BEZVĚDOMÍ NEJASNÉ ETIOLOGIE
Diferenciální diagnostika, terapie
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
VZŠ Duškova
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE
⚫ Poruchy vědomí:
– Porucha bdělosti – kvantitativní porucha
⚫ aktivační systém RTF ve středním mozku, pontu a v
prodloužené míše
– Porucha obsahu vědomí – kvalitativní porucha
⚫ neurony mozkové kůry
– Kombinace výše uvedeného
⚫ kóma –selhání jak bdělosti, tak i funkce obsahu
vědomí
⚫ pacient je neprobuditelný, bez reakcí na podněty
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE:
komplexní patofyziologie kómatu
Systémové příčiny
⚫ postihují celý mozek
⚫ toxicko-metabolické kóma
⚫ deficit substrátů –
hypoglykémie, hypoxie
⚫ účinky toxických látek
⚫ reakce na léčiva
(neuroleptický maligní
syndrom, maligní hypertermie
⚫ Sepse, hypertenzní
encefalopatie, Wernickeho..
Primární příčiny CNS
⚫ Postižení mozkového
kmene nebo bilaterální
kortikální dysfunkce –
(ložiskové příznaky)
⚫ Strukturální kóma –
příčina v hemisférách
(supratentoriální
lokalizace) nebo v zadní
jámě lební
(infratentoriální)
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE
⚫ zobrazovací metody – posun středových struktur
⚫ cerebral perfusion pressure: CPP = MAP – ICP
⚫ MAP 50 – 100 mm –Hg – mozková autoregulace
funkční, mimo rozmezí snížení průtoku
difuzní hypoxie
⚫ extrémní nekontrolovaná elevace ICP (maligní edém,
expanzivní léze) - ICP ≥ MAP = ischémie mozku =
mozková smrt
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Kóma ze systémových příčin:
⚫ Encefalopatie
– Hypoxická, metabolická, hypertenzní
⚫ Toxikologie - sedativa, hypnotika, anestetika, antidepresiva,
neuroleptika, antihistaminika, antikonvulziva, alkohol, nelegální
drogy, CO, CO2, opiáty, rozpouštědla….)
⚫ Polékové reakce (maligní neuroleptický syndrom,
maligní hypertermie)
⚫ hypo/hypertermie
⚫ Deficit substrátů – Wernickeho encefalopatie
⚫ Sepse
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Encefalopatie
⚫ Hypoxická
⚫ Metabolická
– Hypoglykémie/hyperglykémie
– Hypo/hyperosmolární stav
– Elektrolytové abnormality (Na+, Ca2+)
– Selhání orgánů (jaterní, renální, endokrinní –
Addisonská krize, hypothyreósa – myxedémové kóma,
hypopituární kóma)
– CO2 – narkotické účinky (5 % a více)
– Hypertenzní
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Přímé poškození CNS + trauma:
⚫ Trauma (primární vs. sekundární poškození!)
– Difuzní axonální poranění, subdurální hematom, epidurální hematom
⚫ Cévní příčiny
– Intraparenchymové krvácení/ischemie (hemisféry, bazální ganglia,
kmen, mozeček)
⚫ Subarachnoidální krvácení
⚫ CNS infekce (meningitida, encefalitida, mozkový absces)
⚫ Nádory (včetně meta)
⚫ Křeče – nekonvulzivní status epilepticus, postiktální stav
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Oběhové příčiny (mimo NZO)
⚫ Vazovagální kolaps (přechodná porucha)
⚫ Kardiální synkopa(aortální stenóza, stenóza
plicnice, plicní hypertenze)
⚫ Dysrytmické synkopy (bradykardie)
– Problém: paroxysmální
⚫ Vnitřní krvácení z neznámého zdroje (GIT, GEU)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Psedudokóma = psychogenní kóma
⚫ disociace – konverzní reakce
– po traumatizujícím zážitku, odpojení od myšlenek,
vzpomínek, emocí – amnezie (antero/retrográdní
⚫ simulace
⚫ matoucí klinické příznaky
⚫ nálezy:reakce zornic, pohyby bulbů, svalový tonus,
reflexy (INTAKTNÍ…)
⚫ aktivní uhýbání očí směrem od vyšetřujícího
KLINICKÝ OBRAZ
⚫ Odlišný podle příčiny a hloubky bezvědomí
⚫ A – B – C zhodnocení vitálních funkcí
⚫ Motorické příznaky – hemi/paréza,
vyšetření hlavových nervů, odpověď na
podněty, svalový tonus, vyšetření očí –
zornice, ….
