Rozhodování při nedostatku zdrojů ve zdravotnictví při mimořádných událostech a katastrofách MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ROZHODOVÁNÍ V SITUACI NEDOSTATKU ZDROJŮ PŘI MIMOŘÁDNÉ UDÁLOSTI? „Kritické rozhodovací procesy nemohou být prováděny na individuálním základě případ od případu. Lékaři nikdy nesmí být postaveni do pozice nezbytnosti odmítnutí péče pro nedostatek zdrojů bez vodítka politického konsensu nebo protokolu. Z tohoto důvodu musí probíhat široká diskuze mezi poskytovateli urgentní péče, personálem, vedením zdravotnických zařízení, vedením jednotlivých církví a medicínskými etickými komisemi před možným teroristickým útokem. Pesik N, Keim ME, Iserson KV: Terrorism and the ethics of emergency medical care. Ann Emerg Med. June 2001;37:642-646 MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST VERSUS KATASTROFA 1. ZÁKLADNÍ POJMY V MEDICÍNĚ KATASTROF SIMPLEXNÍ – KOMPLEXNÍ – KATASTROFICKÉ • PROCEDURÁLNÍ ZÁSADY OPATŘENÍ • Opodstatněné • Transparentní – veřejná diskuze • Inkluzivní • Reagující na vývoj • Ti, co rozhodují, nesou odpovědnost • PLÁNOVÁNÍ • Postkatastrofická analýza • Zohlednění zranitelných skupin • Co nejlepší příprava TŘÍDĚNÍ A MEDICÍNA • Zajišťuje spravedlivou alokaci zdrojů • Odborný medicínský postup • Utilitaristický koncept zajišťující efektivní distribuci péče – efektivita na makroetické úrovni (komunita) • Péče poskytovaná nejhůře zasaženým/poraněným/nemocným, ale s nadějí na přežití • Otázky výjimek: • Děti? • Těhotné? • Senioři? • Záchranáři, zdravotníci? • DLOUHODOBÁ KRIZE: „TŘÍDENÍ V TŘÍDĚNÍ“ 2. PŘÍSTUP K ŘEŠENÍ ETICKÝCH OTÁZEK SPOJENÝCH S KATASTROFOU PODLE JEDNOTLIVÝCH SMĚRŮ ETIKY • Deontologie: postup podle předem stanovených pravidel • Konsekvencionalismus: hodnocení podle výsledku • Utilitarismus: záchrana co největšího množství zasažených s nadějí na přežití • Etika principů: postup podle čtyř základních bioetických principů • Etika ctností neboli etika mravní zdatnosti v kontextu katastrof ve 21. století • Spravedlnost a rovnost všech v přístupu ke zdrojům a koncept lidských práv • Další možné etické směry a katastrofy: komunitarismus, etiky péče, feministické etiky DEONTOLOGIE – POSTUP PODLE PŘEDEM STANOVENÝCH PRAVIDEL • Kantův kategorický imperativ: • Univerzalizace maxim: obsahuje respekt vůči druhým, není narušována jejich svoboda • Druhá formulace („vždy používej lidství v sobě jako účel…“) – hranice individuální, ale i své osoby (nezneužívat, nenechat se zneužít..) • Struktura povinností, závazků a zákazů = morální kompas • Soubor kodexů profesionálního chování, norem • Disciplína ve fázi odezvy je nutností • Postihuje struktura povinností a zákazů všechny myslitelné situace? • Neexistuje výjimka pro benefit při porušení normy, např. organizačního postupu? Kontextualita norem a „slepé skvrny“ společnosti (např. otroctví…) • Co když předpis je nekvalitní? • INSTITUT VÝHRADY SVĚDOMÍ KONSEKVENCIONALISMUS: HODNOCENÍ PODLE VÝSLEDKU • Teze: záchrana života a zdraví je dobrá, smrt a utrpení špatné • Zaměřen na maximalizaci prospěchu • Jednotlivců • Celé společnosti • Uplatnění v makroetické rovině • Prevence a mitigace • Plánování • „Konsekvencionalismus pro katastrofy“ – za standardních podmínek nepřijatelný (převažuje deontologický přístup založený na povinnostech) • Riziko užití špatné cesty k dobrému (nebo předpokládanému dobrému) výsledku • „Účel světí prostředky“ • Neodhadnutelnost celého řetězce událostí – nemůžeme často určit, jaký bude výsledek, velká míra nejistoty predikce UTILITARISMUS: ZÁCHRANA CO NEJVĚTŠÍHO MNOŽSTVÍ ZASAŽENÝCH S NADĚJÍ NA PŘEŽITÍ • Kvantitativní etický přístup • Maximalizace dobra a