PSYCHIATRICKÝ PACIENT V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
Jana Šeblová, 2023
AKUTNĚ VZNIKLÝ NEKLID A PORUCHY CHOVÁNÍ
NUTNO VYLOUČIT ORGANICKOU PŘÍČINU
• poranění (subdurální
hematom)
• delirantní stavy
• intoxikace a předávkování
třeba i předepsanými léky
(anticholinergika,
antiparkinsonika…)
• infekční onemocnění
(meningitida, encefalitida,
mozkový absces)
• sepse
• metabolické poruchy
(hypoglykémie)
• cerebrální hypoxie jakékoliv
etiologie
• mozkové tumory včetně
metastáz
• neurologická onemocnění
(temporální epilepsie)
URGENTNÍ MEDICÍNA A PSYCHIATRIE?
Medscape 10. 7. 2017
URGENTNÍ MEDICÍNA A PSYCHIATRIE?
Medscape 10. 7. 2017
• menší nemocnice nedisponují personálem s psychiatrickou
erudicí – pacientovi není poskytnuta potřebná péče
• riziko pro personál i ostatní pacienty, frustrace personálu
• zajištění bezpečnosti – lidské zdroje! (chybí v jiné péči)
• potřeba výcviku zdravotníků v deeskalaci konfliktů při náhle
vzniklé agresivitě
– stresová reakce, demence, abúzus návykových látek, relaps psychózy
DIAGNOSTIKA A TERAPIE
• Hrozí riziko agrese?
• Bezpečnost personálu, ostatních pacientů a neklidného
pacienta samotného
• Zvládnutí akutního neklidu
Medikace
Fyzické omezení
• Problematika geriatrických neklidných pacientů
• Aktivně pátrat po somatické příčině (uroinfekce,
dehydratace, hypoperfuze, obstipace, nutrice, chronická
neadekvátní medikace, proběhlý pád s úrazem…)
ZVLÁDNUTÍ AKUTNÍ AGRESE NA UP
• Fyzické omezení
• Zapsat do dokumentace
včetně okolností
• Čas – nezbytně nutná doba
• Přítomnost policie,
bezpečnostní služby,
zdravotnický personál
• Možnost prostorového
oddělení agresivního
pacienta
• Nouzové tlačítko pro případ
krize
• Benzodiazepiny
• midazolam, diazepam,
clonazepam
• Neuroleptika
• haloperidol, tisercin,
tiapridal
– Intoxikace drogami– rizika
užití neuroleptik
(psychostimulační drogy!) –
benzodiazepiny, ev. propofol
– Intoxikace alkoholem –
nejbezpečnější fyzická
restrikce
– Problematika neklidu
geriatrických pacientů
NĚKTERÉ MOŽNÉ DIAGNÓZY A NEKLID
MOŽNÁ DIAGNÓZA INDIKOVANÝ PROSTŘEDEK KONTRAINDIKOVANÝ
PROSTŘEDEK
Akutní psychóza s bludy (F23.9) Neuroleptika (haloperidol apod.)
Intoxikace stimulancii
(serotoninový syndrom)
Benzodiazepiny, chlorpromazin Inhibitory MAO, SSRI
Intoxikace halucinogeny Benzodiazepiny
Intoxikace anticholinergními
látkami
(včetně rostlinných zdrojů)
Symptomatické terapie,
benzodiazpiny, (fyzostigmin)
Některá antipsychotika, některé
SSRI , tricyklická antidepresiva
Intoxikace alkohol Fyzické omezení Benzodiazepiny, látky tlumící
CNS / pronační poloha!
Odvykací stav alkohol / delirium
tremens
Benzodiazepiny, tiaprid, ev.
antikonvulzuiva
Hypoglykémie Glukóza (inzulin)
Stav zmatenosti po záchvatu
křečí
Benzodiazepiny
Somatická příčina Dle (předpokládané) příčiny
ROZHODOVÁNÍ O LÉČBĚ PROTI VŮLI PACIENTA
• Nadhodnocení rizika – omezení práv pacienta
• Podhodnocení rizika – ohrožení bezpečnosti pacienta a
selhání lékaře
• Identifikace spouštěčů a/nebo stresorů
• Ztráta zaměstnání, úmrtí blízké osoby, ztráta společenského statutu,
chronické onemocnění/bolest
• Klinická symptomatologie
• Přítomnost pocitu beznaděje
• Povaha suicidálních myšlenek a plánů
• Předchozí psychiatrické hospitalizace nebo pokusy o
suicidium
• Impulsivita, sebekontrola, protektivní faktory
NEJČASTĚJŠÍ OKRUHY PSYCHICKÝCH PROBLÉMŮ
V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
Problematika abúzu návykových látek
Pacient se suicidální proklamací
Akutní stresová reakce a pacient v krizi
Panické ataky a somatoformní poruchy
Delirium, akutně vzniklý neklid a diferenciální
diagnostika delirantních stavů a kvalitativních
poruch chování
Psychotický pacient
ABÚZUS ETANOLU A ZÁVISLOST
VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED ULOŽENÍM NA EXPEKTACI!
