TRAUMATOLOGIE Jana Šeblová Traumatologie jako obor rozpoznávání a léčení úrazů vyšetření - diagnóza - zhodnocení závažnosti - neodkladná opatření stabilizace základních životních funkcí - transport do vhodného zdravotnického zařízení - prevence následků důležitý mechanismus poranění !!! úraz nastává působením energie na tkáně Mortalita u závažných úrazů 3 vrcholy: bezprostředně po úrazu - řádově v minutách - poranění neslučitelná se životem (20%) v prvních hodinách po přijetí do nemocnice - většinou protrahovaný šok mezi 7. a 10. dnem - na komplikace – MODS/MOF, sepse toto můžeme správnou léčbou na místě úrazu ovlivnit! Rozvoj MODS – multiorgánová dysfunkce nebo selhání vzdálených orgánů, které nebyly primárně poraněné do 30 minut: stresové hormony iniciace kaskádových změn primární cytokiny do 2 hodin: zaplavení vzdálených orgánů funkční odraz v orgánech do 6 hodin: orgánová léze sekundárních toxiny do 24 - 72 hodin: manifestace poruch orgánů a systémů- MODS (multiorgánová dysfunkce/selhání) „Šokové“ orgány 1. Plíce (ARDS) 2. Ledviny (renální selhání) 3. Srdce (ischemie myokardu) 4. Mozek (encefalopatie) 5. Játra (jaterní selhání) 6. GIT (průnik bakterií, poruchy vodního hospodářství, voda do tzv. třetího prostoru – prohloubení šokových změn) 7. Změny hemokoagulace 8. Změny metabolismu Klinické příznaky šoku (krevní ztráta 30 % objemu a více) bledá kůže a sliznice - nedostatečné prokrvení, studený pot snížený krevní tlak (nitkovitý puls na periferii) zrychlený tep - nedostatek objemu krve nahrazován frekvencí prodloužený kapilární návrat (> 2 vteřiny) pocit chladu, třes, pocit žízně zmatenost, poruchy vědomí, neklid (pokud není současně kraniotrauma včetně komoce mozkové) Klasifikace krevní ztráty 1. do 15% objemu Pouze lehká tachykardie 2. 15 – 20% (800 – 1000 ml) Tachykardie, tachypnoe, pokles diurézy na 20-30 ml/hod. 3. 30 – 40% (cca 2000 ml) Vše výše uvedené + pokles diastolického tlaku, diuréza 10-20 ml/hod. 4. Přes 40% Diuréza pod 10 ml/hod. až anurie, bezprostřední ohrožení života Závažný úraz a polytrauma ve vyspělých zemích jsou úrazy vedoucí příčinou smrti do 40 let Zlatá hodina u ošetření traumat: ⚫ Význam z hlediska konkrétní dg a operace Subdurální hematom, epidurální, hemopneumothorax, tenzní PNO, tamponáda perikardu, nitrobřišní krvácení (ruptura sleziny, lacerace jater, fraktury pánve…) ⚫ Význam pro snížení následků a rozvoje multiorgánové dysfunkce/selhání Trauma = časově závislá urgence rychlost + kvalita ošetření na místě úrazu směrování do místa definitivního ošetření + minimalizace sekundárních transportů Přednemocniční triáž úrazových pacientů – Věstník MZ ČR ⚫ https://urgmed.cz/wp- content/uploads/2021/05/Vestnik- MZ-CR-15-2015_full.pdf ⚫ https://urgmed.cz/wp- content/uploads/2021/05/Vestnik- MZ-CR-15-2015_triage.pdf Význam správného směrování V PNP užívány systémy třídění založené na třech kritériích 1. Stav vitálních funkcí = fyziologické ukazatele 2. Anatomická poranění 3. Mechanismus poranění 4. Pomocná kritéria (věk a kardiopulmonální komorbidita) Kritéria triage Fyziologické ukazatele: stav vědomí – GCS pod 13 systolický TK pod 90 mmHg dechová frekvence pod 10 a nad 29/min. Přetrvávající úrazová paréza/plegie Anatomická poranění: pronikající kraniocerebrální poranění nestabilní hrudní