TRAUMATOLOGIE
Jana Šeblová
Traumatologie jako obor
 rozpoznávání a léčení úrazů
 vyšetření - diagnóza - zhodnocení
závažnosti - neodkladná opatření stabilizace
základních životních funkcí
- transport do vhodného
zdravotnického zařízení - prevence
následků
 důležitý mechanismus poranění !!!
 úraz nastává působením energie na
tkáně
Mortalita u závažných úrazů
 3 vrcholy:
 bezprostředně po úrazu - řádově v
minutách - poranění neslučitelná se
životem (20%)
 v prvních hodinách po přijetí do
nemocnice - většinou protrahovaný
šok
 mezi 7. a 10. dnem - na komplikace
– MODS/MOF, sepse
 toto můžeme správnou léčbou na místě
úrazu ovlivnit!
Rozvoj MODS – multiorgánová dysfunkce nebo selhání
vzdálených orgánů, které nebyly primárně poraněné
do 30 minut: stresové hormony
iniciace kaskádových změn
primární cytokiny
do 2 hodin: zaplavení vzdálených orgánů
funkční odraz v orgánech
do 6 hodin: orgánová léze
sekundárních toxiny
do 24 - 72 hodin: manifestace poruch orgánů
a systémů- MODS (multiorgánová
dysfunkce/selhání)
„Šokové“ orgány
1. Plíce (ARDS)
2. Ledviny (renální selhání)
3. Srdce (ischemie myokardu)
4. Mozek (encefalopatie)
5. Játra (jaterní selhání)
6. GIT (průnik bakterií, poruchy
vodního hospodářství, voda do
tzv. třetího prostoru –
prohloubení šokových změn)
7. Změny hemokoagulace
8. Změny metabolismu
Klinické příznaky šoku
(krevní ztráta 30 % objemu a více)
 bledá kůže a sliznice - nedostatečné
prokrvení, studený pot
 snížený krevní tlak (nitkovitý puls na
periferii)
 zrychlený tep - nedostatek objemu krve
nahrazován frekvencí
 prodloužený kapilární návrat (> 2
vteřiny)
 pocit chladu, třes, pocit žízně
 zmatenost, poruchy vědomí, neklid
(pokud není současně kraniotrauma
včetně komoce mozkové)
Klasifikace krevní ztráty
1. do 15% objemu
 Pouze lehká tachykardie
2. 15 – 20% (800 – 1000 ml)
 Tachykardie, tachypnoe, pokles diurézy
na 20-30 ml/hod.
3. 30 – 40% (cca 2000 ml)
 Vše výše uvedené + pokles
diastolického tlaku, diuréza 10-20
ml/hod.
4. Přes 40%
 Diuréza pod 10 ml/hod. až anurie,
bezprostřední ohrožení života
Závažný úraz a polytrauma
 ve vyspělých zemích jsou úrazy
vedoucí příčinou smrti do 40 let
 Zlatá hodina u ošetření traumat:
⚫ Význam z hlediska konkrétní dg a operace
 Subdurální hematom, epidurální,
hemopneumothorax, tenzní PNO,
tamponáda perikardu, nitrobřišní
krvácení (ruptura sleziny, lacerace
jater, fraktury pánve…)
⚫ Význam pro snížení následků a rozvoje
multiorgánové dysfunkce/selhání
Trauma = časově závislá urgence
 rychlost + kvalita ošetření na
místě úrazu
 směrování do místa definitivního
ošetření + minimalizace
sekundárních transportů
 Přednemocniční triáž úrazových
pacientů – Věstník MZ ČR
⚫ https://urgmed.cz/wp-
content/uploads/2021/05/Vestnik-
MZ-CR-15-2015_full.pdf
⚫ https://urgmed.cz/wp-
content/uploads/2021/05/Vestnik-
MZ-CR-15-2015_triage.pdf
Význam správného směrování
V PNP užívány systémy třídění
založené na třech kritériích
1. Stav vitálních funkcí =
fyziologické ukazatele
2. Anatomická poranění
3. Mechanismus poranění
4. Pomocná kritéria (věk a
kardiopulmonální komorbidita)
Kritéria triage
Fyziologické ukazatele:
 stav vědomí – GCS pod 13
 systolický TK pod 90 mmHg
 dechová frekvence pod 10 a nad 29/min.
