Faktory ovlivňující zátěž, únavu, reakci organismu na zátěž Mgr. Vanda Šilhová VŠZ - ZÁKLADY FYZIOTERAPIE, 1. ročník, 2025/2026 Terapeutický vztah profesionální terapeutický vztah • výrazně ovlivňuje efekt terapie • navázat vztah, do kterého pacient vstupuje jako partner • vztah založen na vzájemné důvěře, autentičnosti, trpělivosti, citlivosti a otevřenosti • terapeutický vztah jako jeden z nezbytných předpokladů úspěšné terapeutické práce • klient musí terapeutovi důvěřovat a spolupracovat s ním ještě před tím, než bude schopen vstoupit do procesu změny • → spolupráce, důvěra, respekt, takt, empatie, zodpovědnost, motivace, způsob komunikace (verbální, nonverbální), autorita terapeuta Velikost / přiměřenost zátěže • zátěže fyzické i psychické dle • věku pacienta (somatického, mentálního, psychomotorického) • tělesná zdatnost a funkční výkonnost jednotlivých systémů (kardiorespirační, kostně-kloubní, mentální,..) • aktuální možnosti a schopnosti pacienta • → dle toho výběr pohybových činností, jejich intenzita a náročnost aktuální i v delším časovém průběhu = adekvátní zatížení • příliš malé – nestimuluje pacienta, nedosáhneme změny/zlepšení funkce • příliš velké – při únavě se funkce zhoršují, pacienta lze poškodit, event. ohrozit jeho život Postupné kroky Strategie dílčích cílů • konečný cíl jako součást rehabilitačního plánu, po dohodě s pacientem • při terapii postupujeme kladením dílčích cílů • každé terapeutické sezení – stanovit dílčí cíl, měl by být splněn – motivace • pacient musí zažít pokrok, úspěch, stačí malý • nutný realistický odhad co pacient zvládne • nutnost improvizace a kreativního přístupu dle reakcí pacienta • vyžadovat na pacientovi přesné plnění jednotlivých úloh/cílů • zadávat jako domácí úkol – autoterapie Pochopení úlohy / pohybu / činnosti • nutno pacientovi vysvětlit CO budeme dělat, JAK a PROČ • pacient musí pochopit význam toho co dělá – motivace • pacient zná cíl a cestu k němu • „my Vás nevyléčíme, ale ukážeme Vám, jak se vyléčíte sám“ Názornost • předvedení pohybu terapeutem (výchozí poloha, charakter, průběh, výsledná poloha) • zrcadlo • obrázek, video • pasivní provedení pohybu Zpětná vazba poskytovaná terapeutem • slovem, dotykem, pohybem • poskytnout dostatek zpětné vazby terapeuta • nedostatek - pacient „ztracen“, učí se „chyby“ • nadbytek - pacient pasivní • přiměřená zpětná vazba – stimuluje pacienta k učení a výkonu, stává se partnerem, řeší „problém“ spolu s terapeutem Postupnost a všestrannost • od jednodušších ke složitějším • 3-5 nových prvků v jednom sezení/hodině, další až po jejich osvojení • logická návaznost usnadní učení • vždy + cvičení ke zlepšení celkové zdatnosti/tělesné kondice • každý nacvičený a vycvičený pohyb (dovednost, činnost) – zlepšuje a rozšiřuje konkrétní pohyb. možnosti, schopnosti a dovednosti + zvyšuje jeho tělesnou výkonnost/zdatnost • + zvyšuje pacientovu připravenost na nácvik dalšího pohybu (dovednosti,činnosti) Stupňování nároků Z hlediska obtížnosti pohybu postupovat: • od spontánních pohybů k záměrnému a kontrolovanému pohybu • od pohybů známých/navyklých k novým/neznámým (navyklý špatný pohyb jako vodítko pro změnu) • od konkrétních pohybů k abstraktním • od jednotlivých prvků/dílčích pohybů k celku (analyticko-syntetický postup) x od celku k prvkům – obojí možné • od jednodušších pohybů (koordinace, přesnost, rychlost) k náročnějším • hledat a používat identické prvky v prostředí, společné prvky terapeutického a reálného prostředí, ADL • používat variabilitu praxe/prostředí, tj. učení pohybu, dovednosti, činnosti v různém prostředí, v různých situacích Stupňování nároků Z hlediska zátěže (tělesné i psychické) brát v úvahu: • stav vědomí, bdělost (vigilitu) pacienta • pacientovu schopnost koncentrace pozornosti a její výdrže (tenacita) • zvýšit frekvenci opakování pohybu v terapeutické hodině, nebo frekvenci terapeutických hodin • stupňovat nároky na jednotlivé charakteristiky