Rizikové a patologické těhotenství
Mgr. Štěpánka Vybíralová


Rizikové těhotenství
= všechna těhotenství, kdy je zvýšená pravděpodobnost, že se nenarodí dítě zcela zdravé
-nejčastěji se jedná o hrozící potrat nebo předčasný porod, o těhotenství, kdy je podezření na
vrozenou vývojovou vadu plodu ap.
-může způsobit nemoc nebo nepravidelnost matky (např. příliš vysoký nebo nízký věk, dědičná zátěž,
neúspěšná předcházející těhotenství, léčená neplodnost, vícečetná těhotenství ap.)
-vyžadují zvýšenou preventivní péči, těhotná žena navštěvuje poradnu, které se říká poradna pro
riziková těhotenství

Patologické těhotenství
-těhotná žena je buď sama vážně nemocná nebo je ohrožen její plod, často mohou problémy potkat oba
současně
-u některých žen mohla existovat choroba již před otěhotněním, ale v těhotenství se může případně
zhoršit (např. cukrovka, některá plicní a srdeční onemocnění)
-u některých se může onemocnění objevit až v průběhu těhotenství (např. tzv. těhotenská cukrovka,
preeklampsie)
-u plodu se mohou vyskytnout vrozené vývojové vady, stavy s poruchou výživy, projevy
Rh-izoimunizace matky
-patologická těhotenství vyžadují léčebnou péči, u lehčích forem často jen ambulantní, u těžších
pobyt v nemocnici
-některé nepravidelnosti, vícečetné těhotenství, nepravidelné uložení dítěte, nízko nasedající
placenta ap. vyžadují často tzv. preventivní hospitalizaci před porodem - žena leží na oddělení pro
riziková těhotenství

Prodloužená gravidita
= těhotenství trvající déle než 42. týdnů
Riziko pro plod a matku
-pupečníkové komplikace, nedostatečnost placenty
-makrosomie plodu - porodní poranění
-aspirace mekonia, hypoxie plodu
-pokud žena neporodí do 41+3 - indukce porodu
-přenášení je pro ženu stresující - vliv okolí

Krvácení v těhotenství
Placenta praevia (vcestné lůžko)
= vajíčko se uhnízdilo v oblasti dolního děložního segmentu
-krvácení může ohrozit na životě matku i plod
-příznaky - krvácení, může vést k anémii
-dg. - UTZ
-léčba - závisí na intenzitě a stavu plodu vyčkávací postup, SV

Krvácení v těhotenství
Abrupce placenty
= předčasné odlučování lůžka
-odloučená placenta ztrácí svou funkci
-příčiny - preeklampsie, úraz, nejasná příčina
-příznaky - bolest břicha, krvácení, hypoxie plodu, rozvíjející se šok
-dg. UTZ, klinika, KO, hemokoagulační parametry
-léčba - akutní SC

Hypertenze v těhotenství
-až ¼ všech hospitalizací těhotných spojeno s hypertenzí
-příčina až 10% předčasných porodů
-výskyt stoupá (zvyšující se věk rodiček, obezita, přidružené onemocnění)
Rozdělení
-gestační arteriální hypertenze = TK nad 139/89 mmHg, objevuje se po 20.tt, bez proteinurie, po
porodu mizí
-chronická arteriální hypertenze = TK nad 139/89 mmHg, nástup před otěhotněním nebo před 20.tt,
přítomna proteinurie, po porodu nezmizí
-preeklampsie - zvláštní forma těhotenské hypertenze

Preeklampsie
-onemoc. vyvolané těhotenstvím, vzniká po 20.tt
-změny kardiovaskulárního systému
-dává vznik hypertenzi, proteinurii, edémům a následně až spazmus cév - špatné prokrvení orgánů
matky i plodu (ledviny, játra, mozek, plíce, placenta)
-příznaky - tlak nad 139/89, proteinurie, edémy, nauzea, zvracení, laboratorně - vzestup kys.
močové,kreatinu, jaterních enzymů, pokles trombocytů,..)
-léčba - léčba hypertenze (Dopegyt, Vasocardin), prevence křečí, vyrovnávání bilence tekutin,
včasné ukončení těhotenství

