STRATEGIE TERAPIE
V URGENTNÍCH STAVECH
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
ZZS Středočeského kraje, p.o.
Urgentní příjem ON Kladno
Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí FN Motol
Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP
SYSTÉM URGENTNÍ PÉČE
přednemocniční složka (ZZS) – nemocniční (urgentní
příjmy) – připravenost na řešení mimořádných událostí
SPEKTRUM ČINNOSTI
Časově naléhavé/závislé urgence:
KPCR (1 %)
závažné trauma (1 %)
akutní koronární syndrom (3 – 5 %)
akutní cévní mozkové příhody (3 – 5 %)
Nejfrekventovanější typy zásahů/ošetření
akutní zhoršení chronických stavů
interní morbidity
nespecifikované obtíže
psychosociální urgence
CHARAKTERISTIKA PŘÍSTUPU V UM
MUSÍ BÝT KOMPLEXNÍ!
ZÁKLAD:
Medicínské znalosti
– všech oborů a věkových kategorií
+
diagnostika nediferencovaných symptomů
+
komunikace, organizace, etika, právo, eliminace předsudků,
týmová, mezioborová i mezirezortní spolupráce schopnost
rozhodování, profesionalita, manuální dovednosti, práce s
technikou…
PŘÍSTUP: „SYMPTOM-BASED“
NIKOLIV „DIAGNOSE-BASED“
DIAGNOSTIKA
+
TERAPIE
FARMAKOLOGICKÁ
OBECNÉ
POSTUPY
CÍLENÁ
LÉČBA
NEFARMAKOLOGICKÁ
Např. polohování, imobilizace,
UPV, invazivní zajištění vstupu
do KO, DC…..
NEDÍLNOU SOUČÁSTÍ TERAPIE JE URČENÍ
ÚROVNĚ NAVAZUJÍCÍ PÉČE! (příklad: centra pro CMP)
…
NOVINKY VE FARMAKOTERPII INTERNÍCH
ONEMOCNĚNÍ, Praha - Brno 2016
ABSOLUTNÍ PRIORITOU JE VŽDY:
BEZPEČNOST PACIENTA!!!
► Odůvodněné postupy – co není jednoznačně
indikováno, je kontraindikováno!
► Znalost dávkování léčiv
► Kontraindikace
► Okrajové věkové skupiny
► Dle možností i ochrana s ohledem na etiku a
soukromí (lze-li zajistit bez odkladu terapie)
(a také bezpečnost zdravotníků – v terénu, v
nemocnici i v podmínkách MU)
DIAGNOSTIKA
Přístup A – B – C – D – E
Pečlivé fyzikální vyšetření pacienta
ODBĚR ANAMNÉZY – cílený na aktuální
zdravotní problém (ale zasazený do
kontextu pacientovy osobní zdravotní
historie)
MONITOROVÁNÍ A LABORATORNÍ
DIAGNOSTIKA NA URGENTNÍM
PŘÍJMU
NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY
TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC
(zajištění bezpečnosti – i pro záchranné
složky, vyproštění…)
IMOBILIZACE
(celková imobilizace – vakuová matrace,
imobilizace hlavy při KCP, končetiny, pánev důležitá
součást protišokových opatření!)
TEPLOTNÍ MANAGEMENT
(aktivní zahřívání/ochlazování – popáleniny,
úrazy, KPR, septické stavy…..)
NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY
pokračování
• Podání O2 –
dle stavu
pacienta a s
vědomím
rizik
hyperoxie
(po KPCR,
AIM – cíl
94%, COPN
– max.
