Od symptomu k diferenciální diagnóze Bolesti břicha Bolesti hlavy Jana Šeblová VZŠ Duškova Bolesti břicha Viscerální bolest Somatická bolest Přenesená Nejčastěji nejprve viscerální, posléze podrážděním peritonea pacient lokalizuje přesněji a bolest je ostřejší 5 % pacientů v urgentní medicíně, z toho asi 30 % vyžaduje chirurgický zákrok neznámý původ (40 %) 7 % gastroenteritida, dále zánětlivé onemocnění pánevních orgánů, infekce urogenitálního traktu, nefrolithiasa, apendicitida Bolesti břicha Charakteristika bolesti a její změny Lokalizace Charakter (kvalita) Vyzařování Časové faktory Provokující a úlevové faktory Přidružené symptomy Osobní anamanéza Bolesti břicha podle závažnosti Akutní pankreatitida, ischemie mezenteriky, střevní obstrukce, peritonitida, perforační příhody, AIM, disekce aorty, ruptura disekujícího aneurysmatu aorty, mimoděložní těhotenství Apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, divertikulitida, vředová choroba, torze ovaria, ruptura ovariální cysty, renální kolika Dyspepsie, gastroenteritida, muskuloskeletální příčiny – přenesená bolest z TH/L páteře Lokalizace bolesti Epigastrická – pankreatitis, vředová choroba gastroduodenální, AIM, disekce aorty, gastritida Pravý horní kvadrant – hepatitida, onemocnění žlučníku Dolní pravý kvadrant – apendicitida, Crohnova nemoc, divertikulitida, gynekologické příčiny Levý dolní kvadrant – divertikulitida, gynekologické příčiny JANA BERKOVÁ: PACIENT S BOLESTÍ BŘICHA NA URGENTNÍM PŘÍJMU. Urgent Med 22; 2019 (2): 14-17. JANA BERKOVÁ: PACIENT S BOLESTÍ BŘICHA NA URGENTNÍM PŘÍJMU. Urgent Med 22; 2019 (2): 14-17. Charakter (kvalita) bolesti Kolikovitá bolest – obstrukce dutého orgánu (cholecystitida, ileus, renální kolika) Pálivá bolest – gastroesofageální reflux, vředová choroba žaludku Ostrá lokalizovaná bolest – peritoneální dráždění Vyzařování Levé rameno – Perforace žaludečního vředu, subfrenický absces, ruptura sleziny, mononukleóza, mimoděložní těhotenství Hrudník – Gastroesofageální reflux, vředová choroba, hiátová hernie Záda – Pankreatitida, aneurysma břišní aorty Časové faktory, provokující a úlevové faktory Náhlý nástup – perforační příhody Pozvolný – obstrukce, zánět Provokující a úlevové faktory: – Pohyb (peritonitida) – Pozice (pankreatitida) – Potrava (exacerbace při pankreatitidě, cholecystitidě, úleva při GD vředu) Přidružené symptomy Zvracení (charakter zvratků) Anorexie (apendicitida), nausea Průjem (krev na stolici, meléna) – zácpa Horečka, pocení, zimnice – u infekčních procesů Ztráta váhy Gynekologická anamnéza Urologické příznaky Osobní anamnéza Předchozí operace Medikace (nesteroidní antiflogistika!, kortikosteroidy) Interní onemocnění Gynekologická anamnéza Sociální faktory – Abúzus alkoholu, tabáku Klinické vyšetření Celkové příznaky, známky icteru, hrudník, končetiny, kůže Břicho: – Pohled jizvy, vzedmutí, viditelná peristaltika, dechová vlna – Poslech zesílená/neslyšná peristaltika – Palpace – Perkuse (poklep) – Per rectum Paraklinická vyšetření Laboratorní KO + differenciál, ionty, Hbg, amylázy, jaterní testy, hemokoagulační vyšetření, moč + sed., těhotenské testy Nativní snímek břicha vzduch hladinky vzduchu nebo dilatace střev u obstrukce, kalcifikace v AO, lithiasa USG tekutina, cholelithiasa, aneurysma, hydronefróza CT, kontrastní CT, angiografie po konzultaci Terapie i.v. přístup – rehydratace nic p.o. symptomatická