minimalizace utrpení, cílem rozmnožování štěstí pro celou společnost • Nestrannost • „Everyone counts for one and no one for more than one“ • Založeny na něm principy třídění • Utilitaristický přístup se zajištěním rovnosti a spravedlivé distribuce zdrojů – používá se ve fázi plánování • Prioritou při MU je snižování ztrát a zmírňování utrpení • Kontext dobra vázaný na dobu a kulturu • porušuje individuální, svobodný a výlučný vztah pacient-lékař-sestra • Může chybět monitorování a kontrola kvality péče • Necvičený personál = chybná rozhodnutí! • Neodhadnutelnost následků • Chybí definice medicínského „dobra“ • Záchrana za každou cenu? • Život, kvalita života, ztracené roky života? ETIKA PRINCIPŮ: POSTUP PODLE ČTYŘ ZÁKLADNÍCH BIOETICKÝCH PRINCIPŮ • Rozšířené, dobře známé • Při důrazu na autonomii se zvyšuje rovnováha vztahu lékař-pacient • Jednoduché, srozumitelné, praktické • Vymezují základní hranice vztahu lékaře a pacienta • Nonmaleficience a spravedlnost! • Zvažování rizika a prospěchu - prognózování • Přidané: důstojnost, respekt důvěryhodnost, čestnost, zásadovost • Konflikty principů i za standardních podmínek • Autonomie – je kulturněantropologicky podmíněná • Při MU významné omezení autonomie • Kolize principů – nelze je odůvodnit teoreticky • Nejsou ucelenou etickou teorií, chybí jim systematičnost • Jsou horizontální • Jsou spíše návodem k jednání, odvolávají se na obecnou morálku, ale nedefinují ji ETIKA CTNOSTÍ: ETIKA MRAVNÍ ZDATNOSTI V KONTEXTU KATASTROF VE 21. STOLETÍ • Nahlíží na subjekt jednání – důležitost emocí, intuice, zkušeností a vztahů • Charakterové rysy subjektu + zodpovědnost + vnitřní motivace – dynamický proces kultivace činů • Správné jednání i v situaci chybění norem • Princip „nejlepšího zájmu pacienta“ tam, kde není možný informovaný souhlas • Ústřední ctnosti pro zdravotnictví: • Soucit, rozlišení dobra a zla + schopnost provést rozhodnutí, důvěryhodnost, čestnost, zásadovost, svědomitost • Ústřední ctnosti pro katastrofy: • Uměřenost, statečnost a odvaha nést riziko, praktická moudrost, zásadovost, svědomitost, laskavost/empatie, humanita – univerzalita pomoci • Není uceleným systémem normativní etiky SPRAVEDLNOST A ROVNOST VŠECH V PŘÍSTUPU KE ZDROJŮM A KONCEPT LIDSKÝCH PRÁV • Existence interindividuálních nerovností (inequality) vs. strukturální nerovnosti (inequity) • Strukturální rozdíly se při katastrofách zvýrazňují • Mezinárodní humanitární pomoc je selektivní = ve své podstatě nespravedlivá • Pozornost přitáhnou některé katastrofy (spíše přírodní) a některé regiony • Humanitární přístup: • Soustředěn na jednotlivce a jeho záchranu • Individuální oběti jsou si rovny ve své zranitelnosti • Může se vytratit zajištění důstojnosti a spravedlnost • Ochrana lidských práv: • Rada OSN pro LP: ochrana LP jako klíčová komponenta krizového managementu • Globální pohled, prevence, připravenost – nárok na pomoc • Jedinec ne jako oběť, ale jako nositel nezcizitelných práv KOMUNITARISMUS A ETIKY PÉČE • Komunitarismus: • Lokální autonomie • Přínos místních komunit- vlastní hodnota komunity • Silné společné cítění členů – sousedská pomoc • Lepší identifikace potřeb, větší pružnost první odezvy • Zájem komunity může být v rozporu s distributivní spravedlností z hlediska celku • Etiky péče: • Vztahy, intuice, zkušenosti, pečování = hodnota sama o sobě, univerzální lidská zkušenost, důležitost pečovatelských aktivit • Empirický přístup, hlavní metodou indukce • Morální kritéria odvozená ze vztahů mezi aktéry (v etice ctností = individuální dispozice) • Důraz na „well-being“ oproti důrazu na výkon, na udržitelnost lidské existence KAZUISTIKA PANDEMIE COVID-19 Z