90%)
• A = airway
poloha,
obličejová
maska,
• Supraglotické
pomůcky
(LMA)
• OTI jako zlatý
standard
• koniopunkce
• B =
BREATHING
• Spontánní
• Neinvazivní
• Řízená - UPV
NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY
pokračování
VSTUP DO KREVNÍHO OBĚHU
• Intravenózní (periferně, v. jugularis externa, centrální
žilní přístup velmi zřídka – musí být odůvodněný)
ALTERNATIVY VSTUPU DO OBĚHU –
INTRAOSEÁLNÍ PŘÍSTUP
• Zejména u dětí – KPR, traumata, popáleniny
INTRAVENÓZNÍ LÉČBA
• nejčastěji používaná, nejrychlejší nástup účinku, ale
nutná znalost dávkování, kontraindikací
• Alternativy: intranasální aplikace, p.o., inhalační, ev. i.m.
FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY
►Analgesie
 Opiátová versus neopiátová analgetika (fentanyl,
sufentanyl, tramal, spasmolytika, paracetamol,
metamizol, nyní pilotně oxid dusný (Entonox
inhalačně – pro NLZP, ER ÚVN, ZZS HMP), ketamin
►Analgosedace
►Kombinace analgetika a sedativa – tam, kde není
indikován úvod do CA a řízená ventilace
(popáleniny menšího rozsahu, středně závažná
traumata, vyproštění, imobilizace, transport, ale i
koronární syndromy s velkou vegetativní odpovědí
– většinou benzodiazepiny (midazolam,
clonazepam, diazepam) – riziko útlumu dýchání!
FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY
pokračování
► Úvod do celkové anestezie
► Volba postupu s ohledem na stav a závažnost –
kombinace anestetik (propofol, etomidate, ketamin,
thiopental), sedativ a analgetik, při crush úvodu do CA
použití krátkodobého relaxantia sukcinylcholinjodidu
(prioritou je zajištění dýchacích cest ve velmi
nestandardních situacích a prevence hypoxie), po
ověření polohy ET rourky (poslech, kapnometrie/grafie)
dlouhodobá relaxantia (pipecuronium, vecuronium,
tracrium)
► Indikace: závažné úrazy včetně KCP, bezvědomí nejasné
etiologie s neschopností udržet průchodnost dýchacích
cest, status epilepticus, KPR, respirační insuficience atd.
FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY
pokračování
►Volumoterapie
 Doplnění objemu versus udržovací infuze
 Šokové stavy (úrazový, anafylaktický,
septický….CAVE: kardiogenní šok)
 U hemoragického šoku nedílnou součástí léčby
zástava krvácení
 první volbou krystaloidy (koloidy – riziko
koagulopatie!)
 Užití vasopresorů – po doplnění objemu, k udržení
perfuzního tlaku
 Masivní transfuzní protokol – příjem pacientů na UP
► (plazma: trombocyty: erytrocyty 1:1:1 + 2 – 4 g fibrinogenu)
FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY
pokračování
► Rozšířená neodkladná
resuscitace:
 standardní postup bez
ohledu na příčinu (do doby
obnovení vitálních funkcí)
 Adrenalin 1 mg každých 3
– 5 minut (ale nižší pořadí
důležitosti oproti masáži,
defibrilaci…)
 Amiodarone 300 mg (150
mg bolus + 150 mg v G
5%) po 3. neúspěšném
výboji při přetrvávání
defibrilovatelného rytmu
FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY
pokračování
►Zvládnutí akutního neklidu a deliria
 Volba mezi benzodiazepinovými sedativy (midazolam,
diazepam, clonazepam) a neuroleptiky (haloperidol,
tisercin, tiapridal)
 ETIOLOGIE! – nutno vyloučit organický původ neklidu!
- viz dále;
 Intoxikace drogami– rizika užití neuroleptik
(psychostimulační drogy!) – benzodiazpeiny, ev.
propofol
 Intoxikace alkoholem – nejbezpečnější fyzická
restrikce
 Problematika neklidu geriatrických pacientů
Dif. dg. náhle vzniklé zmatenosti
vyloučit organický původ náhle vzniklého neklidu!!!
