ETIKA V URGENTNÍ MEDICÍNĚ?
SOUČÁST KAŽDODENNÍ PRAXE
JANA ŠEBLOVÁ
Urgentní příjem ON Kladno / Urgentní příjem a LSPP dětí FN Motol
PŘI ZACHRAŇOVÁNÍ ŽIVOTŮ NENÍ NA ETIKU ČAS!
OPRAVDU???
?
NEJISTOTA
KONFLIKT HODNOT
ČTYŘI ZÁKLADNÍ ETICKÉ PRINCIPY
AUTONOMIE
Respekt k preferencím pacienta
Dříve vyslovená přání
Informovaný souhlas
NON-MALEFICIENCE
DNAR – DNA-CPR
Allow natural death
Ukončit/nazahájit marnou léčbu
Paliativní péče
BENEFICIENCE
Snaha léčit a zachránit život
Prognostikace
– individualizovaná péče
SPRAVEDLNOST A ROVNÝ
PŘÍSTUP KE ZDROJŮM
Žádná diskriminace na základě
věku, pohlaví, národnosti,
etnicity, náboženství,
sociálního postavení….
Obecně otázka alokace zdrojů
ETICKÁ ROZHODOVÁNÍ V KLINICKÉ PRAXI
NA ČEM ZÁVISEJÍ V KONKRÉTNÍM PŘÍPADĚ?
OSOBNOST
PACIENTA
KULTURA
HISTORIE
NÁBOŽENSTVÍ
LEGISLATIVA
MEDICÍNSKÉ
A
TECHNOLOGICKÉ
MOŽNOSTI
ETICKÁ ROZHODOVÁNÍ V DNEŠNÍM KONTEXTU
NEZBYTNÁ
VEŘEJNÁ
DISKUZE!
STŘEDEM LÉČBY
PACIENT
AUTONOMIE
STŘEDEM LÉČBY
ZDRAVOTNÍK
BENEFICIENCE?
PRINCIPY KLINICKÉ ETIKY
• LÉKAŘSKÉ INDIKACE
• Souhrn informací vedoucí k postupům diagnostiky, terapie a
péče u konkrétního pacienta = odborná medicínská
problematika, povaha a naléhavost problému
• PREFERENCE PACIENTA
• Osobní volby pacienta – nikoliv to, co si myslí zdravotníci
• KVALITA ŽIVOTA
• Velmi obtížné hodnotit u druhého člověka
• KONTEXTUÁLNÍ OTÁZKY
• Všechny ostatní sociální a další aspekty, včetně systému
zdravotní péče, kultury, náboženství….týká se pacienta, rodiny,
zdravotníků
PŘÍJEM MLADÉHO MUŽE NA URGENTNÍ PŘÍJEM
23 let, základní onemocnění m. Werdning-Hoffmann
spinální svalová atrofie, dědičné degenerativní onemocnění
ANAMNÉZA A STAV PŘI PŘÍJMU
• NO: asi 4 dny viróza, léčen doma symptomaticky – antipyretika,
antitusika, běžně prodávaná mukolytika
• A: DC průchodné, zahleněný
• B: df 52/min., zatahuje měkké části, sat. 88 % bez O2, bez cyanózy, hrubé
exspirační vrzoty a vlhké chropy difuzně, hrudník deformovaný gibem
• C: AS – ozvy při tachykardii nehodnotitelné, tf 190/min., TK 90/50
• D: GCS 415, zornice iso, končetiny spastické, pohybová reakce obtížně
hodnotitelná
• E: tt 38,7 deformity hrudníku, atrofie svalstva, kůže bez exantému, břicho
měkké, bez rezistence, nereaguje bolestivě, DKK bez otoků, ostatní viz
výše
KDE BUDE PROBÍHAT STABILIZACE PACIENTA NA UP?
1. dáte na doporučení sester a uložíte pacienta na
samostatný pokojík expektační části UP, kde bude
v klidu s matkou, na kterou je fixován
2. Dáte pacienta na halu UP na monitorované lůžko
3. Dáte pacienta na crash-box, kde je veškeré
vybavení pro invaze a případnou resuscitaci
CO DÁL aneb KAM S NÍM?