stěna penetrující hrudní poranění penetrující poranění břicha nestabilní pánevní kruh zlomeniny dvou a více dlouhých kostí (femur, humerus, tibie) Kritéria triage Mechanismus poranění pád z výše větší než 6 metrů nebo násilí jiného mechanismu, ale odpovídající intenzity přejetí vozidlem sražení vozidlem rychlostí více než 35 km/hod. katapultáž z vozidla zaklínění ve vozidle smrt spolujezdce Zavalení těžkými předměty Upřesnění kritérií triáže: položka M = mechanismus poranění (2023) - „Pádem z výše nad 6 m“ se má na mysli nekoordinovaný/neúmyslný pád na tvrdou podložku; výška pádu se hodnotí podle výšky podložky, na které se pacient nacházel (kolaps při stoji na zemi představuje pád z výšky 0 m). - Přejetím vozidlem se rozumí přejetí trupu vozidlem o hmotnosti cca 300 kg a vyšší. - Sražením vozidlem se rozumí sražení osoby vně vozidla jedoucím dopravním prostředkem a obdobné mechanismy, vedoucí k působení energie netlumeného nárazu odpovídající intenzity na tělo pacienta. Nejde tedy např. o člena osádky uvnitř vozidla, které v této rychlosti narazilo. - „Katapultáží z vozidla“ se rozumí výhradně vymrštění z automobilu vlivem nárazu. Nejde tedy např. o pád z motocyklu nebo z kola – zde se případně uplatní kritérium nárazu na pevnou přepážku v rychlosti 35 km/hod a vyšší, případně nekoordinovaný let těla na vzdálenost cca 6 m a vyšší. Upřesnění kritérií triáže, pokr.: položka M = mechanismus poranění (2023) - Zaklíněním ve vozidle se rozumí stištění těla vlivem deformace karoserie vozidla. Nejedná se o situaci, kdy deformace karosérie zabrání opuštění vozidla (např. pro zablokování dveří), ale ke stištění těla nedojde. - Smrtí spolujezdce se rozumí smrt z úrazové příčiny, přičemž lze očekávat, že na další členy osádky vozidla působilo násilí srovnatelné intenzity. - „Zavalením těžkým předmětem“ se rozumí stištění těla předmětem o hmotnosti cca trojnásobku hmotnosti těla pacienta a vyšší. Upřesnění kritérií triáže, pokr.: fyziologické parametry, pomocná kritéria (2023) Při hodnocení stavu v kontaktu s pacientem (na místě události) jsou zásadní kritéria fyziologických funkcí a anatomických poranění. ve skupině F (Fyziologické ukazatele) se pro rozhodnutí uplatní první měření profesionálním zdravotníkem na místě události, případně pokud je limitních hodnot dosaženo rozvojem stavu bez vlivu terapie; - pomocná kritéria se uplatní, pokud je ve skupině F, A nebo M nález hraniční, a dále vždy v případě tupého vysokoenergetického traumatu; - triážní kritéria ve skupině A (Anatomická poranění) se uplatní i při důvodném podezření na danou diagnózu. Pokud je to účelné, může být ve specifických případech do traumacentra směrován i pacient, který nesplňuje kritéria triáž-pozitivity; není ale přípustné takového pacienta označovat za „triáž-pozitivního Obecné zásady péče o závažný úraz Medicínské faktory Zabránit hypotenzi (TK nad 90, resp. 110 mmHg) Zabránit hypoxii (SpO2 nad 90%) Zabránit hypotermii Organizační faktory ČAS!!! – interval mezi okamžikem úrazu a předáním v místě definitivního ošetření do hodiny! Obecné zásady péče o závažný úraz ÚČELNOST!!! – pouze výkony pro pacienta prospěšné včetně adekvátní analgezie a prevence sekundárního traumatu! VEŠKERÉ NADBYTEČNÉ ÚKONY JSOU CHYBOU V POSTUPU! Primární vyšetření a život