⚫ Ostatní klinické nálezy
– (viz dále: VYŠETŘENÍ)
VYŠETŘENÍ
A – B – C – D – E
Airway –velmi důležité!!! – dle kvalifikace
poskytovatele
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Stabilizace, diagnostika a terapie – provádíme souběžně!
ŠKÁLY PRO HODNOCENÍ KÓMATU
⚫ AVPU
– allert
– verbal – response to verbal stimuli
– pain - response to pain stimuli
– unresponsive
GLASGOW COMA SCALE
⚫ výhody:
– Jednoduchý skórovací systém – oddělené
hodnocení tří různých kvalit
⚫ nevýhody:
– Nehodnotí vyšší nervové funkce
– Nepopisuje ložiskové příznaky
GLASGOW COMA SCALE
Otevření očí
⚫ 4 – spontánní
⚫ 3 – na oslovení
⚫ 2 – na bolestivý podnět
⚫ 1 - neotevře
GLASGOW COMA SCALE
Slovní reakce
⚫ 5 –orientovaná / odpovídá věku - řeč/vokalizace
⚫ 4 –zmatená/ dráždivý křik
⚫ 3 –nepřiměřená/ pláč při bolestivém podnětu
⚫ 2 – nesrozumitelná / sténá na bolestivý podnět
⚫ 1 – žádná / bez reakce na bolestivý podnět
GLASGOW COMA SCALE
Motorická reakce
⚫ 6 – vyhoví výzvě
⚫ 5 – cílená reakce na bolest
⚫ 4 – necílená reakce na bolest
⚫ 3 – flexe – dekortikační křeče
⚫ 2 – extenze – decerebrační křeče
⚫ 1 -žádná
VYŠETŘENÍ = E (EXAMINATION, EXPOSURE)
Anamnéza:
VEŠKERÉ INFORMACE OD VŠECH ZDROJŮ:
(ZZS, pečovatelé, rodina, svědkové, lékařské zprávy)
⚫ Chronická farmakoterapie
– (KV onemocnění, epilepsie, DM, deprese/psychózy,
jaterní, ledvinné, abúzus, TS!)
⚫ Doba nástupu bezvědomí!!! (náhle x pomalu,
postupný vývoj příznaků)
⚫ Možné trauma
⚫ Křeče!
VYŠETŘENÍ = E(XAMINATION, EXPOSURE)
Celkové vyšetření a hodnocení vitálních funkcí:
⚫ GCS
⚫ Neurologické vyšetření
– (reakce zornic, korneální reflex, pohyby bulbů a jejich deviace, meningeální
příznaky, svalový tonus, motorická aktivita/symetrie…)
⚫ TK, TF, DF, saturace O2 v periferní krvi, glykémie, tělesná
teplota
⚫ Známky traumatu
⚫ Toxidromy (opiátový…)
⚫ Hlava, krk, hrudník, břicho, končetiny….
VYŠETŘENÍ - MONITOROVÁNÍ
Monitorování a komplement:
⚫ ECG (dysrytmie)
⚫ Pulsní oxymetrie
⚫ Kapnometrie/grafie
⚫ POCT testy (elektrolyty, glykémie, krevní obraz, ABR)
⚫ Screening na alkoholové a nealkoholové drogy
⚫ Laboratoř: kardiomarkery, koagulace, ABR, zánětlivé markery
(CRP, laktát, leukocyty)
⚫ Zobrazovací metody: CT jako zlatý standard
⚫ (negativní CT + podezření na krvácení: lumbální punkce)
⚫ MRI nebo angiografie
TERAPIE
A – B – C
⚫ Průchodnost DC a ventilace: dostatečné? Potřeba zajištění DC –
protrahované bezvědomí? Kyslík? Možný úraz C páteře?
⚫ Puls hmatný? Kapilární návrat? TK, TF, cirkulace? i.v. přístup –
je potřeba, je možný? Alternativy?
⚫ Identifikace příčiny bezvědomí – specifická terapie (velmi málo)
⚫ Posouzení reverzibilních příčin – hypoglykémie, předávkování
opiáty….
⚫ Rozlišit toxicko-metabolické a strukturální
ČASTÉ DIAGNÓZY U BEZVĚDOMÍ
⚫ cévní mozkové příhody
⚫ intoxikace psychofarmaky (+ alkoholem)
⚫ difuzní hypoxie
⚫ diabetes mellitus - hypoglykémie, diabetické kóma
⚫ ortostatický kolaps, vazovagální kolaps
⚫ kardiální synkopy
⚫ úrazy hlavy
⚫ epilepsie
⚫ v dětském věku febrilní křeče
ZÁVĚR:
Znalost patofyziologie a diferenciální diagnostiky
Paralelní činnosti
Neuzavírat se žádné možnosti
VITÁLNÍ FUNKCE
TERAPIEANAMNÉZA