JE V URGENTNÍCH SITUACÍCH A BĚHEM KATASTROF ČAS NA ETIKU? JANA ŠEBLOVÁ XXIX. Dostálovy dny urgentní medicíny 24. – 26. 10. 2023 OSTRAVA KLINICKÁ ETIKA = ETIKA A MEDICÍNA JAKO SPOJENÉ NÁDOBY Medicínská indikace Benefit/risk ratio Pravděpodobnost úspěchu léčby Seznámení pacienta s možnostmi léčby Společné definování cílů Rozhodnutí ČTYŘI TÉMATA KLINICKÉ ETIKY diagnostické a terapeutické intervenceLékařské indikace pacientova volba léčby – v reálném čase nebo prospektivně (dříve vyslovená přání) zástupný souhlas Preference pacienta charakteristiky pacientova života před a po léčběKvalita života rodinné, sociální, institucionální, finanční a zákonné danosti vztažené ke konkrétnímu pacientovi Kontextuální charakteristiky MEDICÍNSKÉ INDIKACE Principy beneficience a non-maleficience Jaký je pacientův medicínský problém? Je kritický (emergentní), urgentní, akutní, chronický, opakující se, terminální? Za jakých okolností není kurativní postup indikován? Jaké jsou pravděpodobnosti úspěchů jednotlivých možností léčby? Jak může pacient profitovat z lékařské a ošetřovatelské péče? Jak můžeme omezit následky nemoci a léčby? PREFERENCE PACIENTA Princip respektu k autonomii Byl pacient informován o benefitech a rizicích, pochopil tyto informace a vyslovil svůj souhlas? Je pacient mentálně schopen a legálně kompetentní? Nebo je zde pochybnost o jeho mentální a legální kompetentnosti? Pokud je pacient mentálně kompetentní, jaké preference ohledně léčby pacient má? Pokud není schopen se vyjádřit, vyjádřil někdy dříve nějaké preference? Kdo může místo pacienta rozhodnout? Proč pacient nemůže nebo nechce spolupracovat s lékařem? KVALITA ŽIVOTA Principy beneficence a nonmaleficence a respekt k autonomii Jaké jsou vyhlídky k návratu do normálního života Jaké jsou fyzické, mentální a sociální deficity, které může léčba pacientovi přinést, i když bude úspěšná? Kdo posuzuje kvalitu života (ne/přijatelnost) pro pacienta, nemůže-li se vyjádřit sám/sama? Vyplývají z hodnocení kvality života odlišné terapeutické přístupy u konkrétních pacientů? Jaké je zdůvodnění ukončení život udržující terapie, která je shledána neúčelnou (= bez naděje na úspěch)? OSTATNÍ KONTEXTUÁLNÍ CHARAKTERISTIKY Principy spravedlnosti a rovnosti Existují v rámci konkrétního případu profesní nebo obchodní zájmy, vytvářející konflikt zájmů v rámci klinické léčby? Existují nějaké další strany (mimo lékaře a pacienta), mající svůj zájem v klinickém rozhodování, např. rodina? Existuje nějaký limit důvěrnosti vůči pacientovi ve vztahu k oprávněným zájmům třetích stran? Existují finanční faktory, které vytvářejí konflikt zájmů v klinickém rozhodování? OSTATNÍ KONTEXTUÁLNÍ CHARAKTERISTIKY Principy spravedlnosti a rovnosti Existuje problém v alokaci vzácných zdrojů? Existují nějaké náboženské aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí? Existují nějaké legální aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí? Existují zvláštní specifické zájmy klinického výzkumu nebo výuky, se kterými může být zájem pacienta v konfliktu? Existují aspekty ve vztahu k veřejnému zdraví a bezpečnosti, jimiž mohou být klinická rozhodnutí ovlivněna? Existují nějaké konflikty zájmů uvnitř institucí a organizací (např. v nemocnicích), které mohou ovlivnit klinická rozhodnutí a prospěch pacienta? DOPRAVNÍ NEHODA - POSTUP PNP A TRIÁŽ • 8-letý chlapec – chodec, sražený motocyklem na přechodu v rychlosti cca 80 km/hod., doprovázený otcem • ALS TEAM (2 záchranáři nebo lékař a záchranář), sanitní vůz ZOS vysílá, dojezd do 15 min. • Pacient 1- chlapec 8 let • GCS 111,otevřená fraktura kalvy, výhřez mozkové tkáně, bilaterálně mydriáza, nepravidelná dechová aktivita 8/min., bez hmatného pulsu, ECG: širokokomplexová bradykardie • Pacient 2 – muž 32 let, řidič motocyklu • Bledý, při vědomí, klidově dušný, df 32/min., hypotenze, tachykardie 140/min., bolest hrudníku a břicha. Bez známek fraktur dlouhých kostí, bez zevního krvácení • Pacient 3 – muž 40 let, otec • GCS 456, VF bez alterace, bez známek zranění, známky akutní stresové