zachraňující výkony 1. Postup „cABC“: ⚫ Zástava závažného zevního krvácení jakýmkoliv způsobem ⚫ Zajištění dostatečné ventilace: při dostatečné spontánní ventilaci podávání kyslíku (O2) obličejovou maskou, případně s použitím vzduchovodu; při nedostatečné ventilaci zajištění dýchacích cest endotracheální intubací nebo alternativními pomůckami a zajištění dostatečné ventilace Další postup ošetření a diagnostiky 2. Stabilizace C páteře límcem a vyproštění 3. Sekundární vyšetření a provedení dalších prioritních výkonů Kontrola krvácení: ⚫ Zastavení velkého/katastrofického zevního krvácení kompresí nebo turniketem ⚫ Omezení vnitřního krvácení imobilizací zlomenin pánve a dlouhých kostí (pánevní pás, extenční dlaha, celková imobilizace) Další postup ošetření a diagnostiky Zajištění žilního vstupu a infuzní terapie ⚫ jedna nitrožilní kanyla 16 nebo 18G ⚫ povoleny maximálně 2 pokusy, další alternativou je intraoseální přístup Objemové náhrady ⚫ jsou indikovány s cílem dosáhnout TK syst. 90 mm Hg (resp. 110 mm Hg u pacientů s kraniotraumatem) – začínáme s krystaloidy Komplexní monitorování: ⚫ SpO2, akce srdeční, TK, v případě nutnosti řízené ventilace trvalé monitorování ETCO2 pro zajištění normokapnie a normoventilace Další nezbytné úkony Stabilizace C páteře a vyproštění pacienta Sekundární vyšetření Kontrola menších zdrojů krvácení, omezení vnitřního (imobilizace zlomenin včetně pánve) Zajištění i.v. vstupu, po 2 pokusech i.o.!, CŽK obecně neindikován Objemové náhrady v adekvátním množství Komplexní monitorování Intraoseální přístup do oběhu při selhání i.v. přístupu do krevního oběhu stejná rychlost distribuce do oběhu jako u centrálního katetru možnost přetlakové infuze kapacita 1,5 - 2,0 litry/hod. možnost podání léků všech skupin a tříd infuzní roztoky všech skupin v neodkladné péči (krystaloidy, koloidy, aminoroztoky, krevní deriváty, krev) Intraoseální přístup do oběhu - roztoky glukóza 5% a 10% fyziologický roztok Ringerův roztok plazma plná krev erymasa parenterální výživa koloidy krystaloidy Intraoseální přístup do oběhu - indikace hypovolemický šok (trauma, dehydratace) srdeční zástava a oběhové selhání status epilepticus status astmaticus popáleniny SIDS u/tonutí septický šok, sepse Intraoseální vstup – místa inzerce Intraoseální vstup – místa inzerce Intraoseální vstup – místa inzerce Intraoseální vstup – místa inzerce Intraoseální vstup – místa inzerce Intraoseální vstup – místa inzerce Časové faktory ošetření Organizace zásahu a transportu je klíčová Zkrácení od výzvy do předání = zkrácení transportního času LZS není samospasitelná a může transportní čas prodloužit! Snaha vyhnout se sekundárním transportům!! Příjem na úrovni traumacentra 1. – 3. hodina od příjmu: resuscitační fáze – nezbytná návaznost PNP - ZZ ⚫ Život zachraňující výkony a urgentní operace 3. – 48. hodina – stabilizační fáze ⚫ Akutní operace 2 – 8 dní – intenzivní péče Fáze regenerační ⚫ Primárně odložené operace Rekonvalescence a rehabilitace Život zachraňující a urgentní výkony v nemocnici Dekomprese hrudníku: punkce tenzního PNO v PNP, drenáž hrudníku v nemocnici Punkce perikardu při srdeční tamponádě Laparoskopie při krvácení do dutiny břišní (slezina, játra) Pánevní svorka u „open book fracture“ zlomeniny pánve Chirurgická kontrola