PEDIATRIE PRO FYZIOTERAPEUTY - ÚVOD VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ MUDr. Michala Komyšáková, MBA Pediatrická klinika FN Motol Oddělení urgentního příjmu dětí a LSPP FN Motol Dr. Bear Clinic Pediatrie Praha Prostředí, kde se fyzioterapeuti setkávají s dětmi •Oddělení: •akutní infekce (bronchiolitida, pneumonie, exacerbace astmatu) – dechová fyzio •pooperační stav (ortopedie, kardiochirurgie, břišní chirurgie) – dechová fyzio, prevence komplikací, časná mobilizace •JIP/ARO (intenzivní péče) - multidisciplinární spolupráce •Ambulance / poliklinika: •respirační fyzio u astmatu, cystické fibrózy, postinfekčních stavů •edukace rodičů (inhalace, dechová cvičení, prevence deformit) •chronické nemoci (neuromuskulární, ortopedické, revmatologické) •Preventivní péče, kontrola PMV •Lázně a rehabilitační ústavy: •delší pobyty – prostor pro komplexní fyzio (respirační + pohybová + ergoterapie + psychoterapie) •indikace: astma, alergie, CF, skoliózy, pooperační ortopedické stavy Rozdíly v roli fyzioterapeuta podle prostředí •Akutní oddělení: krátký kontakt, základní intervence, sledování tolerance. •Ambulance: dlouhodobý vztah s rodinou, edukace, motivace. •Lázně: komplexní a intenzivní program, více času na prevenci, životní styl a compliance. •Domácí péče: edukace rodičů, jednoduché techniky, bezpečnostní aspekty. Fyzioterapie při akutních onemocněních •Infekce dýchacích cest: u bronchiolitidy/akutní bronchitidy spíše šetřící režim, jen podpora hygieny DC, polohování, hydratace. •Astmatická exacerbace: akutně se necvičí → fyzio až v rekonvalescenci + dlouhodobě (technika inhalace, dechové stereotypy). •Poúrazové stavy: dle stabilizace, nejdříve prevence trombózy, dechová cvičení, až pak mobilizace. Fyzioterapie při chronických onemocněních •Cystická fibróza: zásadní role fyzio •Astma: nácvik dechové kontroly, správné použití inhalátorů, prevence hyperventilace, zvyšování tolerance zátěže. •Neurologické choroby (DMO, SMA): motorika, polohování, prevence kontraktur, respirační podpora. •Ortopedické diagnózy: skoliózy, kyčle, stavy po operacích. Role pediatra vs. fyzioterapeuta •Pediatr dělá orientační screening při preventivních prohlídkách → jen hodnotí hrubě osy, funkce, symetrii, motorické milníky •Fyzioterapeut má větší prostor na detail, ale i on by měl vědět, co je pro pediatra normální vs. varovné. •Limity: u pediatra i nefyzio specialisty není prostor rodiče „opravovat“ do detailu v handlingu, ale dát základní doporučení a případně odeslat na fyzioterapii. ROZSAH PREVENTIVNÍCH PROHLÍDEK V ČR DLE PLATNÉ LEGISLATIVY V prvním roce života: 2 dny po propuštění z porodnice 6 týdnů 3 měsíce 6 měsíců 8 měsíců 10 měsíců 12 měsíců Další roky: 18 měsíců 3 roky dále každé 2 roky (5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19let) Obsah: růst a vývoj (váha, výška, obvod hlavy), psychomotorický vývoj, očkování, vyšetření zraku, sluchu, pohybového aparátu. Závěr – pohled pediatra pro začínající fyzioterapeuty 1.Specifika dítěte – není malý dospělý, vývojové odlišnosti, normální variabilita. 2.Role pediatra vs. fyzioterapeuta – záchyt vs. detailní vedení. 3.Rodiče a komunikace – jednotná sdělení, citlivý přístup. 