reakce, křičí, na řidiče motocyklu i na posádku verbálně agresivní DOPRAVNÍ NEHODA - POSTUP PNP A TRIÁŽ • Medicínské indikace? • Jaké jsou priority jednotlivých pacientů? • P1 read P2 yellow P3 green P4 dead/expecant • Jak budete postupovat ve dvoučlenném týmu? • Jak se postup změní po dojezdu další posádky?? • Změnil by se Váš postup, pokud by u pacienta 1 byla asystolie? • Změnil by se Váš postup, pokud by šlo o dopravní nehodu s celkovým počtem 25 zasažených? NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE • 8-letá dívka přivezena v doprovodu otce na dětský urgentní příjem. Otec slyšel pád, dívka nalezena pod schody, zastiženy generalizované křeče s přechodnou poruchou vědomí, zmatená. Rodiče rozvedení, dítě ve střídavé péči. • Bez známek zranění, přetrvává mírná zmatenost, GCS 446, amnezie na příhodu, zornice symetrické, foto + , orientačně motorika bez lateralizace • V dokumentaci nacházíte, že před rokem prodělala epizodu křečí, ale nebyla dovyšetřena (CT, MRI, EEG atd.), matka ji vzala druhý den hospitalizace domů na negativní reverz. Medikaci žádnou neužívá. • Po 20 minutách přijíždí matka, odmítá diagnostiku a léčbu, vyžaduje opět propuštění na negativní reverz, říká, že ví, že její dítě epilepsii NEMÁ. Otec naopak hospitalizaci a vyšetření požaduje. NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE • Lékařské indikace: • Jaká je urgence vyšetření, léčby a jaká je indikace hospitlaizace? • Etické aspekty: • Informovaný/zástupný souhlas, sdílené rozhodování • Konflikty: matka – otec, rodiče – zdravotníci, dítě – rodiče, dítě - zdravotníci • Legislativa: • Právní předpisy • Psychologické: • Jak zvládnout situaci (záleží to jen na nás?)? NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE KDO BUDE ROZHODOVAT O DALŠÍM POSTUPU DIAGNOSTIKY A LÉČBY? 1. MATKA 2. OTEC 3. DÍVKA 4. LÉKAŘ/KA 5. SOUD • Změnilo by se něco, kdyby bylo dívce 16 let? Za týden 18? • Změnilo by se něco, kdyby dítě bylo v péči matky, ale otec měl soudně určený styk s dítětem každý druhý víkend? • Změnilo by se něco, kdyby matka nedorazila na urgentní příjem, ale druhý den, tak jako před rokem? MENTÁLNÍ A POHYBOVÉ POSTIŽENÍ PŘI DMO • Mladý muž, 24 let s DMO a Westovým syndromem, kvadrupareza, těžká mentální retardace, v péči rodiny, velmi kvalitní ošetřovatelská péče • Nedávno opakovaný pobyt na ARO oddělení, v posledních letech postupná progrese stavu, opakované septické stavu, vyživován PEG • V dokumentaci záznam o informování rodičů o závažnosti stavu jejich syna a o tom, že další intenzivní péče NENÍ indikována • Volání na linku 155: „Syn měl poslední dny kašel a zvýšenou teplotu, teď ho nemůžeme probudit!!!“ • Posádka s lékařem přijíždí na místo, bezvědomí, bezdeší, emočně velmi vypjatá situace: „Proboha zachraňte Tomáše, zachraňte ho za jakoukoliv cenu, přece o něj nemůžeme přijít, nemůžeme bez něj žít….“ MENTÁLNÍ A POHYBOVÉ POSTIŽENÍ PŘI DMO • Medicínské indikace a kontraindikace : • Život zachraňující výkony u progresivního život limitujícího onemocnění? • Příčina poruchy vědomí? – např. sepse vs. obstrukce DC • Kvalita života • Kdo a kdy ji hodnotí a kdo rozhoduje? • Preference pacienta versus preference rodičů • jejich emoční potřeby • Kontextuální charakteristiky • Psychologické aspekty • Legislativa – rozhodování o DNR KPR: ANO NEBO NE? PRAKTICKÉ METODY PRO ZLEPŠENÍ V ROZHODOVÁNÍ V ETICKÝCH DILEMATECH • Diskuze případů s kolegy nebo při supervizi • Formální nebo neformální • Popis jednotlivých kroků v rozhodovacím procesu se zvažováním hodnot a uvědoměním si limitů každého jednotlivého kroku • Znalost sebe sama a sebereflexe: • Personal Values Assessment • http://www.valuescentre.com/our-products/products- individuals/personal-values-assessment-pva • Character Strengths Assessment • https://www.viacharacter.org/www/Character- Strengths-Survey • Pochopení kódů vlastního jednání s porovnání s etickými kodexy – aby každý sám za sebe pochopil, jak interpretuje situace • Možnost etického poradenství ANOTHER SUPPORTIVE TOOL FOR ETHICAL DECISION MAKING