Urogynekologie Mgr. Štěpánka Vybíralová Urogynekologie -interdisciplinární obor, který spojuje znalosti a dovednosti gynekologů a urogynekologů -diagnostika a následná konzervativní nebo operační léčbě inkontinence Inkontinence = jakýkoliv stav, při kterém dochází k nechtěnému úniku moči -není nemocí, ale příznakem, který může mít různé příčiny -inkontinentní pacientky zažívají pocit ztráty společenské role, ztrácejí společenské kontakty, omezují duševní i tělesnou aktivitu -vysoké procento žen nevyhledá lékařskou pomoc a spoléhá na hygienické pomůcky -incidence vysoká, téměř každá druhá žena udává někdy v průběhu svého života obtíže s udržením moči Inkontinence - rizikové faktory -věk - incidence stoupá s věkem, hlavně nad 65 let -nadměrná fyzická aktivita (gymnastika, kulturistika) -těžká fyzická práce -špatná životospráva (kofein, sycené nápoje) -obezita (vysoké BMI zvyšuje riziko) -parita s vyšším počtem vaginálních porodů se riziko zvyšuje, význam má i porodní hmotnost porozených dětí, extrakční vaginální operace, SC riziko vzniku snižuje Inkontinence - klasifikace Absolutní -vrozené - ektopický útvar, abnormality -získané - uretrální píštěle, poranění během operace Relativní -stresová inkontinence - únik malého množství moči při zvýšeném tlaku -urgentní inkontinence - skoková urgence -overflow inkontinence - moč mimovolně odtéká z přeplněnného MM -reflexní inkontinence - naprostá ztráta kontroly mikce Stresová inkontinence -mimovolný únik moči, při kterém intravezikální tlak převýší tlak intrauretrální bez současného stahu svalstva stěny měchýře -únik malého množství moči při zvýšeném tlaku (kašel, kýchnutí, námaha) -příčiny - zvýšení abdominálního tlaku, intravezikální tlak (tlak MM) je větší než uzavírací tlak uretry, insuficience sfinkteru - nedostatečnost svěrače (stav trvale otevřeného vnitřního uretrálního ústí) -prevence - zabránění obezity, těžké fyzické práce nevhodné pro ženy, chornická obstirpace, chornický kašel, spont. vedené porody plodů nad 4 kg -léčba - redukce hmotnosti, Kegelovy cviky, elektrostimulace, vaginální pesar, farmakoterapie, chirurgická léčba (TVT,TOT páska) Urgentní inkontinence -projevuje se spontánní nebo vyprovokovanou kontrakcí MM během plnící fáze, provázeno silným nucením, kterou pac. nemůže potlačit -intenzita urgence je skoková -příčiny - vznik v rámci syndromu hyperaktivního MM, infekce MC, anatomicky blízká nádorová onemoc. -prevence není -léčba - nefarmakologické metody (regulace pitného režimu, trénink MM, Kegelovo cviky, behaviorální techniky - obnovení kontroly mikčního reflexu), pac. si vede mikční deník - dále postupné prodlužování intervalu (optimálně 3-4 hodiny), elektrostimulace, farmakologická léčba, symptomatická léčba Over-flow a reflexní inkontinence Over-flow inkontinence -akutní nebo chronický stav, při kterém dochází k retenci moči a moč odtéká samovolně z přeplněného měchýře -vzniká nejčastěji při sestupu gynekologických orgánů nebo po porodu jako přechodný stav Reflexní inkontinence -naprostá ztráta volní kontroly aktu mikce, aktivita mikčního centra není tlumena z vyšších center NS (např. po úrazu míchy) Vyšetřovací metody v urogynekologii Anamnéza -důležitá pro získání informací o potížích pacientky -trpělivost personálu -základ diagnózy, umožňuje zahájit terapii a ev. naplánovat další vyšetření -osobní anamnéza (pracovní zátěž, rodinný a sexuální