STRATEGIE TERAPIE V URGENTNÍCH STAVECH MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočeského kraje, p.o. Urgentní příjem ON Kladno Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí FN Motol Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP SYSTÉM URGENTNÍ PÉČE přednemocniční složka (ZZS) – nemocniční (urgentní příjmy) – připravenost na řešení mimořádných událostí SPEKTRUM ČINNOSTI Časově naléhavé/závislé urgence: KPCR (1 %) závažné trauma (1 %) akutní koronární syndrom (3 – 5 %) akutní cévní mozkové příhody (3 – 5 %) Nejfrekventovanější typy zásahů/ošetření akutní zhoršení chronických stavů interní morbidity nespecifikované obtíže psychosociální urgence CHARAKTERISTIKA PŘÍSTUPU V UM MUSÍ BÝT KOMPLEXNÍ! ZÁKLAD: Medicínské znalosti – všech oborů a věkových kategorií + diagnostika nediferencovaných symptomů + komunikace, organizace, etika, právo, eliminace předsudků, týmová, mezioborová i mezirezortní spolupráce schopnost rozhodování, profesionalita, manuální dovednosti, práce s technikou… PŘÍSTUP: „SYMPTOM-BASED“ NIKOLIV „DIAGNOSE-BASED“ DIAGNOSTIKA + TERAPIE FARMAKOLOGICKÁ OBECNÉ POSTUPY CÍLENÁ LÉČBA NEFARMAKOLOGICKÁ Např. polohování, imobilizace, UPV, invazivní zajištění vstupu do KO, DC….. NEDÍLNOU SOUČÁSTÍ TERAPIE JE URČENÍ ÚROVNĚ NAVAZUJÍCÍ PÉČE! (příklad: centra pro CMP) … NOVINKY VE FARMAKOTERPII INTERNÍCH ONEMOCNĚNÍ, Praha - Brno 2016 ABSOLUTNÍ PRIORITOU JE VŽDY: BEZPEČNOST PACIENTA!!! ► Odůvodněné postupy – co není jednoznačně indikováno, je kontraindikováno! ► Znalost dávkování léčiv ► Kontraindikace ► Okrajové věkové skupiny ► Dle možností i ochrana s ohledem na etiku a soukromí (lze-li zajistit bez odkladu terapie) (a také bezpečnost zdravotníků – v terénu, v nemocnici i v podmínkách MU) DIAGNOSTIKA Přístup A – B – C – D – E Pečlivé fyzikální vyšetření pacienta ODBĚR ANAMNÉZY – cílený na aktuální zdravotní problém (ale zasazený do kontextu pacientovy osobní zdravotní historie) MONITOROVÁNÍ A LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA NA URGENTNÍM PŘÍJMU NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC (zajištění bezpečnosti – i pro záchranné složky, vyproštění…) IMOBILIZACE (celková imobilizace – vakuová matrace, imobilizace hlavy při KCP, končetiny, pánev důležitá součást protišokových opatření!) TEPLOTNÍ MANAGEMENT (aktivní zahřívání/ochlazování – popáleniny, úrazy, KPR, septické stavy…..) NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY pokračování • Podání O2 – dle stavu pacienta a s vědomím rizik hyperoxie (po KPCR, AIM – cíl 94%, COPN – max. 90%) • A = airway poloha, obličejová maska, • Supraglotické pomůcky (LMA) • OTI jako zlatý standard • koniopunkce • B = BREATHING • Spontánní • Neinvazivní • Řízená - UPV NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY pokračování VSTUP DO KREVNÍHO OBĚHU • Intravenózní (periferně, v. jugularis externa, centrální žilní přístup velmi zřídka – musí být odůvodněný) ALTERNATIVY VSTUPU DO OBĚHU – INTRAOSEÁLNÍ PŘÍSTUP • Zejména u dětí – KPR, traumata, popáleniny INTRAVENÓZNÍ LÉČBA • nejčastěji používaná, nejrychlejší nástup účinku, ale nutná znalost dávkování, kontraindikací • Alternativy: intranasální aplikace, p.o., inhalační, ev. i.m. FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY ►Analgesie Opiátová versus neopiátová analgetika (fentanyl, sufentanyl, tramal, spasmolytika, paracetamol, metamizol, nyní pilotně oxid dusný (Entonox inhalačně – pro NLZP, ER ÚVN, ZZS HMP), ketamin ►Analgosedace ►Kombinace analgetika a sedativa – tam, kde není indikován úvod do CA a řízená ventilace (popáleniny menšího rozsahu, středně závažná traumata, vyproštění, imobilizace, transport, ale i koronární syndromy s velkou vegetativní odpovědí – většinou benzodiazepiny (midazolam, clonazepam, diazepam) – riziko útlumu dýchání! FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY pokračování ► Úvod do celkové anestezie ► Volba postupu s ohledem na stav a závažnost – kombinace anestetik (propofol, etomidate, ketamin, thiopental), sedativ a analgetik, při crush úvodu do CA použití krátkodobého relaxantia sukcinylcholinjodidu (prioritou je zajištění dýchacích cest ve velmi nestandardních situacích a prevence hypoxie), po ověření polohy ET rourky (poslech, kapnometrie/grafie) dlouhodobá relaxantia (pipecuronium, vecuronium, tracrium) ► Indikace: závažné úrazy včetně KCP, bezvědomí nejasné etiologie s neschopností udržet průchodnost dýchacích cest, status epilepticus, KPR, respirační insuficience atd. FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY