Gynekologie dětí a dospívajících Mgr. Štěpánka Vybíralová Dětská gynekologie -nástavbový obor odbornosti gynekologie a porodnictví -hlavním úkolem je ochrana budoucí ženské plodnosti -dalším úkolem je včasný záchyt či následná léčba VVV ženských orgánů nebo jejich poruch -v ambulancích dětského gynekologa se můžeme setkat s diagnostikou, léčbou i prevencí Vyšetření v dětské gynekologii -do oblasti dětské gynekologie spadá také zhodnocení celkového vývoje a případného stavu pohlavního dospívání -vlastní vyšetření začíná zvážením a zhodnocením rozvoje sekundárních pohlavních znaků (prsy, pubické ochlupení, ochlupení v podpaží) a zhodnocení celkového tělesného vzhledu pacientky -poté následuje odebrání anamnéza, aspekce, palpace a perkuse, vyšetření pochvy, gynekologické bimanuální vyšetření, endoskopická vyšetření, zobrazovací metody, odběr materiálu na vyšetření, pomocná vyšetření, funkční testy Vyšetření v dětské gynekologii Anamnéza -odběr rodinné, osobní a gynekologické anamnézy -zjišťuje se od dívky a jejích rodičů (většinou od matky) -k získání anamnézy je potřeba klidu, trpělivosti a navázání dobrého kontaktu -je potřeba rozlišit pravdomluvnost od konfabulace (u mladších dívek), odhalit úmyslné zatajování skutečnosti (možnost pohlavního zneužívání) -v některých případech je vhodné využít nepřítomnosti matky k pravdivé odpovědi dívky Vyšetření v dětské gynekologii Aspekce -prohlídka těla zrakem -stavba těla, rozložení podkožního tuku, pigmentace, sekundární pohlavní znaky, stopy poranění -prohlídka zevních rodidel se zaměřením na čistotu, zápach -pubické ochlupení, vzhled velkých a malých stydkých pysků, klitorisu, hymenu Vyšetření v dětské gynekologii Palpace -vyšetřujeme břicho, podbřišek, sledujeme napětí břišní stěny (Blumbergovo, Rovsingovo, Pleniésovo znamení) a eventuální rezistence Perkuse -bubínkový nebo temný poklep (ascites či tumor) Vyšetření pochvy -u nedeflorovaných dívek se provádí sondáž pomocí uretrální cévky (ověření průchodnosti lumina pochvy a její sklon, prostupnost hymenu) Vyšetření v dětské gynekologii Gynekologické bimanuální vyšetření -palpace zevní (podbřišek) a vnitřní (pochva, konečník) -u dívek nedeflorovaných vždy rektoabdominální vyšetření -aby zavedení prstu do konečníku nebylo nepříjemné, vždy před vyšetřením navlhčit ukazovák v rukavici gelem Vyšetření v dětské gynekologii Endoskopická vyšetření -vaginoskopie – prohlídka pochvy a děložního hrdla u nedeflorovaných dívek vaginoskopem, nebolestivé vyšetření skrze otvor v panenské bláně, zavedení drobné tyčinky - pozoruje se charakter výtoku a stav sliznice, vyšetření je nezbytné provést při výskytu výtoku (pro správné odebrání kultivace, event. aby se odstranilo cizí těleso -laparoskopie (minimálně) Vyšetření v dětské gynekologii Zobrazovací metody -ultrasonografie - abdominálně (plný MM) -CT , MR Odběr materiálu (skrze přirozený otvor v hymenu se zavede štětička) -na vyšetření bakteriologické (při výtoku) -MOP (mikrobiální obraz poševní 0-VI) -cytologické vyšetření -parazitologické vyšetření Vyšetření v dětské gynekologii Pomocná vyšetření -bazální teplota (progesteron způsobuje zvýšení bazálníteploty), teplota se měří denně, po probuzení v pochvě nebo konečníku, hodnoty se zaznamenávají do menstruačního kalendáře, výsledkem je bifázická křivka (normální ovulační cyklus), monofázická (anovulační cyklus) -stanovení hladiny cirkulujících hormonů – FSH, LH a androgenů, prolaktinu, HCG (gravidita) a 17 ketosteroidů (při poruchách dospívání, vývojových vadách a poruchách cyklu, kde lze předpokládat zvýšený vliv mužských pohlavních hormonů) Vyšetření v dětské gynekologii Funkční testy -progesteronový test - injekční aplikace Agolutinu nebo perorálně Provery, do tří dnů po podání krvácení z rodidel – pozitivita testu, pokud je test negativní, provádí se estrogen-progesteronový test -estrogen-progesteronový test - aplikace estrogenu, poté aplikace progesteronu, dostaví se krvácení – pozitivita testu, negativita testu svědčí pro poruchu endometria -gonadotropinový test – pokud dojde po podání gonadotropních hormonů k estrogenizaci (ovaria jsou schopna reagovat na gonadotropní stimulaci), jedná se o poruchu hypofyzární, negativita testu svědčí o poruše gonád (aplazii, dysgenezi apod.). Příprava na vyšetření -pečlivém vysvětlení celého průběhu -cílem je poskytnout dostatek informací k tomu, aby vyšetření proběhlo bez obav ze strany dívky i matky, vytvořit vztah důvěry mezi dívkou a zdravotníky -na edukaci si ponechat dostatek času, volit vhodná slova (dle posouzení kognitivního vnímání dívky i matky, přizpůsobeno věku dítěte), demonstrujeme pomůcky k vyšetření, -popsat průběh vyšetření a ověřit si, zda všemu porozuměly -k vyšetření přichází dívka s prázdným močovým měchýřem a dostatečně vyprázdněná (skybala v ampuli rekta brání v jemné palpaci a může imitovat tumor) -pro ultrazvukové vyšetření, musí být naopak močový měchýř naplněn -vlastní gynekologické vyšetření má být ohleduplné a šetrné Úloha sestry při vyšetření -malým dětem pomáhá při svlékání a přitom si všímá, zda nesvlékají kalhotky přes obuv, nesedají nahým zadečkem na židli apod. – sleduje jejich hygienické návyky -při svlékání dívek respektuje jejich stud -při vyšetření na gynekologickém stole v gynekologické poloze (poloha na zádech, hýždě na okraji stolu, nohy umístěné v podpěrách) stojí sestra vedle vyšetřovacího stolu, pomáhá dívce s fixací dolních končetin -prováděné úkony doprovází slovním popisem -po vyšetření se u dětí zaměří na otírání rodidel a konečníku (správný způsob je tahem zepředu dozadu) -umožníme oblečení oděvu ihned po vyšetření Specifika přístupu k dětským klientům -je li dítě vystrašené - k vyšetření nenutíme, vyčkáme třeba na další návštěvu -matka či otec mohou být přítomni u děvčátka i při vyšetření na gynekologickém křesle, někdy je výhodou, když dítě přidrží sestra a matka jen přihlíží -v případě, že se již dospívající dívka stydí, její přání respektujeme a rodiče na dobu vyšetření mohou počkat v přípravné kabince -po vyšetření je vhodné dítě odměnit obrázkem, sladkostí či drobnou hračkou Nejčastější problémy v ambulanci dětské gynekologie -léčba výtoků u děvčátek - nejčastější problém -diagnostika a léčba synechií -krvácení z rodidel v dětském věku (úrazy, záněty, cizí tělesa v pochvě, předčasná puberta, nádory) -preventivní prohlídky dospívajících dívek -včasná diagnostika poruch vývoje pohlavních orgánů