Náhlé příhody v gynekologii Mgr. Štěpánka Vybíralová Náhlé příhody břišní -vyznačují se náhlým vznikem z plného zdraví -mají rychlý průběh, ohrožují na životě a zpravidla vyžadují neodkladnou operaci -obvykle vedou do hrozícího nebo rozvíjejícího se šoku, někdy se závažnými komplikacemi (syndrom multiorgánové dysfunkce, diseminovaná intravaskulární koagulace) Diagnostika NPB -diagnostikuje zpravidla terénní lékař -dle anamnézy a fyzikálního nálezu je třeba rozhodnout, zda se o náhlou příhodu jedná -zajištění vitálních funkcí a urychlený transport do lůžkového zařízení -lékař pak provádí diferenciální diagnózu a určuje druh náhlé příhody -odlišujeme, zda je to NPB zánětlivá, ileózní či krvácivá -zjistištění příčiny a rozlišení postiženého orgánu, rozhodnout, zda budeme léčit konzervativně či operačně Diagnostika NPB -vitální funkce – stav vědomí, TK, tep, kvalita pulzové vlny, frekvence a typ dýchání, zbarvení kůž -sledujeme činnost uropoetického systému – diuréza, dysurie, strangurie, hematurie, anurie, nefralgie -sledujeme činnost GIT − zvracení, odchod stolice a plynů, charakter peristaltiky -krvácení z rodidel, teplota, charakter bolesti -dokud není objasněna příčina NPB nepodáváme léky, které by zastřely klinický obraz (ATB, kortikoidy, opioidy, spazmoanalgetika, antipyretika a laxativa) Náhlé příhody v gynekologii -často spojeny s krvácením a vyžadují operaci -pokud jsou zánětlivé, tak jsou obvykle v pánvi dobře ohraničeny a u starších lze volit i konzervativní léčbu -u náhlých příhod břišních dominuje bolest – může být difúzní, lokalizovaná, kolikovitá, viscerální i somatická -nejčastěji - ektopická gravidita, ruptura hemoragické cysty, PID s rupturou abscesu, torze adnex, torze pedunkulujícího myomu Ektopická gravidita = graviditas extrauterina, mimoděložní těhotenství -nejčastější náhlá příhoda v gynekologii -těhotenství i cervikální a istmické - jsou intrauterinně -přibližně každé 80. těhotenství je mimoděložní, pokud již žena prodělala GEU, je asi 10% pravděpodobnost, že další těhotenství bude opět mimoděložní -lokalizace – nejčastěji je ve vejcovodu (95–97 %) -rýhující se vajíčko má schopnost nidace (od 6. dne), nejvhodnějším místem je endometrium, ale uchytí se kdekoli ve vnitřím genitálu nebo na serózních blanách -výjimečně se stane, že se začne vyvíjet v cervixu uteri, tato gravidita mívá nejzávažnější průběh (dochází tam k opakovanému, špatně léčitelnému krvácení, často je třeba provést život zachraňující hysterektomii) Ektopická gravidita Příčiny -chronický zánět rodidel, zavedené nitroděložní tělísko, stav po operaci v dutině břišní, která se zhojí srůstem tkání či orgánů k sobě, operace prováděná na vejcovodu, nádory utlačující vejcovod, který se tak stane neprůchodným -příčina může být i v samotném oplodněném vajíčku, které může být z vaječníku vypuštěno při ovulaci brzy nebo naopak pozdě -hlavním rizikovým faktorem jsou chirurgické výkony na vejcovodu, břišní chirurgie v anamnéze se řadí k výkonům s nízkým rizikem Ektopická gravidita Příznaky -často žádné potíže -bolest v podbřišku -vynechání menstruace, po nějaké době krvácení mimo menstruaci -nejisté známky těhotenství (ranní nevolnost, napětí v prsou) -pocit na omdlení či nucení na stolici Ektopická gravidita Diagnostika -anamnéza (příznaky, gynekologické operace, …) -gynekologické vyšetření (ultrazvukového vyšetření) -odběr krve na laboratorní vyšetření (hladina hCG) -pokud je nález stále nejasný a pacientka má bolesti - dg. laparoskopie Ektopická gravidita Průběh -trofoblast napadá okolní tkáně, může probíhat různě -embryo může krátce po nidaci odumřít – je to pak považováno za opožděnou menstruaci -pokud je vejce větší a klky choria poruší cévy vejcovodu, nastane krvácení do obalu vejce, to se odlučuje, vzniká tubární mola -často se stane, že kontrakce vejcovodu vypudí vejce do dutiny břišní – abortus tubarius -pokud trofoblast nahlodá celou stěnu může nastat ruptura vejcovodu, která má bouřlivý průběh, hrozí krvácení, protože krev se prakticky nesráží Ektopická gravidita Léčba -cílem je především ukončení GEU vzhledem k potenciálně fatálním komplikacím hrozícím matce -v úvahu připadá terapie medikamentózní (minimálně) a chirurgická Systémová léčba methotrexátem -Methotrexát = cytostatikum blokující syntézu DNA v rychle rostoucích tkáních -použití vyžaduje splnění přísných kritérií, a proto je aplikovatelný pouze u 1/3 pacientek -vyhrazen pro časně diagnostikovaná GEU všech lokalizací -pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch metody až 95% -v ČR se vzhledem k četným vedlejším účinkům příliš nepoužívá, využívá se v UK Ektopická gravidita Léčba -vyjma akutních situací s hemodynamickou nestabilitou, kdy je indikována laparotomie, je ve většině případů metodou volby