• Pacientovi jste podali bronchodilatancia nebulizací, podařilo se
zajistit přístup do oběhu, při současné oxygenoterapii se stav velmi
mírně zlepšuje, tf je 140/min., saturace O2 98 %, částečně ustupuje a
pacient začíná odkašlávat .
• Budete nyní řešit umístění pacienta.
1. Vyčkáte na výsledky laboratoře včetně detekce
chřipkových virů (kazuistika z doby před covidem-
19)a jste ochotni se domluvit s rodiči na domácí
péči
2. Začnete jednat se standardním oddělením (plicní,
interna, neurologie?)
3. Začnete řešit umístění pacienta do intenzivní péče
PLÁN PÉČE A INFORMOVANÝ SOUHLAS:
S KÝM A KDY BUDETE PROBÍRAT?
• Vzhledem k základnímu onemocnění pacienta je pravděpodobná
další progrese respirační insuficience a bude potřeba učinit
rozhodnutí o způsobu ventilace
• NIV – asi nevhodné pro svalovou slabost, OTI + UPV?
1. Rozhodovat budou zdravotníci na JIP –
ošetřující lékař, primář a tým sester
2. Nechají se rozhodnout rodiče
3. Plán a možnosti se proberou s pacientem
AUTONOMIE PACIENTA V PODMÍNKÁCH AKUTNÍ A
URGENTNÍ PÉČE – INFORMOVANÝ SOUHLAS
• Časová naléhavost rozhodovacích procesů + nedostatek informací
• Informovaný souhlas/nesouhlas = vyjádřením práva na sebeurčení
• Písemný
• Ústní
• konkludentní
• Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb.)
• Zákon 372/2011 Sb. O zdravotních službách
• Nelze vyžadovat léčbu non lege artis nebo nezákonné postupy
PODMÍNKY SOUHLASU/NESOUHLASU
• Rozhodovací kapacita – kognitivní i afektivní funkce
• Dynamický proces
• Orientační vyhodnocení rozhodovací kapacity
1. Schopnost přijímat informace
2. Schopnost informace zpracovat a porozumět obsahu
3. Schopnost uvažovat
4. Schopnost provést a formulovat volbu
• Pacienti s mírným kognitivním deficitem nebo pacienti s
psychiatrickou diagnózou
• Děti a dospívající a osoby s omezenou způsobilostí k právním
úkonům
ODMÍTNUTÍ PÉČE – NEGATIVNÍ REVERZ
• Podmínkou je opět rozhodovací kapacita
• OPAKOVANÉ poučení pacienta a vysvětlení dopadů na zdraví
v případě odmítnutí léčby
• Možnost klást doplňující otázky
• VŽDY PÍSEMNÝ!
• Podpis (+ datum, čas):
• Pacienta, odmítá-li, pak:
• Svědka (rodinný příslušník, jiná osoba na místě, PČR apod.,
zdravotník z oš. týmu)
• Lékaře nebo zdravotnického pracovníka, který (v rozsahu svých
kompetencí) pacienta poučil a přijímá reverz
PÉČE BEZ SOUHLASU
Zdravotnická dokumentace + do 24 hod. hlášení soudu
• Je potřeba okamžitého zákroku, ve prospěch zdraví a
záchrany života, a nelze souhlas získat (přepokládaný
souhlas = „v nejlepším zájmu pacienta“)
• Hrozí závažné následky nebo úmrtí
• Okamžitá léčba je může odvrátit
• Musí být poskytnuta bezodkladně
• Ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo
okolí, jeví známka duševní choroby, je pod vlivem návykové
látky
• Hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak
• Zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a
zároveň neumožňuje vyslovení souhlasu
DVA ZPŮSOBY JAK DO BUDOUCNOSTI ROZHODNOUT