HLEDISKA ALOKACE VZÁCNÝCH ZDROJŮ Průběh pandemie v ČR: potvrzené nákazy a úmrtnost ETICKÉ ASPEKTY JEDNOTLIVÝCH FÁZÍ PANDEMIE • Solidarita a pomoc druhým • Omezení některých osobních svobod a volného pohybu osob • Rozsah • Odůvodnění • Délka trvání a účelnost opatření • Zohlednění potřeb zranitelných skupin • Celospolečenská shoda? • Povinnosti zdravotníků a studentů zdravotnických oborů • Jejich potřeba a přijatelná míra rizika • Rozhodování v nedostatku zdrojů • Kritéria třídění v nedostatku zdrojů • Pojem marné a neúčelné léčby • Pojem „de lege artis“ a kvalita péče nestandardních podmínkách • Intenzivní péče na standardních odděleních, relokace personálu atd. • Prioritní skupiny pro očkování – oprávněnost výběru MEDICÍNA + ETIKA = SYNTÉZA Ezekiel E. et al.: Fail Allocation od Scarce Medical Respirces in the Time of COVID-19, NEJM 2020, vol.382, No.21, p. 2049-2055, 2020 • Mulithodnotový etický rámec a komplexita rozhodovacího procesu • Zohlednění zdroje samotného: • Preventivní (OOP, vakcíny) • Léčebný (ventilátory, lůžka, léky) • Princip „first come first served“ nespravedlivý, nemá se používat • 4 základní principy: 1. Maximalizace prospěchu (záchrana co nejvíce životů vs. záchrana co největšího počtu let života) – rovnováha, ale postup musí být konzistentní 2. Stejná léčba všem 3. Priorita instrumentální hodnoty – ti, co zajišťují odezvu na pandemii 4. Prioritizace nejvíce postižených – ale s nadějí na uzdravení ANALÝZA DOSTUPNÝCH DOPORUČENÍ PRO TŘÍDĚNÍ PŘI PANDEMII • MARCKMANN, Georg et al. (překlad MATĚJEK, KOPECKÝ): Doporučení o alokaci zdrojů v intenzivní medicíně v kontextu pandemie COVID-19 – klinicko-etická doporučení. Paliativní medicína 2020:0;4 (13-19). • ČERNÁ PAŘÍZKOVÁ, Renata – ŠUSTEK, Petr – PRUDIL, Lukáš et. al. Stanovisko ČSARIM 13/2020 – Rozhodování u pacientů v intenzivní péči v situaci nedostatku vzácných zdrojů. Anesteziologie a intenzivní medicína 2020, roč. 31, č. 5, s. 249-255. • ČERNÝ, David – DOLEŽAL, Adam – DOLEŽAL, Tomáš. Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie COVID-19. 2. vydání. 2020 Praha: Ústav státu a práva AV ČR, Kabinet zdravotnického práva a bioetiky. ROZHODOVÁNÍ ZDRAVOTNÍKŮ PŘI NEDOSTATKU ZDROJŮ V PŘÍPADECH MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ A KATASTROF MAKROETICKÁ ÚROVEŇ • Plánování, prevence • Strukturální opatření a nastavení systémů (stát) • Operační postupy nižších složek (např. systémy třídění) Konsekvencionalistický a utilitaristický přístup + spravedlnost jako rovnost šancí + důstojnost, respekt + zajištění lidských práv INDIVIDUÁLNÍ ROVINA • Vztah zdravotník-pacient • Přímé poskytování péče Deontologie (dodržování norem, kodexů, závazků) Etika ctností Etiky péče (vztahy, zkušenosti, emoce…) • Pojem zdravotní a duševní gramotnosti – znalost příznaků psychických onemocnění, kde se dá najít pomoc apod. - stává se předmětem veřejné i odborné debaty • 90 % lidí zažije během života alespoň 1 silně traumatizující událost • Resilience: komplexní, multidimenzionální a dynamická • Schopnost přijmout nevyhnutelné • Ze zasažení traumatem se „zvednout“, nenechat se po zbytek života paralyzovat • Aktivní přístup k řešení problémů („active problem solvers“) • Vlastní odpovědnost za své duševní zdraví a emoční „well-being“ • Kontinuum od přístupu každého jednotlivce až na vládní úroveň • Všichni zastáváme různé role – jaká je naše odpovědnost? • Otevřenost (open-mind) v přístupu k výzvám – aktivní zpracování snižuje stresovou zátěž, pocit kontroly nad alespoň částí událostí • Na každém záleží • Účast ve veřejné debatě o otázkách, důležitých pro jedince 1. Aktivní přístup k životu a událostem • Rodina, škola/práce, sociální