Gynekologické operace Mgr. Štěpánka Vybíralová Předoperační péče -holistický přístup Dlouhodobá -interní předoperační vyšetření, EKG, RTG, laboratorní vyšetření, UTZ -informovaný souhlas, poučení pacientky o průběhu operace, pooperační péče Krátkodobá (24h před operačním výkonem) -administrativní příjem (dokumentace, identifikační náramek, kontrola a podpis souhlasů (hospitalizace, operace, anestezie, cennosti) -vyprázdnění střeva Bezprostřední -lačnění, odstranění šperků, odstranění umělého chrupu, vymočení před operací, zavedení kanyly, ATB profylaxe, BDK,... Nejčastější velké operace -prostá a radikální vulvektomie -salpingektomie (odstranění vejcovodů) -ovarektomie (odstranění vaječníků) -adnexektomie (odstranění vejcovodů i vaječníků) -operace pro stresovou močovou inkontinenci (TVT páska) -myomektomie -hysterektomie - vaginální/abdominální/LAVH/TLH Velké gynekologické operace -je potřeba vícečetný operační tým (operatér s jednou nebo dvěma asistencemi) -dlouhodobá, celková anestezie -delší než jednodenní hospitalizace Přístupy -per laparotomiam -per laparoscopiam -per vaginam -kombinované operační metody Vulvektomie = odstranění zevních rodidel postižené rakovinou nebo dysplastickými změnami -prostá vulvektomie -radikální vulvektomie (odstranění i mízních uzlin) Vaginální hysterektomie = odstranění dělohy poševní cestou -výhodou operace je minimální pooperační bolestivost -nezanechává viditelnou jizvu na břišní stěně, hlavní jizva je v pochvě -nejčastějším důvodem pro tuto operaci je sestup dělohy a poševních stěn -podmínkou pro možnost provést tuto operaci je dostatečná pohyblivost dělohy a její malé rozměry Vaginální hysterektomie Postup -z poševního operačního přístupu se po otevření dutiny břišní pochvou rozstřižením přední a zadní stěny poševní přeruší úpon pochvy na dělohu -podváží se zásobující cévy a postupně se přerušují závěsné tkáně -po uvolnění vaječníků a vejcovodů bude děloha odstraněna pochvou -v případě sestupu dělohy a poševních stěn je často také rekonstruováno pánevní dno (přední a zadní plastika poševní) -po uvolnění stěny poševní od okolních orgánů (od močového měchýře a trubice na straně přední, od tlustého střeva a konečníku na straně zadní) se tato stěna zkrátí a je pomocí vlastní tkáně fixována tak, aby se snížila její pohyblivost Abdominální hysterektomie = odstranění dělohy břišní cestou -jedna z nejčastěji prováděných gynekologických operací. -odstraňuje se při ní děloha, a to samostatně nebo s adnexy (= tj. vejcovody a vaječníky) -adnexa odstraňována u všech onkologických indikací (důvodem k operaci je zhoubný nádor) a při nálezu patologie na adnexech, např. endometrioza, cysta a jiné -zdravá adnexa se vyjímají jen s informovaným souhlasem pacientky, jejich funkce se dá nahradit hormonální substituční léčbou -v onkologii se používá tzv. radikální hysterektomie, kdy je spolu s dělohou a adnexy odstraněna i část pochvy, děložní vazy a mízní uzliny, ev. hysterektomie rozšířená o odstranění červovitého přívěsku (apendixu) Abdominální hysterektomie Postup -celková anestezie -otevřeme dutinu břišní buď řezem vedeným od pupku ke sponě stydké nebo příčným řezem v podbřišku na hranici stydkého ochlupení -obnažíme dělohu od všech vazů, které ji udržují v její poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví -vyjmeme dělohu odstřižením od pochvy a následně pochvu sešijeme a fixujeme na pánevní vazy -ošetříme ranné plochy a prohlédneme přístupné orgány dutiny břišní a následně uzavřeme břišní stěnu LAVH = laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie -odstranění dělohy (s a nebo bez vaječníků), které je provedeno kombinovaným přístupem -patří k nejmodernějším operačním postupům v gynekologii -kombinuje se zde laparoskopie a vaginální operace -první část operace - uvolnění dělohy ze svých závěsů, popř. odstranění vejcovodů a vaječníků - je provedena laparoskopickým přístupem -druhá část - podvázání děložních cév a vyjmutí dělohy - je poté provedena vaginálně (pochvou), obdobně jako při vaginální hysterektomii -výhodou operace je její minimální pooperační bolestivost, menší jizvy – jizvy jsou jen malé, v místě pupku a v obou podbřišcích, hlavní jizva je skryta v pochvě LAVH Animation of Laparoscopically Assisted Vaginal Hysterectomy (LAVH) (youtube.com) TLH = totální laparoskopické hysterektomie -děloha, vejcovody nebo i vaječníky odstraněny laparoskopickým přístupem -naplní se