Choroby mléčné žlázy Mgr. Štěpánka Vybíralová Fyziologie mléčné žlázy = glandula mammaria -párová laločnatá žláza, uložená v tukovém polštáři na přední ploše hrudní stěny -základ mléčné žlázy se vytváří u obou pohlaví -mléčná žláza se skládá z 15 - 20 laloků, které jsou rozděleny do řady drobných lalůčků tvořených žlázovými buňkami -vývody několika lalůčků se spojují do společných mlékovodů - probíhají v ose prsu a ústí na prsní bradavce 15 - 20 drobnými otvory -prsní dvorec tvořený jemnou, obvykle tmavěji pigmetovanou kůží ve které jsou hrbolky drobných mazových žláz -ve středu prsního dvorce vyčnívá prsní bradavka, základ tvoří spirálně upravená svalovina, která svým stahem napřimuje bradavku a napomáhá vypuzování mléka z mlékovodů Vrozené vývojové vady mléčné žlázy Nadpočetná mléčná žláza - polymastie -přidatná (akcesorní) - lokalizace vázána na průběh mléčné lišty -zbloudilá (aberantní) - mimo průběh mléčné lišty -výskyt nejčastěji v axille -klinický význam – nadpočetná mléčná žláza podléhá stejným hormonálním vlivům a patologickým procesům jako normální prsní žláza Vrozené vývojové vady mléčné žlázy Nadpočetná bradavka - polythelie -nadpočetná bradavka je tvořena vyklenutou papulou se zmnoženým hladkým svalstvem -poměrně častý výskyt (až u 5% mužů a žen) -chirurgické odstranění při obtížích či z kosmetického důvodu Vrozené vývojové vady mléčné žlázy Hypoplazie prsu -v podobě mírné velikostní stranové asymetrie poměrně častá -jako kosmetickou závadu ji řeší plastický chirurg, když je rozdíl ve velikosti prsů velký a ženě vadí -velmi vzácně se může vyskytnout ageneze mléčné žlázy která může být provázena i deformitou hrudníku Vrozené vývojové vady mléčné žlázy Polandův syndrom -charakterizován nevyvinutím velkého a malého prsního svalu, žeber, chyběním bradavky a prsní žlázy -stav vyžaduje rekonstrukci hrudní stěny a hypoplastické prsní žlázy Záněty prsní žlázy Puerperální mastitida -vznik většinou krátce po porodu v souvislosti s kojením a vznikem drobných ragád bradavky -původcem je nejčastěji zlatý stafylokok -zánět má charakter flegmóny, která se projevuje zarudnutím a bolestivostí prsu, později může dojít k vývoji abscesu, zvýšení tělesné (nad 38 °C) i lokální teploty, zimnice -palpačně zjišťujeme fluktuaci -diagnosticky může přispět vedle typických příznaků a palpačního nálezu i vyšetření ultrazvukem -léčba - ATB dle citlivosti v kombinaci s metronidazolem nebo zkusíme vyprázdnit žlázu (atraumaticky), pak oxytocin Záněty prsní žlázy Nonpuerperální mastitida -vzácný zánět nejčastěji ve věku 20−40 let -podkladem jsou duktektázie, periduktální mastitidy nebo vznikají druhotně z infekce cyst a hematomů – tyto záněty jsou většinou kolem areoly (prsního dvorce) -příznaky - ložiskové zarudnutí s příznaky nespecifického zánětu -v diferenciální diagnostice nutné myslet na zánětlivý (inflamatorní) karcinom -léčba - punkce, incize, drenáží a ATB Benigní nálezy Fibrocystická mastopatie -typické zduření obou prsů a bolestivost před začátkem menstruace -žláza je hrbolatá a lehce posuvná proti kůži -hrbolky jsou velké jako pecka třešně či lískový oříšek, při tlaku na prs může z bradavky vytékat sekret -další příznaky - pocit napětí a bolesti prsů, které přichází s menstruací a odezní spolu s ní -toto onemocnění postihuje více než polovinu žen v reprodukčním věku, po období menopauzy je riziko onemocnění zanedbatelné -riziková skupina – ženy 30 – 50 let Benigní nálezy Duktektázie -rozšíření velkých duktů, ve kterých se hromadí sekret -u žen mezi 30–60 lety Mastodynie -bolest v oblasti prsů a prsní žlázy, nebo přecitlivělost až bolestivé napětí v prsou -může být projevem závažného onemocnění, ale může se jednat "jen" o poruchy v rovnováze ženských hormonů -mastodynie - dg. N 64.4 -trpí jí až dvě třetiny žen, jen 5 až 10 % žen se s tímto svěří lékaři Benigní