🕗 Organizace výuky: 🕗 Organizace výuky: Cíle: rozeznat klinické stavy v chirurgii, znát dg, rámcově léčbu intervence, plánovat individuální péči u jednotlivých klinických stavů v chirurgii a v traumatologii •Splnění zápočtu = Docházka alespoň 80 % na přednáškách a praktikách v zimním semestru Úspěšné absolvování zápočtového testu s minimálně 70 % správných odpovědí ❗ Pokud student nesplní docházku, musí psát test. ❗ Pokud student nesplní ani test, bude přezkoušen vedoucím katedry (3 otázky z celého semestru) Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha https://www.uvn.cz/images/morfeoshow/are__l_nemoc-8992/big/uvn_back_blue_850.jpg https://www.uvn.cz/images/morfeoshow/fotogalerie_-9527/big/DSC_8988_02_gal.jpg https://www.uvn.cz/images/stories/Novy_robot_2013/robotick%20systm%20da%20vinci%20si%2001.jpg https://www.uvn.cz/images/morfeoshow/opera__n___s-7330/big/uvn_saly063.jpg https://www.uvn.cz/images/morfeoshow/fotogalerie_-9527/big/emer_vyrocni_zprava.jpg https://www.uvn.cz/images/morfeoshow/fotogalerie_-9527/big/emery_022.jpg CH1 CH2 E8 Šipka zatočená ve směru hodinových ručiček TRAM Operační sály: CH2/1 Ambulance : CH1 Emergency : CH2/0 JIP: CH1/0 Oddělení: CH1/0 F 1. VÝVOJ CHIRURGIE, CHIRURGICKÉ OBORY, TERMINOLOGIE OPERACÍ, INDIKACE, KONTRAINDIKACE. PLK. MUDR. DOLEŽEL R, PHD CHIRURGICKÁ KLINIKA 2.LF UK A ÚVN PRAHA Obrázek Historie Pravěk Trepanace lebky u neandrtálců – nejstarší známý chirurgický zákrok (cca 7000 př. n. l.) Egypt Imenhotep Starověk • Edwin Smith papyrus (Egypt, cca 1600 př. n. l.) – první systematické chirurgické texty • Hippokrates – etika, zakládání chirurgie jako oboru Středověk • Ranhojiči a bradýři – prováděli běžné zákroky (např. pouštění žilou) • Avicenna – Canon medicinae – vlivná encyklopedie medicíny Raný novověk • Andreas Vesalius – moderní anatomie • William Harvey – oběh krve • Jan Jesenský – první veřejná pitva u nás 1600 •Ambroise Paré – zakladatel moderní chirurgie (i válečné), ligace cév •Ignác Semmelweis, Joseph Lister – antiseptika a sterilita •Wilhelm Röntgen – objev rentgenového záření (1895) Obrázek BLOK 1.1 Historie české chirurgie Prof. Eduard Albert •vynikající chirurg, „dnes generace nešikovných chirurgů“ •první tyreoidektomie, jejunostomie a nefrektomie. Prof. Karel Maydl •zavedl vedení chorobopisů, operačních knih a nošení bílých plášťů •primární a sekundární resekce tlustého střeva, operace žlučníku, echinokoku jater, operace mozku, laminektomie V. Kukula – průkopníci chirurgie prof. Diviš 1. Metastazektomie plic F.Burian (fyziologické operování), Otakar Zahradníček, M Fára – plastická chirurgie Stanislav Rapant, Bohuslav Bedrna – traumatologie Prof. Arnold Jirásek: - významný popularizátor chirurgie a autor odborných děl - NPB - průkopník neurochirurgie Obrázek BLOK 1.1 ORIENT BLOK 1.1 image.png 1.Qi (čchi) – životní energie v drahách - meridiany 2.yin a yang – dynamická rovnováha 3.Pět prvků (Wuxing) Dřevo, Oheň, Země, Kov, Voda 4.Orgánové soustavy (Zang-Fu) plné-duté 5.Diagnostika Zakládá se na 4 pilířích: •Pozorování (např. jazyk, vzhled, barva) •Naslouchání a čichání (hlas, dech, pach) •Dotazování (symptomy, strava, spánek, emoce) •Palpace (pulsová diagnostika – 3 pozice, 3 hloubky) 1.Způsoby léčby v TČM •Fytoterapie (čínské bylinné směsi) •Akupunktura •Dietetika (strava podle TČM) •Tuina (terapeutická masáž) •Qi Gong / Tai Chi (práce s energií pohybem a dechem) •Moxování (zahřívání akupunkturních bodů pelyňkem) ORIENT - TČM BLOK 1.1 image.png Operační sál - vývoj BLOK 1.1 image.png Operační sál - vývoj BLOK 1.1 image.png Operační sál - vývoj BLOK 1.1 image.png Operační sál - vývoj BLOK 1.1 image.png Operační sály dnes BLOK 1.1 image.png Operační sály dnes BLOK 1.1 image.png 3D 4-8K zobrazení, exoskop BLOK 1.1 CHIRURGICKÉ OBORY •Všeobecná chirurgie •základní elektivní a akutní péče, úrazová chirurgie • •Specializovaná chirurgická péče •koloproktologie, HPB, IBD - endokrinologická chirurgie •hrudní chirurgie - mammologická chirurgie •bariatrie - cévní chirurgie • •Super-specializace, nadstavbové obory •(komplexní) úrazová chirurgie - plastická + rekonstrukční chir. •kardiochirurgie - medicína popálenin •neurochirurgie - transplantační chirurgie •urologie BLOK 1.1 Indikace k chirurgickému výkonu •indikace = zdůvodnění provedení chir. výkonu • •absolutní indikace → jediná možnost léčby •relativní indikace → existují i jiné léčebné alternativy • beneficence x maleficence, EBM • •indikace jedincem x multidisciplinární team (MDT) •Kontraindikace • BLOK 1.1 INDIKACE K OPERACI •KLASIFIKACE CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ DLE LOKALIZACE/OBORU: •Neurochirurgie •ORL •OČNÍ •VŠEOBECNÁ CHIRUGIE •IBD •HPB •BARIATRIE •KRK •PLASTICKÁ…ESTETICKÁ…ORTOPEDIE…UROGYN…DĚTSKÁ…KARDIO/HRUDNÍ… TRANSPLANTACE… CÉVNÍ…TRAUMATOLOGIE Druhy operací NEODKLADNÁ PLÁNOVANÁ KRVAVÁ NEKRVAVÁ ASEPTICKÁ SEPTICKÁ RADIKÁLNÍ PALIATIVNÍ (R1, R2 RESEKCE) JEDNODOBÁ ETÁŽOVÁ (DCS) DIAGNOSTICKÁ TERAPEUTICKÁ BLOK 1.1 Spektrum péče – časový faktor •akutní péče (24 hod., ÚPS) •úrazy, bolesti břicha (NPB), fulminantní chirurgické infekce, zhoršení stavu • •plánovaná péče • elektivní operační výkony •diagnostické hospitalizace •ambulantní péče: dispenzáře, poradny, chron. nemocní BLOK 1.1 Spektrum péče - invazivita •Léčba konzervatiní (+ diagnostická péče) •Miniimálně invazivní léčba (multidisciplinární) •endoskopie •navigované radiointervence •endoluminální radiointervence •minimálně invazivní chirurgické výkony (laparoskopie, thorakoskopie, robotika) •Otevřené chirurgické výkony •laparotomie, thorakotomie •Krvavé / nekrvavé výkony CT drenáž.jpg ct drenáž II.jpeg laparoskopie.jfif laparskopie II.jfif robot.jpg BLOK 1.1 Správné načasování operace •emergentní výkony – ihned •min. příprava, bezprostřední ohrožení, damage control surgery •urgentní výkony – do 2 hod •rychlá progrese stavu, perforační příhody •akutní výkony – do 24 hod •elektivní výkony http://www.emdocs.net/wp-content/uploads/2016/09/Screen-Shot-2016-09-23-at-4.15.17-AM.png PNP.jfif perforovany vred.jfif acute appendicitis.png acute cholecystitis.png INDIKACE K OPERACI – typy břišních výkonů LAPAROTOMIE Chirurgické otevření břišní dutiny Z řeckého „laparon“ – dutina, „tomos“ - řez BLOK 1.1 INDIKACE K OPERACI – typy břišních výkonů