4.Týmová spolupráce – fyzioterapeut jako oči pediatra v pohybu. 5.Tipy do praxe – hra jako terapie, trpělivost, respekt k rodině. 6.Přidaná hodnota fyzioterapeuta – včasný záchyt, dlouhodobé vedení, prevence. ROZDĚLENÍ DĚTSKÉHO VĚKU Prenatální období Novorozenecké období Kojenecké období Batolecí období Předškolní věk Školní věk Adolescence PRENATÁLNÍ OBDOBÍ Doba prožitá v matčině těle – intrauterinní období – od oplodnění vajíčka po porod 1.Embryonální období (zárodečné) – 0. až 8. týden -Diferenciace jednotlivých částí těla, utváření základů všech orgánů a tělních systémů -Na konci období jsou založeny všechny orgány a zárodek má nezaměnitelnou lidskou podobu 2. Fetální období – 9. až 40. týden -dozrávání plodu – strukturální a funkční diferenciace orgánů, orgány zahajují svou činnost Dozrávání probíhá kraniokaudálně a proximodistálně (nejdříve humerus+femur, poté ruce, chodidla a prsty) NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ 1.-28.DEN ŽIVOTA Období adaptace na mimoděložní podmínky a období nejvyšší mortality – 1,3‰ VVV Následky perinatální patologie – asfyxie a infekce z porodních cest Pokračování intrauterinních patologických stavů (infekce) Tendence ke generalizaci infekcí (nezralý imunitní systém) ÚVOD DO NEONATOLOGIE Gestační věk – doba od koncepce (početí) - udává se v ukončených týdnech + dnech (př.36+4) Postkoncepční věk – používá se u předčasně narozených, součet gestačního + chronologického věku Donošené dítě - 38+0 – 41+6 Nedonošené – vše do 37+6 Přenášené – nad 42+0 PORODNÍ HMOTNOST Norma 2500-4200g Nízká porodní hmotnost – pod 2500g Velmi nízká porodní hmotnost – pod 1500g Extrémně nízká porodní hmotnost – pod 1000g KLASIFIKACE DLE VZTAHU PORODNÍ HMOTNOSTI A GESTAČNÍHO VĚKU Eutrof – porodní hmotnost přiměřená gestačnímu věku Hypotrof – porodní hmotnost je nižší než by odpovídalo gestačnímu věku Hypertrof – porodní hmotnost je větší než by odpovídalo gestačnímu věku Fyziologický novorozenec je tedy donošený, eutrofický/normotrofický s normálním průběhem, poporodní adaptace ANAMNÉZA Prenatální období: průběh těhotenství, rizikové faktory (infekce, užívání léků, preeklampsie). Porod: způsob (spontánní, císařský řez, kleště, VEX), komplikace (hypoxie, krvácení, porodní trauma), Apgar skóre (0–10, hodnoceno v 1., 5., 10. minutě). Postnatální období: hmotnost, délka, obvod hlavy, potřeba resuscitace nebo pobytu na JIP/NICU, případné vrozené vady. Rodinná anamnéza: genetická onemocnění, neurologická/ortopedická/revmatologická onemocnění SKÓRE DLE APGAROVÉ Hodnotíme stav v čase – 1.minuta, 5.minuta, 10.minuta Hodnocené parametry Počet bodů 0 1 2 Akce srdeční Žádná Pod 100/min Nad 100/min Dýchání Nedýchá Nepravidelné, pomalé, event. lapání po dechu Pravidelné, event. s křikem Svalový tonus Těžká hypotonie, extenze končetin Snížený tonus, ale určitý stupeň Normální tonus, flexe končetin a aktivní pohyb Barva kůže Celková cyanóza Akrocyanóza Růžová Odpověď na podráždění Žádná Chabá, grimasa Obranný pohyb, event.křik KLINICKÉ VYŠETŘENÍ – Z POHLEDU FYZIOTERAPEUTA Chování a vědomí: bdělost, reaktivita, plačtivost, spánek. Posturální tonus: flexe vs. hypotonie, symetrie. Spontánní motorika: kvalita