nálezy Galaktorea -tvorba a vylučování mléka mléčnou žlázou mimo období kojení laktace -bývá spojena s vymizením menstruace -přiíčina - nádor hypofýzy s nadměrnou produkcí hormonu prolaktinu, vzácněji vedlejší účinek léků potlačujících účinky dopaminu (antipsychotika) -různé stupně - sekrece pouze při zatlačení na prsní žlázy až samovolná sekrece Benigní nálezy Hyperprolaktinémie -zvýšená hladina prolaktinu v krvi -příznaky - neplodnost, absence menstruace, zánět prsu, mastodynie, nespecifické příznaky j(zvýšení tělesné váhy, zhoršení metabolismu glukózy, popřípadě retence vody) -příčiny - těhotenství, kojení, přehřátí organismu (v sauně), estrogeny (HAK), léky (psychofarmaka, léky na hypertenzi,...), nádory hypofýzy, ledvinná nedostatečnost -diagnostika - odběr krve (koncentrace prolaktinu, hormony ŠŽ) -léčba - léky potlačující zvýšenou hladinu prolaktinu v krvi nezávisle na příčině zvýšení, kontraindikace - těhotenství, nádory hypofýzy Benigní nádory prsu Intraduktální papilom -epiteliální nádor, lokalizovaný v ductus lactiferi subareolárně -roste solitárně uvnitř dilatovaného mlékovodu -většinou menší než 2 mm -příznaky - patologická, často krvavá sekrece z prsní bradavky, vzácně vtažení bradavky -maligní zvrat s rizikem do 10 % -diagnostika - RTG – duktografie, cytologické vyšetření sekretu -léčba - mikrodochektomie (odstranění problematického mlékovodu), u starších žen exstirpace duktů Benigní nádory prsu Fibroadenom -nejčastější benigní nádor, obvykle u mladých žen (20–30 let) -tuhý, dobře ohraničený, opouzdřený, volně pohyblivý, dosahuje různé velikosti -nezhoubná nádorová změnu postihující koncové části vývodů v některém z lalůčku prsní žlázy -nejeví-li fibroadenom známky rychlejšího růstu, není zapotřebí žádná léčba, nález se pouze pravidelně kontroluje -v případě potřeby lze fibroadenom odstranit neširokým chirurgickým zákrokem -diagnostika - fyzikální vyšetření, RTG mamografie, UZ, biopsie Karcinom prsu Rizikové faktory - genetické faktory -přibližně 5–10 % karcinomů prsu je podmíněno geneticky -nejčastěji pozorované mutace jsou v oblasti genu BRCA1 a BRCA2 -gen BRCA1 je lokalizován na 17. chromozomu a je spojen až s 85% celoživotním rizikem karcinomu prsu -gen BRCA2 je lokalizován na 13. chromozomu a je spojen až s 84% celoživotním rizikem karcinomu prsu -gen je přenášen oběma pohlavími, ale někteří členové rodiny přes přítomnost genu neonemocní Karcinom prsu Rizikové faktory - familiární výskyt bez průkazu genu BRCA -výskyt karcinomu prsu v osobní či rodinné anamnéze (matka, sestra, babička) -zejména v případě výskytu nádoru u žen mladších 40 let, a to bez průkazu genů BRCA Rizikové faktory - hormonální faktory -delší expozice estrogenů (časná menarche, pozdní menopauza, první gravidita po 30. roce života, krátká laktace, dlouhé užívání kombinace estrogenů a gestagenů - v rámci substituční léčby, nuliparita -HAK se za rizikový faktor nepovažují Karcinom prsu Rizikové faktory - dietní faktory -alkohol, zvýšený příjem tuků v dětství a dospívání, váhový nárůst spojený s nedostatkem fyzické aktivity Rizikové faktory - vliv zevního prostředí -ionizující záření zvláště před 40. rokem života, například ozařování pro Hodgkinovu chorobu Protektivní faktory -těhotenství před 20. rokem věku – jedná se o těhotenství končící porodem -fyzická aktivita -kojení -příznivé působení vitaminů C, D, E Karcinom prsu Neinvazivní karcinomy - duktální karcinom in situ, lobulární karcinom in situ -šíří místně ve tkáni prsu a nemetastázují Duktální karcinom in situ -několik histopatologických podtypů, existuje minimálně 6 klasifikací které vyhodnocují další ukazatele prognózy (rozsah nekróz a jizvení) Všechny klasifikace udávají 3 stupně malignity. Mikroinvaze u Lobulární karcinom in situ -klinicky se neprojevuje, je zpravidla vedlejším nálezem při operacích