► poranění (subdurální hematom)
► delirantní stavy
► intoxikace a předávkování třeba i předepsanými
léky (anticholinergika, antiparkinsonika…)
► infekční onemocnění (meningitida, encefalitida,
mozkový absces)
► sepse
► metabolické poruchy (hypoglykémie)
► cerebrální hypoxie jakékoliv etiologie
► mozkové tumory včetně metastáz
► neurologická onemocnění (temporální epilepsie)
FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA
► Akutní koronární syndrom
 Analgesie (opiáty), vasodilatace (isosorbiddinitrát –
cesta podání dle hodnot TK), antiagregace (kyselina
acetylsalicylová, clopidogrel), antikoagulace
(heparin), léčba dysrytmií…. + SMĚROVÁNÍ – PCI!!!
FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA
pokračování
► Plicní edém:
 Diuretika (furosemid), vasodilatancia
(isosorbiddinitrát) – s ohledem na hodnotu TK,
analgetika (morfin), NEINVAZIVNÍ VENTILACE
► COPN:
 Bronchodilatancia (ipratropium/fenoterol,
salbutamol) v nebulizaci, omezení průtoku
kyslíku na max. 3 l/min., kortikoidy….
FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA
pokračování
► Anafylaxe/alergie:
 Při SYSTÉMOVÝCH projevech anafylaxe
(hypotenze, dušnost inspirační nebo exspirační =
otok HCD nebo bronchospasmus lékem první
volby ADREANALIN (dávkování: 0,5 mg i.m. nebo
0,1 mg pomalu i.v. – ředění 1 mg/10 ml)
 dále antihistaminika (bisulepin 1 mg pomalu i.v.)
 Kortikoidy – 40 – 80 mg methylprednisolonu, 8
mg dexamethasonu nebo 100 – 200 mg
hydrocortisonu
FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA
pokračování
► Epilepsie/ status epilepticus:
 diazepam 20 - 30 mg i.v., 30 mg per rectum, nebo 15 –
20 mg midazolamu i.v. (nebo intranasálně)
 po 5 – 10 minutách, není-li efekt, fenytoin (Epanutin) 15
– 20 mg/kg v infuzi rychlostí 50 mg/min., riziko
bradyarytmií – nutná monitorace!
 po dalším trvání CA, OTI, UPV, relaxace – to jen odstraní
motorickou aktivitu, neukončí epileptickou aktivitu!
(záchvat)
 vždy musí být terapie antikonvulzivní + vedení kómatu
 PŘI PROTRAHOVANÝCH KŘEČÍCH A RIZIKO VZNIKU
EDÉMU MOZKU!
FARMAKOTERPIE PŘI MIMOŘÁDNÉ
UDÁLOSTI
► Redukce terapeutických postupů na nezbytné
minimum s ohledem na počet postižených
► 1. třídění
► 2. nezbytné zajištění před transportem – analgezie
(opiáty, ketamin), volumoterapie - krystaloidy
FARMAKOTERAPIE U DĚTÍ
nebát se analgezie! – děti to též bolí!
Rychlý orientační
výpočet dávky v PNP:
novorozenec: 1/20
dávky pro dospělého
kojenec (do 1 roku): 1/10
batole (2-3 roky): 1/5
předškolní dítě: 1 / 4
první stupeň ZŠ: 1/3
druhý stupeň ZŠ: 1 / 2
KOMPETENCE NELÉKAŘŮ
1. Povolené použití léků dle vyhlášky 55/2001 Sb.
par. 17
 Zdravotnický záchranář /ZZ pro urgentní medicínu
2. Na základě:
1. nahrávaného konferenčního hovoru s lékařem se
specializovanou způsobilostí;
2. Metodických postupů konkrétní organizace, např.:
 Analgezie (krátkodobé opiáty)u středně závažných
monotraumat, většinou končetinových, bez alterace
vědomí pacienta, po nahlášení vitálních funkcí
 Léčba AKS po telemetrickém přenosu křivky do
kardiocentra – kardiolog nebo lékař UM
ZÁVĚR: terapie musí být komplexní, dle možností
individualizovaná, ale s ohledem na EBM a zejména
BEZPEČNÁ!