krvácení při poranění magistrální končetinové cévy Tracheostomie u devastujících maxilofacilárních poranění a nemožnosti OTI Kraniocerebrální trauma Primární ⚫ ložisková - kontuze ⚫ difuzní – komoce, difuzní axonální poranění (přerušení axonů nervových buněk, pak i zánik glie, atrofie mozkové tkáně) Sekundární ⚫ ložisková – krvácení – subdurální, epidurální ⚫ celkové příčiny: hypoxie, hypoperfuze (hypotenze) Trauma hrudníku Tupá x penetrující Pneumotrorax (tenzní, otevřený), hemothorax Vlající hrudník Obstrukce DC Ruptura aorty (mortalita na místě 80- 90%) Kontuze plic, myokardu Tracheobronchiální ruptury Ruptura esofagu, bránice Trauma hrudníku Ostatní méně závažná poranění: Poranění hrudní stěny Fraktury žeber (slezinná žebra), klavikuly, sterna, lopatky Poranění měkkých tkání Aspirace žaludečního obsahu Poranění břicha Tupá x penetrující úmrtí na vykrvácení nebo následný rozvoj sepse Poranění stěny břišní Traumatické hemoperitoneum Úrazová peritonitis (po 12 hodinách nejdříve!) Retroperitoneální perforace Kombinace příčin poranění Poranění pánve a pánevních orgánů Typická poranění chodců při DN, pády z výše Typ I – jednotlivé kosti Typ II – jednoduchá linie lomu pletence Typ III – porucha stability dvojité nebo vícečetné, spojeny s poraněním orgánů Typ IV fraktura acetabula Trauma páteře Kosti x mícha (mícha ve 2,5 % případů, obratle 59%) Mechanismus: pády z výše, přiražení, opakované údery do zad, náhlá hyperextenze hlavy, penetrující – střelná (Th páteř) Kompletní míšní léze – ztráta všech motorických a senzorických funkcí pod úrovní poranění – nutná okamžitá operace k dekompresi míchy Neurogenní šok: postižení inervace sympatiku (C nebo vysoká Th léze) – ztráta vasomotorického tonu, převaha vagu, dobře prokrvená kůže, ztráta termoregulace Popáleniny závažnost popálenin závisí na: hloubce popáleniny rozsahu popálené plochy věku (děti, staří lidé - u dospělých tzv. „pravidlo 100“ ) přidružených chorobách, stavu výživy, imunity Popáleniny - termické, chemické I. stupeň - erytém, bolest II. a: puchýře, spodina růžová, zachovaný kapilární návrat II. b: puchýře, spodina šedá, necitlivá, chybí kapilární návrat III. - nekróza = odumření kůže v celé tloušťce, výbledy, bez kapilárního návratu IV. - zuhelnatění tkání včetně podkoží Popáleniny orientační zhodnocení rozsahu popálených ploch: devítkové pravidlo: hlava 9%, trup 2 x 18%, paže po 9%, dolní končetiny po 18%, genitál a hráz 1% nebo zhruba platí, že dlaň postiženého i s prsty = 1% tělesného povrchu Inhalační postižení nadýchání horkých par, kouřových zplodin, toxických součástí kouřových plynů (hoření plastů v uzavřených prostorech!) postižení horních cest dýchacích chrapot, kašel, obtížné dýchání, bezprostředně po inhalaci postižení dolních cest dýchacích - s latencí až 24 hodin, otok plic První opatření u popálenin technická první pomoc - vyproštění ze zamořeného prostoru, uhašení oděvů, zastavit působení tepla … BEZPEČNOST ZACHRAŇUJÍCÍCH!!! první pomoc: chlazení (může zmírnit stupeň postižení), nejlépe kolem 14 st. C zajištění dýchacích cest, podání kyslíku, zajištění žilních vstupů, masivní náhrada tekutin (únik plazmy popálenými plochami), analgezie, krytí popálených ploch strategie „chladit, ale zahřívat“ – chlazení obličeje, rukou a genitálu během transportu