 Přetrvávající úrazová paréza/plegie
Anatomická poranění:
 pronikající kraniocerebrální poranění
 nestabilní hrudní stěna
 penetrující hrudní poranění
 penetrující poranění břicha
 nestabilní pánevní kruh
 zlomeniny dvou a více dlouhých kostí (femur,
humerus, tibie)
Kritéria triage
Mechanismus poranění
 pád z výše větší než 6 metrů nebo násilí
jiného mechanismu, ale odpovídající
intenzity
 přejetí vozidlem
 sražení vozidlem rychlostí více než 35
km/hod.
 katapultáž z vozidla
 zaklínění ve vozidle
 smrt spolujezdce
 Zavalení těžkými předměty
Upřesnění kritérií triáže:
položka M = mechanismus poranění (2023)
- „Pádem z výše nad 6 m“ se má na mysli nekoordinovaný/neúmyslný pád na
tvrdou podložku; výška pádu se hodnotí podle výšky podložky, na které se
pacient nacházel (kolaps při stoji na zemi představuje pád z výšky 0 m).
- Přejetím vozidlem se rozumí přejetí trupu vozidlem o hmotnosti cca 300 kg a
vyšší.
- Sražením vozidlem se rozumí sražení osoby vně vozidla jedoucím dopravním
prostředkem a obdobné mechanismy, vedoucí k působení energie
netlumeného nárazu odpovídající intenzity na tělo pacienta. Nejde tedy
např. o člena osádky uvnitř vozidla, které v této rychlosti narazilo.
- „Katapultáží z vozidla“ se rozumí výhradně vymrštění z automobilu vlivem
nárazu. Nejde tedy např. o pád z motocyklu nebo z kola – zde se případně
uplatní kritérium nárazu na pevnou přepážku v rychlosti 35 km/hod a vyšší,
případně nekoordinovaný let těla na vzdálenost cca 6 m a vyšší.
Upřesnění kritérií triáže, pokr.:
položka M = mechanismus poranění (2023)
- Zaklíněním ve vozidle se rozumí stištění těla vlivem deformace karoserie
vozidla. Nejedná se o situaci, kdy deformace karosérie zabrání opuštění
vozidla (např. pro zablokování dveří), ale ke stištění těla nedojde.
- Smrtí spolujezdce se rozumí smrt z úrazové příčiny, přičemž lze očekávat, že
na další členy osádky vozidla působilo násilí srovnatelné intenzity.
- „Zavalením těžkým předmětem“ se rozumí stištění těla předmětem o
hmotnosti cca trojnásobku hmotnosti těla pacienta a vyšší.
Upřesnění kritérií triáže, pokr.:
fyziologické parametry, pomocná kritéria (2023)
 Při hodnocení stavu v kontaktu s pacientem (na místě události) jsou zásadní
kritéria fyziologických funkcí a anatomických poranění.
 ve skupině F (Fyziologické ukazatele) se pro rozhodnutí uplatní první měření
profesionálním zdravotníkem na místě události, případně pokud je limitních
hodnot dosaženo rozvojem stavu bez vlivu terapie;
- pomocná kritéria se uplatní, pokud je ve skupině F, A nebo M nález hraniční,
a dále vždy v případě tupého vysokoenergetického traumatu;
- triážní kritéria ve skupině A (Anatomická poranění) se uplatní i při důvodném
podezření na danou diagnózu.
 Pokud je to účelné, může být ve specifických případech do traumacentra
směrován i pacient, který nesplňuje kritéria triáž-pozitivity; není ale
přípustné takového pacienta označovat za „triáž-pozitivního
Obecné zásady péče o závažný úraz
 Medicínské faktory
 Zabránit hypotenzi (TK nad 90, resp.
110 mmHg)
 Zabránit hypoxii (SpO2 nad 90%)
 Zabránit hypotermii
 Organizační faktory
 ČAS!!! – interval mezi okamžikem
úrazu a předáním v místě
definitivního ošetření do hodiny!
Obecné zásady péče o závažný úraz
 ÚČELNOST!!! – pouze výkony
pro pacienta prospěšné
 včetně adekvátní analgezie a
prevence sekundárního
traumatu!
 VEŠKERÉ NADBYTEČNÉ ÚKONY
JSOU CHYBOU V POSTUPU!