život, léky, prodělané operace, uro a gyn onemoc. - průběh, léčba, počet a průběh porodů, urogyn problematika - hematurie, dysurie,...) -používají se standardizované dotazníky (Gaudenzův dotazník) - ulehčuje lékaři orientaci v problémech pac. Vyšetřovací metody v urogynekologii Fyzikální vyšetření -stanovení BMI a posouzení mobility -sledujeme specifické příznaky a patologické stavy (macerace kůže rodidel, fluor, zápach apod.) -posuzujeme defekty závěsu pochvy a dělohy v klidu a při zátěži (při zatlačení) -při gynekologickém vyš. možno popsat stav uložení pánevních orgánů -posouzení defektů pánevního dna -posouzení uložení a pohyblivosti uretry Vyšetřovací metody v urogynekologii UTZ -MM - určení množství reziduální moči, hodnocení tloušťky MM -vesikalizace - otevírání vnitřního ústí uretry, fyziologicky na počátku mikce, jinak je povážována za poruchu svěrače močové trubice -sfinkter uretry - hodnotíme stav, je možné změřit jeho plochu, pomocí dopplerovského zobrazení i jeho prokrvení -měření rezidua moči po vymočení Vyšetřovací metody v gynekologii Laboratorní vyšetření -vyšetření močového sedimentu -bakteriologické vyšetření moči (při nálezu) Cystouretroskopie -endoskopické vyšetření MM a močovodu prováděné flexibilním cystoskopem Stres-test -při náplni MM kolem 200 ml vyzveme pac., aby rozkročila nohy, mírně pokrčila kolena (postoj vede k vyřazení účinku pánevního svalstva) a zakašlala -pozitivní test je v případě úniku moči (vhodné umístit pod pac. podložku) Vyšetřovací metody v urogynekologii Q - tip test -orientační posouzení uretry a mobility -zavedeme sterilní lubrikovanou štětičku od uretry na úroveň hrdla MM a vyzveme pac. k zatlačení -rotační pohyb štětičky kolem symfýzy měříme vůči horizontále úhloměrem -měření provádíme v klidu a při zatlačení -změna větší než 30 stupnů svědčí pro hypermobilitu uretry -nelze využít pro stanovení diagnózy stresové inkontinence -využití spíše k predikci možného selhání antiinkontinentní operace Vyšetřovací metody v urogynekologii Urodynamické vyšetření cystometrie - zkoumá chování močového měchýře a močové trubice při postupném plnění sterilním fyziologickým roztokem, sledujeme při jakém objemu začíná pac. vnímat náplň, kdy by normálně vyhledala toaletu a jaká je kapacita MM uretrální profil - při postupném vytahování cévky jsou snímány tlaky v MM a v močové trubici, výsledkem jsou informace o funkci stěny močové trubice uroflowmetrie - v závěru pac. vymočí objem MM do speciální toalety, která umožňuje změřit vymočený objem v závislosti na čase - maximální a průměrnou rychlost průtoku, vyš. je nebolestivé, cévka zavedená do MM a snímač tlaku do konečníku (v obou případech se užívají sterilní tenké cévky), podmínkou vyš. je negativní kultivace moči a cytologie Vyšetřovací metody v urogynekologii Elektromyografie -měření změn elektrických svalových potenciálů -umožňuje detailnější rozbor především detrusorové nestability, v praxi není více rozšířena Pad - weight test (PW test) -principem je vážení vložek za určité časové období -zvýšení hmotnosti - vyšší stupeň závažnosti inkontinence -rutinně jednohodinový PW test -před testem pac. nemočí, poté po dobu jedné hodiny provádí předem určenou pohybovou aktivitu -před a po uplynutí doby jsou vložky převáženy Vyšetřovací metody v urogynekologii Mikční deník -informace o příjmu tekutin za 24 hodin -epizody urgence a