pohybu (rozsah, koordinaci, rychlost, vytrvalost a sílu • nadměrná či předčasná zátěž - únava, inkoordinace, třes, křeč – substituční/zástupné a kompenzační/náhradní mechanizmy Individuální přístup • každý pacient jako individualita/osobnost • terapeut řeší individuální problematiku pacienta • terapeut bere v úvahu pacientův individuální stav v oblasti somatické, psychické a sociální • čím lépe terapeut zná osobnost a „problém“ pacienta v jednotlivých sférách – tím je terapie komplexnější a účinnější • individuální terapie x terapie ve skupině Soustavnost • systematické a pravidelné opakované učení/terapie, upevnění/fixace naučeného → stane se automatickým, použitelným v každodenním životě • pacient si vypracuje, vštípí a zafixuje návyk/stereotyp, vytváří se pohybový program • naučené pohyby/dovednosti/činnosti se stanou součástí pohybového chování pacienta Posuzování a hodnocení • důraz na pozitiva, co se pacientovi povedlo, co už umí • nezdůrazňovat negativa nadměrně nebo zbytečně • terapeut posuzuje průběh terapie, hodnotí výsledek terapie • terapeut stále sleduje pacienta, pravidelně jeho aktivitu posuzuje a hodnotí • cíl: pacient posuzuje a hodnotí svojí aktivitu a její výsledky sám • pacient musí získat představu o pohybu a o svém těle, o tom co je správně a co ne Bolest • subjektivní vjem pacienta, psychický fenomén • různý práh pro bolest, různá interpretace bolesti • jak kvantity tak kvality • tlumit, odstraňovat bolest • nepůsobit a nezvětšovat bolest • po domluvě s pacientem tolerance bolesti při terapii • bolest vyvolává úzkost a strach pacienta • psychologický přístup terapeuta k pacientovi s bolestí • vždy snaha dosáhnout optimální (max. kvalitní) funkce na co nevyšší úrovni Rizikové interní příznaky ve fyzioterapii Interní příznaky • fyzioterapeut může být první, kdo přijde s klinickými příznaky do styku • důležité je upozornit lékaře na změnu zdravotního stavu, žádná konzultace není nikdy zbytečná • fyzioterapeut hlídá příznaky, které jsou typické pro určitý typ onemocnění a mění se v průběhu cvičení, zvyšování zátěže • fyzioterapeut si všímá příznaků, které by mohly být kontraindikací pro LTV Kardiaci • stenokardie • dušnost • změny krevního tlaku • změny tepové frekvence Stenokardie • typická bolest u ICHS, anginy pectoris • ostrá bolest za hrudní kostí, vzniklá po zátěži, může vyzařovat do ramene, jedné nebo obou končetin, do krku, po skončení zátěže se zase ustupuje • nitroglycerin přináší úlevu od bolesti do několika min., pokud je bolest protrahovaná, může se jednat o akutní infarkt myokardu, nutná kontrola EKG • méně alarmující je zvláštní bolest na hrudi, která není tak výrazná, tak typická pro kardiální bolest, informovat lékaře, který nechá raději provést kontrolní EKG x • POZOR! Stenokardii možno zaměnit s pleurální bolestí – vzniká pří zánětu pleury, zhoršuje se při nádechu, způsobuje omezené dýchání, pacient může tzv. lapat po dechu Dušnost • je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, často vyvolaný námahou • kardiální d. se objevuje např. při mitrální stenóze, selhávání levé srdeční komory (astma cardiale) • bývá sdružena i s ortopnoí, tzn. dušnost se zhoršuje vleže na rovné podložce, pacient musí sedět nebo stát, často se objevuje v noci • akutní plicní d. se objevuje u plicní embolie, akutního záchvatu astma bronchiale, akutního plicního edému (u závažných poruch levé srdeční komory) • pozor! Nedoporučované polohy u kardiaků jsou ležení na rovné podložce, na břiše, na levém boku při akutních srdečních příhodách Změny krevního tlaku Hypotenze • TK ≤ 90/60, někteří lidé mají sklon k nižšímu tlaku, velmi často u pacientů dlouho imobilizovaných (ležících), může se vyskytnout po větších krevních ztrátách (např. po rozsáhlejších operacích a úrazech) • posturální hypotenze (ortostatický kolaps) – projevuje se pocitem slabosti, zatměním před očima nebo ztrátou vědomí, může být nežádoucí příčinou pádů a špatné