)
další příznaky dle lokalizace a závažnosti
(hodnocení modifikovanou škálou dle Hunta
a Hesse)
Modifikovaná škála dle Hunta a Hesse)
0 – náhodný nález aneurysmatu, bez
příznaků
I – bez neurologického deficitu, pouze lehká
opozice šíje
II – výrazná opozice šíje, bez neurologického
deficitu
III – meningismus, zmatenost, středně těžká
lateralizace
IV – těžká hemipareza, decerebrační rigidita,
středně těžká porucha vědomí
V – areflektorické kóma
Subarachnoidální krvácení
CT vyšetření
Lumbální punkce
Mozková angiografie – před
neurochirurgickou intervencí přesná
lokalizace místa ruptury
EKG – ischemické změny ST úseku, může
být rozšířené QRS, prodloužení QT a
invertované T vlny (nález u intracerebrální
hemoragie obecně)