LAPAROTOMIE Chirurgické otevření břišní dutiny Diastáza vs. kýla BLOK 1.1 INDIKACE K OPERACI – typy břišních výkonů LAPAROSKOPIE •Alternativou laparotomie •Snížení traumatizace DB, rychlá rekonvalescence, snížení pooperační bolesti, kosmetický efekt •Zavedení optiky a pracovních portů (z 1-2cm incizí) s insuflací kapnoperitonea •Limitací předchozí operace (adheze) Alternativy, kombinace Rukou asistovaná chirurgie •Robotika: Endowrist Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery"NOTES" NOTES: TG, TUR, TR Alternativy, kombinace Základní přípony a jejich význam Přípona Význam Příklad Význam příkladu -ektomie vyříznutí, odstranění Appendektomie odstranění červovitého přívěsku -tomie protětí, naříznutí Laparotomie otevření dutiny břišní -stomie vytvoření vývodu, spojení Kolostomie vyústění tračníku na povrch -plastika úprava, rekonstrukce Rinoplastika plastická operace nosu -pexe upevnění, fixace Orchidopexe chirurgické připevnění varlete -skopie endoskopické vyšetření Artroskopie vyšetření kloubu pomocí kamery -desis znehybnění, srůst Artrodesis chirurgické znehybnění kloubu -tripsie drcení Litotripsie drcení kamenů v močových cestách -resekce odstranění části orgánu Resekce žaludku odstranění části žaludku -anastomóza vytvoření spojky Anastomóza střevní spojení dvou částí střeva Dělení podle orgánových systémů – příklady Chirurgie trávicího traktu: •Appendektomie – odstranění appendixu •Cholecystektomie – odstranění žlučníku •Gastrektomie – odstranění části/celého žaludku •Hemikolektomie – odstranění části tlustého střeva Cévní chirurgie: •Bypass – vytvoření cévní spojky (např. aortokoronární) •Endarterektomie – odstranění aterosklerotického plátu •Trombektomie – odstranění trombu z cévy Urologická chirurgie: •Nefrektomie – odstranění ledviny •Cystektomie – odstranění močového měchýře •Prostatektomie – odstranění prostaty Gynekologická chirurgie: •Hysterektomie – odstranění dělohy •Salpingektomie – odstranění vejcovodu •Ovariektomie – odstranění vaječníku Ortopedie: •Artroskopie – endoskopické vyšetření kloubu •Totální endoprotéza (TEP) – náhrada kloubu (např. kyčelní) •Osteosyntéza – spojení kostí kovovým materiálem INDIKACE K OPERACI - NÁZVOSLOVÍ Exkochleace - vyškrabání patologického ložiska lžičkou Exstirpace - vynětí patologického ložiska Ablace - snesení orgánu či jeho části Extrakce - vytažení cizího tělesa apod. Amputace - odříznutí periferně uložené části těla Exartikulace - odstranění končetiny či její části v kloubu Elektrokoagulace - vypálení el. proudem Tripse - drcení > INDIKACE K OPERACI - NÁZVOSLOVÍ Resekce - odstranění části orgánu Anastomóza - spojení mezi různými orgány nebo jejích částí Repozice - uvedení orgánů nebo jejich částí do správné anatomické polohy Transplantace - přenos tkání nebo orgánů Osteosyntéza - spojené kostních fragmentů fixačním materiálem Artrodéza - zpevnění kloubu -pexe - upevnění orgánu -stomie = vyústění orgánu na povrch těla -tomie = otevření tělesné dutiny či orgánu -ektomie = odstranění orgánu v celém rozsahu > PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA •Cílem je stanovení celkového rizika operačního