nebo biopsiích prsu Karcinom prsu Invazivní karcinomy - duktální karcinom -rozsáhlá skupina nádorů odvozenou z maligní proliferace epitelu vývodového systému (duktů) prsní žlázy -nejčastější typ – 75 % -často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza, je tvrdý jako kámen, metastazuje do kostí, jater a plic Karcinom prsu Invazivní karcinomy - lobulární karcinom -vychází z maligní proliferace epitelu lobulů -popsáno více typů -asi 10% výskyt, nejvíce v horním zevním kvadrantu -často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria a retroperitoneálně Invazivní karcinomy - modulární, papilární, tubulární -méně časté Karcinom prsu Invazivní karcinomy - Pagetova choroba bradavky -příznaky - svědění a pálení bradavky, povrchní eroze či ulcerace -představuje přibližně asi 1 % všech karcinomů prsu -mikroskopicky přítomností tzv. Pagetových buněk - velké světlé buňky s hojnou cytoplazmou a velkým jádrem, které infiltrují epitel bradavky - buňky jsou nádorové a pocházejí z dobře diferencovaného duktálního karcinomu nebo DCIS -nádor často léčen jako ekzém nebo infekce a diagnóza bývá opožděna -u všech nálezů Pagetovy choroby bradavky je nutno prokázat/vyloučit přítomnost a rozsah průvodního karcinomu -může se ale také jednat jen o onemocnění bradavky -pacientky je nutné pečlivě došetřit Karcinom prsu Invazivní karcinom - inflamatorní (zánětlivý) karcinom -nejmalignější typ nádoru -příznaky - zvětšení a erytémem prsu, lymfedém kůže prsu a teplejší kůží -často mylná diagnóza - infekcem, ani na mamografii nemusí být nález ložiska -mikroskopicky se jedná o variantu duktálního karcinomu nediferencovaného, který se šíří lymfatickými cévami - v čase diagnózy bývají již přítomné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách -diagnóza stanovena biopsií žlázy a kůže prsu -chirurgická léčba u tohoto typu nádoru není primárně indikovaná a následuje až po neoadjuvantní terapii (cílem je zmenšení nádoru) -prognóza nepříznivá, pětileté přežití je pouze asi u 30 % pacientek Karcinom prsu Příznaky -primárně nebolestivá bulka, rezistence nebo nepravidelnost v prsu -hmatný útvar na prsu může být provázen vtažením kůže v místě nádoru -kůže prsu může mít charakter pomerančové kůry -změny tvaru a velikosti prsu, deformace bradavky, výtok z bradavky, změny barvy kůže a ulcerace v místě nádoru -průvodní příznaky karcinomu prsu jsou výrazem již pokročilého nádoru nebo jeho generalizace (rozšíření do více orgánů) -pokud se projeví některý z uvedených příznaků, měla by žena co nejdříve vyhledat praktického lékaře, ošetřujícího gynekologa nebo specialistu chirurga-mamologa Karcinom prsu Diagnostika - samovyšetření, screening -samovyšetření prsů ženou je nutné jednou za měsíc, a to po ukončení menstruace https://www.youtube.com/watch?v=cTT_5RwvJF8 -vyšetření prsů ošetřujícím lékařem nebo gynekologem při preventivní prohlídce -mamografický screening v ČR (hrazen z prostředků zdravotního pojištění), u žen ve věku od 45 let ve dvouletých intervalech, žádanka od gynekologa nebo praktického lékaře Mamografické a ultrazvukové vyšetření prsu (youtube.com) -na screeningovou mamografii má možnost odeslat ženu i chirurg z mamologické ambulance Karcinom prsa Diagnostika- anamnéza, fyzikální vyšetření -pečlivě odebraná osobní a rodinná anamnéza -při fyzikálním vyšetření klademe důraz na popis vlastního nálezu - velikost v cm, umístění podle kvadrantů v prsu, posuzujeme vztah a ohraničení rezistence vůči okolí a její charakter při palpaci a pohyblivost -hodnotíme kůži nad tumorem, změny barvy, palpační bolestivost, stav bradavek a sekreci z bradavky -vyšetřujeme a hodnotíme nález v obou axilárních jamkách a nadklíčkových prostorech Karcinom prsu Diagnostické metody neinvazivní -mamografie – základní radiodiagnostická vyšetřovací metoda u žen s klinickými příznaky