léčba – antiemetika – spasmolytika – antacida, antiulceróza – analgetika renální kolika, aneurysma dle EBM – ani opiáty nezastírají příznaky, naopak lepší lokalizace ohraničené peritonitidy Bolesti hlavy Symptomy Anamnéza Popis bolesti: lokalizace,charakter, trvání, radiace, vyvolávající a úlevové faktory, medikace, popis předchozích epizod, trauma – i staršího data, určení rizikových faktorů, abúzus Známky SAK (subarachnoidální krvácení) Diferenciální diagnostika intracerebrální krvácení včetně SAK, ischemický ictus, encefalitida, meningitida, trauma hlavy (subakutní/chronický subdurální nebo epidurální hematom), encefalopatie při hypertenzní krizi primární nádory i metastázy, mozkový abcsces migréna, tenzní bolesti hlavy, cervikokraniální syndrom, vedlejší účinky medikace, neuralgie trigeminu, akutní glaukom, bolesti zubů, abstinenční příznaky (alkohol, sedativa…) Anamnéza Nástup příznaků Vyvolávající příčiny – Zvážit i predispoziční faktory (např. migrenózní bolesti hlavy apod.) Charakteristika bolesti Další doprovodné symptomy (celkové – TK, Tf, teplota…), prodromální stadium, chronická medikace, abúzus, neurologické příznaky Migréna Obvykle jednostranné bolesti s náhlým začátkem a spojené s nauseou, zvracením nechutenstvím Častěji u žen (3 x více), vazba na menstruační cyklus, začátek v adolescenci nebo časné dospělosti Hypotézy: – Vasokonstrikce při auře, bolest hlavy při vasodilataci – Neuronální – EEG obraz migrény – Neurovaskulární – integrace obou Migréna Klasická migréna – jen 12 % pacientů Jasně definovaná prodromální fáze, příznaky: skotomy, defekty vizu, přechodná slepota, někdy motorické nebo senzorické Fáze bolestí hlavy: jednostranné, doprovázené nauseou, zvracením, foto a sonofobií Běžná migréna – 80 % pacientů Prodromy nejsou jasně definované, nejsou poruchy vizu, předcházejí bolestem o hodiny (až dny) Příznaky jako u klasické migrény, s celkovou slabostí Migréna Komplikovaná migréna Neurologické příznaky přetrvávají i po odeznění bolestí hlavy, často dysartrie, afazie, dyslexie, dysgrafie Migréna basilární arterie U mladých menstruujících žen Ztráta vizu obou polí, scintilace, vertigo, ataxie, dysartrie, tinitus, parestezie na periferii Bolest hlavy okcipitálně, doprovázená zvracením Oftalmické a hemiplegické migrény – zřídka se vyskytují, dg vyloučením jiných Obrna n. oculomotorius/pareza až plegie Subarachnoidální krvácení Intrakraniální aneurysma nebo arteriovenózní malformace Incidence v ČR: 6 – 10/100 000 obyvatel 50% mortalita, ve 25% trvalé následky Bolest náhlá, prudká, pacient referuje „že takovou ještě nezažil“ Bývají meningeální příznaky a porucha zraku, zvracení (zvýšení ICP) další příznaky dle lokalizace a závažnosti (hodnocení modifikovanou škálou dle Hunta a Hesse) Modifikovaná škála dle Hunta a Hesse) 0 – náhodný nález aneurysmatu, bez příznaků I – bez neurologického deficitu, pouze lehká opozice šíje II – výrazná opozice šíje, bez neurologického deficitu III – meningismus, zmatenost, středně těžká lateralizace IV – těžká hemipareza, decerebrační rigidita, středně těžká porucha vědomí V – areflektorické kóma Subarachnoidální krvácení CT vyšetření Lumbální punkce Mozková angiografie – před neurochirurgickou intervencí přesná lokalizace místa ruptury EKG – ischemické změny ST úseku, může být rozšířené QRS, prodloužení QT a invertované T vlny (nález u intracerebrální hemoragie obecně)