AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM (V PNP)
Zdroje:
Doporučený postup ČLK JEP UMMK https://www.urgmed.cz/postupy/2007_aks_pnp.pdf
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře – Jana Šeblová, Jiří Knor a kol. (Roman Škulec)
DEFINICE:
Akutní koronární syndrom je stav spojený patofyziologicky s nestabilním plátem a na něj
nasedající trombózou v koronární tepně (akutní ischémie myokardu).
SROVNEJ:
Akutní infarkt myokardu – prokázaná myokardiální nekróza.
CAVE!
Prehospitalizační mortalita se v průběhu posledních 30 let snížila jen mírně, nejvíce pacientů
umírá v prvních hodinách infarktu, před příjezdem do nemocnice na maligní arytmie
(především fibrilací komor).
KLINICKY:
Klidové bolesti na hrudi nebo jejich ekvivalenty.
Patří sem (podle závažnosti): Q infarkt myokardu, non-Q infarkt myokardu, minimální
myokardiální léze (mikroinfarkt), nestabilní angina pectoris.
KLÍČOVÉ!!!
• včasná diagnostika
• ihned zahájená léčba
• transport na specializované pracoviště
TERAPIE:
• PP PACIENT
nitroglycerin sublinguálně až 3 krát po pěti minutách
pokud bolest přetrvává, rozžvýkat 1tbl. kyseliny acetylsalicylové
volat ZZS
• Odborná terapie:
• Co nejčasnější zásah, časná resuscitace včetně defibrilace u pacientů se selhávajícími
vitálními funkcemi.
• Včasná diagnostika a odpovídající již v terénu zahájená léčba
• Kvalitní komunikace týmu s cílovým pracovištěm.
Přenos EKG na cílové pracoviště z terénu – standard.
• Urgentní transport na PCI (Perkutánní koronární intervence).
• V indikovaných případech (v kombinaci s) přednemocniční trombolýzou.
INDIKACE K REPERFÚZNÍ LÉČBĚ (primární PCI nebo trombolýze):
• příznaky infarktu myokardu trvající < 12 hodin a
• EKG obraz elevací ST minimálně ve dvou svodech nebo čerstvě vzniklý blok levého
Tawarova raménka či bifascikulární blok (LBBB, RBBB + LAH, RBBB + LPH)
Absolutní indikace:
• infarkt myokardu vhodný k reperfuzi s kontraindikací trombolýzy
• infarkt myokardu vhodný k reperfuzi, provázený známkami srdečního selhání
(dušnost, cval, chrůpky) nebo hypotenzí či šokem
• ostatní infarkty vhodné k reperfuzi pokud transportní čas do intervenčního
kardiologického centra je < 30 minut
Relativní indikace:
• ostatní infarkty vhodné k reperfuzi s časem dojezdu do intervenčního centra 30-90
minut
INDIKACE K TROMBOLÝZE:
• Předpokládaný čas "EKG - zahájení TL" v nemocnici více než 90 minut a současně jsou
splněna kritéria pro trombolytickou léčbu.
• bolest na hrudi (ev. jiná klinická známka infarktu) trvající < 12 hodin
• elevace ST > 1 mm minimálně ve dvou EKG svodech nebo blok Tawarova raménka
(levého či pravého) pokud není tento blok prokazatelně starého data
• absence kontraindikací
Kontraindikace trombolytické léčby:
Absolutní:
• mozková cévní příhoda v posledních 12 měsících (hemoragická kdykoli)
• intrakraniální tumor
• gastrointestinální nebo jiné vnitřní krvácení
• disekující aneurysma aorty
Relativní:
• ischemická cévní mozková příhoda či tranzitorní ischemická ataka před > 1 rokem
• aktivní peptický vřed
• známá krvácivá porucha včetně léčby perorálními antikoagulancii (INR > 2.3)
• těhotenství (první trimestr)
• větší trauma či operace v posledních 3 týdnech
• nekompresibilní vpichy do tepen či žil
• traumatická resuscitace
• nedávná léčba sítnice laserem
• refrakterní hypertenze (systolický tlak > 180 mmHg nereagující na iv. nitráty ev.
betablokátory)
FARMAKOTERAPIE:
• léčba bolesti – fentanyl 100 mikrogr (titrovaně do max. 200 mikrogr.),
nebo morfin 3-5 mg (s opakováním do útlumu bolesti)
• nitráty (STK vyšší 90 torr)
• antiagregace – kardégic 150 – 300 mg (lyzinsalicylát)
• antikoagulace – heparin 60-70 j/kg (bolus)
• klopidogrel – trombex, plavix 300 mg p.o. (u plánované PCI 600 mg)
• betablokátor pouze v indikovaných případech
• oxygenoterapie – pouze při hypoxii – cílem je saturace 94-98% (88-92% u nemocných
s rizikem hyperkapnie)
TROMBOLÝZA:
Tenektepláza je trombolytikem třetí generace vyrobené genetickým inženýrstvím jako
mutant klasického aktivátoru plazminogenu (tPA) s hlavním cílem zvýšené rezistence proti
přirozenému inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI- l) a prodloužení biologického
poločasu. Je fibrin specifická a její poločas umožňuje i.v. aplikaci formou jediného bolusu,
což je její velkou předností. V současnosti se stala trombolytikem první volby ve vyspělých
zemích pro léčbu akutního infarktu myokardu (AIM) s elevacemi ST (STEMI) a její vlastnosti ji
předurčují do role ideálního léku pro přednemocniční léčbu.
Fentanyl
Fentanyli dihydrogenocitras
INJ SOL 2ML/100RG (50 mikrogr./ml)
krátkodobě účinný opioid
Morfin 1%
Morphini hydrochloridum trihydricum
INJ SOL 2ML/20MG
Anodynum (analgetikum), opiát
Kardégic 0,5g
lysini racemici acetylsalicylas (900 mg, odpovídá 500 mg ac. acetylsalicylas)
antiagreganc
Heparin
Heparinum natricum
1X10ML/50 000 i.u.
Antikoagulanc
Plavix
clopidogrelum 75 mg – tableta
antitrombotikum