výkonu •Vyjádření dlouhodobé míry kardiovaskulárního rizika •Odhadnutí možných komplikací a jejich prevence (příprava – infúze) •Zvážení odkladu operačního výkonu • •Riziko: •Rozsah výkonu – druh a míra hemodynamické zátěže, kolísání tonu sympatiku •Kardiodepresivní vliv anestetik •Délka trvání (nad hodin) •Přidružené choroby, věk…nutriční stav KONTRAINDIKACE Riziko operace převyšuje profit pro nemocného! Předoperační příprava: multidisciplinární problematika, faktické údaje o posouzení rizika, pomocná vyšetření STUPEŇ POPIS PŘÍKLAD ASA I Zdravý pacient bez systémového onemocnění Mladý zdravý jedinec plánovaný na laparoskopickou appendektomii ASA II Pacient s mírným systémovým onemocněním, bez funkčního omezení Hypertenze kompenzovaná medikací, dobře kontrolovaný DM 2. typu ASA III Pacient s těžkým systémovým onemocněním, které omezuje aktivitu, ale není trvale ohrožující život Nestabilní angina pectoris, CHOPN, špatně kompenzovaný diabetes ASA IV Pacient s těžkým systémovým onemocněním, které je trvale ohrožující život Srdeční selhání v klidu, sepse, těžká porucha jaterních funkcí ASA V Moribundní pacient, který bez operace s vysokou pravděpodobností zemře Ruptura aortálního aneurysmatu, masivní trauma s šokem ASA VI Pacient v mozkové smrti – plánován odběr orgánů k transplantaci Dárce orgánů bez vlastní vitální aktivity Předoperační vyšetření – role jednotlivých odborníků PRAKTICKÝ LÉKAŘ INTERNISTA SPECIALISTA (ASA II-IV) CHIRURG: Indikace, typ a rozsah výkonu ANESTEZIOLOG: Anamnéza: OA, RA, SPA, AA, FA, TAT Souhrn dostupné zdravotnické dokumentace a závěry z odborných poraden Nynější onemocnění Fyzikální vyšetření + základní paraklinická vyšetření Závěr: celkové zhodnocení stavu pacienta Zhodnocení interních komorbidit Doporučení přípravy kardiaků Závěry Medikace – včetně návrhu úprav Komplexní zhodnocení rizik Doporučení pro celé perioperační období (před, během, po výkonu) PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA •Informovaný souhlas → Svobodný a vědomý souhlas pacienta s navrženou zdravotní péčí, podaný na základě srozumitelného poučení o účelu, rizicích a alternativách. •Souhlas s hospitalizací → Písemný souhlas pacienta s přijetím k lůžkové péči; nezbytný pro plánované hospitalizace. • •Negativní reverz → Prohlášení pacienta, že odmítá navrženou zdravotní péči i přes poučení o možných následcích; pacient jedná na vlastní odpovědnost. •Detence → Omezení osobní svobody pacienta bez jeho souhlasu (např. z důvodu ochrany zdraví jeho nebo okolí); možné jen za přesně stanovených zákonných podmínek (např. psychiatrie, infekční onemocnění). PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - MALNUTRICE •ZTRÁTA IMUNITNÍ KAPACITY •Nozokomiální pneumonie, translokační peritonitis, urosepse, SSI • •PORUCHA HOJENÍ • • Kdo je podvyživený???? 