prostředí, kontext, média…a každý sám za sebe 2. Informovanost • Kritická práce se zdroji • Zdravotní gramotnost/“duševní“ gramotnost 3. „Každý jsme jiný“ • Vzájemný respekt k odlišné odolnosti • Dobrovolnost zapojení a míry tolerovatelné zátěže na základě individuální zranitelnosti • Adaptivní odpověď na zátěž a strach • Etické ukotvení: „dělat to, co je správné“ = morální kompas • Optimismus jako důvěra v budoucnost, realistický náhled, rozlišení toho, co nelze změnit (10 %) a toho, co mohu ovlivnit (90 %) • Sociální síť a sociální podpora – budování a udržování vztahů, schopnost říct si o pomoc • Fitness pro tělo – pohybové aktivity • Fitness pro mozek – výzvy pro mysl i srdce • Racionální a emoční flexibilita • Vědomí smyslu a cíle, spiritualita • Odolnost neboli resilience – individuální, podmíněná i geneticky, osobnostně, kontextuálně, ale i možnost zvyšování a učení se • Aktivní pomáhající/podporující (profesně, dobrovolnicky, kombinace..) • Ti, co zvládnou zátěž sami a s podporou svého sociálního okolí • Zranitelní – větší potřeba pomoci/podpory • Nárok na pomoc státu – garant bezpečí a bezpečnosti, povinnost státu, která je na něj občany delegována • Možnost vlastního přispění celku - Co je z hlediska mravnosti správná reakce na katastrofu, která se týká nás samotných jako zasažených? - ODOLNOST - Co je z hlediska mravnosti správná reakce na katastrofu, která se týká druhých osob? – HUMANITA (Löfquist) ČESKÝ PACIENT A COVID-19 aneb zdravotní gramotnost v roce 2023/4 • Pacient při indikování testu na COVID- 19 na UP na podzim 2023: • „Cože, COVID-19? Já myslel, že to už zrušili! – Ale už se na to neumírá, že?“ VZDĚLÁVÁNÍ V OBLASTI ETIKY 1. Oblast „soft skills“ – návrat k „umění medicíny“ • Rozšíření o holistický přístup x atomizace medicíny, pacient jako osoba • Medicína není jen soubor tvrdých dat a závazných algoritmů, jen „evidence-based“ (znalosti a kompetence = nezbytný základ) • Vztahová komponenta léčby • Práce s vlastními předsudky • Péče o sebe – duševní zdraví poskytovatelů 2. Klíčová role komunikace • Komunikace ve vztahu lékař – pacient (praxe studentů LF!!!) • Sdělování špatných zpráv • Základy mediální komunikace! 3. Oblast etiky a jak ji představit studentům a lékařské veřejnosti – viz dále • Uvědomění si a formulace dilemat a existence doporučení pro třídění sníží míru improvizace a interindividuální variabilitu rozhodovacích procesů PREGRADUÁLNÍ VÝUKA • Oblast etiky a jak ji představit studentům a lékařské veřejnosti: zaměření na praxi a na způsob uvažování co nejblíže medicíně • Case based discussions – neformální, formální • Sebereflexe, sebepoznání, hodnotový žebříček • Prakticky zaměřené workshopy • ČLK: edice Etika a komunikace v medicíně – 13 let, publikace + kongres • ČLK: Akademie lékařské etiky • Klinické etika – kurzy etického poradenství • Publikace, odborná literatura, učebnice PRAKTICKÉ METODY PRO ZVÝŠENÍ JISTOTY V ETICKÉM ROZHODOVACÍM PROCESU …aneb když nám Guidelines nepomohou • Sdílení sporných případů s kolegou, školitelem nebo při supervizi • Formální či neformální • Popis a analýza procesu rozhodování se zvažováním hodnot a limitací každého kroku • Znalost sebe sama: • Personal Values Assessment • http://www.valuescentre.com/our-products/products-individuals/personal-values-assessment-pva • Character Strengths Assessment • https://www.viacharacter.org/www/Character-Strengths-Survey • Pochopit kódy chování a schopnost srovnat je s etickými kodexy – chápaní a interpretace situací • Možnost alespoň základní konzultace v nemocnicích MEDICÍNA A ETIKA: SPOJENÉ NÁDOBY http://www.moralbalance.org/ VZDĚLÁVÁNÍ FORMOU WORKSHOPŮ A DISKUZÍ