laparoskopie -vzhledem k nejčastější lokalizaci GEU v rámci tuby uteriny je standardní operativou tubární gravidity salpingektomie a salpingotomie Salpingektomie -odstranění vejcovodu, indikováno při nekontrolovatelném krvácení, ireverzibilně alterovaných vejcovodech, na přání sterilizace ze strany pacientky Salpingotomie -podélné naříznutí tuby s následným odstraněním produktu koncepce je volena zejména v případě ampulární gravidity, riziko recidivy GEU v postiženém vejcovodu je až 15 % Ektopická gravidita Léčba Milking out -tlakem na vejcovod dojde k vytlačení oplodněného vajíčka -hrozí poměrně velké riziko prasknutí vejcovodu -využívá se výjimečně a pouze ve velmi rané fázi mimoděložního těhotenství, kdy ještě není tuba tolik namáhána Ektopická gravidita Další těhotenství -otěhotnět přirozenou cestou je možné pouze v případě, že ženě zůstal po zákroku funkční alespoň jeden vejcovod -další těhotenství doporučeno nejdříve za 6 měsíců od prodělaného zákroku -recidiva mimoděložního těhotenství je poměrně vysoká (10 až 15 %) -pokud se kvůli poškozeným vejcovodům nedaří otěhotnět, možnost využití metody IVF Torze adnex -po ektopické graviditě druhá nejčastější NPB v gynekologii -dochází k torzi pohyblivého ovariálního tumoru nebo stopkatého myomu -může dojít i k torzi zdravého vejcovodu Torze adnex Příznaky -probíhá prudce nebo pozvolna (záleží k jak velkému zaškrcení dochází) -pokud dojde k částečné rotaci, utlačí se žíly, tepenný přítok zůstane zachován – dochází k městnání v cystě, k otoku či ke krvácení -pokud dojde i k zaškrcení tepen, rozvíjí se nekróza a zánětlivá reakce peritonea -při několikanásobné torzi – prudké bolesti, často s rozvojem šoku -objektivně - nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, bolesti trvalého charakteru, tep zrychlený, nitkovitý, kůže chladná, pokrytá potem Torze adnex Diagnostika -anamnéza a fyzikální vyšetření – břicho je vzedmuté, difúzně bolestivé (maximum v podbřišku) -palpačně per vaginam – extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy -definitivní diagnózu určí USG a laparoskopie Torze adnex Léčba -laparoskopický výkon, při kterém se uskřinutý vaječník uvolní a případně několika stehy zafixuje, aby se situace nemohla opakovat -je-li přívod krve do vaječníku přerušený po příliš dlouhou dobu, může dojít k odumření jeho tkáně a v takovém případě se při chirurgickém zákroku vaječník odstraní Ruptura cysty -ruptura může vést k náhle vzniklé silné bolesti podbřišku a krvácení do dutiny břišní -pokud ultrazvukové vyšetření potvrdí přítomnost volné krve v dutině břišní, je potřeba místo prasknutí operačně ošetřit – nejčastěji laparoskopicky -pokud se výskyt funkčních cyst opakuje, je možné jejich výskyt snížit nasazením hormonální antikoncepce s vyšším podílem gestagenů Náhlé příhody břišní v těhotenství -závažné stavy ohrožující plod i matku, proto je nezbytná rychlá diagnostika a následující terapie Časté příčiny NPB u těhotných -gastrointestinální (apendicitida, cholecystitida, ileus) -gynekologické (torze adnex) -urologické (nefrolitiáza, pyelonefritida) -vaskulární Apendicitida v těhotenství -vyskytuje se vzácně, nejčastěji kolem 3. měsíce gravidity -ohrožuje na životě matku i plod -appendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý, snadněji podléhá gangréně -vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu, ten snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím Apendicitida v těhotenství Diagnostika -obtížná, děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy -od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.–9. měsíci leží pod obloukem žeber) -některé příznaky appendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním – nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie -chybí také další důležitý příznak peritoneálního dráždění – défense musculaire, jelikož děloha brání kontaktu s peritoneem Aldersův test – těhotnou převracíme na levý bok za stálého tlaku na bolestivé místo, pokud bolest ustane, je děložního původu a nesvědčí pro appendicitidu Sitkovského příznak – naopak, při převrácení na pravý bok se objeví bolesti v ileocekální krajině, to svědčí pro appendicitidu Apendicitida v těhotenství Léčba -metodou první volby je apendektomie -v současné době také konzervativní postupy (podávání antibiotik) - Tento způsob riziko rekurentní apendicitidy a menší účinnosti v porovnání s chirurgickými postupy -při apendektomii u těhotných žen lze využít jak laparotomické, tak laparoskopické řešení (ve III. trimestru by apendektomie neměla probíhat laparoskopicky) -k zákroku by se mělo přistoupit vždy při vysokém podezření na akutní apendicitidu, prodleva při diagnostice a léčbě představuje u těhotných pacientek zvýšené riziko perforace apendixu a úmrtí plodu