Eklampsie
= záchvatovitý stav tonicko - klonických křečí, navazuje na předchozí těžkou preeklampsii
-příčinou je spazmus v CNS - hypoxie - edém mozku - morfologické změny mozkové tkáně
-příznaky - prodromy (neklid, záškuby v obličeji), tonické křeče (postihují svaly hrudníku a
bránice), klonické křeče (tělo se zmítá v nekoordinovaných pohybech), kóma (po probuzení amnézie)

HELLP syndrom
-velmi vážná komplikace v těhotenství
-výrazná mortalita a morbidita (až 40%)
-zvláštní forma preeklampsie - projevuje se hemolýzou, zvýšenými jaterními enzymy, snížením
trombocytů
-nejčastěji u multipar kolem 25. roku, ve 36. týdnu
-příznaky - bolest v epigastriu a pravém podžebří, nauzea, zvracení, malátnost, únava, otoky,
ikterus
-léčba - ukončení těhotenství

Relativní (těhotenská) anémie
-nejčastější druh anémie v těhotenství
-způsobeno sníženou tvorbou železa
-stav většinou dobře kompenzován
-výskyt asi u 30% těhotných v průběhu III. trimestru

Sideropenická anémie
-výskyt nejvíce u žen s rychle po sobě jdoucími těhotenstvími, v další graviditě se projeví
vyčerpané zásoby železa
-příznaky - únava, slabost, nesoustředěnost, ragády koutků
-léčba - preparát železa per os
-při hodnotách hemoglobinu pod 8,8g/dl klesá významně saturace plodu kyslíkem

Trombocytopenie
= snížené množství trombocytů v krvi
Benigní těhotenská trombocytopenie
-léčba není indikována, jen kontrola počtu destiček, porod lze vést vaginálně
Idiopatická trombocytopenická purpura
-většinou asymptomatické, poté se objevují petechie, hematomy, krvácení z dásní
-rizika - krvácení během porodu, krvácení u plodu
-léčba- kortikosteroidy (vysoké dávky 3-5 dní)

Omamné látky v těhotenství
-skutečná incidence drog neznámá
-často nulová prenatální péče
-pokud je těhotenství sledováno - vysoce rizikové gravidity - podvýživa, anémie, hepatitidy B,C,
STD
-drogy procházejí placentou a ovlivňují plod
-přenos HIV a hepatitid na plod

Omamné látky v těhotenství
Opiáty
-hromadí se v PV, plod závislý, u novorozence do 48 hodin novoroz. abstinenční syndrom - křeče
Stimulační drogy (pervitin, kokain)
-tachykardie u matky, zvýšená dráždivost dělohy, chornická hypoxie plodu, nízká porodní hmotnost,
riziko předčasného porodu, v kojeneckém věku syndrom náhlého úmrtí novorozence

Omamné látky v těhotenství
Marihuana
-na plod stejný vliv jako kouření, nižší porodní hmotnost
Nikotinismus
-novorozenci mají nižší porodní hmotnost, jsou dráždivější, více ohroženi syndromem náhlého
Alkohol
-pravidelná konzumace alkoholu v těhotenství - FAS - mikrocefalie, krátký tenký horní ret, nízký
kořen nosu, krátký nos, anomálie uší, poruchy neuropsychického vývoje

Diabetes v těhotenství
-klasifikace - vznik před těhotenstvím (preexistující), vznik v těhotenství (gestační)
-rizikové pro plod i pro matku, vyžaduje specifickou péči
Preexistující DM
-riziko pro plod - 1.trimestr (častější potraty, vznik VVV), novorozenec - diabetická fetopatie,
makrosomie, postižení srdce, novorozenecká žloutenka
-rizika pro matku - zánětlivá onemocnění, preeklampsie, hypertenze,  gestóza, placentární
insuficience
-sledování těhotných s DM - kontrola glykemických profilů (1x týdně), kontrola renálních profilů
(1x tři měsíce), oční vyšetření (1x tři měsíce), kontrola TK a hmotnostního přírůstku