Primární vyšetření a život zachraňující výkony
1. Postup „cABC“:
⚫ Zástava závažného zevního krvácení
jakýmkoliv způsobem
⚫ Zajištění dostatečné ventilace:
 při dostatečné spontánní ventilaci
podávání kyslíku (O2) obličejovou
maskou, případně s použitím
vzduchovodu;
 při nedostatečné ventilaci zajištění
dýchacích cest endotracheální intubací
nebo alternativními pomůckami a
zajištění dostatečné ventilace
Další postup ošetření a diagnostiky
2. Stabilizace C páteře límcem a vyproštění
3. Sekundární vyšetření a provedení dalších
prioritních výkonů
Kontrola krvácení:
⚫ Zastavení velkého/katastrofického zevního
krvácení kompresí nebo turniketem
⚫ Omezení vnitřního krvácení imobilizací
zlomenin pánve a dlouhých kostí (pánevní pás,
extenční dlaha, celková imobilizace)
Další postup ošetření a diagnostiky
 Zajištění žilního vstupu a infuzní terapie
⚫ jedna nitrožilní kanyla 16 nebo 18G
⚫ povoleny maximálně 2 pokusy, další
alternativou je intraoseální přístup
 Objemové náhrady
⚫ jsou indikovány s cílem dosáhnout TK syst. 90
mm Hg (resp. 110 mm Hg u pacientů
s kraniotraumatem) – začínáme s krystaloidy
 Komplexní monitorování:
⚫ SpO2, akce srdeční, TK, v případě nutnosti
řízené ventilace trvalé monitorování ETCO2 pro
zajištění normokapnie a normoventilace
Další nezbytné úkony
 Stabilizace C páteře a vyproštění
pacienta
 Sekundární vyšetření
 Kontrola menších zdrojů krvácení,
omezení vnitřního (imobilizace
zlomenin včetně pánve)
 Zajištění i.v. vstupu, po 2 pokusech
i.o.!, CŽK obecně neindikován
 Objemové náhrady v adekvátním
množství
 Komplexní monitorování
Intraoseální přístup do oběhu
 při selhání i.v. přístupu do krevního
oběhu
 stejná rychlost distribuce do oběhu
jako u centrálního katetru
 možnost přetlakové infuze
 kapacita 1,5 - 2,0 litry/hod.
 možnost podání léků všech skupin a
tříd
 infuzní roztoky všech skupin v
neodkladné péči (krystaloidy,
koloidy, aminoroztoky, krevní
deriváty, krev)
Intraoseální přístup do oběhu - roztoky
glukóza 5% a 10%
fyziologický roztok
Ringerův roztok
plazma
plná krev
erymasa
parenterální výživa
koloidy
krystaloidy
Intraoseální přístup do oběhu - indikace
hypovolemický šok (trauma,
dehydratace)
srdeční zástava a oběhové selhání
status epilepticus
status astmaticus
popáleniny
SIDS
u/tonutí
septický šok, sepse
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Intraoseální vstup – místa inzerce
Časové faktory ošetření
 Organizace zásahu a transportu je
klíčová
 Zkrácení od výzvy do předání =
zkrácení transportního času
 LZS není samospasitelná a může
transportní čas prodloužit!
 Snaha vyhnout se sekundárním
transportům!!