onemocnění prsu i u asymptomatických žen, jako jediná metoda je schopna detekovat mikrokalcifikace -ultrasonografie – jde o metodu vhodně doplňující mamografii, u mladých, těhotných a kojících žen je zobrazovací metodou první volby, spolehlivá především pro diagnostiku cystického onemocnění prsu -duktografie – doplňující metoda v případě patologické sekrece z bradavky, jedná se o aplikaci kontrastní látky do dilatovaného mlékovodu a následnou mamografii Karcinom prsu Diagnostické metody neinvazivní -magnetická rezonance prsu (MR), mamoscintigrafie – provádí se pouze výběrově, jedná se o vyšetřovací metody se speciálními indikacemi – např. denzní prsy, vyloučení multicentricity nádoru, kontrola nálezu po neoadjuvantní chemoterapii, odlišení jizvy po operaci prsu od nádorové recidivy, dispenzarizace vysoce rizikových žen -CT (výpočetní tomografie prsu) – je indikovaná k posouzení vztahu nádoru k okolním tkáním, především při eventuálním prorůstání do stěny hrudní -RTG plic, tomografie jater, scintigrafie kostí – vyšetřovací metody používané k vyloučení postižení vzdálených orgánů metastatickým procesem Karcinom prsu Diagnostické metody invazivní -tenkojehlová aspirační cytologie – FCNA (fine needle aspiration cytology) - získaný buněčný nátěr je odeslán na cytologické vyšetření, vyšetření vyžaduje zkušeného cytologa -core cut biopsie CCB – odběr tkáně prsu speciální silnou jehlou pro histologické vyšetření, odebírá se větší množství vzorků – obvykle 12–15, výhodou biopsie je, že po celou dobu zůstává jehla na místě a při biopsii jsou za asistence vakua odsávány po jehle i tkáňové tekutiny, takže po biopsii zůstává většinou jen malý hematom -pod UTZ kontrolou, místní znecitlivění Karcinom prsu Operační výkony na prsu - radikální mastektomie -kromě prsu se odstraní oba pektorální svaly, tuková a lymfatická tkáň všech tří stupňů axily -odstraňuje se i thorakodorzální nervově-cévní svazek a n. thoracicus longus Karcinom prsu Operační výkony na prsu - modifikovaná radikální mastektomie -oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují Operační výkony na prsu - prostá mastektomie -odstranění prsní žlázy včetně cirkumaleolárního komplexu bez operace v axile. Provádí se v případě duktálního karcinomu in situ a při karcinomu u starších a rizikových žen Karcinom prsu Operační výkony na prsu - operace menšího rozsahu -prs zachovávající, prs šetřící, konzervativní operace -vhodnost takové operace se zvažuje individuálně podle řady kritérií -kvadrantektomie – odstranění čtvrtiny prsu -lumpektomie, segmentektomie – odstranění nádorového ložiska s dostatečným lemem zdravé tkáně Karcinom prsu Chemoterapie -léčba cytostatiky, které vstupují do krevního oběhu a likvidují rakovinné buňky v těle -cílem doplňkové (adjuvantní) chemoterapie po operaci je zabránit vzniku druhotných nádorů (metastáz) -systémová léčba - zasahuje všechny buňky v těle, i ty zdravé – zejména rychle rostoucí buňky kostní dřeně, trávicího systému a kořínků vlasů. To způsobuje nežádoucí účinky chemoterapie – zvracení, nevolnost, slabost, únava, alopecie Karcinom prsu Radioterapie -lokální léčba - přesně vypočtená a cílená dávka vysoce-energetických paprsků zasahuje rakovinné buňky přímo v místě, kde se vyskytují -často jako zajišťovací (pomocná) léčba a slouží k odstranění zbytků nádoru, které nemohly být odstraněny chirurgicky -některé ženy podstupují radioterapii před operačním zákrokem s cílem zmenšit příliš velký, nebo těžko odstranitelný nádor -zasahuje i zdravé buňky v okolí (které se však většinou dokážou zotavit), během ozařování se mohou (ale nemusí) objevit nepříjemné vedlejší účinky, rozsah a stupeň potíží je individuální -nejčastější problémy - celková slabost a únava, bolestivost v místě ozařování,porucha krvetvorby, drobné puchýře, problémy s kůží (svědění, zarudnutí, popraskání)