Gestační diabetes mellitus
= porucha glukózové tolerance, která se objevila v těhotenství
-rizikové faktory - obezita, věk nad 25 let, RA, GDM v předchozím těhotenství, porod makrosomického
plodu nebo mrtvého plodu v anamnéze
-dg. - screeningový program
1.screening (do 14.tt), glykemie nalačno, hodnota nesmí přesáhnout 5,1 mmol/l, pokud přesáhne,
opakuje se test další den, opakovaná hodnota normální - oGTT, opakovaná hodnota vyšší - diagnóza
GDM
2.screening (24.-28.tt), oGTT - orální glukózo toleranční test, vyšetření ráno, nalačno, odběry
krve, roztok 75g glukózy, další glykemie za hodinu a za dvě, glykemie by neměla přesáhnout 5,1 -
10,5 - 8,5

Gestační diabetes mellitus
-léčba - dietní režim, zvýšení tělesné zátěže, pokud nedojde k normalizaci - inzulinoterapie
-péče o ženu - častější ultrazvuky (makrosomie plodu), ke konci gravidity častější kontroly (včetně
CTG), porod do 40.tt (intrauterinní úmrtí plodu), po porodu dispenzarizace u diabetologa, po 6
měsících od porodu opět oGTT
-péče o komplikované pacientky přesunuta do perinatologického centra

Urologické onemocnění v graviditě
Cystitida = zánět MM
-příznaky - dysurie, subfebrilie, zkalená moč, hemoragie
-léčba - hospitalizace na odd. rizikových gravidit, klid, teplo, ticho, tekutiny, urologický čaj,
ATB, důležitost močení,
Pyelonefritida = zánět ledvinné pánvičky
-příznaky - febrilie, třesavka, bolest v bederní krajině, dysurie, nauzea, zvracení
-léčba - hospitalizace, klid, teplo, ticho, ATB , sledování stavu (CTG), snížení horečky
(nebezpečné pro plod)
-riziko - růstová restrikce, předčasný porod, intrauterinní úmrtí

Hrozící potrat
= abortus imminens
-příznaky - špinění, pobolívání v podbřišku
-příčina - částečná separace plodového vejce od deciduy retroplacentárním hematomem
-léčba - klidový režim pracovní neschopnost
-inkompetence hrdla bez děložních kontrakcí - na začátku II. trimestru cerclage - steh se
odstraňuje 2 týdny před předpokládaným termínem porodu

Hrozící předčasný porod
-porod do týdne těhotenství 37+0
-příčina předčasného porodu zatím není zcela objasněna ( podílí se především infekce fetomaternální
jednotky, choroby děložního hrdla, odlučování placenty, abnormální implantace plodového vejce,
genetické vlivy, stres matky)
-v ČR incidence předčasných porodů dlouhodobě pohybuje okolo 8 %
-tokolýza - k zastavení nebo zmírnění kontrakční činnosti dělohy - oddálení předčasného porodu (o
řádově dny)
-získání času pro převoz do perinatologického centra
-antenatální podání kortikosteroidů u žen s předčasným porodem snižuje riziko neonatálního úmrtí,
riziko syndromu dechové tísně novorozence a riziko intraventrikulárního krvácení plodu/novorozence,
24. až 35. týdnem těhotenství, pokud očekáváme předčasný porod v nejbližších 7 dnech

