BOLESTI NA HRUDI MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Bolesti na hrudi Důležitost anamnézy Popis bolesti: lokalizace,charakter, trvání, radiace, vyvolávající a úlevové faktory, medikace, popis předchozích epizod, trauma, určení rizikových faktorů, abúzus Symptomy Ohrožení VF (nemožnost mluvit, dušnost, dysrytmie, pokles TK, pocení, alterace vědomí) Diferenciální diagnostika: Bolesti na hrudi Diferenciální diagnostika: Viscerální bolest Nemyelinizovaná vlákna sympatických a parasympatických nervů – srdce, perikard, plíce Obtížná lokalizace, neurčená plošná bolest Somatická bolest Inervace z mezodermálních struktur Dobrá lokalizace, charakter: ostrá Přenesená bolest Přes projekci bolesti v kmeni a míše –viscerální bolest vnímána jako somatická: vyzařování stenokardií do rukou, krku, zubů, čelistí „Atypické bolesti na hrudi“ Nesignifikantní, nespadá do žádné kategorie Bolesti na hrudi Diferenciální diagnostika – rozlišení: – život ohrožujících nutná okamžitá léčba, stabilizace a transport na adekvátní pracoviště – závažných, ale bez bezprostředního ohrožení života – chronických či benigních příčin bolestí na hrudi vyšetření ve zdravotnickém zařízení k vyloučení život ohrožujících stavů, pak možno předat k řešení ambulantně Bolesti na hrudi akutní koronární syndrom Akutní infarkt myokardu, nestabilní / stabilní AP plicní embolie disekce aorty srdeční tamponáda – v souvislosti s tupým traumatem hrudníku Arytmie – bolesti nebývají typickým příznakem tenzní PNO – penetrující trauma hrudníku akutní perforace jícnu – požití korozivních látek pneumonie/pleuritida břišní procesy diafragmatická herniace subdiafragmatické abscesy muskuloskeletální příčiny, bolesti TH páteře, virové pneumnonitidy, žaludeční vřed (bez perforace), chronická pankreatitida, onemocnění žlučníku, panické ataky, anxieta, herpes zoster Bolesti na hrudi - vyšetření Fyzikální vyšetření: ABC (pulsní oxymetrie, monitor – do vyloučení život ohrožujícího stavu) Komplementární: EKG – přímá a nepřímá informace (vyloučení určité dg) – jediné dosažitelné komplementární vyšetření v PNP RTG plic a srdce – neinvazivní, levný, vylučuje mnoho stavů ASTRUP (spíše závažnost než určení diagnózy) Laboratoř podle stavu ECHO –srdeční tamponáda, stav chlopní, pohyb stěny myokardu, dilatace srdečních oddílů…) Plicní embolie Průběh závisí na rozsahu uzávěru – od asymptomatického průběhu po náhlou srdeční smrt DUŠNOST BOLEST NA HRUDI – retrosternálně, někdy mezi lopatkami, v boku, do ramen, závislost na dýchacích pohybech Suchý dráždivý kašel Tachykardie, hypotenze, tachypnoe, hyposaturace O2 OA: operace, imobilizace , anitkoncepce, trombóza (pánevní žíly!), poúrazové stavy….. Dg: D-dimery (vyloučení) – echo (nepřímo – pravděpodobnost) – CT angiografie - potvrzení Disekce aorty Rozštěpení stěny aorty – trhlina většinou v intimě (ve vnitřní vrstvě stěny) Náhle vzniklá krutá bolest – retrosternálně, do zad, v epigastriu, v LS oblasti a do DK Asymetrie pulsu a TK na končetinách Dg.: opět CT angiografie Srdeční tamponáda Poměrně vzácný stav Tupé trauma hrudníku – ruptura myokardu nebo penetrující poranění Perikarditida – výpotek – tamponáda bodavá, píchavá bolest za sternem a na hrotu, zhoršení bolesti na levém boku Hypotenze, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy Rozvoj šokového stavu ARYTMIE příznaky a ddiagnostika ANAMNÉZA – nejdůležitější Symptomy, na které se ptáme: – Palpitace, pocit nepravidelného pulsu, většinou rychlého – Dušnost – Bolest na hrudi – Závrať, točení hlavy – Prekolapsový stav – Synkopa – Výskyt křečí Anamnéza Čas a okolnosti vzniku, frekvence výskytu, závislost na klidu nebo na námaze Má pacient pacemaker nebo ICD? Medikace – léky mohou vyvolat arytmie všech typů Ostatní nemoci: – COPN – multifokální síňová tachykardie, betamimetika – tachykardie – Renální selhání – arytmie ze zvýšení K+ – Thyreopatie LÉČIT PACIENTA, NIKOLIV RYTMUS!!!! Fibrilace síní výrazně nepravidelná srdeční akce, periferní pulsový deficit Komorová tachykardie AV blok III - bradykardie Tenzní PNO Přítomnost vzduchu v pleurální dutině + kolaps plicního parenchymu Tenzní PNO Úrazový – jak pronikající, tak tupá traumata (DN – nárazy do hrudníku, pády z výšky tlaková vlna při explozích…) Spontánní pneumothorax primární – většinou mladí, muži, kuřáci sekundární – COPN, plicní TBC, bronchogenní ca… Iatrogenní – KPR, UPV, hrudní punkce, kanylace v. subclavia, jugularis, akupunktura Bolest ostrá, bodavá, dušnost, kašel, podkožní emfyzém, oběhová nestabilita Dg: RTG hrudníku Akutní perforace jícnu Poranění mechanická – chemická (poleptání) – termická (opaření) Kyseliny – koagulační nekróza Louhy – kolikvační nekróze Krutá, šokující bolest za sternem Závažné, ale neohrožující život pneumonie/pleuritida: kašel, teploty, schvácenost, dušnost břišní procesy vyšetření břicha - palpace diafragmatická herniace subdiafragmatické abscesy Nezávažné příčiny muskuloskeletální příčiny, bolesti TH páteře virové pneumnonitidy žaludeční vřed (bez perforace), chronická pankreatitida, onemocnění žlučníku, panické ataky, anxieta (úzkostné stavy) herpes zoster DOPLŇUJÍCÍ LITERATURA Karel Zeman: Poruchy srdečního rytmu v intenzivní péči, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví – Brno Roman Škulec: Kardiologická problematika v urgentní medicíně: In: Jana Šeblová, Jiří Knor: Urgentní medicína v klinické praxi lékaře – 2. doplněné vydání, Grada 2018