O SVÉM VLASTNÍM LÉČENÍ
DŘÍVE VYSLOVENÁ PŘÁNÍ – právní dokument
• MUSÍ EXISTOVAT
• MUSÍ BÝT PLATNÁ
• MUSÍ BÝT V KONKRÉTNÍ SITUACI POUŽITELNÁ
ZÁSTUPNÝ SOUHLAS – OSOBA URČENÁ PACIENTEM
• JE DŮLEŽITÉ, ABY RODINNÍ PŘÍSLUŠNÍCI A BLÍZCÍ PACIENTA DOBŘE
ROZUMĚLI JEHO/JEJÍM PŘÁNÍM A PREFERENCÍM
• NEMĚLO BY DOCHÁZET K VOLÁNÍM NA TÍSŇOVOU LINKU „PRO
JISTOTU“
DŘÍVE VYSLOVENÁ PŘÁNÍ
• Dokument je k dispozici
• Jasně vymezená péče, kterou si pacient přeje nebo naopak
nepřeje a situace, kdy by měla přání vstoupit v platnost
• Ověřený podpis pacienta, poučení lékařem
• Časově neomezený
• Nelze sepsat za nezletilého nebo za osobu s omezenou
způsobilostí k právním úkonům
• Nesmí nabádat k úkonům, které by vedly k aktivnímu
způsobení smrti nebo pokud by splnění ohrozilo jiné osoby
INDIKACE A KONTRAINDIKACE KPR
VERSUS
INDIKACE PALIATIVNÍ PÉČE
„Medicína jako věda nejistoty a umění pravděpodobnosti“…
Legislativní rámec, odborná doporučení, protokoly
Anamnéza
Kvalita života před zástavou
Předpokládaná kvalita po případné úspěšné KPR???
Prognózování – nejdříve 72 hodin od ROSC
Definice „marné léčby“ v podmínkách urgentní medicíny
ROZHODNUTÍ
BĚHEM 10 VTEŘIN!
TEORIE versus OTÁZKY V PRAXI
EMS 2016 Copenhagen
NEPŘIMĚŘENÁ KPR A OTÁZKY:
ZAHÁJIT? NEZHÁJIT? UKONČIT? DŘÍVE VYSLOVENÁ PŘÁNÍ?
„NEPŘIMĚŘENÉ“ RESUSCITACE, ZAHÁJENÍ KPR
Důvody zahájení jiné než medicínské (organizačně-právní, psychologické apod.)
Okolnosti zástavy
(rytmus, etiologie,
časové faktory aj.)
Charakteristiky
pacienta (věk,
komorbidity, kvalita
života před NZO aj.)
Místo zástavy a
laická KPR před
ZZS
Osobnost
poskytovatele
(zkušenosti,
postoje)
Právní a organizační
aspekty
(kompetence,
protokoly, obavy ze
stížností aj.)
PŘÍTOMNOST PŘÍBUZNÝCH U KPR BLÍZKÉ OSOBY
Postoje poskytovatelů ke KPR, 2011, 429 respondentů UP a ZZS
statisticky vysoce významný rozdíl mezi UP a ZZS
p= 0,001 (párový t-test)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
ano
nevadí
ne
nevím
UP (104) ZZS (310)
ZZS (310) 6% 33% 46% 15%
UP (104) 2% 14% 70% 14%
ano nevadí ne nevím
PŘÍTOMNOST PŘÍBUZNÝCH U KPR BLÍZKÉ OSOBY
Postoje poskytovatelů ke KPR, 2011, 429 respondentů UP a ZZS
Důvody případné přítomnosti příbuzných
121
158
133
177
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
transparentnost postupu sdílení kritické chvíle nemožnost vykázat čas na přijetí
Rizika případné přítomnosti příbuzných u KPR
132
239 238
184
0
50
100
150
200
250
300
riziko stížností traumatizace příbuzných nepřehlednost situace psychická zátěž týmu
ZÁKLADY PALIATIVNÍ PÉČE A LÉČBY BOLESTI
PALIATIVNÍ PÉČE V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
• Kontrola symptomů s cílem zajistit kvalitu života, důstojnost a
komfort
• Bolest, dušnost, zvracení, křeče, příznaky dehydrace, malnutrice –
akutní stavy, které vedou k aktivaci záchranného řetězce
ROZHODOVÁNÍ PŘI NEDOSTATKU ZDROJŮ
SPRAVEDLIVÁ ALOKACE Z HLEDISKA KOMUNITY
MU S VELKÝM POČTEM ZASAŽENÝCH KOMPLEXNÍ A KATASTROFICKÉ MU
TŘÍDĚNÍ - TRIÁŽ