pohyblivosti pacienta, objevuje se často po jídle, po tělesné zátěži, při nočním vstávání z lůžka, při prudké vertikalizaci, pacient by měl vstávat pomalu a postupně, před vlastním stojem provést např. několik pumpovacích cviků na HKK (silové zavírání a otvírání prstů do pěsti), před vertikalizací by měl mít pacient bandáže DKK, doporučovaná je i dostatečná hydratace pacienta, pokud pacient omdlí, tak v poloze vleže zvednout obě DKK Změny krevního tlaku Hypotenze Stop vertikalizaci • než pacienta postavíme, tak mu změříme TK vsedě, pak ještě jednou za 30s. • pokud je pokles TK ≤ 10 mm Hg a je STK vyšší než 90 mm Hg, pak pokračujeme ve vertikalizaci do stoje • při poklesu TK ≥ 20 mm Hg nepokračujeme!!! Změny krevního tlaku Hypertenze • TK ≥ 140/90, závažným rizikovým faktorem cévní mozkové příhody a infarktu myokardu, čím vyšší tlak, tím je vyšší riziko komplikací!!! • HT je velmi dlouho bez příznaků, projeví se např. až jako orgánové poškození → CMP, IM, slepota, selhání ledvin; léčba medikamentózní, příčina často neidentifikována • při cvičení např. náhlá prudká bolest hlavy může být projevem CMP (prasknutí cévy v mozku, krvácení), u pacientů s postižením ledvin a očí pozor na cvičení (především silová), která by mohla výrazněji zvyšovat TK, dbáme a kontrolujeme u pacienta zadržování dechu při cvičení, zádrže dechu vedou opět ke zvyšování tlaku Změny krevního tlaku Hodnoty tlaku při zátěži • při dynamickém stupňovaném zatížení STK vzrůstá do hodnoty ≤ 200mm Hg, DTK může stoupnout na 100 mm Hg • při statickém zatížení STK ≤ 170 – 185 mm Hg, DTK ≤125 mm Hg • pokud jsou přesaženy výše uvedené hodnoty, tak je reakce TK při zátěži brána jako hypertenzní • vždy individuální posouzení Změny tlakové frekvence • Tachykardie ≥ 90 tepů / min., může se objevit např.při hypertyreóze, anémii, srdeční insuficienci, horečce, snížené zdatnosti, stp.operacích • Bradykardie ≤ 60 tepů / min., např. vlivem léků, u kardiostimulátoru • “Tréninková“ (rehabilitační) TF je důležitá pro kontrolu a sebekontrolu pacienta při rehabilitačním cvičení • TTF - závisí na vašem cíli, například pro spalování tuků je ideální tepová frekvence 60–70 % maximální TF, zatímco pro budování kondice je to 70–80 % a pro zlepšení výkonu 80–90 %. Pro určení osobní maximální TF lze použít vzorec 220 minus věk, ale přesnější výsledky získáte pokročilejšími metodami jako je testování nebo používání sporttesterů • Jednodušší pravidlo, které je spíše pro nekardiaky, že TF se při zátěži může zvýšit o 30 tepů/ min. oproti klidové TF, nemá klesnout pod 50 tepů/ min.; TK se může zvednout o 30 Diabetici 1. Hypoglykémie • → na lačno ≤ 2,5 mmol/l • projeví se změnou chování, např. agresivitou, nadměrným pocením, tachykardií, záchvaty třesu a náhlým nástupem bezvědomí, podává se ihned glukóza nitrožilně • objeví se např. při zvýšené spotřebě glukózy u intenzivnějšího, dlouhodobějšího pohybu; při účinku vyšší dávky inzulínu vzhledem k plánovanému cvičení, při rychlejším a účinnějším účinku inzulínu, který se vyplavuje v blízkosti pracujících svalů (POZOR! necvičit příliš svalové skupiny, kam před cvičením byl aplikovaný inzulín) 2. Hyperglykémie • → na lačno ≥ 5,5 mmol/ l • POZOR!!! ketoacidotické koma, hodnota glykémie je ≥ 20 mmol/l, ohlásí se asi 2 – 3 denním postupným zhoršováním celkového stavu (spíše v domácím prostředí), plně se projeví dehydratací, acidózou a bezvědomím, hyperventilací, v dechu je cítit aceton!!! • objeví se při nedostatečně kompenzovaných diabetiků s nízkou hladinou inzulínu v krvi Další doporučení u diabetiků • z anamnézy zmapovat především diabetiky I. typu ( užívání inzulínu, aplikace do jakého místa?) • pacient před začátkem fyzioterapie má být po jídle a před jídlem si nesmí zapomenout píchnout inzulín • při pravidelném aerobním cvičení se mohou dokonce dávky inzulínu o něco snížit ( změnu dávky provádí lékař), protože se zátěží glukóza spotřebuje • vhodně indikovaná pohybová terapie