PROBLEMATIKA ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH
CEST V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
aneb dilema ventilace nebo intubace?
SLOŽKY DÝCHÁNÍ
ventilace
difúze
perfúze
transport krevních plynů
buněčné dýchání
PORUCHY VENTILACE
• vznik nervového vzruchu (poškození dechového
centra)
• vedení nervového vzruchu (léze míchy)
• nervosvalový přenos (periferní myorelaxantia)
• hrudní stěna - (popáleniny, trauma hrudníku)
• neprůchodné horní dýchací cesty (polohou,
obstrukce cizím tělesem)
• porucha na úrovni dolních dýchacích cest (astma
bronchiale)
• onemocnění plicního parenchymu (pneumonie)
PORUCHY DIFUZE
• nevhodné složení vdechované směsi
• poškozená alveolokapilární membrána
s prodloužením difúzní dráhy (ARDS,
plicní edém)
• nedostatečný rozsah difuzní plochy
PORUCHY PERFUZE
• porucha funkce kardiovaskulárního
aparátu - srdeční selhání
• embolizace do plicnice (trombotická,
tuková, vzduchová, plodovou vodou…)
PORUCHY TRANSPORTU
KREVNÍCH PLYNŮ
• nedostatečná vazebná kapacita pro
kyslík – anémie
• zablokovaná vazebná kapacita
hemoglobinu - intoxikace oxidem
uhelnatým
PORUCHA BUNĚČNÉHO DÝCHÁNÍ
• otrava kyanidy - porucha na úrovni
cytochromoxidové kaskády
• antidota (hydroxocobalamin – Cyanokit)
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A ORIENTACI
O ZÁVAŽNOSTI PORUCHY DÝCHÁNÍ
PROGNÓZA!!!
• Frekvence dýchání – 10-25/min., dechové úsilí,
práce
• Barva sliznic a kůže
• Pulsní oxymetrie
• Saturace pod 80 % i přes inhalaci O2
• Arteriální (kapilární) krevní plyny a ASTRUP
• Nepřímé známky – tachykardie, porucha vědomí
• GCS nižší než hodnota 8 – 9 bodů
DVĚ MOŽNÉ VARIANTY V PRVNÍM
KONTAKTU
• nedostatečná ventilace
– respirační
insuficience různého
původu
• traumata – zejména
KCT
• status epilepticus
• TECHNIKA ÚVODU DO
CA – apnoickou
technikou
• areflexní kóma –
náhlá zástava oběhu
• POUHÉ ZAJIŠTĚNÍ
DC INTUBACÍ NEBO
ALTERNATIVNÍMI
POMŮCKAMI BEZ
FARMAKOLOGICKÉ
HO OVLIVNĚNÍ
RIZIKA SPOJENÁ S INTUBACÍ A
UMĚLOU PLICNÍ VENTILACÍ
INTUBACE
• Časná rizika
– Poranění dýchacích cest
– Nepoznaná intubace ddo
jícnu (zejména rizika v PNP)
– Prolongovaná hypoxie při
opakovaných pokusech –
„diffcicult airway“
– Aspirace
– Laryngospasmus,
bronchospasmus, KV
komplíkace, vzestup ICP
• Pozdní rizika
– Pointubační stenóza trachey
UPV
• Zvýšené riziko
nosokomilálních infekceí
• Barotrauma
• Hyperoxické poškození
během protrahované UPV
• Snížený srdečnín výdej a
venózní
• Obtížené odpojení u
ventilátoru
• Důsledky dlouhodobé
analgosedace
TECHNIKA INTUBACE V PŘÍMÉ
LARYGOSKOPII
• rizika – technické obtíže, poranění,
aspirace, hypoxie
• erudice poskytovatelů (lékaři, různé
specializace, paramedici/záchranáři) –
minimální počet intubací ročně (15 – 60)
• v případě techniky s úvodem do CA –
zhodnocení indikací, kontraindikací a
rizik!!
• TĚHOTNÁ NAJEDENÁ OPILÁ OBÉZNÍ V BEZVĚDOMÍ
PO DN MOTOCYKLU…
ALTERNATIVNÍ (SUPRAGLOTICKÉ,
SEMIINVAZIVNÍ…) POMŮCKY
• Combi-tubus
• laryngeální maska (AMBU, FAST TRACH,
SUPREME, gelové)
• laryngeální tubus
• videolaryngoskop pro PNP – AIR TRAQ
• OBLIČEJOVÁ MASKA A RUČNÍ DÝCHACÍ
VAK jako zlatý standard
VÝHODY, NEVÝHODY, RIZIKA….
• jednodušší a rychlejší inserce než u OTI –
použitelné pro méně trénované
poskytovatele
• méně kvalitní/žádné zajištění dýchacích cest
proti aspiraci nebo zatečení žaludečního
obsahu
• použitelné většinou u zajištění DC v rámci
zástavy oběhu
• jako alternativa při technicky obtížné intubaci
i pro erudované poskytovatele
• V TERÉNU JSTE SAMI A MUSÍTE SITUACI
NĚJAK VYŘEŠIT!!!
URGENTNÍ KONIOPUNKCE
MOŽNOSTI NEINVAZIVNÍ VENTILACE
• ventilace s pozitivním end-expiračním
přetlakem (PEEP)
• ventilace s konstantním pozitivním
přetlakem během celého dechového cyklu
(CPAP)
• ventilace s PEEP a s inspirační tlakovou
podporou (NIPPV, BiPAP)
NEINVAZIVNÍ VENTILACE - možnosti