pokračování ►Volumoterapie Doplnění objemu versus udržovací infuze Šokové stavy (úrazový, anafylaktický, septický….CAVE: kardiogenní šok) U hemoragického šoku nedílnou součástí léčby zástava krvácení první volbou krystaloidy (koloidy – riziko koagulopatie!) Užití vasopresorů – po doplnění objemu, k udržení perfuzního tlaku Masivní transfuzní protokol – příjem pacientů na UP ► (plazma: trombocyty: erytrocyty 1:1:1 + 2 – 4 g fibrinogenu) FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY pokračování ► Rozšířená neodkladná resuscitace: standardní postup bez ohledu na příčinu (do doby obnovení vitálních funkcí) Adrenalin 1 mg každých 3 – 5 minut (ale nižší pořadí důležitosti oproti masáži, defibrilaci…) Amiodarone 300 mg (150 mg bolus + 150 mg v G 5%) po 3. neúspěšném výboji při přetrvávání defibrilovatelného rytmu FARMAKOTERAPIE - OBECNÉ POSTUPY pokračování ►Zvládnutí akutního neklidu a deliria Volba mezi benzodiazepinovými sedativy (midazolam, diazepam, clonazepam) a neuroleptiky (haloperidol, tisercin, tiapridal) ETIOLOGIE! – nutno vyloučit organický původ neklidu! - viz dále; Intoxikace drogami– rizika užití neuroleptik (psychostimulační drogy!) – benzodiazpeiny, ev. propofol Intoxikace alkoholem – nejbezpečnější fyzická restrikce Problematika neklidu geriatrických pacientů Dif. dg. náhle vzniklé zmatenosti vyloučit organický původ náhle vzniklého neklidu!!! ► poranění (subdurální hematom) ► delirantní stavy ► intoxikace a předávkování třeba i předepsanými léky (anticholinergika, antiparkinsonika…) ► infekční onemocnění (meningitida, encefalitida, mozkový absces) ► sepse ► metabolické poruchy (hypoglykémie) ► cerebrální hypoxie jakékoliv etiologie ► mozkové tumory včetně metastáz ► neurologická onemocnění (temporální epilepsie) FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA ► Akutní koronární syndrom Analgesie (opiáty), vasodilatace (isosorbiddinitrát – cesta podání dle hodnot TK), antiagregace (kyselina acetylsalicylová, clopidogrel), antikoagulace (heparin), léčba dysrytmií…. + SMĚROVÁNÍ – PCI!!! FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA pokračování ► Plicní edém: Diuretika (furosemid), vasodilatancia (isosorbiddinitrát) – s ohledem na hodnotu TK, analgetika (morfin), NEINVAZIVNÍ VENTILACE ► COPN: Bronchodilatancia (ipratropium/fenoterol, salbutamol) v nebulizaci, omezení průtoku kyslíku na max. 3 l/min., kortikoidy…. FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA pokračování ► Anafylaxe/alergie: Při SYSTÉMOVÝCH projevech anafylaxe (hypotenze, dušnost inspirační nebo exspirační = otok HCD nebo bronchospasmus lékem první volby ADREANALIN (dávkování: 0,5 mg i.m. nebo 0,1 mg pomalu i.v. – ředění 1 mg/10 ml) dále antihistaminika (bisulepin 1 mg pomalu i.v.) Kortikoidy – 40 – 80 mg methylprednisolonu, 8 mg dexamethasonu nebo 100 – 200 mg hydrocortisonu FARMAKOTERAPIE – CÍLENÁ LÉČBA pokračování ► Epilepsie/ status epilepticus: diazepam 20 - 30 mg i.v., 30 mg per rectum, nebo 15 – 20 mg midazolamu i.v. (nebo intranasálně) po 5 – 10 minutách, není-li efekt, fenytoin (Epanutin) 15 – 20 mg/kg v infuzi rychlostí 50 mg/min., riziko bradyarytmií – nutná monitorace! po dalším trvání CA, OTI, UPV, relaxace – to jen odstraní motorickou aktivitu, neukončí epileptickou aktivitu! (záchvat) vždy musí být terapie antikonvulzivní + vedení kómatu PŘI PROTRAHOVANÝCH KŘEČÍCH A RIZIKO VZNIKU EDÉMU MOZKU! FARMAKOTERPIE PŘI MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI ► Redukce terapeutických postupů na nezbytné minimum s ohledem na počet postižených ► 1. třídění ► 2. nezbytné zajištění před transportem – analgezie (opiáty, ketamin), volumoterapie - krystaloidy FARMAKOTERAPIE U DĚTÍ nebát se analgezie! – děti to též bolí! Rychlý orientační výpočet dávky v PNP: novorozenec: 1/20 dávky pro dospělého kojenec (do 1 roku): 1/10 batole (2-3 roky): 1/5 předškolní dítě: 1 / 4 první stupeň ZŠ: 1/3 druhý stupeň ZŠ: 1 / 2 KOMPETENCE NELÉKAŘŮ 1. Povolené použití léků dle vyhlášky 55/2001 Sb. par. 17 Zdravotnický záchranář /ZZ pro urgentní medicínu 2. Na základě: 1. nahrávaného konferenčního hovoru s lékařem se specializovanou způsobilostí; 2. Metodických postupů konkrétní organizace, např.: Analgezie (krátkodobé opiáty)u středně závažných monotraumat, většinou končetinových, bez alterace vědomí pacienta, po nahlášení vitálních funkcí Léčba AKS po telemetrickém přenosu křivky do kardiocentra – kardiolog nebo lékař UM ZÁVĚR: terapie musí být komplexní, dle možností individualizovaná, ale s ohledem na EBM a zejména BEZPEČNÁ!