PACIENT SE SUICIDÁLNÍ PROKLAMACÍ
SPS – SAD PERSONS Scale
• S – sex (male 1, female 0)
• A – age (< 20 or > 44)
• D - depression
• P – previous attempt
psychiatric history
• E – ethanol abuse /excessive
drug use
• R – rational thinking loss
• S - social support lacking
• O – organized plan
• N – no spouse
• S - sickness – chronic, severe
HODNOCENÍ:
0 – 2 body: možno propustit
3 – 4 body: ambulantní péče
5 – 6 bodů: zvážit hospitalizaci
7 – 10 bodů: hospitalizace
indikovaná, případně i
nedobrovolně
NĚKTERÉ POUŽÍVANÉ ŠKÁLY
• SSI/MSSI
• Scale for Suicide Ideation, 1979 – Aaron T. Beck, Maria Kovacs,
Arlene Weismann, 19 položek pomocí semistrukturovaného
rozhovoru, škála 0-2, slibná reliabilita a validita
• Modified Scale for Suicide Ideation, Miller et al., 13 položek SSI +
5 nových, škála 0-3, vaidita a reliabilita zvýšena
• SIS
• Suicide Intent Scale – hodnocení závažnosti pokusu, 15 otázek,
škála 0-2 (logistika, úmysl), vysoká reliabilita a validita
• SABCS
• Suicidal Affect Behavior Cognition Scale – 6 položek,
sebehodnocení, pro klinické, screeningové i výzkumné účely,
dobrá predikce budoucího suicidálního chování
NĚKTERÉ POUŽÍVANÉ ŠKÁLY
• SUICIDE BEHAVIORS QUESTIONNAIRE
• Linnehan, 1981, v roce 1988 zkrácen na 4 otázky (vyplnění do 5 min.),
Likertova škála; screeningový nástroj, bez podrobných informací
• LOI
• Life Orientation Inventory – verze 30 nebo 110 otázek + 4-bodová
Likertova škála; silná reliabilita a validita, určí míru rizika. Pokud je paměť
a prožívání ovlivněno depresí a stresem, spolehlivost se snižuje.
• RFL
• Reasons For Living Inventory – měří pravděpodobnost na teoretickém
podkladě, Linnehan 1983, 48 položek, Likertova škála 1-6, vysoce
spolehlivá, ale pro výzkum, pro kliniku nepoužívaná
• NGASR
• 15 položek s různou váhou, stratifikace rizika
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KOMPLEXNÍ PROBLEMATIKA: MEDICÍNSKÁ, KOMUNIKAČNÍ,
SOCIÁLNÍ, PRÁVNÍ, ZÁTĚŽ PRO OKOLÍ I PRO POSÁDKY
• Postup ošetření – podle určení
závažnosti – ohrožení či
selhávání vitálních funkcí,
převažující somatická
problematika (úrazy,
intoxikace)
• Na rozdíl od dospělých pacientů
– hospitalizace nutná vždy
• Hospitalizace možná i bez
souhlasu rodičů
• Případně ve spolupráci s OSPOD
(dospívající s rizikovým chováním
mívají svého kurátora)
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
PRÁVNÍ KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ DĚTÍ
• Lékař jedná v nejlepším zájmu pacienta = dítěte –
může léčit i bez souhlasu zákonných zástupců, je-li
situace urgentní
• Případně při podezření na týrání, zneužívání a
zanedbávání
• Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách – par. 38, odst.