Hrozící předčasný porod
-ATB léčba -  snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí
-při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem se provádí odběr stěr z vaginy a rekta ke
stanovení kolonizace Streptococcus agalactiae (GBS)
-ATB profylaxe GBS u předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou je indikovaná, pokud je
předčasný porod je neodvratitelný a nejsou známy výsledky kultivace pro GBS, nebo je těhotná GBS
pozitivní
-antibiotikem první volby je penicilin G i.v., při alergii clindamycin i.v.
-neuroprotekce - magnesium sulfát (MgSO4) prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny,
indikace - hrozící předčasný porod mezi 24+0 až 32+0 týdnem těhotenství

Vícečetné těhotenství
= vývoj v děloze a pozdější porod více než jednoho plodu
-podle počtu plodů mluvíme později o dvojčatech (= gemini), trojčatech (= trigemini), apod.
-vícečetným těhotenstvím je spojeno více komplikací, protože představuje pro organismus větší
nároky, zátěž a riziko, proto ženy s vícečetným těhotenství mají zvýšenou perinatální péči
-výskyt vícečetného těhotenství přibývá, možnost výskytu dvojčat se také zvyšuje, když jeden z
rodičů sám pochází z dvojčat, nebo se dvojčata vyskytují ve větší míře v rodině

Vícečetné těhotenství
-u monozygotních dvojčat je možný vznik zkratového krevního oběhu a rozvine se tak syndrom
feto-fetální krevní transfuze
-jeden plod trpí hypervolemií - přijímá více plodové vody, více živin, a jeho organismus je
přetěžován
-druhý plod trpí hypovolemií, má málo plodové vody, chybí mu živiny, a jeho organismus strádá
-léčba - musí dojít k přerušení přítomných krevních zkratů pomocí laserové koagulace pod
ultrazvukovou kontrolou, jinak může dojít k úmrtí obou plodů

Vícečetná těhotenství
Mateřská rizika
-četnější časné gestózy, vyšší výskyt potratů, častější výskyt anémií a hypertenzí
-zhoršení venózní cirkulace a vyšší tvorba varixů, dechové obtíže kvůli výše uložené bránice
-častější výskyt příznaků preeklampsie
Rizika pro plod
-syndrom mizejícího dvojčete (zhruba od 10. týdne se vyvíjí těhotenství jako jednočetné)
-vyšší riziko úmrtí plodů (nejvyšší riziko je kolem 28. týdne u monochoriálních, u bichoriálních
narůstá riziko s vyššími stádii gravidity)
-asymetrický intrauterinní vývoj plodu - rozdílný vývoj obou plodů, jeden je přetěžován, druhý
strádá
-syndrom transfuze mezi dvojčaty
-předčasný porod - časnější odtok plodové vody a předčasný porod představuje pro plody značné
rizika (více než 50% dvojčat se narodilo před 37. týdnem)

Vícečetná těhotenství
-prenatální péče u vícečetného těhotenství určitá specifika
-do 14. týdne je potřeba určit podle sonografického vyšetření chorionicitu a amnionicitu
-během prenatální péče je potřeba klást důraz na - včasnou diagnostiku množství plodů a určení
množství plodových obalů a placent, včasnou diagnostiku vrozených vad a komplikací, včasnou
diagnostiku hrozícího předčasného porodu
-frekvence prenatálních kontrol je častější a jsou více individuální než u jednotného těhotenství
-četnost ultrazvukového vyšetření u monochoriálních jsou každé dva týdny, předporodní
kardiotokografické monitorování je zavedeno od 36. týdne

Vícečetná těhotenství
Porod
-spontánním vaginálním porodem se mohou narodit dvojčata bi-bi (nejlépe při poloze hlavičkami
dolů), a mono-bi (zde je nutný informovaný souhlas se spontánním porodem)
-ostatní případy a více než dvojčetné těhotenství se rodí císařským řezem
-pokud se setkáme, že jsou v děloze dvojčata bi-bi a jedno je v poloze hlavičkou dolů a druhé
koncem pánevním, tak se přikláníme k plánovanému císařskému řezu, jedná se o tzv. kolizní postavení
obou plodů