může u pacienta zlepšit „kompenzaci“ onemocnění, snížit glykémie, zvýšit účinnost inzulínu a snížit jeho dávky • POZOR! příliš vysoká zátěž může vyvolat hypoglykémii (pád pacienta, ztrátu vědomí) • v anamnéze se zajímat o diabetické komplikace např. diabetickou nohu, neuropatie (poškození nervů), retinopatie (oči), angiopatie (postižení tepenného řečiště), poškození ledvin, KV onemocnění aj. Další příznaky • náhlá prudká dušnost – plicní embolie, zpravidla z hluboké žilní trombózy, dalším příznakem embolie je tachypnoe (zrychlení dechu), cyanóza (zmodrání), hemoptýza (vykašlávání krve), znaky šoku – tachykardie, nitkovitý tep, nízký krevní tlak • periferní plicní embolie může po několika dnech vést k pleurální bolesti • masivní embolie se může projevit bolestí na hrudi podobnou jako při infarktu myokardu, provázena kardiovaskulárním kolapsem Další příznaky • akutní končetinová ischémie, embolie – embolus je nejčastěji ze srdce, končetina je bolestivá, bledá, bez tepu (periferní pulsace),ochrnutá, parestetická (se změněnou citlivostí), chladná!!!, nebezpečí vzniku gangrény versus chronická končetinová ischémie (ICHDK) – se projeví nejčastěji klaudikací, bolestí při pohybu, která je v končetině nebo v hýždi, POZOR! na klidovou bolest, která je známkou krizové ischémie (např. pálivá noční bolest, která se zmírní svěšením končetiny přes okraj postele) • jednostranný otok – obvykle znamená lokalizovaný žilní uzávěr (hluboká žilní trombóza, Homansův příznak – zvýšený odpor při prudké pasivní dorsální F nohy, bývá bolestivá) nebo je příčina otoku v měkkých tkáních nebo se jedná o pooperační, poúrazový otok, se kterým pac. přijde nebo je přeložený např. z jiného oddělení Tromboembolická prevence • prevence otoků DKK, trombózy (tvorby krevní sraženiny), embolie (utržení trombu a ucpání cévy, která způsobí lokální ischémii = nedokrvení tkáně) • zajištěná elastickou bandáží DKK (nebo elastickou punčochou, nejdůležitější je oblast prstů a nártu) a pumpovacími cviky (PC), u pacientů po operacích je TEP doplněna ještě medikamenty na ředění krve (např. heparin, warfarin) • PC pacient provádí v oblasti hlezenních kloubů (max. dorsální a plantární F, kterou může provést), aktivace lýtkových svalů = svalová pumpa, která pomáhá vracet krev zpět z periferie do srdce, omezuje tak zpomalení krevního proudu, který může být právě příčinou srážení krve • pumpovací cviky doporučujeme provádět každou hodinu asi 30-60s Další příznaky • únava je pocitem poměrně častým, lze ho hodnotit někdy jako jednu z variant normálního stavu • POZOR!!! může být ale např. typickým projevem chronického onemocnění, které je doprovázeno depresí, dále se může objevit u stavu spojeného s nedostatkem erytrocytů (po krevních ztrátách), při snížené funkci štítné žlázy (hypothyreóza), významná jsou neurologická onemocnění – roztroušená skleróza, CMP, periferní parézy, myopatie atd. • typickým projevem únavy u neurologických onemocnění je např. svalový třes, nepřesnost pohybu – porucha koordinace, změna síly svalové, zapojování náhradních svalových skupin Další příznaky • oboustranný otok končetin je výrazem pravostranné srdeční nedostatečnosti (zvýšeného žilního tlaku) nebo snížením onkotického tlaku (při jakékoliv hypoalbuminémii) • lymfatický otok způsobený nedostatečnou lymfatickou drenáží, po palpaci přetrvává nějakou dobu „důlek“ • bolest jestliže je pro pacienta únosná (tzn. není zničující, vyčerpávající), tak může být do jisté míry součástí cvičení, necvičit přes bolest, která by vyvolala zhoršení stavu pacienta v průběhu cvičení, necvičit při bolestech břicha Absolutní KI LTV • bolest na hrudi anginózního typu • nově vzniklé bolesti na hrudi v klidu, po zátěži • progrese, respektive změna či vznik otoku DKK • nová či progredující dušnost • vegetativní příznaky při LTV, zvl. při DM • nový anamnestický údaj např. pád (např. v noci) • bolesti břicha, průjem, zvracení • zvýšená teplota (nad 38°C)