1, písm. b, c, odst. 2 a odst. 4, písm. a, b
• Oznamovací povinnost – týrání, zneužívání a
zanedbávání svěřené osoby
• Zákon č. 372/2011 Sb. § 51 odst. 2 písmeno d) – výjimky z povinné
mlčenlivosti - trestné činy podléhající oznamovací povinnosti,
týraní svěřené osoby § 198 trestního zákoníku
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY - dítě
• Poruchy nálady
• Zneužívání návykových
látek
• Disharmonický vývoj
osobnosti
• Neuspokojivé
interpersonální vztahy
• Traumatizující prožitky
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - dítě
• Dobrá inteligence
• Sociální zdatnost
• Fyzické zdraví
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY – rodina
• Rozvod rodičů
• Násilí v rodině
• Psychiatrické onemocnění
rodičů (včetně abúzu NL)
• Týrání a sexuální zneužívání
dítěte
• Suicidální chování blízké
osoby
• Ztráta zaměstnání rodiče
• Časté stěhování
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - rodina
• Harmonické rodinné
uspořádání
• Podpora dítěte
• Přiměřené výchovné postoje
rodičů
• Dostupnost dospělé
empaticky reagující blízké
osoby
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY - okolí
• Špatná adaptace ve škole
• Blízkost disociálních part
• Pozitivní postoje vrstevníků
k suicidálnímu chování
• Pozitivní prezentace
suicidálního chování v
masmédiích
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - okolí
• Dobrá škola
• Dostupnost kvalitních
mimoškolních aktivit
• Fungující instituce
zabývající se péčí o děti
• Linky důvěry, krizová centra
(sekundární prevence)
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
VAROVNÉ PŘÍZNAKY (Špatenková 2011)
• Náhlá změna v chování
• Osamělost, stažení se
• Úbytek nebo přírůstek váhy
• Nespavost nebo nadměrná spavost (podezření na abúzus
drog)
• Psychomotorická agitovanost nebo zpomalení
• Únava, úbytek energie, pokles soustředění
• Pocity vlastní bezcennosti, nadměrné pocity viny
• Promiskuita (nákaza pohlavní chorobou, nechtěné
otěhotnění
• Myšlenky na smrt nebo sebevraždu
KRIZOVÁ INTERVENCE – SYSTÉM PSYCHOSOCIÁLNÍ
INTERVENČNÍ SLUŽBY
• V případech dokonaných dětských sebevražd
intervence časté, nejen pro rodinu, ale často i pro
širší sociální okolí a případně i pro zasahující
posádky
SUICIDA DĚTÍ - SHRNUTÍ
• Málo časté výjezdy, avšak se
závažnými
psychotraumatizujícími dopady
pro velký okruh osob
• Nízká kontrola impulzů – riziko
se zvyšuje od 13 let
• Podléhání vlivu okolí včetně
sociálních sítí
• Suicida u dospívajících na
jednom z prvním míst v
mortalitě této věkové kategorie
AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE A PACIENT V KRIZI
• Znalost zásad krizové
intervence a deeskalace
konfliktů
• Znalost sítě podpůrných
(ambulantních) služeb
• Krizová centra, linky důvěry,
intervenční centra pro osoby
ohrožené domácím násilím….
VERSUS:
ČAS A PROSTŘEDÍ
URGENTNÍHO PŘÍJMU!!!
PANICKÉ ATAKY A SOMATOFORMNÍ PORUCHY
• Polymorfní obtíže –
• GIT, KV systém, respirační,
urogenitální, dysfagie,
abnormální pocity na kůži…
• Při neznalosti pacienta nutnost
vyloučit somatický původ
MOŽNÁ IATROGENIZACE – ALE JE TO
NUTNÉ….
• Nefarmakologické postupy,
vysvětlení (opakované) obtíží
• Předání do odborné péče
• Úlevová medikace JEDNORÁZOVĚ
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
ZZ 4 1 0 15 29 65 1
0
10
20
30
40
50
60
70
POČTY NÁVŠTĚV V ZZ 2011 -
2017
PSYCHOTICKÝ PACIENT
• Základní orientace v
psychotických
symptomech
• Schopnost odebrat
anamnézu
• Schopnost nepodléhat
předsudkům
• Schopnost domluvit se s
přijímajícím psychiatrem
PSYCHIATRICKÝ PACIENT
V ZZS A NA URGENTNÍM PŘÍJMU
KAŽDODENNÍ REALITA
• Vzdělávací programy pro lékaře, sestry a záchranáře
• Ano, ale…..nemáme hlubší specializované vzdělání a hlavně
ani podmínky!
• „over-triage“
• Zejména v PNP bezpečnější – specialista může rozhodnutí
ZZS posléze korigovat
• Pomocná kritéria
• ….zůstávají pomocná (stejně jako výsledky paraklinických
vyšetření) – rozhodující je klinický stav pacienta