pohybů, variabilita, symetrie. Fyziologické funkce: barva kůže, dýchání, srdeční frekvence. Všímáme si asymetrií či patologických vzorců. ORIENTAČNÍ NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Hodnocení svalového tonu Úchopový reflex Hledací reflex Sací reflex Moroův reflex Reflex chůze KOJENÍ Ideálně plné kojení do 6 měsíců Význam pro dítě – snížené riziko průjmových onemocnění kojenců, respiračních infekcí, snížené riziko SIDS, potravinových alergií, nadváhy Význam pro matku – zkrácená doba poporodního krvácení, rychlejší zavinutí dělohy po porodu, zlepšená remineralizace kostí, snížené riziko Ca prsu a ovarií Obecně – emoční pouto mezi matkou a dítětem, neustálá dostupnost stravy, nižší ekonomické náklady SHRNUTÍ PRO PRAXI Základní parametry: gestační věk, porodní hmotnost, Apgar skóre. Klíčová anamnéza: těhotenství, porod, poporodní adaptace. Vyšetření fyzioterapeutem: tonus, reflexy, spontánní motorika. Fyzioterapeut musí odlišit normální vývojové projevy od signálů možné patologie. Správné vyhodnocení = základ pro plán terapie a spolupráci s pediatrem. KOJENECKÉ OBDOBÍ 29.DEN ŽIVOTA – 1 ROK Prudký rozvoj (motorický, neuropsychický i somatický vývoj) Doznívání problematiky VVV Pozdní následky perinatální patologie (vliv asfyxie na vznik DMO) Manifestace vrozených chorobných stavů (dědičně poruchy mtb, endokrinní aj. onemocnění) Významný podíl na nemocnosti - infekce, CAVE dehydratace (průjmy při GE, nižší koncentrační schopnost ledvin) Kojenecká úmrtnost 2,5‰ PMV v prvním roce - milníky pro pediatry: •3. měsíc: zvedání hlavy, opora o předloktí, středová linie. Red flags pro pediatra / fyzioterapeuta: nefixuje, nepase do 3 měs., výrazná asymetrie, preferenční polohy, výrazná hypotonie/hypertonie. BATOLECÍ OBDOBÍ 1 – 3 ROKY Zpřesnění motoriky, rozvoj řeči, osamostatňování dítěte (chůze, učení, jezení, čistota, komunikace) První období vzdoru Nemocnost spíše nízká, vyšší výskyt úrazů – popáleniny, pády, otravy, aspirace Ovlivnitelné: recidivující pískoty/astma – edukace techniky inhalace, herní dechová cvičení, posturální kontrola; hrubá motorika a rovnováha. Pozor: cizí tělesa, febrilní křeče, úrazy hlavy. PŘEDŠKOLNÍ OBDOBÍ 3 – 6 LET Socializace dítěte, začlenění do kolektivu Zpomalení růstu – prodlužují se končetiny, dítě je štíhlejší, méně jí Vyšší nemocnost (kontakty), méně úrazů 2.období vzdoru – kladou hodně otázek, zvědavost ŠKOLNÍ OBDOBÍ OD 6 LET Většina dětí je schopná zahájit školní docházku Závěr období nelze jednoznačně vymezit – spojeno se začátkem dospívání (odlišné v rámci pohlaví) Ovlivnitelné: cystická fibróza (edukace technik čištění DC – autogenní drenáž, ACBT; vždy dle CF týmu), skolióza (screening, cvičení dle doporučení), sportovní přetížení. Pozor: synkopy při námaze, poranění sportem. ADOLESCENCE Začíná počátkem pubertálního vývoje a končí dosažením pohlavní zralosti a ukončením tělesného růstu Začátek v průměru a)Dívky o 2 a ½ roku dříve – v 10 letech b)Chlapci – v 12,5 letech I mezi jedinci stejného pohlaví je variabilita plus mínus 2 roky Od začátku dospívání uplynou a)2-3 roky do dosažení plné pohlavní zralosti (menarche, první ejakulace) b)4-5 let do ukončení růstu Fyzické dospívání pokračuje akumulací