2. ASEPSE, ANTISEPSE, DEZINFEKCE, STERILIZACE, NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE, OBECNÉ PŘÍZNAKY ZÁNĚTU A METODY LÉČBY, BĚŽNÉ CHIRURGICKÉ INFEKCE. PLK. MUDR. DOLEŽEL R, PHD CHIRURGICKÁ KLINIKA 2.LF UK A ÚVN PRAHA Obrázek image.png Asepse – poznámky BLOK 1.2 > Základní pojmy: Musíte znát! Asepse (prevence,represe) – soubor opatření antisepse – proces zneškodňování mikroorganismů na těle (pus bonum et laudabile vs. ubi pus - ibi evacua) Dezinfekce – proces zneškodňování mikroorganismů na neživých předmětech -Fyzikální (var,UV), chemická (vyšší st. dezinfekce – zaručuje usmrcení všech bakterií, virů, hub a spór Sterilizace souhrn opatření usmrcující všechny předešlé mikroorg. + vajíčka helmintů a cyst prvoků -fyzikální, horkovzdušná (autoklávy), -nasycení parou a přetlakem, -radiační (25Gy), -chemická (formaldehydem, etylenoxidem) BLOK 1.1 Čím se udržuje asepse na operačních sálech? 10x Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Cíl Správné mytí, správné nošení roušek, dodržovat odstup od stolu 1M Kdo je zdrojem infekce? Cíl Cíl Cíl Cíl Teplota sálu, pořadí výkonů, rukavice Infekce v chirurgii •Infekční agens – vnímavý organismus – uzavřený prostor (ischemie) •V chirurgii hraje prim nespecifická imunita (fagocytóza. ROS) •Anergie – malnutrice, senioři, pokročilé nádory, DM Šíření: •Per continuitatem: flegmóny, absces, nekrotizující fasciitidy •Lymfaticky: (streptokoky), lymfangoitis, lymfadenitis •Krevní cestou: bakteriální endokarditis, tromboflebitis, pyleflebitis (trojský kůň) BLOK 1.2 Infekce v chirurgii SIRS: TT>38st, P>100/m, DF>20/m, Leu>12 (nebo <4) Sepse: SIRS + infekce Těžká sepse: SIRS + infekce + orgánové selhání (+změna vědomí) Septický šok SIRS + infekce + orgánové selhání (+změna vědomí) + hypotenze MOF/MODS BLOK 1.2 Pojmy: Nozokomiální infekce, trojský kůň, chráněné koagulum, MDRO Dg. Dolor, Calor, Rubor, Tumor, F.laesa (Celsovy známky) Infekce v chirurgii – jak budeme řešit? BLOK 1.2 Základní pilíře léčby chirurgické infekce Rozlišujeme: •lokální infekci – např. absces, flegmóna, infikovaná rána •systémové infekci – např. sepse, infekční endokarditida, fasciitida, peritonitida 1.Chirurgický zákrok (eradikace zdroje) - zásadní u většiny chirurgických infekcí! •Drenáž abscesu (např. incize a drenáž flegmóny) •Extrakce cizorodého materiálu (např. infikovaný implantát, stehy) •Debridement – odstranění nekrotické/infikované tkáně •Reoperace – u hlubokých infekcí, dehiscencí, peritonitidy apod. •Amputace – v krajních případech (např. nekrotizující fasciitida) BLOK 1.2 Základní pilíře léčby chirurgické infekce 2. Antibiotická terapie 🔹 Empirická – Podle lokality infekce a závažnosti stavu – Nutno zohlednit rezistence, např. MRSA, ESBL 🔹 Cílená – K+C / PCR – Úprava antibiotik na základě mikrobiologického nálezu – Délka léčby dle lokalizace a stavu (např. 5–14 dní, někdy více) 3. Podpora životních funkcí (u systémové infekce) •Volumoterapie, vazopresory (při septickém šoku) •Ventilace, oxygenoterapie •Renální substituce (při selhání ledvin) •Kontrola glykémie – normoglykémie zlepšuje hojení BLOK 1.2 Základní pilíře léčby chirurgické infekce 4. Obecná podpora – Analgézie – Výživa – Imunomodulace – Zajištění dostatečné perfúze tkání 5. Monitoring a reevaluace – Klinické známky zlepšení nebo zhoršení – Laboratoř: Leu, CRP, prokalcitonin, laktát, hemokultury, K+C, PCR – Zobrazovací metody: USG, CT, MRI (např. při podezření na skrytý absces) BLOK 1.2