dutina břišní oxidem uhličitým, následně je zaveden přes břišní stěnu laparoskop, pak se provedou další drobné kožní řezy, kterými jsou zaváděny do dutiny břišní porty pro operační nástroje -do dělohy se zavede děložní manipulátor a pomocí laparoskopických nástrojů se přeruší cévní zásobení a závěsný aparát dělohy, vejcovodů nebo i vaječníků, jsou vyjmuty pochvou a následně se zašije poševní pahýl laparoskopicky Animation of Total Laparoscopic Hysterectomy (youtube.com) Pooperační péče po hysterektomii -zaveden PMK do vertikalizace, pokud hysterektomie a PPP - foley ponechán 72 hodin, tamponáda u LAVH (do rána) -případně přes břišní stěnu vyveden 1-2 drény odvádějící krevní a tkáňové sekrety z dutiny a stěny břišní -první vstání z lůžka je možné jen při asistenci sestry, další den ráno -tekutiny po uplynutí 2 hodin od operace -návrat k normální stravě je postupný (druhý den po operaci kašovitou stravu, následující den šetřící dietu - až do propuštění) -zvýšená hygiena (časté sprchování, ne koupele, ne vaginální tampóny) -vyvarování se zvýšené fyzické námahy 4-6 týdnů po výkonu -absence pohlavního styku po dobu minimálně 4-6 týdnů Hysterektomie a odstranění adnex -po odnětí dělohy i vaječníků žena nemenstruuje a nemůže otěhotnět -odoperování vaječníků způsobí náhlý pokles ženských pohlavních hormonů, což má za následek (zejména u mladších žen, kde byly vaječníky ještě plně funkční) nástup přechodových příznaků, jako návaly horka, pocení, bušení srdce, bolesti hlavy, poruchy spánku, změny nálady aj. -je vhodné (není-li kontraindikace) co možná nejdříve nasadit tzv. hormonální substituční léčbu Hysterektomie s ponecháním adnex -pokud byla odoperována pouze děloha, žena nebude menstruovat a nemůže otěhotnět -hormonální stav je beze změny, tj. hormonální funkce vaječníků nejsou operací narušeny, budou postupně vyhasínat tak, jako by žena operována nebyla -pohlavní život není operací ovlivněn Salpingektomie = chirurgické odstranění jednoho nebo obou vejcovodů -zákrok je nezbytný v rámci léčby některých nemocí vejcovodů a také v případě mimoděložního těhotenství -vejcovody se ženám odstraňují zároveň v rámci prevence před vznikem rakoviny vaječníků, pokud existuje zvýšené riziko jejího vzniku -pokud bude odstraněn pouze jeden vejcovod, může žena otěhotnět -pokud salpingektomie bilaterální (oboustranná), žena již přirozeně otěhotnět nemůže -po salpingektomii žena dále menstruuje Salpingektomie Postup laparoskopické salpingektomie -minimálně invazivní metodou odstranění vejcovodů -operatér vpraví laparoskop k vejcovodu přes drobný řez v břiše, následně naplní břišní dutinu plynem, do břicha vytvoří několik dalších malých řezů a pomocí nástrojů vyjme jeden nebo oba vejcovody -odsaje nadbytečnou krev i jiné tekutiny a ránu zašije Postup otevřené (abdominální) salpingektomie -operatér vytvoří jeden dlouhý řez přes břicho a otevře břišní dutinu, získá tak výborný přístup k vejcovodům a jakmile je vyjme, ránu zašij Preferuje se laparoskopické odstranění vejcovodů (nejmenší zásah do těla, rychlejší hojení, nižší riziko pooperačních komplikací - záněty, krvácení, deformace apod.) Ovarektomie = znamená chirurgické odstranění vaječníku (ovarium) -může být unilaterální (jednostranná), nebo bilaterální (oboustranná) -častými důvody vedoucími k tomuto zákroku jsou například nádory vaječníků a některé cysty -typy - vyoperování části (resekce), odstranění celého vaječníku (ovarektomie), popř. vyjmutí pouze vaječníkové cysty (enukleace) Adnexektomie = chirurgický zákrok, při kterém jsou odstraněny vaječníky a vejcovody (bilaterální adnexektomie) -případně pouze vaječník a vejcovod na jedné straně (nalevo nebo napravo; unilaterální adnexektomie) -provádí se v rámci léčby různých gynekologických onemocnění, včetně rakoviny vaječníků Myomektomie = odstranění myomu/ů z dělohy -v celkové anestézii a to buď laparoskopicky, v případě nevhodného nálezu pro laparoskopii se postupuje dále laparotomickou cestou -tzv. submukózní myom, který svou větší částí prominuje do dutiny děložní, pak je možno ho odstranit hysteroskopicky -odstraněný myom je vždy vyšetřen histologicky, aby se ozřejmila biologická povaha myomu Pooperační péče po gynekologických operací -kontrola FF, celkového stavu a krvácení -péče o suturu/sutury -zvýšená hygiena -analgetika -infuzní terapie -časné vertikalizace -edukace v oblasti stravy -péče o invazivní vstupy -odchod moči a plynů