močení -informace o mikčních intervalech a porcích moči -další fáze - mikce podle hodin, cílem je postupné prodlužování intervalu močení a potlačení urgence -optimální interval je 3-4 hodiny mezi jednotlivými mikcemi Chirurgické metody léčby TVT páska (tahuprostá vaginální páska) -vytváří stálou podporu močové trubice, tím zabraňuje nekontrolovatelnému úniku moči -miniinvazivní výkon, trvá cca 30 min., v celkové anestezii -před operací pac. podstoupí urodynamické vyšetření -předoperační příprava - pac. lačná, oholená, vyprázdnění střev (Picoprep, Bisacodyl), premedikace dle ARO Chirurgické metody léčby TVT páska -průběh operace - zavedení pásky zahrnuje dva malé řezy (každý v délce 0,5 cm) v podbřišku a 1,5 cm podélný řez v přední stěně pochvy, páska se pomocí ostrého zavaděče umístí pod močovou trubici a řezy v podbřišku se vyvede a následně se oba tyto konce zkrátí a zanoří, cystoskopická kontrola kvůli možnosti poranění měchýře při výkonu, na závěr operace je provedena tamponáda pochvy, aby se tlakem na ránu zmírnily případné otoky či krvácení, obvykle se též ponechává katetr v močovém měchýři (do dalšího dne) -před propuštěním pacientky vyndání tamponády, PMK ex - kontrola mikce https://www.youtube.com/watch?v=apqdAy9h5pw Chirurgické metody léčby TOT páska / TVT-O pásla (transobturatorní páska) -zavedení syntetické nevstřebatelné pásky pod močovou trubici a její vyvedení kolem dolních ramen stydké kosti do oblasti třísel -stejný princip jako TVT, rozdíl zavedení přes třísla https://www.youtube.com/watch?v=iqzM_R9wBoM Chirurgické metody léčby Bulkamid -předoperační příprava - vyprázdnění střev, pac. oholena, analgetika -operace se provádí v celkové nebo lokální anestezii -po desinfekci je do močové trubice a močového měchýře zavedena optická kamera (uretroskop) -do oblasti přechodu močové trubice a močového měchýře se poté pod sliznici močové trubice aplikuje 1-2ml gelu -gel je nevstřebatelný a způsobí zúžení močové trubice, které pomáhá udržení moči při stresových manévrech (zvedání břemen, kýchnutí, kašlání sport…) -funkčnost gelu je individuální, většinou dva roky, v případě potřeby je možné jej aplikovat znovu https://www.youtube.com/watch?v=6TCGosnLvTU Podíl sestry na diagnostice a léčbě -odběr anamnézy -informace o způsobu provedení odběrů, výkonů a léčby -odběry krve, moči, cévkování, stěry z uretry -podpora klientky -edukace o zdravém životním stylu -edukace o pitném režimu - neomezovat tekutiny kvůli častému močení -doporučit cviky na posílení pánevního dna Edukace v oblasti prevence močové inkontinence -úprava pitného režimu - malé dávky po celý den, omezit nápoje obsahující kofein (káva, černý čaj) a alkohol -vyvážená strava, omezení kořeněných jídel, omezit sůl, zařadit více ovoce a zeleniny (vyhnout se citrusům - dráždí stěny MM a vyvolávají nucení na močení), zařadit potraviny bohaté na vlákninu -užívání potravinových doplňků (extrakt z brusinek, dýňová semínka) -redukce hmotnosti (spolupráce s dietology a nutričními terapeuty) -pohybové aktivity, cvičení na zpevnění pánevního dna, trénink MM (přesně stanovené intervaly, kdy chodit močit - prodlužování intervalů) -eliminace kouření - chronický kuřácký kašel má negativní vliv na MM -vhodný výběr absorpčních pomůcek -zvýšená hygienická péče (časté sprchování, speciální intimní mýdla), minimalizovat kožní problémy spojené s inkontinencí (opruzeniny)