JE V URGENTNÍCH
SITUACÍCH A BĚHEM
KATASTROF ČAS NA
ETIKU?
JANA ŠEBLOVÁ
XXIX. Dostálovy dny urgentní medicíny
24. – 26. 10. 2023 OSTRAVA
KLINICKÁ
ETIKA = ETIKA
A MEDICÍNA
JAKO SPOJENÉ
NÁDOBY
Medicínská indikace
Benefit/risk ratio
Pravděpodobnost
úspěchu léčby
Seznámení pacienta s
možnostmi léčby
Společné definování cílů
Rozhodnutí
ČTYŘI TÉMATA KLINICKÉ ETIKY
diagnostické a terapeutické intervenceLékařské indikace
pacientova volba léčby – v reálném čase nebo prospektivně (dříve vyslovená přání)
zástupný souhlas
Preference
pacienta
charakteristiky pacientova života před a po léčběKvalita života
rodinné, sociální, institucionální, finanční a zákonné danosti vztažené ke konkrétnímu pacientovi
Kontextuální
charakteristiky
MEDICÍNSKÉ INDIKACE
Principy beneficience a non-maleficience
Jaký je pacientův
medicínský problém?
Je kritický
(emergentní), urgentní,
akutní, chronický,
opakující se,
terminální?
Za jakých okolností
není kurativní postup
indikován?
Jaké jsou
pravděpodobnosti
úspěchů jednotlivých
možností léčby?
Jak může pacient
profitovat z lékařské a
ošetřovatelské péče?
Jak můžeme omezit
následky nemoci a
léčby?
PREFERENCE PACIENTA
Princip respektu k autonomii
Byl pacient informován o
benefitech a rizicích,
pochopil tyto informace a
vyslovil svůj souhlas?
Je pacient mentálně
schopen a legálně
kompetentní? Nebo je zde
pochybnost o jeho mentální
a legální kompetentnosti?
Pokud je pacient mentálně
kompetentní, jaké
preference ohledně léčby
pacient má?
Pokud není schopen se
vyjádřit, vyjádřil někdy dříve
nějaké preference?
Kdo může místo pacienta
rozhodnout?
Proč pacient nemůže nebo
nechce spolupracovat
s lékařem?
KVALITA ŽIVOTA
Principy beneficence a nonmaleficence a respekt k autonomii
Jaké jsou vyhlídky
k návratu do normálního
života
Jaké jsou fyzické,
mentální a sociální
deficity, které může
léčba pacientovi přinést,
i když bude úspěšná?
Kdo posuzuje kvalitu
života (ne/přijatelnost)
pro pacienta, nemůže-li
se vyjádřit sám/sama?
Vyplývají z hodnocení
kvality života odlišné
terapeutické přístupy u
konkrétních pacientů?
Jaké je zdůvodnění
ukončení život udržující
terapie, která je
shledána neúčelnou (=
bez naděje na úspěch)?
OSTATNÍ
KONTEXTUÁLNÍ
CHARAKTERISTIKY
Principy
spravedlnosti a
rovnosti
Existují v rámci konkrétního případu profesní nebo
obchodní zájmy, vytvářející konflikt zájmů v rámci
klinické léčby?
Existují nějaké další strany (mimo lékaře a pacienta),
mající svůj zájem v klinickém rozhodování, např.
rodina?
Existuje nějaký limit důvěrnosti vůči pacientovi ve
vztahu k oprávněným zájmům třetích stran?
Existují finanční faktory, které vytvářejí konflikt
zájmů v klinickém rozhodování?
OSTATNÍ KONTEXTUÁLNÍ CHARAKTERISTIKY
Principy spravedlnosti a rovnosti
Existuje problém v alokaci vzácných zdrojů?
Existují nějaké náboženské aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí?
Existují nějaké legální aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí?
Existují zvláštní specifické zájmy klinického výzkumu nebo výuky, se kterými může být zájem pacienta v konfliktu?
Existují aspekty ve vztahu k veřejnému zdraví a bezpečnosti, jimiž mohou být klinická rozhodnutí ovlivněna?
Existují nějaké konflikty zájmů uvnitř institucí a organizací (např. v nemocnicích), které mohou ovlivnit klinická
rozhodnutí a prospěch pacienta?
DOPRAVNÍ NEHODA - POSTUP PNP A TRIÁŽ
• 8-letý chlapec – chodec, sražený motocyklem na
přechodu v rychlosti cca 80 km/hod.,
doprovázený otcem
• ALS TEAM (2 záchranáři nebo lékař a záchranář),
sanitní vůz ZOS vysílá, dojezd do 15 min.
• Pacient 1- chlapec 8 let
• GCS 111,otevřená fraktura kalvy, výhřez mozkové
tkáně, bilaterálně mydriáza, nepravidelná dechová
aktivita 8/min., bez hmatného pulsu, ECG:
širokokomplexová bradykardie
• Pacient 2 – muž 32 let, řidič motocyklu
• Bledý, při vědomí, klidově dušný, df 32/min.,
hypotenze, tachykardie 140/min., bolest hrudníku a
břicha. Bez známek fraktur dlouhých kostí, bez
zevního krvácení
• Pacient 3 – muž 40 let, otec
• GCS 456, VF bez alterace, bez známek zranění,
známky akutní stresové reakce, křičí, na řidiče
motocyklu i na posádku verbálně agresivní
DOPRAVNÍ NEHODA - POSTUP PNP A TRIÁŽ
• Medicínské indikace?