kostní hmoty a dobudováním muskulatury a šířkových rozměrů skeletu AKUTNÍ STAVY V PEDIATRII Cíl přednášky: rozpoznat dítě v ohrožení, bezpečně a včas volat pomoc, zahájit základní postupy a vědět, kdy fyzioterapii přerušit. Proč je to důležité pro fyzioterapeuty? (ambulance, lůžka, lázně, sport). Rozdíly dítě vs. dospělý (rychlejší dekompenzace, anatomie DC, vyšší spotřeba O₂, menší rezervy). Role fyzioterapeuta: rozpoznání, zajištění základních opatření, volání pomoci, ne definitivní léčba. VITÁLNÍ FUNKCE V PEDIATRII •Novorozenec (0–28 d): HR 100–160/min, RR 30–60/min •Kojenec (1–12 m): HR 100–150/min, RR 30–50/min •Batole (1–3 r): HR 90–150/min, RR 24–40/min •Předškolák (4–5 r): HR 80–140/min, RR 22–34/min •Školák (6–12 r): HR 70–120/min, RR 18–30/min •Dospívající: HR 60–100/min, RR 12–20/min Red flags: SpO₂ < 92 %, apnoické pauzy, stridor v klidu, cyanóza, alterace vědomí, prodlužující se kapilární návrat > 3 s ABCDE POSTUP A – Airway (dýchací cesty): poslech – mluví/plače? stridor, chrapot, bublání. Poloha hlavy – U kojenců nezakláníme hlavu (neutrální). B – Breathing: frekvence, symetrie hrudníku, ev.SpO₂, poslech pískoty vs. stridor. C – Circulation: barva, teplota, CRT, pulz, krvácení D – Disability: vědomí (AVPU), křeče apod E – Exposure: vyrážka (kopřivka/petechie), trauma, dehydratace; udržet teplo. Pracovní postup pro fyzioterapeuta: pokud je cokoliv abnormální → zastavit terapii, volat pomoc (155), (poloha, uvolnění DC, ventilace u apnoe, zástava krvácení tlakem). NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ STAVY U DĚTÍ Obstrukce dýchacích cest / dušení (cizí těleso) •Příznaky: náhlý kašel, stridor/pískot, cyanóza, neschopnost mluvit/plakat. •Postup: •< 1 rok: 5 úderů mezi lopatky + 5 stlačení hrudníku (na dolní polovině hrudní kosti), cyklicky. •≥ 1 rok: 5 úderů mezi lopatky + Heimlich, cyklicky. •Bezvědomí: KPR •Co NEdělat: slepá instrumentace v ústech, vyvolávání zvracení •FYZIO tipy: u dětí v riziku (poruchy polykání) trénink polohování, edukace rodičů cizí těleso v DC.jpg cizí těleso v DC 1.jpg CIZÍ TĚLESO V GIT Nejčastěji kojenci/batolata – ze zvědavosti Adolescenti – sázky, sebepoškozování Mentálně postižené děti Většina těles není nebezpečná a ani se o požití neví, spontánně odejdou stolicí Jiná jsou nebezpečná stran – velikosti (zaklínění v jícnu, tlakové nekrózy), leptání (baterie), poranění GIT (baterie-dle nabití), perforace GIT (2 a více magnetů, disková baterie v jícnu) také u ostrých/hrotnatých těles CIZÍ TĚLESO V GIT Anamnéza – jaké těleso (materiál, ostrost, velikost), kdy, u baterií stav (vybité/nabité), poslední per os příjem Příznaky – hypersalivace, dysfonie, stridor, dysfagie, bolestivý kašel, bolest za sternem, nauzea až zvracení PNP – monitorace VF, zvýšená poloha, zajištění PŽK, nic per os! Transport na pracoviště se zajištěnou endoskopickou službou LARYNGITIDA Příznaky: náhle vzniklý štěkavý kašel, chrapot, inspirační stridor, zhoršení v noci. Postup pro fyzio: minimalizovat rozrušení, posadit, chladnější vzduch, ne vleže, volat pomoc při stridoru v klidu, cyanóze, vyčerpání. ASTMATICKÝ ZÁCHVAT Příznaky: tachypnoe, pískoty, kašel Postup: posadit, monitorace, pomoc s inhalačním