• V okamžiku nepoměru mezi
počtem poraněných/zasažených a
lidskými i materiálními zdroji
• Běžný provoz – HPO (např. velká
dopravní nehoda aj.) – komplexní
katastrofy (pandemie, nukleární
válka)
• Odborný zdravotnický postup –
fyziologické parametry,
pravděpodobnost přežití, nesmí
být diskriminace
• U komplexních dříve nebo později
přechod na medicínu katastrof a
snížení standardu péče
VEŘEJNÁ DISKUZE
nezbytná – zakázka ze strany veřejnosti a politiků
• „Kritické rozhodovací procesy nemohou být prováděny na
individuálním základě případ od případu. Lékaři nikdy nesmí
být postaveni do pozice nezbytnosti odmítnutí péče pro
nedostatek zdrojů bez vodítka politického konsensu nebo
protokolu. Z tohoto důvodu musí probíhat široká diskuze mezi
poskytovateli urgentní péče, personálem, vedením
zdravotnických zařízení, vedením jednotlivých církví a
medicínskými etickými komisemi před možným teroristickým
útokem.
Pesik N, Keim ME, Iserson KV: Terrorism and the ethics of
emergency medical care. Ann Emerg Med. June 2001;37:642-646
ZRANITELNÉ SKUPINY A ZDRAVOTNÍ PÉČE
• Hodnotit výhradně medicínské faktory, nikoliv
ne/poskytovat péči na základě věku, pohlaví, rasy,
národnosti, náboženství, socioekonomického statusu,
příslušnosti k minoritám….)
• PŘEDSUDKY – nehodnotit způsob života, ale zdravotní stav
STŘET ZÁJMŮ
• Pracovní / úřední / smluvní a jiné povinnosti jednotlivce
nebo organizace v rozporu se soukromými zájmy
• Nevhodné ovlivnění profesionálního úsudku jinou motivací,
např. profesními ambicemi, osobními zálibami apod.
• Regulace:
• Legislativní (trestní zákon – úplatky)
• Etické kodexy profesních komor a jiných organizací
• V medicíně – 3 oblasti:
• Ovlivnění klinických rozhodovacích procesů v péči o pacienty
• Vzdělávání
• Lékařský výzkum
VÝZKUM V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
• Mezinárodně platné etické kodexy:
• Norimberský kodex z roku 1949 – základní etické zásady
• Helsinská deklarace WMA – první text 1964, poslední aktualizace
2013
• Dobrovolnost zapojení subjektů je základním principem
• Nesmí být na jednotlivcích ze zranitelných nebo ohrožených
skupin
• Zkoumá-li se stav, kdy není možno souhlas získat
(bezvědomí, KPR) – odložený souhlas nebo výjimka udělená
etickou komisí, za podmínek:
• Zkoumané osoby jsou v život ohrožujícím stavu s nutnou intervencí
• Současná léčba není dostatečně účinná
• Odůvodněný předpoklad, že výsledky studie mohou léčbu zlepšit
ČASTÉ SITUACE NEJISTOTY A KONFLIKTŮ
• Kardiopulmonální resuscitace
• Zahájení, nezahájení, ukončení
• Rozsah a úroveň poskytované péče
• Problematické sociální skupiny, pacienti s kognitivním nebo
pohybovým omezením, v režimu pohotovostních služeb, střídání
směn…
• Indikace a kontraindikace náročných (operačních) výkonů
• Vzhledem k předchozí a budoucí kvalitě života
• Fenomén „posledního volného lůžka“ na JIP
• Míra přípustného rizika
• Postup a zdravotní péče po podepsání negativního reverzu
seblova.jana@gmail.com