• Jaké jsou priority jednotlivých pacientů?
• P1 read P2 yellow P3 green P4
dead/expecant
• Jak budete postupovat ve dvoučlenném
týmu?
• Jak se postup změní po dojezdu další
posádky??
• Změnil by se Váš postup, pokud by u
pacienta 1 byla asystolie?
• Změnil by se Váš postup, pokud by šlo o
dopravní nehodu s celkovým počtem 25
zasažených?
NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE
• 8-letá dívka přivezena v doprovodu otce na dětský
urgentní příjem. Otec slyšel pád, dívka nalezena pod
schody, zastiženy generalizované křeče s přechodnou
poruchou vědomí, zmatená. Rodiče rozvedení, dítě ve
střídavé péči.
• Bez známek zranění, přetrvává mírná zmatenost, GCS
446, amnezie na příhodu, zornice symetrické, foto + ,
orientačně motorika bez lateralizace
• V dokumentaci nacházíte, že před rokem prodělala
epizodu křečí, ale nebyla dovyšetřena (CT, MRI, EEG
atd.), matka ji vzala druhý den hospitalizace domů na
negativní reverz. Medikaci žádnou neužívá.
• Po 20 minutách přijíždí matka, odmítá diagnostiku a
léčbu, vyžaduje opět propuštění na negativní reverz,
říká, že ví, že její dítě epilepsii NEMÁ. Otec naopak
hospitalizaci a vyšetření požaduje.
NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE
• Lékařské indikace:
• Jaká je urgence vyšetření, léčby a jaká je
indikace hospitlaizace?
• Etické aspekty:
• Informovaný/zástupný souhlas, sdílené
rozhodování
• Konflikty: matka – otec, rodiče – zdravotníci,
dítě – rodiče, dítě - zdravotníci
• Legislativa:
• Právní předpisy
• Psychologické:
• Jak zvládnout situaci (záleží to jen na nás?)?
NEPOZOROVANÝ PÁD, KŘEČE, ROZVEDENÍ RODIČE
KDO BUDE ROZHODOVAT O DALŠÍM POSTUPU DIAGNOSTIKY A LÉČBY?
1. MATKA
2. OTEC
3. DÍVKA
4. LÉKAŘ/KA
5. SOUD
• Změnilo by se něco, kdyby bylo dívce 16 let? Za týden 18?
• Změnilo by se něco, kdyby dítě bylo v péči matky, ale otec měl soudně určený styk s
dítětem každý druhý víkend?
• Změnilo by se něco, kdyby matka nedorazila na urgentní příjem, ale druhý den, tak jako
před rokem?
MENTÁLNÍ A POHYBOVÉ POSTIŽENÍ PŘI DMO
• Mladý muž, 24 let s DMO a Westovým syndromem,
kvadrupareza, těžká mentální retardace, v péči rodiny,
velmi kvalitní ošetřovatelská péče
• Nedávno opakovaný pobyt na ARO oddělení, v
posledních letech postupná progrese stavu,
opakované septické stavu, vyživován PEG
• V dokumentaci záznam o informování rodičů o
závažnosti stavu jejich syna a o tom, že další intenzivní
péče NENÍ indikována
• Volání na linku 155: „Syn měl poslední dny kašel a
zvýšenou teplotu, teď ho nemůžeme probudit!!!“
• Posádka s lékařem přijíždí na místo, bezvědomí,
bezdeší, emočně velmi vypjatá situace: „Proboha
zachraňte Tomáše, zachraňte ho za jakoukoliv cenu,
přece o něj nemůžeme přijít, nemůžeme bez něj žít….“
MENTÁLNÍ A POHYBOVÉ POSTIŽENÍ PŘI DMO
• Medicínské indikace a kontraindikace :
• Život zachraňující výkony u
progresivního život limitujícího
onemocnění?
• Příčina poruchy vědomí? – např. sepse vs.
obstrukce DC
• Kvalita života
• Kdo a kdy ji hodnotí a kdo rozhoduje?
• Preference pacienta versus preference
rodičů
• jejich emoční potřeby
• Kontextuální charakteristiky
• Psychologické aspekty
• Legislativa – rozhodování o DNR
KPR: ANO NEBO NE?
PRAKTICKÉ METODY
PRO ZLEPŠENÍ V
ROZHODOVÁNÍ V
ETICKÝCH
DILEMATECH
• Diskuze případů s kolegy nebo při supervizi
• Formální nebo neformální
• Popis jednotlivých kroků v rozhodovacím procesu se
zvažováním hodnot a uvědoměním si limitů každého
jednotlivého kroku
• Znalost sebe sama a sebereflexe:
• Personal Values Assessment
• http://www.valuescentre.com/our-products/products-
individuals/personal-values-assessment-pva
• Character Strengths Assessment
• https://www.viacharacter.org/www/Character-
Strengths-Survey
• Pochopení kódů vlastního jednání s porovnání s
etickými kodexy – aby každý sám za sebe pochopil, jak
interpretuje situace
• Možnost etického poradenství
ANOTHER
SUPPORTIVE TOOL
FOR ETHICAL
DECISION MAKING