úlevovým lékem přes spacer, volání RZS při selhávání, cyanóze, vyčerpání. Edukace: technika inhalace se spacerem, rozlišení trénink vs. Atní exacerbace BRONCHIOLITIDA (KOJENCI) Příznaky: tachydyspnoe, krmení obtížné, apnoe Fyzio nezastupitelná role v akutní fázi onemocnění Volat pomoc: apnoe, cyanóza, neschopnost krmit, letargie. ANAFYLAXE •Příznaky: kopřivka, otok rtů/jazyka, stridor, sípot, hypotenze, zvracení, kolaps. •Postup na místě: přerušit expozici, poloha vleže s elevací DK (pokud tolerováno), volat 155/112. Pokud má dítě Epipen: použít (střed zevní strany stehna přes oděv). KŘEČE Postup: zabránit možnému úrazu či poranění, odstranit nebezpečné předměty, VOLAT RZP, změřit čas, po odeznění stabilizovaná poloha, kontrola dýchání. Všímat si zda jsou křeče symetrické, pokálení/pomočení, otevření očí aj. Pokud mají rodiče záchranný lék (rektální diazepam / bukální midazolam) a jsou zaškoleni: pomoci jim dle instrukcí. HYPOGLYKÉMIE (ZEJMÉNA DMI) Příznaky: třes, bledost, pocení, hlad, změny chování, poruchy vědomí. Postup, je-li při vědomí: rychlé cukry Bezvědomí: nic p.o., stabilizovaná poloha, rychlá pomoc. KONTRAINDIKACE FT U AKUTNĚ NEMOCNÉHO: horečka > 38,5 °C s toxickým vzhledem těžká dušnost saturace < 92 % nestabilní oběh nekorigovaná hypoglykemie aktivní krvácení RESUSCITACE V PEDIATRII Bezpečnost Otevření DC (u kojenců neutrálně), 5 úvodních vdechů. Posouzení dýchání a známek života (≤10 s). Komprese hrudníku: hloubka ≥ 1/3 předozadního průměru (≈ 4 cm u kojence, 5 cm u dítěte), frekvence 100–120/min. Poměr: •1 zachránce: 30:2 •2 zachránci: 15:2 AED: použít co nejdříve; do 8 let preferovat pediatrické elektrody, pokud nejsou, dospělé elektrody AP (předozadní). resuscitace pod 1rok.jpg resuscitace nad 1 rok.jpg UKONČENÍ / NEZAHÁJENÍ RESUSCITACE Neúspěšná resuscitace trvající 10 – 20 minut je asociována s vysokým rizikem nepříznivého vývoje dítěte Pokud při adekvátně prováděné resuscitaci (a vyloučení reverzibilní příčiny stavu) nedochází k obnovení vitálních funkcí, je vhodné po konzultaci s členy resuscitačního týmu a rodiči zvážit ukončení aktivní resuscitace Někdy lze identifikovat stavy, které jsou spojené s vysokou úmrtností a špatným dlouhodobým vývojem dítěte. V těchto případech je nezahájení resuscitace považováno za vhodné a přijatelné řešení, zvláště pokud byla možnost prodiskutovat stav dítěte V případě ukončení nebo nezahájení resuscitace je další péče zaměřena na komfort a důstojnost dítěte včetně rodiny ZVLÁŠTNOSTI Ventilace: „jen tolik, aby se zvednul hrudník“, vyvarovat se hyperventilace. Technika kompresí: •Kojenec: 2 prsty (1 zachránce) nebo dvoupalcová technika (2 zachránci). •Dítě: 1–2 ruce dle velikosti. NOVOROZENEC (DELIVERY ROOM PRINCIPLES – CO MÁ VĚDĚT FYZIOTERAPEUT) První kroky: teplo, osušit, pozice hlavy neutrálně, jemná stimulace. •Hodnocení: dýchá/nekřičí? HR (palpace pupečníku/auskultace). •PPV při apnoi/gaspingu nebo HR < 100/min, frekvence ~40–60/min, začít vzduchem u donošence. •Komprese 3:1 (při HR < 60/min navzdory účinné ventilaci), technika two-thumb encircling. •FYZIO kontext: v běžné praxi mimo porodnici spíše znalost principů, podpora týmu, termoregulace, minimalizace manipulace.