Příjem na úrovni traumacentra
 1. – 3. hodina od příjmu: resuscitační
fáze – nezbytná návaznost PNP - ZZ
⚫ Život zachraňující výkony a urgentní
operace
 3. – 48. hodina – stabilizační fáze
⚫ Akutní operace
 2 – 8 dní – intenzivní péče
 Fáze regenerační
⚫ Primárně odložené operace
 Rekonvalescence a rehabilitace
Život zachraňující a urgentní výkony
v nemocnici
 Dekomprese hrudníku: punkce tenzního PNO
v PNP, drenáž hrudníku v nemocnici
 Punkce perikardu při srdeční tamponádě
 Laparoskopie při krvácení do dutiny břišní
(slezina, játra)
 Pánevní svorka u „open book fracture“
zlomeniny pánve
 Chirurgická kontrola krvácení při poranění
magistrální končetinové cévy
 Tracheostomie u devastujících
maxilofacilárních poranění a nemožnosti OTI
Kraniocerebrální trauma
 Primární
⚫ ložisková - kontuze
⚫ difuzní – komoce, difuzní axonální
poranění (přerušení axonů nervových
buněk, pak i zánik glie, atrofie mozkové
tkáně)
 Sekundární
⚫ ložisková – krvácení – subdurální,
epidurální
⚫ celkové příčiny: hypoxie, hypoperfuze
(hypotenze)
Trauma hrudníku
 Tupá x penetrující
 Pneumotrorax (tenzní, otevřený),
hemothorax
 Vlající hrudník
 Obstrukce DC
 Ruptura aorty (mortalita na místě 80-
90%)
 Kontuze plic, myokardu
 Tracheobronchiální ruptury
 Ruptura esofagu, bránice
Trauma hrudníku
Ostatní méně závažná
poranění:
 Poranění hrudní stěny
 Fraktury žeber (slezinná žebra),
klavikuly, sterna, lopatky
 Poranění měkkých tkání
 Aspirace žaludečního obsahu
Poranění břicha
 Tupá x penetrující
 úmrtí na vykrvácení nebo následný
rozvoj sepse
 Poranění stěny břišní
 Traumatické hemoperitoneum
 Úrazová peritonitis (po 12
hodinách nejdříve!)
 Retroperitoneální perforace
 Kombinace příčin poranění
Poranění pánve a pánevních orgánů
 Typická poranění chodců při DN, pády z
výše
 Typ I – jednotlivé kosti
 Typ II – jednoduchá linie lomu
pletence
 Typ III – porucha stability dvojité nebo
vícečetné, spojeny s poraněním orgánů
 Typ IV fraktura acetabula
Trauma páteře
 Kosti x mícha (mícha ve 2,5 % případů,
obratle 59%)
 Mechanismus: pády z výše, přiražení,
opakované údery do zad, náhlá
hyperextenze hlavy, penetrující – střelná (Th
páteř)
 Kompletní míšní léze – ztráta všech
motorických a senzorických funkcí pod
úrovní poranění – nutná okamžitá operace k
dekompresi míchy
 Neurogenní šok: postižení inervace
sympatiku (C nebo vysoká Th léze) – ztráta
vasomotorického tonu, převaha vagu, dobře
prokrvená kůže, ztráta termoregulace
Popáleniny
 závažnost popálenin závisí na:
 hloubce popáleniny
 rozsahu popálené plochy
 věku (děti, staří lidé - u dospělých
tzv. „pravidlo 100“ )
 přidružených chorobách, stavu
výživy, imunity
Popáleniny - termické, chemické
 I. stupeň - erytém, bolest
 II. a: puchýře, spodina růžová,
zachovaný kapilární návrat
 II. b: puchýře, spodina šedá, necitlivá,
chybí kapilární návrat
 III. - nekróza = odumření kůže v celé
tloušťce, výbledy, bez kapilárního
návratu
 IV. - zuhelnatění tkání včetně podkoží
Popáleniny
 orientační zhodnocení rozsahu
popálených ploch:
 devítkové pravidlo: hlava 9%, trup 2 x
18%, paže po 9%, dolní končetiny po
18%, genitál a hráz 1%
 nebo zhruba platí, že dlaň
postiženého i s prsty = 1% tělesného
povrchu
Inhalační postižení
 nadýchání horkých par, kouřových
zplodin, toxických součástí kouřových
plynů (hoření plastů v uzavřených
prostorech!)
 postižení horních cest dýchacích chrapot,
kašel, obtížné dýchání,
bezprostředně po inhalaci
 postižení dolních cest dýchacích - s
latencí až 24 hodin, otok plic
První opatření u popálenin
 technická první pomoc - vyproštění ze
zamořeného prostoru, uhašení oděvů,
zastavit působení tepla …
 BEZPEČNOST ZACHRAŇUJÍCÍCH!!!
 první pomoc: chlazení (může zmírnit stupeň
postižení), nejlépe kolem 14 st. C
 zajištění dýchacích cest, podání kyslíku,
zajištění žilních vstupů, masivní náhrada
tekutin (únik plazmy popálenými plochami),
analgezie, krytí popálených ploch
 strategie „chladit, ale zahřívat“ – chlazení
obličeje, rukou a genitálu během transportu